통신저자 : 정 광 환
울산시 동구 전하동 290-3 울산대학교병원 정형외과
Tel : 052-250-7129·Fax : 052-235-2823 E-mail : jkh2007@uuh.ulsan.kr
* 본 논문의 요지는 2005년도 대한정형외과학회 추계학술대회에서 발표되었음.
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Vol. 19, No. 1, January, 2006
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전위가 심한 부유견의 내고정술 후 임상적, 기능적 결과
울산의대 울산대학교병원, 대구 가톨릭의대 , 이화의대
†, 영남의대
‡, 경북의대
§정형외과학교실
목 적: 동측의 쇄골 골절 또는 견봉 쇄골 관절 탈구가 동반된 전위된 견갑골 경부 골절은 고에너지 손상이며 불안정하다. 이런 부유견에 대한 쇄 골 또는 견봉 쇄골 관절 탈구에 금속내고정술 및 견갑골 경부의 금속판 내고정술을 시행한 11예에 대해 추시 결과를 보고하고자 한다.
대상 및 방법: 다기관 연구로 1997년 8월부터 2004년 7월까지 쇄골 골절 또는 견봉 쇄골 관절 탈구가 동반된 견갑골 경부 골절을 대상으로 하였 다. 견갑골 경부 골절은 수평 전위 (translational displacement) 25 mm 이상, 각형성 전위 45도 이상의 예를 대상으로 하였으며, 견갑골 경부 골 절은 3.5 mm 재건 금속판 내고정술을 시행하였고 쇄골 골절 또는 견봉 쇄골 관절 탈구에 대한 내고정술을 각각 시행하였다. 9개월 이상 추시가 가능하였던 11예를 대상으로 하였다.
결 과: 모든 예에서 골유합을 얻었다. 미국 견주관절학회의 기능 평가법 (ASES) 기능 평가 점수상 평균 89.2 (75∼95)점을 었었다. Rowe기능 평가 점수상 평균 89.1 (75∼100)점을 얻었다. 합병증으로 1예에서 외회전 근력약화가 있었다.
결 론: 고에너지 손상에 의한 전위가 심한 부유견은 견갑골 경부와 쇄골 또는 견봉 쇄골 관절 탈구에 대하여 각각 내고정을 시행 후 좋은 결과를 보였다.
색인 단어: 부유견, 쇄골 골절, 견봉 쇄골 탈구, 금속판 내고정
Clinical and Functional Result after Internal Fixation of Severely Displaced Floating Shoulder
Sang Hun Ko, M.D., Chang Hyuk Choe, M.D.*, Sung Do Cho, M.D., Jae Sung Seo, M.D.‡‡, Jong Oh Kim, M.D.††, Jaedu Yu, M.D.††, Sang jin Shin, M.D.††, In Ho Jeon, M.D.§, Kwang Hwan Jung, M.D., Jong Keun Woo, M.D., Ji Young Jeong, M.D., Gwon Jae No, M.D.†† Department of Orthopedic Surgery, Ulsan University Hospital, University of Ulsan College of Medicine, Ulsan,
Daegu Catholic Medical University*, Daegu, Ewha Medical University††, Seoul, Youngnam Medical University‡‡, Gyeongsan, Kyung-buk Medical University§, Daegu, Korea
Purpose: To evaluate the follow-up result of 11 cases that were operated with internal fixation of scapular neck and internal fixation of clavicle or
acromioclavicular dislocation for severely displaced floating shoulder which was high energy injury and unstable.
Materials and Methods:
We examined the scapular neck fracture with clavicle fracture or acromioclavicular joint dislocation by multidisciplinary research from August 1997 to July 2004. The scapular neck fractures were operated in the case of translational displacement of more than 25 mm and angular displacement of more than 45 degrees with 3.5 mm reconstruction plate fixation and internal fixation for clavicle fracture or acromioclavicular joint perpormed simultaneously. And we evaluated 11 cases that can be followed up for more than 9 months.
Results: We achieved bony union in all cases. In ASES functional score, we got average 89.2 (75∼
95) points. In Rowe functional score, we got average 89.1 (75
∼100) points. In complication, there was external rotation weakness in 1 case.
Conclusion: In severely displaced floating shoulder due to high energy injury, we got good clinical and functional result after internal fixation for
scapular neck and clavicle or acromioclavicular joint.
