33
책임저자：유순희, 서울시 동대문구 전농 2동 620-56
130-709, 가톨릭대학교 성바오로병원 재활의학과 Tel: 02-958-2221, Fax: 02-958-2202
E-mail: [email protected]
접수일：2008년 1월 9일, 게재승인일：2010년 1월 21일
뇌졸중 환자의 영양 상태 변화에 대한 후향적 연구
가톨릭대학교 의과대학 성바오로병원 재활의학교실 이베나ㆍ유순희ㆍ조덕원
A Retrospective Study of the Change of the Nutritional Status in Stroke Patients
Be-Na Lee, M.D., Soon-Hee Yoo, M.D., Duk-Won Cho, M.D.
Department of Rehabilitation Medicine, The Catholic University of Korea, School of Medicine, Seoul, Korea
Purpose: We wanted to compare the nutritional status of stroke patients who are in the acute state with that of stroke patients who are in the chronic state and to evaluate the factors that may affect stroke patients’ nutri- tional status in Korea.
Methods: This is a retrospective study. We reviewed the medical histories of stroke patients who were hospitalized in St. Paul’s hospital from January 2005 to February 2007.
The applied measurements were the body mass index (BMI) and the biochemical findings such as albumin, the total lymphocyte count (TLC) and the hemoglobin level. We con- sidered the factors that might affect the patient’s nutritional status, including the patient’s mobility, the mode of feeding, the type of medical insurance as an indicator of the socio- economic status, diabetes mellitus, dysphagia and a medi- cation for depression.
Results: Thirty four males and 27 females were studied and the mean age of the patients was 60.13 years old.
The mean follow up duration was 456.64 days. The BMI was decreased from 23.85 to 23.16 kg/m2 (P-value=0.049), the albumin was decreased from 4.09 to 3.88 g/dl (P-value=
0.012) and the TLC was decreased from 2,056.6 to 1,772.3/L (P-value=0.034) in the chronic state. Specially, the nutritional imbalance was severe in the chronic patients who were undergoing tube feeding, in those who had poor mobility, in those who had dysphagia or those who were taking a medication for depression.
Conclusion: Control of stroke patients’ nutritional state is crucial for a better outcome, not only at the acute stage but also at the chronic stage. Therefore, medical person- nels should be aware of and care for the nutritional state of stroke patients. (KJPEN 2010;3(1):33-39)
Key Words: Stroke, Nutrition 중심 단어: 뇌졸중, 영양
서 론
영양실조는 내과나 외과적 영역에서 환자의 이환율과 사 망률을 높이며, 이는 영양실조로 인해 면역기능 감소, 호흡 기계, 소화기계 및 심혈관계의 기능저하를 일으키고 욕창 이 생길 수 있기 때문이다.1-7 따라서 장기 간호에서 영양실 조를 예방하고 관리하기 위한 임상적 가이드라인이 제시되 고 있다.8
급성기 뇌졸중 환자의 14∼32% 환자에서 영양실조가 관 찰되며,9-12 이는 뇌졸중 후에 의식수준의 감소, 삼킴 기능의 감소, 팔이나 안면근육의 약화, 이동성의 감소, 치아 병변으 로 인해 씹는 기능이 감소하기 때문이다. 뇌졸중 후 영양실 조는 생존율 및 기능회복과 관련이 있으며,13 영양실조가 있 는 뇌졸중 환자에서 여러 합병증이 동반되는 경우가 많고 재원 일수의 증가 및 기능 회복이 감소된다는 보고가 있
다.14,15 따라서 급성기 뇌졸중의 영양 공급에 대한 연구가
이루어졌고, 이에 따라 급성기의 뇌졸중 환자의 영양공급 에 대한 여러 가이드라인이 제시되었으며 뇌졸중 후 조기 경관급식을 시행하는 것을 권하고 있다.16,17
저자들은 초기 뇌졸중으로 진단된 환자들 중 증상이 안 정화되고 초기 기능 회복이 발생하는 6개월이 경과된 시점 에 다시 내원한 환자를 대상으로 초기와 만성기 상태의 영 양 지표의 변화를 비교해보고자 한다.
