대한내과학회지 : 제 73 권 부록 2 호 2007 □
개원의 연수강좌
□－ S 764 －
Pain in the Hand and Wrist
가톨릭대학교 의과대학 재활의학과학교실
이 원 일
- Origin - Muscle
Myofacial Pain Syndrome (APB Opponence Intrinsic mm.) Overuse Syndrome
Joint and Ligaments Inflammatory arthritis
(PIP carpal bone gout pseudogaout) Degenerative arthritis (1st MCP DIP) Diabetic stiff hand
Trauma, injury
(subluxation, fracture etc. scaphoid) Tendon and Synovium
Trigger Thumb
De Quervain's tenosynovitis(APL EPB) Dorsal tenosynovitis (EPL ECRL) Flexor tenosynovitis (FCR FCU) Ganglion
Nerve
Carpal tunnel syndrome Tardy ulnar syndrome Radiculopathy cervical Reflex sympathetic dystrophy Raynaud's syndrome Polyneuropathy (diabetic etc.) Brain lesion
General consideration
손은 일상 활동과 다른 사람과의 접촉 등에 중요하기 때문에 적지 않은 걱정을 유발한다. 따라서 손의 통증은 호소하는 사람은 불안증을 동반하는 경우가 적지 않다.
손의 기능이 떨어진다면 일부 직업을 가지는 사람에게는 더 큰 문제가 되기도 한다. 따라서 작은 증상이라도 의사 에게 상의하게 되므로 이를 가볍게 대하는 것은 신뢰를 잃는 기회가 될 수 있다.
경험으로 볼 때 환자들은 저림증을 적절히 호소하지 못하는 경우가 많은 것 같다. 다양한 질환들이 손에 통증 과 저림증을 유발하기 때문에 두 가지 상황만 정확히 호 소하여도 진단 범위를 상당히 좁힐 수 있을 것이다. 그러 므로 확신이 갈 때까지 몇 번이고 반복적으로 구체적인 증상을 질문해도 좋다. 예를 들어 환자가 손가락을 구부 리지 못 하겠다고 호소하면 통증 때문인지 힘이 없어서 그러는지 재차 물어봐 확인하다.
Assessment
1. 증상
통증에 대한 환자 설명이 가장 중요하다. 손의 통증을 호소하는 환자 연령대는 대개 중년 이후가 많다. 때로 여러 병원에서 얻은 지식으로 여러 가지 증상을 종합하 여 꾸미기도 한다. 따라서 의사는 환자의 호소에만 관심 을 기울이지 말고 양상, 부위, 발현시간, 악화를 유발하 는 요인 등에 대한 추가적인 문진이 중요하다. 손이 저 리다고 호소하면 감각이 둔하거나 찌릿거리거나 아픈 것은 아닌지, 하루 중 언제가 더 심한지, 제일 저린 손가 락은 어느 손가락인지 다시 물어보는 것이다. 통증과 함 께하는 있는 다른 증상은 진단에 중요한 근거가 되기도 한다. 예를 들면 근력 약화가 동반되면 신경학적 병변을 의심할 수 있다. 이때는 손뿐 아니라 팔꿈치 어깨 목까 지 같이 검사해야 하며 혹시 호소하지 않아도 반대측도 같이 검사해야 한다. 감각증상 (얼얼한 감각, 저린 느낌,
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－ S 765 － 아픈 감각 등)만 호소하는 경우는 신경학적 병변이 아닐
수 있다는 것을 기억하면서 구체적인 감각이상 부위를 측정한다.
2. 병력
직업과 습관 또는 취미, 즐기는 운동 등도 중요한 정 보를 제공한다는 것을 잊지 말아야 한다. 반복적인 행동 은 근골격계의 가장 중요한 원인 중 하나이다.
3. 이학적 신경학적 검사
해부학적 신경학적 지식을 동원하여 통증을 유발하 는 유발점 또는 압통점을 찾도록 노력하여야 한다. 많은 근골격계의 질환은 통증을 유발하는 국소적인 부위를 찾을 수 있기 때문이다. 근골격계와 신경계는 진단을 위 해 여러 가지 이학적 검사가 동원되므로 진단별로 한두 가지 검사는 진찰대 주위에 두는 것이 좋다. 신경계질환 은 병변 이하에서 증상이 나타나므로 원위부에 나타나 는 것이 특징이다. 따라서 손에서 증상이 나타나는 것은 매우 흔하다. 말초신경은 운동과 감각의 이상이 동반되 는 경우가 많으며 중추신경계는 같이 또는 독립적으로 나타날 수가 있다. 감각이상 또는 운동능력 저하가 있는 지 파악하는 것은 신경계 질환의 진단에 매우 중요하다.
감각이상 부위를 정확히 파악한다면 말초신경 (예, 정중 신경, 척골신경 등)과 중추신경 (예, 뇌) 병변을 구분할 수 있다. 말초신경 질환일 경우 근전도 검사는 구체적인 위치와 정도에 대한 정보를 제공하며 중추신경 질환인 경우 MRI (특히 초기에는 diffusion) 검사가 최종적인 검사가 된다.
