한국보건의료기술평가학회 > 학회지 > 주요 외국의 의약품 위험분담제도에 대한 고찰: 계약현황과 사후관리방안을 중심으로

(1)

서 론

현재 우리나라의 신약 건강보험 급여 여부 및 가격 결정은 평가에 기반한 선별등재(positive list) 방식으로 운영되고 있 다. 이때 평가는 근거를 중심으로 이뤄지는 것을 원칙으로 하

며,¹⁾ 제약사가 건강보험심사평가원(이하 심평원)에 제출한 자료를 통해 비용-효과성을 입증하지 못하거나 약가 협상 단 계에서 국민건강보험공단(이하 공단)과 제약사가 보험재정 영 향에 대한 합의를 이루지 못하면 해당 약제는 비급여로 결정 된다.

Review of Risk Sharing Arrangements in Some Developed Countries: Focusing on Type

of Contracts and Management System

Young-Sil Lee

¹

, SeungJin Bae

²

, Boram Lee

¹

, Kyung-Bok Son

^3,4

, HyunJin Choi

¹

, Eun-Young Bae

⁵

, Suhyun Jang

^1,3

, and Tae-Jin Lee

^1,3

1Department of Public Health Science, Graduate School of Public Health, Seoul National University, Seoul, Korea

2College of Pharmacy, Ewha Womans University, Seoul, Korea

3Institute of Health and Environment, Seoul National University, Seoul, Korea

4Korea Institute for Pharmaceutical Policy Affairs, Seoul National University, Seoul, Korea

5School of Pharmacy & Institute of Pharmacy, Gyeongsang National University, Jinju, Korea

주요 외국의 의약품 위험분담제도에 대한 고찰: 계약현황과 사후관리방안을 중심으로

서울대학교 보건대학원 보건학과¹, 이화여자대학교 약학대학², 서울대학교 보건환경연구소³, 서울대학교 의약품정책연구소⁴, 경상대학교 약학대학 약학연구소⁵

이영실¹·배승진²·이보람¹·손경복^3,4·최현진¹·배은영⁵·장수현^1,3·이태진^1,3

Received May 10, 2017 Revised May 24, 2017 Accepted May 27, 2017 Address for Correspondence:

Tae-Jin Lee

Department of Public Health Science, Graduate School of Public Health, Institute of Health and Environment, Seoul National University, 1 Gwanak-ro, Gwanak-gu, Seoul 08826, Korea Tel: +82-2-880-2726 Fax: +82-2-762-9105 E-mail: [email protected]

This study was carried out to investigate the current situation of risk sharing arrangements (RSA) in other countries, mainly focusing on types of contracts and management system, in order to suggest helpful implications for Korean RSA system. United Kingdom (UK), Australia, Italy, Germany were selected considering their similarity with the Korean system and the availability of data. We searched for existing researches, guidelines, reports, and related webpages using PubMed, Google, and related websites for each country. UK’s RSA is referred to as patient access scheme (PAS). It is included in NICE’s recommendation and does not have specific criteria for application. It uses simple discount schemes more than complex schemes. PAS is evaluated alongside the NICE’s recommendation. Aus- tralian RSA consists of RSA for financial risk and the managed entry scheme (MES) for clinical uncertainty. There are no specific criteria in the application for RSA. But the application for MES requires high clinical needs and subsequent clinical trial. Most of contracts are financial-based schemes. Deci- sion about the renewal of contracts is based on the market situation and the newly introduced managed access programme (MAP) requires pharmaceutical companies to provide information about potential cancellation of reimbursement and to obtain patient’s consent. Italian RSA is referred to as managed entry agreements. It also does not include specific criteria in the application but has unique national level web-registry. Unusually, Italy uses outcome-based schemes substantially. Germany has unique mandatory rebate system. Overall, there were considerable differences between those countries we examined and Korea. But Australian MAP shed some light on the management of RSA in Korea.

Key Words Risk sharing arrangements · Drug pricing · Drug reimbursement.

JoHTA

(2)

이러한 평가기준하에서 비용-효과성을 입증하기 어렵거나 보험재정 영향에 대한 불확실성이 높은 고가 항암제와 희귀 질환 치료제는 환자의 접근성이 제한될 수밖에 없다. 특히 초 고가 신약의 경우 평가결과 급여대상으로 결정되더라도 약 가 협상이 결렬되거나 제약사가 약제의 공급을 거부할 가능 성이 있다. 이에 정부는 ‘4대 중증질환 보장성 강화’ 정책의 일 환으로 2013년 12월부터 대체치료법이 없는 항암제나 희귀질 환치료제에 대해 위험분담제(risk sharing arrangements, 이하 RSA)를 도입하였다.