대상 및 방법
1. 연구대상
2005년 1월부터 2007년 2월까지 발병 초기 본원에서 치 료 후 6개월 이상 외래 추적 관리된 환자 중에 혈액검사가 시행되었던 환자를 대상으로 하였다. 대상환자의 나이는
Table 1. Characteristics of patients
Characteristics N Characteristics N
Hemiplegia side Rt hemiplegia 24 Mobility Dependent mobility 14
Lt hemiplegia 23 Moderate mobility 12
Double hemiplegia 14 Independent mobility 35
Brain lesion Infarction 34 Dysphagia Yes 15
Hemorrhage 27 No 46
Mode of feeding Tube feeding 11 Diabetes mellitus (DM) Yes 14
Oral feeding 50 No 47
Taking antidepressant Yes 8 Medical insurance Medical care 42
No 53 None 19
20세에서 85세 사이를 대상으로 하였으며 급성기의 평가는 6개월 이내였으며 만성기의 평가는 6개월부터 3년 사이에 시행되었다.
2. 방법
연구는 후향적 방법으로 시행하였으며 연구에 사용된 환 자의 정보는 의무기록지를 재검토하여 얻어졌다. 영양상태 에 영향을 미칠 것으로 간주되는 인자로 경구식이의 여부, 항우울제 복용 유무, 삼킴곤란증 유무, 당뇨 유무, 의료보장 제도의 종류, 현재 독립보행의 정도를 조사하였다.10 영양상 태는 객관적으로 혈액, 생화학 검사 및 신체계측 정보로써 헤모글로빈, 혈청 알부민, 총림프구수, 체질량지수를 조사 하였다.8,18
통계분석은 SPSS version 11.5로 하였다. 급성기와 만성기 의 영양상태가 변화가 있는지 알아보기 위해 독립표본 T 검정을 시행하였으며, 각 시기별 영양상태에 영향을 미칠 것으로 간주되는 인자의 군 수에 따라 독립표본 T 검정과 일원배치 분산분석을 시행하였다. 급성기와 만성기의 영양 상태 변화에 영향을 주는 인자가 있는지에 대해서는 반복 측정 분산분석을 시행하였다. 통계학적 유의성은 P＜0.05 인 경우로 하였다.
결 과
1. 대상환자의 상태
대상환자는 61명으로 34명의 남자와 27명의 여자였으며 평균연령은 60.1세였고 평균 추적관찰 기간은 456.6일이었 다. 급성기는 대부분의 환자에서 30일 이내였고, 만성기의 경우 대부분 12개월에서 18개월에 해당하나 18개월에서 3 년 사이의 환자가 11명이었다. 우측 편마비 환자가 24명이 었으며 좌측 편마비 환자는 23명, 양측마비 환자는 14명이 었다. 34명의 환자가 뇌경색이었으며 27명의 환자가 뇌출 혈이었다. 경구급식을 하는 환자가 50명, 경관급식을 하는
환자가 11명이었으며 이 중 4명의 환자는 장관급식을 하였 다. 항우울제를 복용하는 환자는 8명이었으며 삼킴곤란증 이 있는 환자가 15명, 당뇨가 있는 환자가 14명이었다. 19명 은 의료급여환자였으며 42명은 의료보험환자였다. 35명의 환자는 독립보행이 가능했으며 12명은 간병인의 도움이 있 어야 보행이 가능했고 14명의 환자는 보행이 불가능했다 (Table 1).
2. 급성기 뇌졸중 환자의 영양상태
급성기에서 체질량 지수는 경관급식을 하는 환자가 21.8 kg/m2로 경구급식을 하는 환자(24.3)보다 2.6 정도 낮았고 (P-value=0.025), 당뇨가 있는 환자가 26.4 kg/m2로 당뇨가 없 는 환자(23.1 kg/m2)보다 3.4 정도 더 높았다(P-value= 0.001) (Table 2). 하지만, 의료보장제도의 종류, 우울증이나 삼킨곤 란증의 동반 여부, 이동능력에 따른 체질량지수의 차이는 통계적으로 유의하지 않았다. 영양 실조의 기준인 혈청 알 부민 수치 3.5 g/dl 미만이거나, BMI가 18.5 kg/m2 미만이거 나, 총림프구수가 1,800/mm 미만이거나, 혈청 헤모글로빈 이 12 g/dl 미만인 환자는 37명이었다.8 급성기 환자중에서 혈청 알부민이 3.5 g/dl 이상인 환자는 56명, 혈청 알부민이 2.8 g/dl 이상 3.4 g/dl 이하는 4명, 혈청 알부민이 2.1 g/dl 이상 2.8 g/dl 이하는 1명이었으며, 혈청 알부민이 2.1 g/dl 미만은 없었다.