Key Words: Floating shoulder, Clavicle fracture, Acromioclavicular dislocation, Internal fixation
고상훈·최창혁 ·조성도·서재성
‡‡·김종오
††·유재두
††신상진
††·전인호
§·정광환·우종근·정지영·노권재
††서 론
Ganz와 Noesberger5)는 1975년 동측의 견갑부 경부 골절과 쇄골의 골절에서 쇄골의 안정성 소실을 처음 기술하였다.
Herscovici 등7)은 부유견이란 용어를 소개하였다. 동측의 쇄골 과 견갑골 골절은 상대적으로 드문 손상으로 고에너지 손상이 고 불안정하며16)김 등8)에 의하면 견갑골 골절 중 75%에서 동 반 손상이 있으며 국내에서도 이러한 부유견의 경과 및 결과에 대한 보고가 드문 상태이다9). 전위가 심한 부유견은 잠재적으 로 불안정하여 보존적 치료 시에 나쁜 기능적인 결과를 초래한 다고 하며, 지연 유합이나 불유합, 부정 유합, 충돌 증후군, 근 력 약화, 신경 혈관 손상이나 퇴행성 관절 질환이 발생할 수 있 다6).
견갑골 경부 골절에서 심한 전위는 인대 파열의 간접적인 증 후라고 하였으며, 견갑골 경부 골절의 심한 전위가 있으면 골 편에 의한 견갑하근 손상이 발생하여 내회전의 약화가 발생한 다고 하였다11). 이러한 결과는 심한 동반 손상이 있어서 적기에 수술시기를 놓쳐서 보존 치료를 시행할 수밖에 없던 저자들은 다기관 연구를 통하여 심하게 전위된 부유 견관절을 대상으로 수술적 치료를 시행하여 좋은 결과를 얻어서 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
대상 및 방법
다기관 연구로 1997년 8월부터 2004년 7월까지 쇄골 골절 또는 견봉 쇄골 관절 탈구가 동반된 견갑골 경부 골절 11예를 대상으로 하였다. 추시 기간은 평균 42 (9∼108)개월이었다.
11예 중 남자가 10예, 여자가 1예로 남자가 더욱 많았고, 연령 별로는 30세에서 60세 사이가 8예로 대부분을 차지하였다. 본 연구에서는 성인만을 대상으로 하였으며 18세 미만의 환자는 제외하였다. 골절의 원인을 보면 교통사고에 의한 골절이 5예 로 가장 많았으며 추락사고와 낙상이 4예 그 외 직접 외상이 2
예 있었다. 11예 모두 동반 손상이 있었으며 이중 두부 손상이 5예로 가장 많았으며, 혈흉이 2예, 척추골절이 2예, 늑골골절, 골반골 골절, 대퇴골 골절이 있었다 (Table 1). 견갑골 경부 골 절의 수술적 치료는 수평 전위 (translational displacement) 25 mm 이상, 각형성 전위 45도 이상의 예를 대상으로 하였으며, 부유견의 치료에서 11예 모두 견갑골 경부골절은 관혈적 정복 후 3.5 mm 재건 금속판 내고정술을 시행하였고, 쇄골 골절 또 는 견봉 쇄골 관절 탈구에 대한 각각의 내고정술을 각각 시행 하였다 (Table 2, Fig. 2).
결 과
쇄골 원위부 골절의 분류는 Neer14)의 분류를 사용하였고, 견 갑골 경부 골절의 분류는 Ada와 Miller1)의 분류를 사용하였다.
모든 예에서 골유합을 얻었다. 기능 평가는 미국 견주관절 학 회의 기능 평가법17)과 Rowe 기능 평가법3)을 사용하였다. 미국 견주관절학회의 기능 평가법 (ASES) 기능 평가상 Excellent 73%, Good 18%, Fair 9%로 점수상 평균 89.2 (75∼95)점을 었
Cases Sex Age Cause Associated injury Follow up (months)
1 M 42 Fall down Cerebral contusion 12
2 F 35 Fall down T10 Bursting fx 9
3 M 27 Direct trauma Hemothorax 96
4 M 28 Fall down ICH 60
5 M 57 Traffic accident Lung contusion Cerebral contusion 14
6 M 50 Traffic accident Hemothorax Plevic fx femur fx 16
7 M 57 Direct Traume Lung contusion Cerebral contusion 36
8 M 31 Traffic accident Hemothorax 40
9 M 28 Fall down L2 Bursting fx 41
10 M 49 Traffic accident Multiple rib fx 24
11 M 43 Traffic accident Cerebral contusion 108 Table 1. Dermographics of the patients
Fig. 1. ASES and Rowe functional score.
