Cardiac Allograft Vasculopathy의 치료로서의 심장 재이식

대흉외지 2010;43:73-76 □ 증례보고 □

DOI:10.5090/kjtcs.2010.43.1.73

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*성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 흉부외과학교실

Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine

**성균관대학교 의과대학 섬성서울병원 순환기내과학교실

Department of Cardiology, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine 논문접수일：2009년 8월 31일, 논문수정일：2009년 10월 23일, 심사통과일：2009년 11월 11일 책임저자：박표원 (135-710) 서울시 강남구 일원동 50, 성균관대학교 삼성서울병원 흉부외과

(Tel) 02-3410-3481, (Fax) 02-3410-0089, E-mail: [email protected] 본 논문의 저작권 및 전자매체의 지적소유권은 대한흉부외과학회에 있다.

일차 심장 이식 후 발생한 Cardiac Allograft Vasculopathy의 치료로서의 심장 재이식

−1예 보고 −

심만식*ㆍ성기익*ㆍ김욱성*ㆍ이영탁*ㆍ전은석**ㆍ박표원*

Heart Retransplantation in a Patient with Cardiac Allograft Vasculopathy after Primary Heart Transplantation?

󰠏 A case report 󰠏

Man-shik Shim, M.D.*, Kiick Sung, M.D.*, Wook Sung Kim, M.D.*, Young-Tak Lee, M.D.*, Eun-Seok Jeon, M.D.**, Pyo-Won Park, M.D.*

Cardiac allograft vasculopathy (CAV) is a major factor that limits the long-term survival after cardiac transplantation.

Because the main feature of CAV is a diffuse stenosis that predominantly develops in the distal arteries, reperfu- sion therapy has shown poor outcomes. The results of cardiac retransplantation for CAV are better than that for acute resection and the survival is identical to that of patients who undergo primary transplantation. We describe a case of performing cardiac retransplantation in a 28 year-old male patient with refractory CAV and who underwent primary transplantation due to dilated cardiomyopathy 8 years previously.

(Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2010;43:73-76) Key words: 1. Heart transplantation

2. Allograft 3. Heart failure 4. Rejection

증 례

1998년, 20세 남자 환자(신장: 180 cm, 체중: 92 kg, 혈액 형: AB형)가 호흡곤란으로 내원하여 확장성 심근증(EF 9%) 으로 진단받고 동소성 심장이식술(Orthotopic heart trans- plantation)을 받았다. 공여자는 23세 남자로 체중 62 kg, 혈 액형은 A형으로 교통사고로 인한 뇌출혈로 뇌사판정을 받았다. 이식 직후 한차례 Grade II 급성거부반응이 있었 으나 3제 면역억제제(mycophenolate, cyclosporine, predni-

solone)를 투여하면서 호전되었고 이후 급성거부반응 없이 aspirin, ACE inhibitor, statin을 복용하며 생활습관 변화요 법(식이, 운동)을 하면서 지냈다. 2004년 처음 관상동맥 협 착(coronary vasculopathy)이 진단된 후 clopidogrel을 추가로 처방하였으나 관상동맥의 병변은 더 진행되어 2006년 7월 좌전하행동맥의 완전폐쇄와 회선동맥의 90% 협착으로 경 피적 관상동맥 풍선 확장술을 시행 받았다. 2006년 5월에 마지막으로 시행한 조직검사에서 급성거부반응은 없었다.

2006년 8월 호흡곤란과 전신부종으로 내원하였고 당시 심

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Fig. 1. Preoperative coronary an- giography shows (A) diffuse ste- nosis up to 50% in mid-LAD (ar- row head) and (B) total occlusion in OM branch of LCx (white ar- row).