- Nature of pain - Localized or diffuse Unilateral or bilateral Aching or Sharp Present only with use Present constantly Worse at night or at rest Associated with sensory symptom
Treatment
단순 노인성 관절염에는 AAP 계열이 일차선택제로
권고된다. 병변이 모호하거나 전신적인 경우 약물치료 (NSAID)가 효과적이나 노인이나 위장장애 신장기능 저 하증 등에는 주의해서 사용해야 한다. 따라서 각종 NSAID 의 특징을 파악해 두어야 한다. 신경학적 병변 에 의한 통증은 NSAID 보다는 항경련제 또는 항우울제 가 더 진통효과가 있으며 감별진단에도 도움이 된다. 물 리치료는 관절 움직임을 증가시키고 근육 경련을 완화 하면서 통증 일부 감소시키는 장점이 있으나 감각이 떨 어지는 사람이나 노인에게는 주의해야 한다. 대수롭지 않게 생각되는 물리치료이지만 정확한 병변을 치료하지 않을 때는 효과를 얻기 어렵다는 것을 알아야 한다. 각종 열치료, 파라핀욕, 스트레칭, 마사지, Vapocoolant spray 국소적인 병변인 경우 주사치료가 매우 효과 있다. 주사 약제는 근육 병변인 경우 saline, 국소마취제를 사용하고 관절과 인대 병변이 경우 Steroid, Prolotherapy 를 선택하 여 사용한다.
- Physical Therapy -
Heat therapy (superficial heat, deep heat) (eg.paraffin, ultrasound)
Electrical therapy (TENS LASER) Stretching muscle
Massage tendon and ligaments Spray (fluori-methane) trigger point
- Injection -
Steroid (triamcinolone, Dexamethasone) Prolotherapy (Dextrose 15-20% with lidocaine / phenol dextrose glycerol mixture)
Local anesthetics (lodocaine, bupivacine) Dry needing
Typical doses of corticosteroids used for injection (hydroxycortisone)
Structure Large joint
Dose(mg) T-joint/M-soft ts
Volume of injection (mL) Knee
Sholuder Elbow
40-60 30 20-30
1-4 1-4 1-4 Medium joint
Ankle Wrist
20-30 20
0.5-1 0.5-1
－ 대한내과학회지 : 제 73 권 부록 2 호 2007 －
－ S 766 － - Causes of pain in the forefoot -
Primary;
Functional and structural forefoot pathologies Secondary;
Rheumatoid disease Stress lesions Post-traumatic syndromes Diabetes
Gout
Paralytic deformity Sesamoid pathology Osteoarthritis
Unrelated to weight distribution;
Nerve root pathology
Tarsal tunnel nerve compression syndrome - analogous to carpal tunnel syndrome; often misdia-
gnosed as foot strain or plantar fasciitis; primary symptom is burning feeling on sole of foot in the dermatome served by the medial plantar nerve
Pain in the Foot
발은 체중 부하를 받으면서 이동을 담당하므로 질환뿐 아니라 형태에서 통증을 유발할 가능성도 많다 (사실 질 환보다 더 많다). 따라서 발의 모습 (변형), 굳은살 위치 같은 것도 진단에 많은 도움을 준다. 비록 변형된 발이라 하더라도 항상 통증을 유발하는 것은 아닌 것은 염두에 두어야 한다. 발가락과 발목 관절의 유연성 정도는 보행 에 통증에 관계되는 요인이므로 신발과 양말을 모두 벗긴 후 관찰한다. 보행 방식을 관찰하기 위해 진찰실에서 걷 는 모습을 보아야 한다. 오랫동안 신고 있던 신발의 특징 을 보고 특히 뒤집어 밑창의 닳은 부분을 살펴보는 것이 평소 보행 환경을 추정할 수 있는 좋은 방법이다.
Characteristics of the adult foot - Three main types * Normal
* Pronated (flat) * Supinated (high arch)
통증을 유발하는 발의 위치에 따라 forefoot, midfoot, hindfoot pain으로 구분하는 것이 진단에 도움을 준다.
발의 통증 역시 근육 골격 신경의 병변 여부를 감별해야 한다.
- Common causes of painful heel - Pain beneath heel;
Tender heel pad Plantar fasciitis Pain behind heel;
Haglund's deformity ("pump bumps," "heel bumps") Rupture of Achilles tendon
Achilles paratendinitis
Posterior tibial paratendinitis or tenosynovitis Peroneal paratendinitis or tenosynovitis Posterior calcaneal bursitis
Calcaneal apophysitis Pain within heel;
Disease of calcaneus--osteomyelitis, tumours, Paget's disease
Arthritis of subtalar joint complex
일반인은 물론 의료인까지도 발과 하지의 통증이 신 경근병증에 의한 것으로 간주하는 경우가 많다. 그러나 발목 이하, 특히 보행할 때나 체중 부하할 때의 통증은 근골격계 병변에서 유래하는 경우가 많으니 통증부위에 대한 세심한 진단이 필요하다. 압통점을 확인함과 동시 에 이상감각, 근육 위축, 근력약화의 동반 유무를 관찰 해야 한다. 말초신경병증에 의한 증상은 흔히 손 보다 발에서 먼저 나타난다. 저림증은 발가락 끝 부분에 흔하 며 낮 보다는 밤 시간에 심하며, 보행 때는 오히려 증상 이 완화되는 경우가 많다. 발 질환도 중년 이후에 많으 므로 요통이 동반되는 경우가 흔하기 때문에 허리 질환 에 의한 것으로 간과하지 말아야 한다.
－ 이원일 : Pain in the Hand and Wrist －
－ S 767 － -Taping-
for Hallux rigidus for plantar fascitis for subluxation
- Orthosis and insole modification -
Heel Cup UCBL
Metartarsal and heel pad scaphoid pad - Shoe modification-
Treatment