Cases Clavicle fracture AC injury Scapula Clavicle
Scapula (lat end : Neer) (Rockwood) fracture displacement
displacement Clavicle AC Scapula (Ada Miller)
1 III II 26 mm Y Y
2 Lat end II II 5 mm 35 mm Y* Y
3 Middle shaft II 6 mm 30 mm Y Y
4 Middle shaft II 5 mm 27 mm Y Y
5 Lat end II II 3 mm 25 mm Y Y
6 Middle shaft II 4 mm 30 mm Y Y
7 Lat end II II 6 mm 26 mm Y Y
8 III II 5 mm 28 mm Y Y
9 Middle shaft II 7 mm 31 mm Y Y
10 Lat end II II 4 mm 29 mm Y Y
11 Middle shaft II 5 mm 25 mm Y Y
Table 2. Patient chart review
*Y : yes, ORIF : open reduction internal fixation.
Cases I/R*& E/R weakness ASES Rowe
1 yes 75 75
2 no 95 95
3 no 85 90
4 no 92 90
5 no 90 80
6 no 95 100
7 no 92 90
8 no 80 80
9 no 90 95
10 no 92 85
11 no 95 100
89.2 89.1
Table 3. Dermographics of the patients.
*I/R : internal rotation, E/R : external rotation, ASES : American Shoulder Elbow Society.
Fig. 2. (A) Initial anteroposterior radiographs in a 33 years old female shows ipsilateral fracture of the clavicle and fracture of the
neck and body of the scapula.
(B) Initial lateral radiograph shows posterior displaced fracture of the neck and body of the scapula.
(C) Three dimentional computed tomogram showed severely displaced fracture of neck and comminuted fracture of the body of the
scapula.
(D) The fractured clavicle was managed by closed reduction and internal fixation with trocha pin. The fractured scapula was
managed by open reduction and internal fixation with 7 hole reconstruction plate and screws.
(E) Lateral radiograph shows good alignment of the scapula and the clavicle.
A B C D E
ORIF
었다. Rowe기능 평가상 Excellent 64%, Good 36%로 평균 89.1 (75∼100)점을 얻었다 (Fig. 1). 합병증으로 1예에서 외회전 근 력약화가 있었다 (Table 3).
고 찰
Ada와 Miller1)는 113예의 견갑골 골절을 분석하여 전위 정도 에 따라 분류하였다. 1993년 Goss6)는 상 견갑 지지 복합체 (superior shoulder suspensory complex)를 기술하였으며, 부 유견이나 상 견갑 지지 복합체 이중 손상 (double disruption) 은 견갑골 경부 골절과 동측의 쇄골 골절 혹은 견봉 쇄골 관절 분리 손상이라 하였으며 이것은 불안정하다고 하였다. 그러나 2001년 Williams 등21)은 부유견이 불안정 하기 위해서는 오구 견봉 인대와 견봉 쇄골 인대의 손상이나 오구 견봉 인대와 오 구 쇄골 인대의 추가적인 손상이 있어야 한다고 하였다. 또한 부유 견관절이라도 전위가 적은 골절은 보존 치료를 시행할 것 을 주장하였다. 저자들도 전위가 적은 골절은 보존 치료를 시 행하였고, 저자들의 증례에서 견갑골 경부의 골절이 25 mm이 상 전위가 있거나 45도 이상의 각형성이 있는 경우에 수술을 시행하였다.
일반적으로 전위된 견갑골 경부 골절은 견봉과 견갑 상완 관 절의 역학 관계를 변화시켜서 기능 악화를 초래한다고 한다11). Ada와 Miller1)도 전위된 견갑골 경부 골절은 견관절 외전력의 약화와 견봉하 동통을 야기한다고 하여 수술을 주장하였다.
