9-1. 밀란(Milan)의 가족치료(1) 1. 밀란의 가족치료 모델의 발달과정
1) 발달과정
- 이탈리아의 정신분석가인 파라졸리(Mara SelviniPalazzoli), 보스콜로 (Boscoli), 체친 (Cecchin), 프라타(Prata) 등 네 명의 치료자가 ‘밀란 가족연 구센터’를 설립하였다. 이들은 사이버네틱스의 영향을 받아 가족규칙과 항상성 에 대한 발전된 베이트슨의 순환적 인식론에 일치한 체계적 가족치료 모델로 불린다.
- 밀란모델은 증상을 가진 가족의 ‘게임규칙’에 초점을 두고 그 규칙에서 벗어 나지 못하는 가족에게 역설적으로 접근하였다.
- 밀란체계론자들은 역기능적 가족이 ‘인식론적 오류’에 빠져 있는 것으로 보 았으며 가족이 고착 되어있는 그릇된 신념체계에 개입함으로써 가족체계에 새로운 정보를 유입시켜 역기능적 가족관계 유형을 변화시키고자 하였다.
- 치료자는 중립적 위치에서 가족게임의 규칙을 파악하고 순환을 통해 가족원 이 스스로의 인식론을 검토하여 새로운 신념체계를 도입하도록 유도하였다. - 가족치료는 주로 미국에서 발달되었으나 이탈리아의 Palazzoli는 1967년 정신 분석적 개인치료 대신에 부부와 가족을 포함하는 다른 형태의 치료방법을 실 험하였다.
- 그녀는 이탈리아 밀란에서 가족연구센터를 세우고 그의 동료들과 함께 독자 적인 접근방법을 개발하여, 이를 식사장애 자녀만이 아니라 심각한 정서적 장 애가 있는 자녀와 그 가족들을 치료하는 데 사용하였고 여기에 정신과 의사인 브로콜로(Boscolo)가 합류하였다.
- 밀란의 체계적 가족치료는 MRI모델과 Haley의 영향을 받았지만 다른 방향 으로 발전시켜 그 자신의 학파로 간주되어 독특한 접근방법을 개발하였다. 이 들이 개발한 접근모델을 밀란모델 혹은 밀란학파라고 한다.
- 1971년 미국의 단기 전략적 가족치료를 적용하였다.
- 파라졸리(Palazzoli)는 정신분석적 접근에서 벗어나 미국의 MRI그룹의 개념 과 치료기법을 도입하였다.
- 정신분석훈련을 받은 Gianfranco Cecchin과 Prata가 추가로 합류하여 4명 이 밀란 팀을 만들었다. 이 팀은 주로 거식증 자녀와 가족, 정신분열증 자녀와 가족을 대상으로 치료하였다.
- 가족을 항상적인 체계로 보는 관점에 기초하여 치료하고 연구하였다.
- 미국에서는 가족치료자 L.Hoffman, P.Penn, P.Papp, K.Tomm 등이 밀란 의 체계적 가족치료를 전 세계적으로 알리는 데에 기여하였다.
2. 밀란의 가족치료 모델의 주요개념
1) 가족게임
- Milan학파는 항상성을 유지하기 위한 복잡한 의사소통 유형을 가족게임으로 설명하고 있다.
- 가족체계 내에서 이루어지는 의사소통은 순환적인 하나의 연쇄과정을 이루 고 있으므로 그 시작과 끝, 원인과 결과를 정확하게 구분할 수가 없다.
- 밀란 모델은 헤일리의 영향을 받아 가족 안에 규칙을 지배하려는 권력과 통 제력을 중시하여 가족이 힘을 얻고 항상성을 유지하기 위한 은밀한 규칙을 가 족게임(familv game)이라 명명 하였다.
- 각 가족은 오랜 기간에 걸쳐 일련의 의사소통 규칙과 관계규 칙을 발전시켜 왔고, 그것에 의해 가족이 유지되고 지배된다. 이러한 항상성을 유지하기 위한 복잡한 의사소통 규칙을 ‘가족게임 family game’이라 한다.
2) 가족 전제
- 가족구성원들은 현재 가족 내에서 일어나고 있는 사건이나 현상에 대한 나 름대로의 지각, 가치, 신화, 가족전제를 갖고 있으며, 증상은 이러한 전제나 신 화 등을 유지시키기 위해 존재한다고 보았다.