3. 만성기 뇌졸중 환자의 영양상태
만성기의 영양상태에는 경관급식을 하는 환자의 혈청 알 부민이 3.4 g/dl로 경구급식을 하는 환자(4.0 g/dl)보다 0.6 정 도 낮았으며(P-value=0.005), 우울증이 있는 환자의 총림프 구 수가 1191.1/mm3으로 우울증이 없는 환자(1,860/mm3)보 다 668.8 정도 낮았다(P-value=0.010). 삼킴곤란증이 있는 환 자의 체질량지수가 21.3 kg/m2 로 삼킴곤란증이 없는 환자 (23.8 kg/m2)보다 2.5 정도 낮았으며(P-value=0.026), 혈청 알 부민은 삼킴곤란증이 있는 경우 3.5 g/dl로 그렇지 않는 경
Table 3. Comparisons of the nutrition data in chronic stroke stage
N BMI
(kg/m2) P-value Albumin
(g/dl) P-value TLC
(/L) P-value Hb
(g/dl) P-value Feeding
Tube Oral
11 50
21.2±3.2 23.6±3.8
0.510 3.4±0.5 4.0±0.6
0.005 1,979.6±668.0 1,726.7±698.6
0.278 12.2±1.4 12.9±2.0
0.304
Depression Yes No
8 53
23.6±2.1 23.1±4.0
0.756 3.8±0.8 3.9±0.6
0.752 1,191.1±614.2 1,860.0±668.0
0.010 12.4±2.6 12.8±1.8
0.550
Dysphagia Yes No
15 46
21.3±3.3 23.8±3.8
0.026 3.5±0.5 4.0±0.6
0.002 2,113.2±787.8 1,661.1±631.6
0.027 12.2±1.6 12.9±1.9
0.163
DM Yes No
14 47
24.7±4.9 22.7±3.3
0.089 3.7±0.7 3.9±0.6
0.274 1,752.3±821.5 1,778.2±662.3
0.904 12.4±2.1 12.9±1.8
0.396
Medical care Yes No
42 19
23.5±3.1 22.3±4.9
0.241 3.9±0.6 3.8±0.8
0.516 1,683.0±589.3 1,969.7±870.6
0.138 12.8±2.0 12.6±1.7
0.672
Dependent mobility Moderate mobility Independent mobility
14 12 35
22.5±2.8 22.2±3.7 23.8±4.1
0.360
3.5±0.4 3.8±0.8 4.1±0.6
0.010
1,865.2±728.7 1,652.1±784.4 1,776.3±664.0
0.743
12.1±2.1 12.5±2.1 13.1±1.7
0.197
BMI = body mass index; TLC = total lymphocyte count; Hb = hemoglobin.
Table 2. Comparisons of the nutrition data in acute stroke stage
N BMI
(kg/m2) P-value Albumin
(g/dl) P-value TLC
(/L) P-value Hb
(g/dl) P-value Feeding
Tube Oral
11 50
21.8±3.3 24.3±3.3
0.025 3.9±0.5 4.1±0.4
0.131 1,762.0±1,085.9 2,121.5±1,044.6
0.309 12.2±1.5 13.2±1.7
0.075
Depression Yes No
8 53
25.0±3.2 23.7±3.5
0.312 3.8±0.4 4.1±0.5
0.095 1,960.0±670.0 2,071.2±1,102.4
0.783 12.1±1.0 13.1±1.6
0.102
Dysphagia Yes No
15 46
22.8±3.9 24.2±3.3
0.167 4.0±0.5 4.1±0.4
0.236 2,066.3±1,086.6 2,053.5±1,053.0
0.968 12.5±1.6 13.1±1.8
0.250
DM Yes No
14 47
26.4±3.6 23.1±3.1
0.001 4.1±0.3 4.1±0.5
0.823 1,889.5±787.4 2,106.4±1,121.5
0.503 13.2±1.7 12.9±1.7
0.528
Medical care Yes No
42 19
24.1±3.3 23.3±3.9
0.382 4.0±0.5 4.2±0.4
0.248 2,019.9±1,136.1 2,138.0±860.2
0.688 12.6±1.6 13.9±1.5
0.005
Dependent mobility Moderate mobility Independent mobility
14 12 35
23.0±3.4 24.2±3.5 24.1±3.5
0.571
3.9±0.4 4.0±0.6 4.2±0.4
0.830
1,829.4±903.2 1,955.5±682.0 2,182.2±1,204.2
0.540
12.1±1.3 13.1±1.4 13.3±1.8
0.084
BMI = body mass index; TLC = total lymphocyte count; Hb = hemoglobin.
