아킬레스건은 비복근( g a s t r o c n e m i u s )과 가자미근( s o l e u s )이 모여 이루어져 종골 후면 중간부에 부착하는 15cm 길이의 건 으로써 인체에서 가장 두껍고 강하다(1, 2, 3). 아킬레스건 파열 은 중년 운동선수에서 흔히 발생하는데 임상적으로 진단은 톰 슨 검사( T h o m p s o n’s test), 촉진으로 건의 결손 부위를 확인하 고 손상받은 쪽 발가락을 들어 올리지 못한 것 등으로 쉽게 진 단내릴 수 있으나 아킬레스 건초염이나 활액낭염, Tennis leg, 외상성 혈종 환자 등과 구별이 어려울 때가 있어 1 8 ~ 2 5 %에서 초기에 정확한 진단을 못 내리고 오류를 범할 수 있다(1, 2, 3).
물론 아킬레스건 파열 진단에 최근 초음파와 자기 공명 영상 촬영술이 정확하고 진단율이 높으나 초음파는 간편하고 빠른 시간내에 근육과 건의 동적( d y n a m i c )영상을 통해 파열된 정도 와 그위치를 정확히 파악할 수 있는 장점이 있으나 간혹 불완 전파열시 건초염과의 구별이 어려울때가 있고 반드시 양측을 비교하면서 종횡축 스캔상 부분 파열을 찾아내는데 경험과 기 술을 요하며 자기공명 영상술은 촬영 시간이 많이 소요되고 경제적 비용이 높아 진단적 제한을 받고 있다(3). 이에 저자들
은 아킬레스건 파열 환자의 진단에 족관절 측방 단순촬영의 방사선학적 소견의 특이성이 있는지를 알아 보기 위해 본 연 구를 시행하였다.
대상 및 방법
1 9 9 5년 3월부터 1 9 9 8년 2월까지 수술로써 확인된 급성아킬레 스건 완전파열 환자 1 5명과 대조군으로 정상 1 5명, 내・외측과 골절 각각 1 5명, 종골 골절 1 5명 그리고 족관절염좌 1 5명 등을 대상으로 족관절 단순 X선 촬영 측면상에서 아킬레스건 파열 의 특징적인 방사선학적 소견을 알아보기 위해 육안적으로 K a g e r’s 삼각형의 모양변화 및 크기 측정, 호리병 모양의 아킬 레스건의 일정한 두께 유지와 앞면의 명확성 여부, 아킬레스 건의 앞쪽면과 발목 후측 피부곡선면과의 평행선 유지 여부, 발목 후측 피부면의 초생달 모양의 부드러운 곡선의 변화 유 무, 아킬레스건 중간 부위에 비정상적인 불분명한 방사선 투과 음영 유무, Arner’s sign과 T o y g a r’s angle 등을 관찰하여 측정 비교하였다(Table 1). Kager’s 삼각형은 지방 조직으로 채워진 공간으로써 아킬레스 건의 전면과 종골의 윗쪽면, 심부 골곡근 후면의 부드러운 면으로 이루어진다(Fig. 1). Arner’s sign은 종 골 뒤쪽 부위 아킬레스건 부착부위 원위부 아킬레스건이 종골
아킬레스건 파열의 방사선학적 소견
1강 효 석・노 영 근2
목적 : 아킬레스건 파열 환자의 족관절 단순 X -선 촬영 측면상에서 방사선학적 소견의 특
이성 및 진단적 유용성이 있는지를 알아 보기 위해 본 연구를 시행하였다.
대상 및 방법 : 수술로써 확인된 아킬레스건 완전파열 환자 1 5명과 대조군으로 정상, 내외
측과 골절, 종골 골절, 족관절 염좌 등 각 1 5명을 대상으로 K a g e r’s 삼각형의 모양 변화 및 크기 측정, Arner’s 증후, Toygar’s angle, 아킬레스건의 두께 및 앞면의 명확성 유무, 아킬레 스건 파열 부위에 비정상적 방사선 투과 음영 출현 여부, 발목 후측 피부에 초생달 모양의 부드러운 곡선면의 변화등을 비교 분석하였다.