3) 변화
－역설과 이해
- 역설을 통해 치료자는 가족들이 하고 있는 게임을 분명히 드러내고, 게임을 하는 구성원 서로가 가진 게임의 방식과 힘을 보게 한다.
- 비밀리에 게임을 할 때는 구성원 각자가 자신들이 게임을 주도하는 힘을 가 지고 있다고 믿고 있다가, 자신들의 방법과 힘을 비교함으로써 더 이상 자신만 이 힘을 가지고 있다는 은밀한 생각을 하지 못하게 된다.
4) 의사소통의 원리
(1) 밀란 모델은 의사소통의 세 원리를 정립하여 발전시켰다.
① 첫째, 의사소통을 하지 않는 것은 불가능하다.
② 둘째, 의사소통은 두 수준, 즉 내용 수준(언어적)과 의미 수준(비언어적)에
서 일어난다.
③ 셋째, 모든 의사소통의 교환은 대칭적이거나 보완적이다
5) 인식론과 인식론적 오류
- Bateson의 연구핵심은 지식과 이론에 대해 연구하는 인식론이었다.
- 인식론적 오류는 개인 또는 가족들이 세상을 인지하기 위해 사용하는 잘못 된 믿음 또는 편견 일 수도 있다. 스트레스를 만들고 지속시키며 가족 내 문제 의 근원으로 여겨진다.
6) 의미 대 행동
- 치료자는 인식론적 오류를 바르게 하기 위해 의미와 행동을 구분한다. 예를 들면, 무례한아 동의 행동과 아동이 규칙을 따르지 않았다는 그 자체를 신중히 구별한다.
7) 언어의 횡포
- 체계이론 가족치료자들은 언어의 인식론 상의 측면, 특히 언어가 현실을 어 떻게 형성하는지를, 언어로 현실을 완벽하게 반영하는 것이 불가능하다는 것을 인식하였다.
8) 순환적 인식론
- 순환적 인식론(circularity)은 가족원 한 사람의 증상 행동이 다른 사람의 행동의 원인이거나 반응이라 할 수 없고, 가족 중 누군가의 안녕과 보호에 중 요하고 가족통합과 항상성 유지에 필요한 것으로 본다.
- 즉 관계맥락에서 IP의 증상을 보는 것으로 치료자는 가족의 순환적 패턴을 중시하고 덜 판단적이 되며 중립적인 입장이 된다.
3. 밀란의 가족치료 모델의 가족기능과 증상
- 밀란모델은 정상가족에 대한 설명보다는 가족의 증상 발달과정과 이의 예방 방법을 설명하면서 정상 가족과 역기능 가족을 비교하였다.
- 밀란모델의 가족에게 중요한 것은 가족게임이다. 가족게임은 다른 가족원을 보호하거나 돕기 위해서 환자가 그의 증상들을 이용하도록 만든다.
- 예) 만일 증상을 보이는 아들이 성장해서 집을 떠나게 되면 어머니는 관심 의 대상으로 삼던 자녀가 집에 있음으로써 회피했던 부부간의 세력 싸움 속으
로 다시 말려들게 될 것이다. 그러므로 아들은 증상 때문에 집을 떠나지 않음 으로써 어머니를 보호하는 것이 된다. 또한 삶에서 성공하지 못함으로써 아들 은 아버지가 그의 아버지에게 했던 것처럼 직업에서 아버지를 능가하는 자녀 를 가졌다는 수치심을 갖지 않도록 아버지를 보호하게 될 것이다.
- 밀란모델은 자녀들이 나타내는 문제는 거의 모두 부부관계 문제의 표현이라 고 본다. 가족게임의 발달과정은 다음과 같다.
(정신분열증 가족)
① 부부관계에서 교착상태가 계속된다. (한 배우자는 능동적이고 다른 쪽은 수 동적이며 계 속 싸우나 협상하지 않고 해결이 안 되는 상태에 있음)
② 자녀는 은근한 유혹이나 약속을 통하여 게임에서 수동적인 한 쪽 부모의 볼모가 된다.