박출량은 28%로 감소되어 있었고 관동맥조영술에서 좌전 하행동맥에 50%의 미만성 협착과 회선지의 완전폐쇄가 있어(Fig. 1) 경피적 관상동맥 풍선 확장술을 시행하고 증 상은 좋아졌으나 단기간에 반복적으로 재발하고 있고 미 만성 병변으로 인해 더 이상의 재관류 요법이 불가능하여 2006년 9월 11일 환자 나이 28세에 심장 재이식을 시행하 였다. 심장 공여자는 41세 남자로 신장 175 cm, 체중 80 kg, 혈액형 B형으로 뇌출혈로 뇌사판정을 받았다. 환자의 술 전 활력증후는 강심제(inotropics)없이 안정적으로 유지 되고 있었고 Panel reactive antibody (PRA)검사는 음성이었 다. 총혈청빌리루빈 1.9 mg/dL, 혈청크레아티닌 1.47 mg/

dL로 약간 증가되어 있었고 프로트롬빈 시간(prothrombin time)이 3.17 (INR)로 연장되어 있어 수술 전 신선동결혈 장 2파인트를 수혈하였다. 면역억제는 술 전 이미 면역억 제제를 투약하던 환자로 Rituximab만 375 mg/m

정주하여 유도(induction)하였다. 냉허혈시간(cold ischemic time)은 236분이었고 온허혈시간(warm ischemic time)은 64분이었 다. 수술은 양대정맥 동소 심장이식(bicaval orthotopic heart transplantation)으로 하였다. 수술 후 출혈은 없었고 수술 후 3일째 기계환기보조를 제거하였다. 수술 후 4일째 급 성신부전으로 지속적신대체요법(Continuous renal replace- ment therapy, CRRT)를 시행하였지만 호전되어 이틀 뒤 중 단하였다. Dopamine, dobutamine, isoproterenol, nitroglycerin 등은 활력증후가 안정적으로 유지되어 수술 후 5일째 모 두 중단하였다. 면역억제제는 수술 당일부터 methyl- prednisolone 정주하였고 다음날부터 mycoophenolate를 경 구로 투여하였고, 수술 후 2일째부터 methylprednisolone을 prednisolone 경구 투여하였다. Tacrolimus는 신독성이 있어 환자의 신부전이 호전 된 뒤, 수술 후 7일째부터 경구 투

여하기 시작하였다. 수술 후 19일 째 prednisolone, myco- phenolate, tacrolimus로 유지하며 퇴원 직전 시행한 심근 조직검사에서 거부반응 없이 퇴원하였다. 이후 정기적으 로 심근 조직검사를 시행하였고 2007년 6월 15일 심근 조 직검사에서 ISHLT grade IIIA의 급성거부반응이 있어 면 역억제제의 용량만 증량하여 호전되었다. 2009년 3월 17 일 조직검사에서 ISHLT grade IIIA의 급성거부반응이 다 시 발생하였고 6월 9일 조직검사에서도 지속되고 있어 스 테로이드 대량요법(steroid pulse therapy)를 시행하고 현재 외래에서 추적관찰 중이다.

고 찰

2008년 International Society for Heart and Lung Trans-

plantation (ISHLT)에 등록된 자료에 의하면 심장 이식 후

1년 생존율은 80%, 5년 생존율은 70%로 20년 전보다는

약 10%정도 향상되었지만 장기 생존율의 감소율에는 변

화가 없었다[1]. 심장 이식 후에 발생한 관동맥 질환(Car-

diac allograft vasculopathy, CAV)은 이식 환자의 장기 생존

율을 결정하는 중요한 합병증으로서 이식 후 1년 내에

10%, 5년 내에 50%의 환자에서 발생하며 전체 이식환자

의 7%가 관동맥 질환과 관련된 이벤트로 사망하거나 재

이식을 받는다[2,3]. CAV의 원인으로는 면역학적 요인

(HLA or other mismatches), 감염(거대세포바이러스 등), 고

령의 공여 심장, 허혈 및 재관류로 인한 손상, 수혜자의

관동맥질환 위험인자(고지혈증, 당뇨, 고혈압, 고령) 등이

있으며, 약물 치료로서 지질강하제(lipid-lowering agents)나

칼슘길항제가 일부 예방적인 효과는 보고되었으나 관동

맥의 상태를 개선 시킬 수는 없는 것으로 알려져 있다[4].