결과 : K a g e r’s 삼각형은 6 0 %에서 모양이 변형되고 축소되어 삼각형 모양을 그릴 수 없었
고 A r n e r’s 증후는 4 0 %에서 양성을 보였고 아킬레스 앞쪽면과 발목 후측 피부 면과의 평행 선 유지는 7 3 %에서 비평행선을 나타냈다. Toygar’s angle은 아킬레스건 파열군과 대조군 모 두1 5 6°~ 1 6 0°사이로 큰 차이가 없었고 아킬레스건 두께는 파열된 곳은 좁아져 보이고 원위 부는 넓어져 있어 일정치 못하였으며, 건 파열 부위에 비정상적인 방사선 투과 음영(가스) 을 6 0 %에서 찾을 수 있었으며 발목 후측 피부면이 결절성을 보였다.
결 론 : 족관절 측면상 단순 X -선 촬영에서 K a g e r’s 삼각형의 변형과 아킬레스 건의 변형
및 파열된 부위에 가스음영이 아킬레스건 파열의 진단에 도움이 된다.
1신라병원 진단방사선과
2신라병원 정형외과
이 논문은 1 9 9 8년 5월 4일 접수하여 1 9 9 8년 1 1월 2 0일에 채택되었음
로부터 뒤쪽으로 밀려나고 종골 윗쪽 근위부 아킬레스건은 앞 쪽으로 편위되어 아킬레스건과 발목 피부 후면이 비평행선을 만들게 한다(Fig. 2). Toygar’s angle은 발목 후측 피부면의 구부 러진 (굴곡된)각으로써 아킬레스건 파열 환자에서 이각이 감 소하고 1 5 0°이하일 때는 병적으로 생각한다(Fig. 2).
결 과
아킬레스건 파열 환자군의 성별과 연령분포는 남자 1 0명 (67%), 여자 5명( 3 5 % )으로써 남자가 많았으며 연령은 1 2세에 서 6 5세까지 다양 하였으나 평균 3 3세였다. 손상원인은 유리 수 상과 같은 직접 손상이 6명(40%), 간접 손상 원인중 미끄러져 다친 예 6명(40%), 추락 3명( 2 0 % )으로 나타났다. 임상적 이학 적 검사상 T h o m p s o n’s test는 1 0명( 6 7 % )에서 보였으며 내원시 주 증상은 족관절 및 족저동통이 9명(60%), 출혈이 6명( 4 5 % ) 에서 보였다. 방사선학적 소견에서 K a g e r’s 삼각형은 대조군에 서 족관절 외측과 골절, 족관절 염좌, 정상군은 1 5명(100%) 모 Fig. 1. A Normal lateral radiograph of the ankle.
B Schematic drawing of a lateral view of the ankle K : Kager’s triangle A : Achilles tendon
A B
T I B I A
T A L U S K
C A L C A N E U S
Fig. 2. Schematic drawing of positive Arners sign in a total Achilles tendon rupture. In the insertion zone of the Achilles tendon, the anterior contour of the ruptured tendon curves away from the calcaneus. Proximal to the upper part of calca- neus (supracalcaneal zone), the anterior contour of the tendon shows a forward deviation and a nonparallelism of the tendon and the skin surface. T : Toygars angle.