③ 자녀는 능동적인 부모에 반항하는 이상한 행동을 한다. 이는 수동적인 한 쪽 부모가 능동적인 한 쪽 부모에게 어떻게 반항해야 할지를 보여주는 수단으 로 작용한다.
④ 수동적인 한 쪽 부모가 능동적인 한 쪽 부모와 함께 자녀의 행동을 벌한다.
⑤ 자녀는 수동적인 한 쪽 부모가 진실로 자신에게 관심이 없다는 것을 깨닫 고 배신당하고 버려졌다는 느낌을 가지며, 증상 행동을 더 심하게 하여 정신병 적 행동을 보인다.
⑥ 이 부부 각자는 아동의 증상에 개별 전략을 세운다. 이로써 게임 진행이 지 속되고 부 부의 만성적인 교착 상태는 강화된다.
[표 82] 출처: 최규현(2016), 가족상담 및 치료, 공동체, p183.
MRI의 상호작용모델 헤일리의 구조·전략적
모델 밀란의 체계론적 모델
치료 목표
・증상 제거
・현재 행동의 변화
・가족체계 변화
・증상 제거
・현재 행동의 변화
・가족체계 변화
・가족게임의 중단
・가족의 인식 변화
・가족체계의 변화
치료 과정
・상담과정 소개
・문제에 대한 조사와 정의
・문제유지시키는행동평가
・상담목표 설정
・개입 선택과 실행, 과제 주 기
・사회적 단계
・문제 정의 단계
・상호작용과 가족구조 진 단 단계
・목표 설정 단계
・개입선택과 과제 지시 단 계
・면접 전 정보 수집 단계 ・면 접 동안 문제와 상호 작용 평 가 단계
・휴지기 동안 가설 설정 및 상 담목표 설정 단계
・개입선택과 실행, 과제 부여 단 계
・면접 후 논의 단계
9-2. 밀란(Milan)의 가족치료(2) 1. 밀란의 가족치료 모델의 치료목표
중단, 무력화, 규칙을 변화시킬 수 있는 기법을 찾는데 있다. 게임은 비밀스럽 게 진행되기 때문에 가족의 역기능의 체제가 유지되고 변화 되지 않는다.
- 이러한 비밀스러운 게임을 명백하게 드러나게 함으로써 가족들이 가지고 있 는 게임의 힘을 무력화 시킨다. 후에 밀란 연구팀은 두방향으로 갈라지게 되는 데 파라졸리(Palazzoli) 연구팀은 가족의 더러운 게임을 무력화시키는 목표를 계속 유지한 반면, 체친(Cecchin)과 보스콜로 (Boscolo)는 가족구성원들과 합 동으로 치료의 목표를 설정하고 가족들의 의견을 수렴하면서 치료를 해나가는 과정 그 자체를 목표로 삼았다.
- 밀란의 체계가족치료 연구팀은 순환적 인과론을 기초로 하였고 자녀는 역기 능적인 가족체계의 희생자라고 인식한다.
- 이 연구팀에 의하면, 치료 목표는 현재 있는 문제의 해결로 가족들이 가지 고 있는 게임을 무력화 시키는 일이며, 환자가 더 이상 게임을 하지 않아도 되 도록 체계를 변화시키는 것이다.
- 특히 중심이 되는 가족규칙을 변화시키면 역기능적 행동은 사라질 수 있다 고 보고 치료대상은 가족구성원 개인이나 역기능적 가족 자체라기보다는 “가 족게임”이라고 보고 있다.
- 그리고 가족체계 내의 양식이나 규칙을 변화시킨다는 일반적인 목표는 가지 고 있지만, 특정한 목표를 강조 하지는 않는다.
2. 밀란의 가족치료 모델의 치료과정
1) 매 치료모임의 구성
- 매 치료모임의 구성은 매 회기의 면담을 전 회기(면담 전 모임, presession), 회기(면담, session), 중간회기 (중간모임,intersession), 개입 및 결론회기(개입,intervention), 종합 회기(면담 후 모임, postsession)로, 표준 화된 5단계로 실행된다.
2) 접수과정
- 접수과정에서의 전화기록은 중요한 사정의 도구가 되기 때문에 전화접수는 반드시 치료자가 받는다.