위험분담제란 신약의 효능・효과나 보험재정에 미치는 영 향 등에 대한 불확실성(risk)을 보험자와 제약사가 서로 나누 는 것이다. 보험자 입장에서는 신약의 임상적 유용성뿐만 아 니라 비용-효과성 및 보험재정 영향까지 고려한 급여 결정 원 칙을 유지할 수 있고, 제약사 입장에서는 적정 약가 산정과 합리적인 급여기준 적용을 통해 신약 개발에 재투자할 동기 를 얻을 수 있으므로 위험분담제는 신약의 적정 가치를 인정 함과 동시에 보험재정 지출에 대한 높은 불확실성을 해소할 수 있는 유연한 약가제도로 평가된다.

제약사가 급여결정 신청 시 위험분담안을 제시한 약제 중 약제급여평가위원회(이하 약평위)가 다음 둘 중 하나에 해당 한다고 평가한 경우 위험분담제 대상이 될 수 있다. 1) 대체가 능하거나 치료적 위치가 동등한 제품 또는 치료법이 없는 항 암제나 희귀질환치료제로서 생존을 위협할 정도의 심각한 질환에 사용되는 경우, 2) 기타 약평위가 질환의 중증도, 사회적 영향, 기타 보건의료에 미치는 영향 등을 고려하여 부가조건 에 대한 합의가 필요하다고 평가하는 경우이다.

위험분담계약의 유형은 목적에 따라 크게 유효약가 인하 방 식(reductions in expected effective price)과 근거생산 방식 (evidence generation)으로 구분된다(그림 1).²⁾ 유효약가 인하 방식은 다시 건강결과 기반(outcome)과 재정 기반(non-outcome)으로 나눠지며, 근거생산 방식은 Only in Research와 근 거생산조건부(coverage with evidence development)로 나눠 진다. 우리나라의 위험분담제 유형인 ‘조건부지속치료와 환

급 혼합형’, ‘총액제한형’, ‘환급형’, ‘환자 단위 사용량 제한/

지출 제한형’은 각각 건강결과 기반(조건부지속치료와 환급 혼합형), 인구집단 단위 재정 기반(총액제한형과 환급형), 환 자 단위 재정 기반(환자 단위 사용량 제한/지출 제한형)에 속 한다.

총액제한형과 환급형은 공단이 일정 기간마다 해당 약제 의 건강보험 청구 현황을 모니터링하여 제약사에 환급액을 고지하고 환수하며, 조건부지속치료와 환급 혼합형이나 환 자 단위 사용량 제한형은 심평원에서 일정 기간마다 사전에 정해진 건강결과를 평가하여 그 결과를 복지부에 보고하면 복지부가 공단에 해당 금액에 대한 환수 명령을 내린다. 현 재 우리나라의 위험분담제 계약은 총 11건^a) 중 근거생산조 건부 1건, 총액제한형 2건, 환급형 8건으로 인구집단 단위 재정 기반 방식이 대부분을 차지하고 있다.

계약기간이 만료되면 특정 시점에서 심평원이 위험분담 대 상 여부를 재평가하며, 평가 결과 위험분담 대상일 경우 공 단과 제약사는 협상을 통해 위험분담계약을 다시 맺을 수 있 다. 위험분담 대상이 아닐 경우 공단과 제약사는 해당 약제 의 상한금액을 협상을 통해 조정한다. 협상이 결렬되는 경우 약평위의 평가를 거쳐 1회 재협상이 가능하나 재협상마저 결 렬되는 경우 해당 약제는 비급여로 전환된다.

국내 위험분담제의 계약기간은 4년으로 계약체결 3년 후 1년간의 재평가 기간을 거쳐 계약 지속 여부를 결정한다. 위 험분담제 도입 3년을 맞이한 현시점에서 계약을 맺은 약제 들의 사후관리방안과 위험분담제도 자체의 발전방향에 대 한 고민이 필요하나 아직까지 이 문제에 대해 깊이 있는 논의 가 이루어지지 못하고 있다. 본 연구는 주요 국가의 위험분담 제도를 계약현황과 사후관리방안을 중심으로 검토하고 시 사점을 제시한다.

방 법

우리나라 제도와의 유사성, 선행연구 및 관련 자료의 접근 성 등을 고려하여 영국, 호주, 이탈리아, 독일을 비교 대상 국 가로 선정하였다. 영국과 호주는 경제성평가에 근거하여 선 별 등재를 실시하는 국가로 우리나라와 제도가 유사하고, 이 탈리아와 독일은 위험분담제를 비교적 오랫동안 운영해 온 국가로 다수의 선행연구에서 언급되고 있다.

위에서 선정한 주요 제 외국의 위험분담제 관련 지침(guideline), 평가보고서 및 유관기관 웹사이트를 조사하고 선행연 구를 고찰하였다. 위험분담계약 사례(대상 약제, 적용범위,

a)연구시점인 2016년 11월을 기준으로 함. 2017년 1월 2개 품목이 추 가 등재됨.