Labler 등11)은 견갑골 경부 골편의 전위가 있어서 수술을 시행 한 예에서도 기능 악화가 발생하였고, 보존적 가료의 경우에도 손상된 회전근 개 때문에 악화된 결과를 얻었다고 하였다. 그 러나 보존적 치료를 시행하였을 때 외회전 약화, 운동 장애, 불 유합이 발생한다고 하였다. Rockwood 등19)은 보존적 치료를 시행하였을 때 운동 장애 20%, 동통 50%, 운동 시 약화 40%, 탄발음 25%가 발생하였다고 하였다. Oh 등15)도 보존 치료에 비하여 수술한 경우가 기능적 결과가 좋다고 하였다.
Chadwick 등2)은 견갑골 경부의 단축은 회전근 개 근육의 지렛 대 (lever arm)의 길이를 감소시키게 되며 결과적으로 외전 근 력 약화가 초래된다고 하였다.
반면에 보존적 치료를 주장한 경우로, Ramos 등21)은 13예에 서 보존적 치료를 시행하여 양호이상의 결과를 얻었으나, 전위 의 정도를 기술하지 않았으며 비교 대상이 없었고 증례가 작아 서 통계적인 결론을 내릴 수 없었다고 했다. Edwards 등4)은 19 예에서 보존적 치료를 시행하였으나 1예에서 불유합이 발생하 였다고 하였다. 5 mm 이하로 전위된 부유 견갑골은 보존적 치 료를 주장하였으나 심하게 전위된 견갑골 경부 골절의 치료 결 과는 보고하지 못했다. Van Noort 등20)은 견갑와 (glenoid)의 하방 전위 (caudal dislocation)가 발생하지 않으면 보존치료가 가능하다고 하였다.
수술 시 고정 부위에 대하여는 이견이 많았다. 쇄골과 견갑 골을 모두 고정하여 좋은 결과를 보고한 논문도 있으며5,12), 쇄 골만의 관혈적 정복과 내고정을 권유한 보고가 있으며7,13), 반 면에 Van Noort 등20)은 견갑골만 고정할 것을 주장하였다.
Kohler 등10)은 3예에서 수술을 시행하였고, 쇄골과 견갑골 모 두 각각에 대한 고정을 권유하였지만 심한 동반 손상이 있으면 항상 수술이 가능하지는 않다고 하였다. Labler 등11)은 환자의 상태가 허용되면 심하게 전위된 경우에서 견갑골 경부 골절과 쇄골 모두를 고정할 것을 주장하였다. 쇄골만 고정할 시 견갑 골의 정복을 얻을 수 없으며 기능적인 결과는 견갑골 경부의 정복과 회복에 있으며16)단순 방사선 사진에 나타나지 않는 부 가적인 인대 손상의 중요성이 강조되어 견갑골 골절편의 해부 학적 고정이 양호한 기능적 결과를 얻는 데 중요하며20)쇄골의 해부학적 정복과 내고정만으로는 외전 근력의 약화를 초래하 는 회전근 개 지렛대 (lever arm)의 단축을 호전시킬 수 없다고 하여2)저자들은 25 mm 이상 심하게 전위된 또는 45도 이상의 각형성이 있는 견갑골 경부 골절에서 쇄골 또는 견봉 쇄골 관 절만의 단독 내고정은 견갑골 경부의 정복과 회복에 도움을 주 지 않으며 회전근 약화를 막을 수 없다고 생각하여 견갑골 경 부에 대해서도 동시에 내고정을 시행하였다.
수술후 생기는 외회전의 약화는 수술적 접근에 의한 외회전 근의 약화에 기인한다고 하였고11), 저자들도 수술을 시행한 한 예에서 외회전 약화가 발생하였으나 운동장애는 없었다.
결 론
다기관 연구로 1997년 8월부터 2004년 7월까지 쇄골 골절 또는 견봉 쇄골 관절 탈구가 동반된 견갑골 경부 골절 11예에 대해 견갑골 경부와 쇄골 또는 견봉 쇄골 관절 탈구에 대하여 각각 내고정을 시행 후 모두 골유합을 얻었으며 기능 평가상 좋은 결과를 보였다. 따라서 고에너지 손상에 의한 수평전위 25 mm 이상, 각형성 45도 이상의 전위가 심한 부유 견관절에 대한 치료로 견갑골 경부와 쇄골 또는 견봉 쇄골 관절 탈구에 대한 각각의 내고정술은 좋은 치료 방법으로 생각된다.
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