3) 의뢰원과의 관계
- 밀란모델은 치료자와 정신건강전문의, 사회관계 사람들 등과 같은 의뢰원과 의 관계에 특별한 관심을 갖는다.
4) 치료모임의 빈도 및 횟수
- 치료횟수는 한 달에 한번, 치료기간은 1년 정도로 전체 치료모임은 10회로 엄격하게 규정하고 있다. 밀란 팀은 이를 ‘장기적 단기 치료(long, brief therapy)’라고 명했다.
- 이러한 간격은 가족 규칙 변화가 연속적으로 일어나므로 어떤 변화가 파급 되어 후속 변화가 통합되고,가족이 재조직되기 위해 일정 시간이 필요하므로 효과적이다. 또 치료 횟수를 10회로 엄격히 제한함으로써 가족이 책임의식을 갖게 되고, 시간과 비용 부담을 더는 이중효과를 얻게 된다.
5) 치료자의 역할
(1) 밀란의 체계적 가족치료에서 치료자의 역할
① 처음부터 전화접수를 받고 치료시간 약속을 하기 전 가족에 대한 정보를 수집한다.
② 치료자는 첫 치료 모임에 누가 반드시 와야 하는가를 가족에게 알린다.
③ 치료자는 누구 편도 아니라는 것을 가족에게 보여 줌으로써 평등한 관계에 서 치료를 시작하도록 하며, 치료 초기에 신뢰감을 형성하도록 한다.
④ 치료자는 치료의 책임의식을 가족들에게 부여하는 동시에 역설적인 치료방 법으로 과제를 부여한다.
⑤ 치료자는 가족구성원들과 함께 치료목표를 세우고 구체적인 계획을 수립한 다.
⑥ 치료자는 편견 없이 가족구성원들이 그들의 미래에 대한 계획을 그들 스스 로 탐색하고 결정하게 해준다.
3. 밀란의 가족치료 모델의 치료기법
1) 긍정내포
- 긍정내포(positive connotation)는 가족들이 가지고 있는 게임의 긍정적 측 면을 부각시키고 이를 역설적으로 처방하는 기법으로, 가족들이 가지고 오는 게임들은 한사람에게 증상을 발달시킴으로 인해서 전체 가족의 체제를 유지하
려고 한다. 이러한 긍정적 측면을 부각시킴으로써 가족들의 게임을 무력화시키 는 방법이다.
2) 의례화 처방
- 의례화 처방(ritualized prescription)은 게임을 반복적으로 수행하도록 하 기 위해서 가족들이 일정한 의식을 만들어 게임을 하도록 한다. 이러한 기술들 은 가족들의 게임을 더 분명하게 드러나도록 하면서 가족들이 게임을 더 과장 되게 인식하도록 만든다.
3) 불변처방
- 불변처방(invariant prescription)은 더러운 게임을 무너뜨리기 위해서 개발 된 방법이다. 불변 처방은 치료의 방법에 있어서 여러 가지 고정된 방식들을 가지고 있다.
- 치료의 기간이 10회기로 일정하고 가족들에게 치료자는 어느 시점에서든지 처방을 할 수 있고 치료를 시작할 때 가능한 많은 수를 치료에 포함 시켰다가 점차로 수를 줄여서 직계가족들로 줄여나가는 방식 등 일정하게 정해진 치료 의 기법이다.
4) 협동치료
- 협동치료는 치료자 혼자서 모든 것을 결정하는 방식이 아니라 가족 구성원 들과 충분히 협의를 한다. 가족 구성원들과 협의를 하면서 치료목표도 세우고 치료과정에 함께 참여한다. 가족 구성원들은 능동적으로 치료에 참여하면서 지 신들의 생각과 치료자의 생각을 모아서 가족문제를 해결하는 방법이다.
5) 가설설정
- 가설설정이란, 가족들의 관계나 문제와 증상에 관련된 모든 자료를 구체적 으로 조직화하여 가족 구성원들에게 현재 나타나는 증상에 대한 문제 설정과 치료 개입을 위한 가정을 세우는 것이다.
- 이 가설 설정은 전화상담에서 가족에게 얻은 정보, 면담에서의 가족들의 상 호작용 양식, 치료 팀의 과거치료 경험 등이 근거로 사용된다.