심만식 외 일차 심장 이식 후 발생한 Cardiac Allograft Vasculopathy의 치료로서의 심장 재이식

− 75 − 현재 치료목적으로 면역억제제인 rapamycin과 everolimus 가 시도되고 있지만 그 효과는 아직 불확실하다[4]. CAV 는 특징적으로 미만성 폐색의 경과를 보이기 때문에 관상 동맥우회술의 적용이 어렵고, 근위부보다 원위부 혈관을 침범하기 때문에 경피적 관상동맥 확장술의 적용도 어려 우며 재협착률도 높아 근치적 치료로서는 심장 재이식이 유일하다[3]. 미국에서의 심장 재이식은 CAV, 조기 이식 편 부전(early graft failure), 급성 이식편 거부반응, 비특이 성 이식편 부전, 폐동맥고혈압 및 우심실 부전 등의 빈도 순으로 이루어지고 있는데, 1차 심장 이식의 1년 생존율 은 80%, 5년 생존율은 66%인 것에 반해 심장 재이식의 1 년 생존율은 56%, 5년 생존율은 38%로 낮은 것으로 보고 되고 있다[5-7]. 공여 심장이 부족한 상황에서 이러한 낮 은 생존율은 한 사람에게 다시 이식을 행하는 것이 과연 윤리적으로 타당한가의 문제를 야기도 한다[8]. 하지만 Radovancevic 등은 CAV의 경우, 조기 이식편 부전 또는 급성 이식편 거부반응으로 심장 재이식을 한 경우보다 생 존율이 높고 1차 심장 이식과 생존율의 차이가 없음을 보 고하였고 다른 연구들에서도 비슷한 결과를 보고하고 있 다[7]. CAV로 나타난 만성 거부 반응 환자에서 약물 치료 에 반응하지 않고 경피적 관상동맥 확장술이나 관동맥우 회술의 적용이 어려운 경우에 심장 재이식이 좋은 치료 선택이 될 수 있다. 이에 우리는 확장성 심근경색으로 1차 심장이식을 시행한 뒤 8년 후 CAV로 인해 경피적 관동맥 확장술을 시행함에도 불구하고 반복적인 재협착과 심부 전을 보였던 환자에게 심장 재이식을 시행한 경험이 있어 보고하고자 한다.

참 고 문 헌

1. Taylor DO, Edwards LB, Aurora P, et al. Registry of the

international society for heart and lung transplantation:

twenty-fifth official adult heart transplant report--2008. J

2. Pinney SP, Mancini D. Cardiac allograft vasculopathy:

advances in understanding its pathophysiology, prevention, and treatment. Curr Opin Cardiol 2004;19:170-6.

3. Lietz K, Miller LW. Current understanding and management

of allograft vasculopathy. Semin Thorac Cardiovasc Surg

4. Avery RK. Cardiac-allograft vasculopathy. N Engl J Med 2003;349:829-30.

5. Srivastava R, Keck BM, Bennett LE, Hosenpud JD. The

results of cardiac retransplantation: an analysis of the joint international society for heart and lung transplantation/ uni- ted network for organ sharing thoracic registry. Transplan-

6. Schlechta B, Kocher AA, Ehrlich M, et al. Heart retrans-

plantation: institutional results of a series of 31 cases.

Transplant Proc 2001;33:2759-61.

7. Radovancevic B, McGiffin DC, Kobashigawa JA, et al.

Retransplantation in 7,290 primary transplant patients: a 10-year multi-institutional study. J Heart Lung Transplant

8. Goerler H, Simon A, Gohrbandt B, et al. Cardiac re-

transplantation: is it justified in times of critical donor

organ shortage? Long-term single-center experience. Eur J

대흉외지 2010;43:73-76

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=국문 초록=

Cardiac allograft vasculopathy (CAV)는 심장 이식 환자의 장기 생존율을 결정하는 중요한 합병증으 로서 원위부 혈관의 미만성 병변을 가지는 것이 특징으로 재관류요법을 적용하기 어렵고 성적이 좋 지 않다. CAV에 대한 치료로서 심장 재이식은 급성거부반응으로 재이식을 하는 경우보다 예후가 좋 고 일차 심장이식 후의 결과와 비슷한 정도로 보고되고 있다. 이에 저자들은 28세 남자 환자로 8년 전에 확장성 심근증으로 일차 심장이식을 받은 뒤 만성 거부 반응으로 CAV가 발생하여 경피적 관상 동맥 확장술을 시행하였으나 재협착과 심부전의 반복으로 더 이상의 재관류요법이 어려운 환자에게 심장 재이식을 하여 치료하였기에 보고하는 바이다.

중심 단어：1. 심장이식

2. 동종이식편

3. 심부전

4. 거부반응