우(4.0 g/dl) 보다 0.6 정도 낮았다(P-value=0.002). 이동능력 에 따라서는 독립보행을 하는 환자에서 혈청 알부민이 4.1 g/dl였으며 타인의 도움이 필요한 환자에서는 3.8 g/dl, 보행 이 불가능한 환자에서는 3.5 g/dl로 이동 능력이 떨어질수록 혈청 알부민이 낮았다(P-value=0.010) (Table 3). 하지만, 의
료보장제도의 종류나 당뇨의 동반 여부에 따른 영양상태의 차이는 통계적으로 유의하지 않았다. 영양 실조의 기준인 혈청 알부민 수치 3.5 g/dl 미만이거나, BMI가 18.5 kg/m2 미만이거나, 총림프구수가 1,800/mm 미만이거나, 혈청 헤 모글로빈이 12 미만인 환자는 40명이었다.8 만성기 환자 중
Fig. 1. Body mass index (BMI) decreased from 23.85 to 23.16 kg/m2 (P-value=0.049) in the chronic state. BMI of tube feeding patients was lower than oral feeding patients in the acute state (*,†
Statistically significant, P＜0.05).
에서 혈청 알부민이 3.5 g/dl 이상은 48명으로 급성기에 비 해 줄었으며, 혈청 알부민이 2.8 g/dl 이상 3.4 g/dl 이하는 9명으로, 혈청 알부민이 2.1 g/dl 이상 2.8 g/dl 이하는 4명으 로 증가되었으나, 혈청 알부민이 2.1 g/dl 미만은 없었다.
4. 만성화에 따른 변화 1) 체질량지수의 변화
급성기의 체질량지수는 23.9 kg/m2에서 만성기에 23.2 kg/m2으로 감소하였다(P-value=0.049) (Fig. 1). 남녀에 따른 체질량지수의 차이는 없었으나 나이에 대해서는 만성화에 따라 65세 이하의 환자에서 체질량지수가 23.7 kg/m2에서 23.5 kg/m2로 감소하는 반면 65세 이상에서는 23.9 kg/m2에 서 22.7 kg/m2로 더 많이 감소하였다(P-value=0.038).
2) 혈액학적 지수의 변화
(1) 혈청 알부민: 급성기의 혈청 알부민은 4.1 g/dl에서 만 성기에 3.9 g/dl로 감소하였다(P-value=0.012). 추적검사에서 삼킴곤란증을 가진 환자에서 혈청 알부민의 급성기에서 만 성기로 감소한 폭이 유의하게 컸다(P=0.028) (Fig. 2A). 나이 에 따른 알부민의 차이는 유의하지 않았으나 남녀에 따라 서는 만성화에 따라서는 남자의 급성기 알부민이 4.1 g/dl에 서 만성기로 3.9 g/dl로 감소하는 반면 여자는 4.1 g/dl에서 3.9 g/dl로 남자보다 더 많이 감소하였다(P-value=0.015).
(2) 총림프구수: 급성기의 총림프구수는 2,056.6/mm3에서
Fig. 2. Change of hematological and biochemical parameters in stroke. (A) Albumin was decreased from 4.09 to 3.88 g/dl (P-value=
0.012) in the chronic state. Albumin level of dysphagia patients significant decreased in the chronic phase than the others (P-value=
0.028). Albumin level of tube feeding patients was lower than oral feeding patients in the chronic state. (B) Total lymphocyte count was decreased from 2,056.64 to 1,772.26/mm3 (P-value=0.034) in chronic state. Total lymphocyte count of patients taking an anti- depressant was lower than the others in the chronic state. (C) Hemoglobin level decreased in the chronic stage? but it was not significant. Hemoglobin of having a insurance patients increased in the chronic phase, but hemoglobin of the others decreased in the chronic phase (P-value=0.001) (*,†,‡Statistically significant).