- 먼저 치료과정에서 조직의 힘을 발휘할 수 있다는 점과 현재시점에서 나타 나는 가족의 문제 증상의 의미를 설명할 수 있다는 장점이 있다.
6) 중립성
- 중립(neutrality)이란, 모든 가족과의 동맹관계나 가족연합에 참여하는 것을 피하는 치료자를 가리킨다.
- 치료자들은 ‘엄격한 중립상태’를 유지하고 ‘어떤 이유로도 누군가를 비난하 는 것은 피하고자’ 노력한다.
- 밀란팀에게 있어 중립성은 ‘치료자의 행동방식이나 가족들에 대한 태도’를 말한다. 치료자는 가능한 한 객관적인 입장에서 가족들을 사정하고 개입하지만 치료자 자신들도 치료의 한 체계 라는 것을 인정하고, 가족과의 상호작용을 치 료에 이용한다.
- 가족 개인에 대한 중립성 - 가족들의 증상에 대한 중립성 - 사고에 대한 중립성
7) 순환적 질문
- 차이에 관한 질문：사건 및 관계에 대한 지각의 차이를 질문한다.
- 가설적 질문：미래지향 질문을 가설적 질문이라고 한다. 이는 가족의 의미 와 행동에서 대안적 가능성을 생각하도록 하는 데 특히 도움이 된다.
- 행동효과에 관한 질문：가족구성원의 상호작용 과정 동안 행동의 연결성 및 연속성에 관한 질문
- 3인군 질문：한 사람에게 다른 두 사람간의 관계에 대해 두 사람이 있는 데 서 물어보는 것
- 체계론적 순환 질문 방식은 문제 사정에서 현재 가족들의 역기능적인 관계 패턴을 가족들이 인식하도록 사고의 자극과 변화를 주고자 돕는 데 목적이 있 다.
- 그래서 A가 B와 C의 관계를 어떻게 보는 방식으로 진행된다.
(1) 장점
① 가족들이 질문을 받게 되면 반사적으로 대답하기 어려워 한 번쯤 상황이나 문제에 대하여 심사숙고하며 대답하는 것이다.
② 가족들의 상호관계성뿐 아니라 치료자와 가족 간의 관계성을 지각하는 데 도움을 준다.
③ 가족 개인이 어떤 특정한 상황에서 지각한 차이나 사고의 차이를 드러나게 하며 차이 에 대한 사고를 줄여 줄 수 있다.
④ 순환 질문법 Ÿ 남편에게 : “아내가 여기 온 목적이 무엇이라고 생각하십니 까?” Ÿ 자녀에게 : “엄마와 아빠가 사이가 어떻다고 생각하나요?” Ÿ 동생에
게 : “누나가 밥을 먹지 않으려고 할 때 엄마는 어떻게 하시니?”
4. 밀란의 가족치료 모델의 사정평가
- 밀란모델의 강점은 이론과 실무의 일치이다. 밀란모델의 치료자들은 정신의 학과 가족치료에 관하여 엄격하고 장기적인 훈련을 받은 결과, 체계이론의 논 리와 개념들을 적용하여 정확한 가설을 세우고, 중립적 장에서 수준 높은 개입 을 하는 데 성공하고 있다.
- 또한 밀란모델의 순환적 질문, 긍정적 함축, 의식처방 등의 치료기법들은 매 우 창의적이고 혁신적인 기법으로, 다른 치료 모델에서도 유용하게 사용되고 있다.
- 특히 치료자와 관찰자가 가족을 치료하는 것은 치료자에게 중립적인 위치에 서 가족에 접근할 수 있고, 더 효과적인 개입방법이 고안될 수 있으므로 매우 긍정적인 평가를 받고 있다.
- 그러나 이러한 팀의 접근방식은 여러 사람이 함께 치료에 관여하기 때문에 시간과 경비가 많이 든다는 제한을 갖고 있다. 또한 밀란모델의 치료효과에 대 해서도 대부분 주관적이고 검증이 불충분하다는 이유로 좀 더 객관적인 경험 자료가 필요하다는 지적이다.
- 아울러 다른 모델에 비해 덜 열정적이고 냉정하다는 보고를 받고 있어 이 또한 넘어야 할 산으로 보인다.