T A L U S
Insertion ZONE Supracalcaneal ZONE
T I B I A T
C A L C A N E U S
Table 1. The Comparison of Roentgenographic Findings between Achilles Tendon Rupture Group and Control Groups
건파열군 소실( 60%) + ( 4 0 % ) 1 5 9° 소실( 8 7 % ) + ( 6 0 % ) 소실( 73%)
정상 유지( 1 0 0 % ) -( 1 0 0 % ) 1 5 6° 유지( 1 0 0 % ) - ( 1 0 0 % ) 유지( 1 0 0 % ) 내측과골절 유지( 1 0 0 % ) -( 1 0 0 % ) 1 5 9° 유지( 1 0 0 % ) - ( 1 0 0 % ) 유지( 1 0 0 % ) 외측과골절 유지( 1 0 0 % ) -( 1 0 0 % ) 1 6 0° 유지( 1 0 0 % ) - ( 1 0 0 % ) 유지( 1 0 0 % )
종골골절 유지( 93%) -( 1 0 0 % ) 1 6 2° 유지( 1 0 0 % ) - ( 1 0 0 % ) 유지( 93%)
족염좌 유지( 1 0 0 % ) -( 1 0 0 % ) 1 5 7° 유지( 1 0 0 % ) - ( 1 0 0 % ) 유지( 1 0 0 % )
방사선소견 K a g e r s A r n e r s T o y g a r s 건두께 파열건 건앞쪽면과
g r o u p s ( n = 1 5 ) t r i a n g l e s i g n a n g l e ( d e g r e e ) 균일성 가스음영 피부면평형
n : number of patients
+ : 나타남(positive) / ─:안나타남( n e g a t i v e )
두, 족관절 내측과 골절, 종골 골절군은 1 4명( 9 3 % )에서 그릴 수 있었으나 아킬레스건 파열군에서는 1 5명중 9명( 6 0 % )에서 K a g e r’s 삼각형을 그릴 수 없었고(Fig. 3), 경골후내과에서 족관 절 후면 피부 까지의 거리를 측정하고 그 선상에 놓여 있는 삼 각형의 길이를 측정 백분율로 표시하여 삼각형의 크기를 비교 해 봤을 때 아킬레스건 파열군에서는 5 %의 비율로 보였으나 다른 대조군에서는 2 3 ~ 3 8 %까지의 비율을 보였다. 아킬레스건 의 근위부에서 원위부까지 두께와 앞쪽면의 명확성 여부는 육 안적으로 보았을 때 대조군에서 9 3 ~ 1 0 0 %가 비교적 일정한 두 께를 유지하였고 8 0 ~ 1 0 0 %가 앞쪽면이 비교적 뚜렷하여 부드 러운 곡선면을 보였으나 아킬레스건 파열군에서는 1 3명( 8 7 % ) 이 중간 파열 부위는 좁아져 보이고 원위부는 넓어져 보여 일 정한 두께를 유지하지 못하였으며 1 4명( 9 3 % )에서 아킬레스건 앞면이 뚜렷치 않고 전체적인 아킬레스건 모양이 물결파 모양 을 보였다. 아킬레스건 앞면과 발목 후측 피부면과의 부드러운 곡선의 평행선 유지 여부는 대조군에서는 거의 대부분 ( 9 3 ~ 1 0 0 % )이 평행선을 유지하였으나, 아킬레스건 파열군에서 는 1 1명( 7 3 % )에서 평행선을 유지하지 못했다. 발목 후측 피부 의 초생달 모양의 부드러운 곡선면 유지 및 변화 유무를 보면 대조군은 7 0 ~ 9 3 %의 대부분이 부드러운 곡선면을 보인 반면 아킬레스건 파열군에서는 1 3명( 8 7 % )이 결절성 면을 보였으며 아킬레스건의 중간부위 파열된 곳에 비정상적인 방사선 투과 음영(가스)이 대조군에서는 전체가(100%) 보이지 않았고 아 킬레스건 파열군에서는 6 0 %에서 나타났다. Arner’s sign은 아킬 레스건 파열군에서는 6명( 4 0 % )에서 양성을 나타냈으나 대조 군에서는 전체가(100%) 보이지 않았고 Toygar angle은 아킬레 스 파열군 1 5 9°로 정상군 1 5 6°, 내측과 골절 1 5 9°, 외측과 골절 1 6 0°, 종골골절 1 6 2°, 족관절염좌 1 5 7°등과 차이점을 발견할 수 없었다.