만성기에 1,772.3/mm3로 감소하였다(P=0.034) (Fig. 2B). 하 지만, 다른 인자에 따라 통계적으로 유의한 차이는 없었다.
(3) 혈청 헤모글로빈: 급성기와 만성기의 차이는 없었으 나, 추적검사에서 보험 환자의 혈청 헤모글로빈은 급성기 보다 만성기에 증가한 반면 보호 환자의 헤모글로빈은 급 성기보다 만성기에 감소하였다(P=0.001) (Fig. 2C). 남녀에 따라서는 급성기 시 남자의 헤모글로빈이 13.3 g/dl로 여자 (12.6 g/dl)보다 더 높았다(P-value 0.004). 이는 생리학적으로 남자에서 여자보다 혈색소가 높은 것을 반영한 결과로 보 여진다.
3) 삼킴 장애 여부에 따른 차이
(1) 삼킴곤란증이 있는 경우: 만성기에서 삼킴곤란증을 가진 환자의 체질량지수와 혈쳥 알부민과 총 림프구수는 그렇지 않은 환자보다 낮았다(Table 3). 추적검사에서 삼킴 곤란증을 가진 환자의 혈청 알부민은 급성기 시 4.0 g/dl에 서 만성기 시 3.5 g/dl로 감소하였으나 그렇지 않은 환자는 급성기 시 4.1 g/dl에서 만성기 시 4.0 g/dl로 감소하였으며, 삼킴곤란증을 가진 환자에서 급성기와 만성기의 감소 폭이 유의하게 컸다(P=0.028) (Fig. 2A).
(2) 경관급식과 경구급식에 따른 차이: 급성기에서 경관 급식을 하는 환자의 체질량지수는 경구급식을 하는 환자보 다 낮았으며 만성기에서 경관급식을 하는 환자의 혈청 알 부민은 경구급식을 하는 환자보다 낮았다(Fig. 2A). 하지만 총림프구수의 변화는 유의하지 않았다.
4) 동반질환 여부에 따른 차이
(1) 우울증 여부에 따른 차이: 만성기에서 항우울제를 복 용하는 환자의 총 림프구수는 그렇지 않은 환자보다 낮았 다(Fig. 2B). 하지만 혈청 알부민과 체질량지수의 변화는 없 었다.
(2) 당뇨 여부에 따른 차이: 급성기에서 당뇨가 있는 환자 의 체질량지수는 그렇지 않은 환자보다 높았는데 이는 당 뇨가 비만환자에서 발생률이 높은 것과 연관있는 것으로 생각한다(Table 2). 하지만 만성화에 따른 혈역학적 변화나 체질량지수의 변화는 없었다.
5) 보험제도에 따른 차이
추적검사에서 보험 환자의 헤모글로빈은 급성기 시 12.6 g/dl에서 만성기 시 12.8 g/dl로 증가한 반면 보호 환자의 헤 모글로빈은 급성기 시 13.9 g/dl에서 만성기 시 12.6 g/dl로 감소하였다(P=0.001) (Fig. 2C).
6) 이동능력에 따른 차이
만성기에서 혈청 알부민은 이동능력의 독립성이 클수록 증가했다(Table 3). 하지만, 총림프구수나 혈청 헤모글로빈, 체질량지수의 변화는 없었다.
고 찰
영양 실조 상태의 정의에는 다양한 기준이 있다. Fine- stone 등은 5가지의 기준을 제시하였는데, 첫째, 표준 체중 의 90% 이하, 또는 평소 체중의 95% 이하, 혹은 체질량 지 수 20% 미만, 둘째 삼두근, 이두근, 견갑하근, 장골상부의 피부주름의 합계가 5 percentile 미만, 셋째 상박부 중간부 근육 둘레 5 percentile 미만, 넷째 혈청 알부민 수치 3.5 g/dl 미만, 다섯째 혈청 총 림프구수 1,800/mm3 미만 중 적어도 2개 이상에 해당되면 영양실조로 판단하였다. 하지만 본 논 문에서 피부주름의 합계 및 근육 둘레를 측정하지는 못하 였다.
