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￭S-373￭
신증후군 환자에서 스테로이드 투여 중 발생한 가역성 후두부 뇌병증 증후군 1예
가톨릭대학교 의과대학 내과학교실
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박진희, 하정훈, 최수진, 김영수, 윤선애, 김영옥
서론: 가역성 후두부 뇌병증 증후군(Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome, PRES)은 갑작스런 두통과 구토, 발작 등의 신경학적 증상 과 함께 뇌 자기공명영상(MRI)에서 후두부의 피질이나 백색질의 변성이 나타나는 질환이다. 이 질환은 주로 면역억제제 치료 후 발생한 예 가 보고된 바 있으며, 국내에서는 신증후군 환자에서 cycloscoprine 투여 후 발생한 증례가 보고되어 있다. 저자들은 신증후군 환자에서 streoid 사용 후 나타난 PRES 1예를 경험하였기에 보고하는 바이다. 증례: 7년 전 현미경적 혈뇨로 시행한 신장 조직검사에서 IgA 신증을 진단 받고 추적관찰 하던 22세 여자환자로 steroid 투여 없이 신장기능은 정상 범위 유지하였으며 요단백도 0.86 g/day였으나, 내원 3개월 전 갑자기 고열과 급성 신부전증 및 신증후군이 동시에 발생되어 항생제 및 경구 prednisolone 50 mg/day 투여하였다. 이후 신부전증은 호전 되었으나 2개월 동안의 스테로이드 투여에도 불구하고 요단백은 2.39 g/day으로 호전이 없고 환자가 월상안을 호소하여 내원 2일 전 경구 predinoslone 40 mg/day로 감량하였다. 내원일 의식을 잃고 쓰러져 내원하던 중 구급차 내에서 2분간의 근간대 경련을 보였다. 내원 시 혈압 174/130 mmHg, 맥박 105회/분이었고, 의식은 명료한 상태였다. 신경학적 검사상 이상 소견은 없었다. 혈청 생화학 검사에서 혈중요소질소 22.0 mg/dL, 크레아티닌 1.00 mg/dL였다. 뇌 MRI T2 강조영상에서 PRES의 특징적인 소견을 보였다. 뇌파검사에서는 간질파가 관찰되지 않 았다. 내원하여 한차례 전신 근간대 경련 보여 phenytoin 300 mg/day 투여 하였고, PRES의 원인으로 스테로이드의 사용이 가능성 있을 것으 로 보여 경구 prednisolone은 10 mg/day 감량하고, 혈압 조절을 위해 nifedipine 60 mg을 투여하였다. 이후 더 이상 경련 보이지 않아 phenytoin 은 100 mg으로 감량하였고, 입원 15일째 시행한 추적 뇌 MRI에서는 병변은 호전을 보였다. 결론: RPES는 주로 고혈압을 동반하지만 면역억 제제나 항암제를 투여 받던 환자에서도 보고되고 있다. 경련은 보통 신경학적 증상의 초기에 나타나며 대부분 대발작이고 특징적인 뇌파소 견은 없다. 적절한 대증치료를 하였을 경우 대부분은 수일에서 수주이내에 완전한 회복을 하는 것으로 보고되고 있다. 신증후군 환자에서 steroid 투여 중 나타난 PRES는 세계적으로도 드물 뿐 아니라 국내에서는 보고된 바 없다. Steroid 혹은 면역억제제 치료를 받고 있는 신증후 군 환자에서 갑작스런 급성 신경학적 징후가 나타나면 PRES의 가능성을 고려해야 한다.
￭S-374￭
혈액 투석 중 발생한 자발성 흉벽 혈종 1예
가톨릭대학교 의과대학 내과학교실
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박진희, 하정훈, 최수진, 김영수, 윤선애, 김영옥
서론: 말기 신부전에서 신대체 요법으로 혈액 투석을 하는 경우 혈소판 기능 이상, 빈혈 및 주기적인 헤파린 사용으로 자발성 출혈의 빈도가 높다. 투석 시 혈관천자 부위에서 출혈 하는 경우가 가장 흔하며, 그 외 피부의 반상 출혈, 비 출혈, 위장관 출혈 및 혈흉, 복부 근육의 혈종, 종격동 출혈 등이 발생할 수 있다. 투석 간 발생한 자발성 출혈의 예는 다수 보고되어 있으나 투석 중 발생한 자발성 출혈은 아직 보고된 바가 없다. 저자들은 유지 투석 환자에서 투석 중 발생한 흉벽 종괴에 대해 흉부 전산화 단층촬영을 시행하고 흉벽 혈종을 진단하였던 증례 를 경험하였기에 보고하는 바이다. 증례: 55세 여자환자로 20년 전 고혈압성 말기 신부전으로 혈액 투석을 시작하여 현재 좌측의 동정맥루를 통해 투석 유지 중으로 심방세동으로 심장내과에서 Aspirin 100 mg을 복용 중이었다. 혈액투석 때 항응고제로는 헤파린 1,500 단위를 초기용 량으로, 500단위를 유지용량으로 사용하였다. 투석 중 갑자기 좌측 흉벽의 통증과 크기가 증가하는 종괴가 발생하였다. 당시 혈압 190/90 mmHg, 맥박 100 회/분 이었고, 좌측 흉벽에 종괴가 발생하여 압통이 있었다. 내원 10일 전 시행한 혈색소 10.6 g/dL이었으나 내원 당시 혈색 소 5.7 g/dL, 헤마토크릿 17.8 %이었으며 PT, PT INR은 66.6초, 1.2이고, aPTT는 23.9초였다. 종괴에 대한 확인을 위해 흉부 컴퓨터 단층촬영 을 시행하였으며 좌측 팔과 좌측 전외측 흉벽에서 내부의 출혈을 동반한 연조직의 종괴로 혈종에 합당한 소견이 관찰되었다. 임상경과: 출혈 로 인한 빈혈 소견에 대해 적혈구 농축액 2팩을 수혈한 후 환자는 맥박수가 안정적이 되었고, 흉부 압박으로 흉벽의 종괴는 더 이상 크기증 가소견을 보이지 않았다. 동정맥루의 기능 및 출혈 평가를 위해 동정맥루 조영술을 시행하였으며 출혈 소견은 없었다. 이후 본원 투석실에서 투석 유지하며 경과관찰 중이며, 흉벽 종괴의 크기는 줄어들고 있다. 결론: 본 증례는 심방세동으로 Aspirin을 복용하고 있었고 투석 중 헤파 린을 사용하였으며, 말기 신부전으로 인한 빈혈, 요독성 출혈, 동맥 벽의 경화 등이 원인 요소가 되어 자발성 출혈이 발생한 경우로 생각된다.
대부분의 자발적 출혈의 경우는 대부분 오래 지속되지 않고, 보존적 치료만으로 호전되는 경우가 많다. 지혈을 목적으로 선택적 혈관 조영술 및 색전술을 고려할 수 있다. 혈액 투석중인 말기 신부전 환자에서 외상의 병력 없이 투석 중 발생한 자발성 출혈로 인한 좌측 흉벽 혈종이 보존적 치료로 자연 흡수된 증례를 경험하여 이를 보고하는 바이다.