고 찰
아킬레스건은 비복근( g a s t r o c n e m i u s )과 가자미근( s o l e u s )이 모여 이루어진 건으로써 인체에서 가장 두껍고 강해 건파열은 흔하지 않는데 비해 W e i n e r와 L i p s o c o m b등은 종골 건 파열이 3 번째로 흔한 건파열이라고 하였다(1). 종골건 파열의 가장 흔 한 기전은 슬부가 굴곡된 상태에서 체중 부하 받은 다리 근육 이 갑작이 수축되거나 족관절이 갑자기 배굴( d o r s i f l e x i o n )됐을 때 건이 파열된 경우로써 간접 손상이 흔하다. 파열부위는 근 건 이행부, 건 중간부 및 건의 종골 부착부 등 어느 곳에서도 일어날 수 있으나 Lagergren 과 L i n d h o l m등의 혈관 조영술 연 구에 의하면 종골 부착부에서 2 - 6 c m사이 건 중앙부에 혈관 공 급이 풍부하지 않아 건파열이 가장 흔하다고 하였다( 1 ) . D e s t r e f a n o등( 2 )은 건의 급성 파열의 생검 및 파열된 적출물 연 구에서 급성 만성 세포성 반응을 보았고 거의 퇴행성이 건파 열의 전구 단계라고 하였으며 다른 또 하나의 가설은 피곤의 결과가 한쪽으로 체중 과다를 가져와 근 건단위에 억제 기전 의 실패로 건 파열을 가져 온다고 한다. 아킬레스건 파열의 진 단은 임상의들이 이학적 검사상 t h o m p s o n’s test(비복근을 꼭 쫘 누르면 발의 족저굴곡을 일으킨다.), 촉진상 건의 결손 부위 촉지와 손상 받은 쪽 발가락을 들어 올리지 못하는 것 등으로 쉽게 진단내릴 수 있으나 1 8 ~ 2 5 %정도가 정확한 진단을 내릴 수 없다고 하였다(3). 이때에 임상의들이 가장 단순하고 보편 적으로 이용하고 있는 단순촬영이 진단에 많은 도움을 줄 수 있다. 방사선학적 소견중 K a g e r’s 삼각형을 관찰하는 것이 제 일 중요한데 K a g e r’s 삼각형은 지방조직으로 채워진 공간으로 써 아킬레스건의 전면과 종골의 윗쪽면 심부 굴곡근 후면의 부드러운 면으로 이루어지는데(1) 아킬레스건이 파열되면 K a g e r’s 삼각형내 지방 조직의 뚜렷함이 없어지고 삼각형을 이 Fig. 3. A (Achilles tendon rupture case) lateral radiograph shows loss of Kagers triangle, nonuniform Achilles tendon thickness with serration, indis- tinct anterior margin, abnormal ill de- fined radiolucency shadow through the ruptured Achilles tendon, nonpar- allelism between the anterior margin of tendon, and nodular posterior skin s u r f a c e .
B Ankle lateral view shows disppear- ed normal Kagers triangle, biconvex tendon thickness at supracalcaneal z o n e .
A B
루는 면이 불분명해지고 삼각형이 적어지고 모양이 변형된다 (3). 그렇지만 Arner 등( 4 )은 K a g e r’s 증후가 아킬레스건초염 혹은 활액낭염환자 8명 중 5명에서 양성을 보였으며 T e n n i s l e g (비복근의 근건접합부 파열)환자 2명과 아킬레스건 주위 외 상성 혈종을 가진 2명 환자에서도 발견하였다고 보고하였다.
저자들의 연구에서는 K a g e r’s 삼각형 모양이 변형되어 그릴 수 없었던 경우와 삼각형이 작아지는 소견을 1 5명중 9명( 6 0 % )에 서 관찰하였고 대조군에서 족관절 외측과 골절, 족관절 염좌, 정상군은 1 5명(100%) 모두, 족관절 내측과 골절, 종골 골절군 은 1 4명( 9 3 % )에서 K a g e r’s 삼각형을 그릴 수 있었다. Cetti등 ( 3 )은 아킬레스건 파열 대부분 환자에서 건 두께가 두꺼워졌 다고 하였는데 A r n e r등( 5 )은 아킬레스건 주위 혈종과 T e n n i s leg 일부 환자에 아킬레스건이 두꺼워져 진단에 어려움이 있다 고 하였는데 저자들의 연구에서 아킬레스건 두께와 건 앞쪽면 의 명확성 여부는 아킬레스건 파열 환자군 1 5명중 1 3명( 8 7 % ) 이 건의 중간 파열 부위는 좁아져 보이고 원위부는 넓어져 보 여 근위부에서 원인부까지 일정한 두께를 유지하지 못했으며 1 5명중 1 4명( 9 3 % )이 아킬레스건 앞면이 뚜렷치 않아 전체적인 아킬레스건이 종골로부터 뒤쪽으로 밀려나고 근위부 아킬레스 건은 앞쪽으로 편위되어 아킬레스건과 발목 피부 후면이 비평 행선을 만들게 된다고 하였는데 C e t t i등( 3 )은 4 8 %에서 양성을 보였다고 하였으나 저자들의 연구에서는 1 5명중 6명( 4 0 % )에서 보였고 아킬레스건 앞쪽면과 발목 후측 피부면과의 평행선 유 지는 1 5명중 1 1명( 7 3 % )에서 비평행선을 보였다. 방사선학적 소견중 T o y g a r’s angle은 발목 후측 피부면의 굴곡된 각을 측정 하는데(7) Cetti등( 3 )은 아킬레스건 파열 환자에서는 각이 감 소하여 1 5 0°이하일 때는 병적으로 생각해야 한다고 하였으나 저자들의 연구에서는 아킬레스건 파열군 1 5 9°, 정상군 1 5 6°, 내 외측과 골절군 1 5 9 ~ 1 6 0°, 종골골절 1 6 2°, 족관절 염좌군 1 5 7°을 보여 큰 차이점을 발견할 수 없었다. 이외에 아킬레스건 파열 환자 방사선학적 소견중 저자들의 연구에서 아킬레스건 중간