급성기 뇌졸중 환자에서 입원 후 영양상태를 추적한 연 구에서 입원 당시, 한 달 후, 두 달 후 동안 추적한 결과 영 양실조의 환자의 수는 줄어들었다는 보고가 있었다.10 하지 만 본 연구에서 6개월 이상 된 환자에서 급성기와 만성기를 비교한 결과 급성기의 영양지표에 비해 만성기에서 체질량 지수, 혈청 알부민, 총림프구수가 감소하였으며 이 중, 삼킴 곤란증을 가진 환자, 보호 환자에서 그 감소폭이 더 컸다.
또한 급성기에 비해 만성기 때 영양실조 환자가 더 많았으 며 영양상태도 더 불량해졌다. 만성기 상태만 비교하였을 때에는 경관급식, 우울증, 삼킴곤란증이 있거나 이동능력이 감소된 환자에서 영양상태 지표가 더 낮게 측정이 되었다.
영양 평가 변화를 4단계로 나눠볼 때 1기는 영양의 위험 요소가 있는 경우, 2기 부적절한 섭취, 3기는 생화학적, 인 체계측학적 인자의 이상이 나타나며 영양 실조를 진단할 수 있는 시기이며, 4기는 심한 영양 실조의 임상적 양상이 보인다고 하였다.19
비록 영양 실조의 기준에 합당하지는 않으나 영양 상태 변화의 4단계를 고려 시 이 연구에서 급성기에 비해 만성기 의 영양상태 지표의 저하는 부적절한 섭취에 의한 변화로 판단된다.
대상자 중에서, 경피적 내시경 위루술로 급식을 하고 보 행이 가능했던 의료급여 환자 1예의 경우, 단백 영양 상태 가 현저하게 저하되었는데, 이는 활동 수준에 비해 섭취하 는 음식이 제한되고, 낮은 경제력으로 영양공급이 부적절 하게 이루어졌기 때문이라 생각한다.
뇌졸중 환자의 입원 시 영양실조의 예상인자는 고령, 여 자환자, 위궤양 병력, 당뇨,10 삼킴곤란증,20 심방세동이 있 는 경우,12 경관급식을 하거나 이전 뇌졸중 병력을 가진 환 자에서 영양실조가 더 많이 발생한다고 보고된 바 있고, 이 는 본원 환자의 결과와 유사한 소견이나, 추적검사가 진행 된 경우만 대상으로 포함하였기에, 의미있는 결과를 얻기
위한 대상이 적은 점과 본 연구에서 급성기와 만성기 영양 상태를 측정한 시점의 차이가 있는 제한점이 있다.
또한 뇌졸중의 병변으로 보았을 때 뇌간 부위의 환자에 서 영양실조가 더 많이 관찰되었다는 보고는10 뇌간에 연하 중추가 있기 때문에 뇌간에 병변을 가진 환자에서 삼킴곤 란증이 더 많이 발생하기 때문일 것으로 추측된다.21,22 재활의학적 관점에서 급성기 뇌졸중 후 기능회복은 단백영 양실조와 직접적인 연관 관계가 있었다.23,24 저알부민증을 가진 환자에서 입원과 퇴원시의 기능적 독립지수(functional independent measure, FIM)가 더 낮았으며 기능회복이 다른 환자에 비해 적었다. 본 연구에서 만성기의 혈청 알부민은 급성기보다 낮았으며 이것이 환자의 기능 회복에 영향을 줄 수 있으므로 급성기 뿐만 아니라, 만성기에도 적절한 영양 관리를 권고하는 바이다.8,25
장기 간호에서 영양실조를 예방하고 관리하기 위해 다음 과 같은 임상적 가이드라인이 제시되고 있다. 환자의 체질 량지수가 21 kg/m2 이하이거나 체중 감소가 있는 경우 매주 몸무게를 측정하고 혈액검사를 통해 영양실조가 있는지 조 사하고, 영양실조가 있다면 환자에게 영양상태를 감소시킬 수 있는 다른 인자가 있는지 관찰한 후 변비나 감염 같은 교정할 수 있는 인자가 있다면 이를 치료한다. 수분섭취량 을 조사하고 금기가 안 된다면 하루에 1,500 ml 이상 수분섭 취를 권장하며, 복용 중인 약을 조사하여 구토를 일으키는 약을 중단하고 이에도 반응하지 않을 경우는 식욕촉진제를 고려하고 이에도 반응하지 않을 경우에는 경관급식이나 정 맥영양공급을 고려할 것을 권고하였다.8 이는 만성기 뇌졸 중 환자에도 적용되어야 한다.
영양관리를 할 때에 뇌졸중 환자에서는 일반환자들과 달 리 주의하여야 할 점들이 있다. 우측 편마비 환자의 경우 흔히 실어증을 동반하는데, 이러한 경우 환자가 증상을 느 낀다 하더라도 호소하지 못할 수 있다. 따라서 규칙적인 혈 액검사와 체중조사를 하여야 하며, 섭취량과 배설량을 주 의깊게 관찰을 하여야 한다. 또한 상지 기능의 저하로 식사 를 혼자할 수 없는 환자에서 영양실조가 있는 경우가 있기 때문에, 적절한 작업치료로 편마비가 아닌 쪽을 이용하여 보상적으로 식사하는 방법을 배워야 하며 필요 시에는 적 절한 기구(utensil)를 적용할 수도 있다. 좌측 편마비 환자의 경우 우측 상지를 자유롭게 쓸 수 있기 때문에 대부분 혼자 식사를 하는 경우가 많다. 하지만, 좌측 편마비 환자의 경 우, 편측 무시가 있다면 좌측에 있는 음식을 인지하지 못하 기 때문에 혼자 식사를 할 때 반찬의 위치도 고려해야 하며, 보호자가 옆에서 좌측을 인식하도록 주의를 주어야 한다.
연하장애의 경우, 물을 삼키는 데에 장애를 가진 환자가 제일 많다. 물에서만 흡인이 되는 경우 액체의 점성을 높이
기 위해 연하 보조제를 이용한 경구식사를 하는데, 연하 보 조제를 물이나 국에 타는 경우 경미한 맛의 변화가 있어서, 환자가 잘 적응 못한 경우도 있었다. 활동력이 없는 환자에 서 정상인과 같은 열량을 섭취하기 때문에 상대적으로 열 량이 과하여 체중이 증가하는 경우도 있었고 이런 경우 때 문에 통계상 영양 상태에 대한 평균 비교는 의미가 없을 수도 있다.
뇌졸중 환자에서 욕창 발생률은 10∼38.5%인데, 저알부 민증이 있는 환자에서 욕창의 발생률이 더 높았으며 또한 욕창이 있는 경우 단백손실이 일어난다. 저알부민증이 지 속되는 경우, 상처치유가 지연되기 때문에 이러한 환자에 좀 더 적극적인 영양관리가 필요하다.
영양 불균형이 있다면 환자에게 영양상태를 감소시킬 수 있는 다른 인자에 대한 적절한 관찰과 관리가 필요하며, 급 성기뿐 만 아니라 지속적인 영양 상태 관리를 병행하여, 기 능적 회복의 퇴행이 발생하지 않도록 도움을 주어야 한다.
결 론
만성기 뇌졸중 환자의 영양상태는 급성기와 달리 의료진 에 의해 간과되기 쉽다. 하지만 뇌졸중 환자의 영양상태는 환자의 기능회복을 위해 중요하며, 의료진은 영양상태에 대해 간과되거나 스스로 관리할 수 없는 만성 질환인 뇌졸 중 환자의 영양 상태를 조사하고 영양의 불균형이 있다면 이에 영향을 미치는 인자가 무엇인지, 교정할 수 있는 인자 가 있다면 이를 치료하고 적절한 영양공급이 필요하다.
REFERENCES
1. Weinsier RL, Hunker EM, Krumdieck CL, Butterworth CE Jr.
Hospital malnutrition. A prospective evaluation of general medical patients during the course of hospitalization. Am J Clin Nutr 1979;32(2):418-26.
2. Buzby GP, Mullen JL, Matthews DC, Hobbs CL, Rosato EF.
Prognostic nutritional index in gastrointestinal surgery. Am J Surg 1980;139(1):160-7.
3. Mullin TJ, Kirkpatrick JR. The effect of nutritional support on immune competency in patients suffering from trauma, sepsis, or malignant disease. Surgery 1981;90(4):610-5.