부위 파열된 곳에 비정상적인 방사선 투과 음영(가스)이 1 5명 중 9명( 6 0 % )에서 보였으며(모든 대조군에서는 100% 보이지 않았다) 발목 후측 피부의 초생달 모양의 부드러운 곡선면 유 지 및 변화를 보았을 때 대조군에서도 7 0 ~ 9 3 %가 부드러운 곡 선면을 보인 반면 아킬레스건 파열군에서는 1 5명중 1 3명( 8 7 % ) 이 결절성 면을 보였다.
결론적으로 아킬레스건 파열의 방사선학적 소견은 K a g e r’s 삼각형 모양이 그릴수 없을 정도로 변형되고 축소되며 육안적 으로 아킬레스건 두께가 파열부위는 좁아져 보이고 원위부는 넓어져 보여 일정한 두께를 유지치 못하고 전체적으로 물결파 모양을 나타내기도 하며 파열된 부위에 비정상적인 방사선 투 과 음영(가스)이 통과하여 보이고 건의 앞면과 족관절 후측 피 부면이 비평행선을 보이면서 족관절 후측 피부면이 결절성을 보인다.
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Address reprint requests to : Hyo Seouk Kang, M.D., Department of Diagnostic Radiology, Shilla General Hospital
#50-1, Wolgwe-Dong Nowon-Ku, Seoul, 139-050, Korea.
Tel. 82-2-941-0181 - 7, Fax. 82-2-941-6302
The Ro e n t ge n o g raphic Findings of Achilles Tendon Ru p t u re
1Kang Hyo Seouk, M. D., Rho Yong Keun, M. D.2
1Department of Radiology, Shilla General Hospital
2Department of Orthopedic Surgery, Shilla General Hospital
Purpose : To evaluate the diagnostic value of a lateral view of the ankles in Achilles tendon rupture.
Materials and Methods : We performed a retrospective analysis of the roentgenographic findings of 15 patients with surgically proven Achilles tendon rupture. Four groups of 15 patients(normal, ankle sprain, medial lateral malleolar fracture, and calcaneal fracture) were analysed as reference groups. Plain radiographs were reviewed with regard to Kager’s triangle, Arner’s sign, Toygar’s angle, ill defined radiolucent shadow through the Achilles tendon, sharpness of the anterior margin of Achilles tendon, and meniscoid smooth margin of the posterior skin surface of the ankle.
Results : K a g e r’s triangle was deformed and disappeared after rupture of the Achilles tendon in nine patients(60%) with operative verification of the rupture, six patients(40%) had a positive Arner’s sign, while none had a diminished Toygars angle. In 13 patients(87%) with a ruptured Achilles tendon, the thickness of this was nonuniform compared with the reference group. The anterior margin of the Achilles tendon became serrated and indistinct in 14 patients(93%) in whom this was ruptured. An abnormal ill defined radiolucent shadow through the Achilles tendon was noted in nine patient(60%), and nonparallelism between the anterior margin of the Achilles tendon and posterior skin surface of the ankle was detected in 11 patients(73%). The posterior skin surface of the ankle had a nodular surface margin in 13 patients(87%).
Conclusion : A deformed Kager’s triangle and Achilles tendon, and an abnormal ill defined radiolucent shadow through the Achilles tendon in a lateral view of the ankles are important findings for the diagnesis of in diagnosing achilles tendon rupture.
Index word : Tendon, injuries