4. Askanazi J, Weissman C, Rosenbaum SH, Hyman AI, Milic- Emili J, Kinney JM. Nutrition and the respiratory system. Crit Care Med 1982;10(3):163-72.
5. MacFadyen BV Jr, Dudrick SJ, Ruberg RL. Management of gastrointestinal fistulas with parenteral hyperalimentation.
Surgery 1973;74(1):100-5.
6. Viart P. Hemodynamic findings during treatment of protein- calorie malnutrition. Am J Clin Nutr 1978;31(6):911-26.
7. Pinchcofsky-Devin GD, Kaminski MV Jr. Correlation of pres- sure sores and nutritional status. J Am Geriatr Soc 1986;34(6):
435-40.
8. Thomas DR, Ashmen W, Morley JE, Evans WJ. Nutritional management in long-term care: development of a clinical guideline. Council for Nutritional Strategies in Long-Term Care. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000;55(12):M725-34.
9. Dávalos A, Ricart W, Gonzalez-Huix F, Soler S, Marrugat J, Molins A, et al. Effect of malnutrition after acute stroke on clinical outcome. Stroke 1996;27(6):1028-32.
10. Finestone HM, Greene-Finestone LS, Wilson ES, Teasell RW.
Malnutrition in stroke patients on the rehabilitation service and at follow-up: prevalence and predictors. Arch Phys Med Rehabil 1995;76(4):310-6.
11. Axelsson K, Asplund K, Norberg A, Alafuzoff I. Nutritional status in patients with acute stroke. Acta Med Scand 1988;
224(3):217-24.
12. Choi-Kwon S, Yang YH, Kim EK, Jeon MY, Kim JS.
Nutritional status in acute stroke: undernutrition versus over- nutrition in different stroke subtypes. Acta Neurol Scand 1998;
98(3):187-92.
13. Dennis M. Nutrition after stroke. Br Med Bull 2000;56(2):
466-75.
14. Martineau J, Bauer JD, Isenring E, Cohen S. Malnutrition de- termined by the patient-generated subjective global assessment is associated with poor outcomes in acute stroke patients. Clin Nutr 2005;24(6):1073-7.
15. Finestone HM, Greene-Finestone LS, Wilson ES, Teasell RW.
Prolonged length of stay and reduced functional improvement rate in malnourished stroke rehabilitation patients. Arch Phys Med Rehabil 1996;77(4):340-5.
16. Perry L, McLaren S. Nutritional support in acute stroke: the
impact of evidence-based guidelines. Clin Nutr 2003;22(3):
283-93.
17. Nyswonger GD, Helmchen RH. Early enteral nutrition and length of stay in stroke patients. J Neurosci Nurs 1992;24(4):
220-3.
18. Hopkins B. Assessment of nutritional status. In: Shronts EP, ed. Nutrition support dieteticscore curriculum. Silver Springs, MD:American Society for Parenteral and Enteral Nutrition;
1989:15-62.
19. Reuben DB, Greendale GA, Harrison GG. Nutrition screening in older persons. J Am Geriatr Soc 1995;43(4):415-25.
20. Smithard DG, O'Neill PA, Parks C, Morris J. Complications and outcome after acute stroke. Does dysphagia matter? Stroke 1996;27(7):1200-4.
21. Suominen M, Muurinen S, Routasalo P, Soini H, Suur-Uski I, Peiponen A, et al. Malnutrition and associated factors among aged residents in all nursing homes in Helsinki. Eur J Clin Nutr 2005;59(4):578-83.
22. FOOD Trial Collaboration. Poor nutritional status on admis- sion predicts poor outcomes after stroke: observational data from the FOOD trial. Stroke 2003;34(6):1450-6.
23. Turhan N, Saraçgil N, Oztop P, Bayramoğlu M. Serum albu- min and comorbidity relative to rehabilitation outcome in geri- atric stroke, and possible links with stroke etiology. Int J Rehabil Res 2006;29(1):81-5.
24. Gariballa SE, Parker SG, Taub N, Castleden CM. Influence of nutritional status on clinical outcome after acute stroke. Am J Clin Nutr 1998;68(2):275-81.
25. Gariballa SE, Parker SG, Castleden CM. A randomised con- trolled trial of nutritional supplementation after stroke. Age Ageing 1998;27(Suppl 1):66.