Coverage with evidence development Patient level

Patient level

Risk sharing arrangement

Evidence generation Reductions in expected effective price

Population level Non-outcome

Outcome Only in Research

Fig. 1. Classification of risk sharing arrangement. Adapted from Lee et al. National Health Insurance Service;2012.²⁾

(3)

위험분담 방식 등), 재평가・약가조정 등 사후관리방안에 대 한 사례, 제도평가 및 개선방안을 중심으로 하였으며, 이를 바 탕으로 건강보장체계, 약가결정 방식, 경제성평가 실시 여부 등 해당 국가의 제도적 맥락을 고려한 우리나라에의 적용가 능성을 검토하였다.

학술문헌은 PubMed, 회색 문헌은 구글을 중심으로 검색 하였으며 영국 National Institute for Health and Care Excel- lence(이하 NICE), 호주 Pharmaceutical Benefits Advisory Committee(이하 PBAC), 이탈리아 The Italian Medicines Agency(AIFA), 독일 The Federal Joint Committee(G-BA), 각국 보건부 웹사이트 등 유관기관 웹사이트의 관련 페이지 를 확인하였다.

검색기간은 2016년 7~11월이며 주요 검색어는 위험분담제 (risk sharing, managed entry, patient access scheme), 약제 (pharm, medicine), 평가(effect, impact, outcome, conse- quence, assessment, analysis) 등이었다.

결 과

영 국

도입배경

2007년 영국 공정거래위원회는 의약품규제계획(pharmaceutical price regulation scheme, 이하 PPRS)에 대한 평가보 고서에서 “보건부는 의약품 가격이 환자와 National Health Service(이하 NHS)에 대한 임상적・치료적 가치를 반영할 수 있도록 현재의 이윤 및 가격 규제를 가치에 기반을 둔 가격결 정(value-based pricing)으로 바꾸도록 권고”하였다.²⁾ 이에 보건부와 영국제약협회는 의약품 가치에 기반을 둔 가격결정 방식으로 유연 가격제(flexible pricing)와 환자접근성계획 (patient access scheme, 이하 PAS)을 합의하였다.³⁾

일반적으로 NICE에서 임상효과 및 비용-효과성을 고려하 여 의료지침을 권고하고, 권고안에 따라 NHS의 지원(적용)이 이루어지기 때문에 NICE의 기준에 부합하지 못하는 고가 약 제에 대한 접근성은 제한되는 측면이 있다. PAS는 이러한 약 제에 대한 환자의 접근성을 제고시키는 제도이며, NICE 권 고안과 따로 구분되어 있는 것이 아니라 권고안 내에 포함되 어 있다. 단, NHS에 누적되는 행정부담 등을 고려하여 예외 적인 경우에만 사용하도록 명시되어 있다.^4,5)

제약사는 보건부와 상의한 후 PAS 제안서를 작성하여 보 건부에 제출하고, 보건부는 NICE 산하의 PAS 연계팀(patient access scheme liaison unit)에 실행가능성 및 심층 검토를 요청한다. 이후 NICE에서 의료기술평가 과정 일부에 포함할

지 여부를 평가하고, 통과될 경우 NICE 기술평가와 함께 권 고한다.⁶⁾

PAS는 2009년 PPRS를 통해 공식적으로 도입되었으나 이 전에도 위험분담계약이 이루어진 사례가 있다. 2002년 다발 성경화증 약제 4가지에 대하여 건강결과 기반 계약을 맺은 것을 시작으로 2007년 벨케이드[Velcade; 성분명: 볼테조밉 (Bortezomib)], 2009년 신세포암 약제 4가지에 대한 재정 기 반 계약이 맺어진 사례가 있으며,^7,8) 공식 도입은 몇몇 예외적 인 경우에서만 이루어지던 위험분담계약을 PAS라는 이름 으로 재규정한 것이라고 볼 수 있다.⁹⁾

유형 분류

2009년 PPRS에서 PAS는 크게 재정 기반 계획(financial- based scheme)과 건강결과 기반 계획(outcome-based scheme) 의 두 가지 유형으로 분류되었으나 2014년 새롭게 개정된 PPRS에서 PAS는 단순할인계획(simple discount scheme)과 복잡계획(complex scheme)으로 나뉜다.

단순할인계획은 단순한 할인을 의미하는 가장 간단한 유형 의 PAS다. 복잡계획은 단일 고정 가격제(single fixed price), 환자 수준 사용량 상한(dose cap), 환자 수준 기간 상한, 조건 부 무상 제공(free stock), 환자 효과에 따른 계획(response scheme)으로 분류할 수 있으며 환자 효과에 따른 계획은 건 강결과 기반 계획, 나머지는 모두 재정 기반 계획이라고 할 수 있다. 복잡계획은 제약사와 NHS 양쪽에 부담을 줄 수 있 기 때문에 예외적인 상황에서만 적절히 사용되도록 하고 있다.

적용대상

NICE의 기준에 부합하기에 근거가 부족한 약제들을 대상 으로 하며, 특정 질환을 명시하고 있지는 않으나 계약이 이루 어진 약제의 대부분은 희귀질환치료제와 항암제이다. 현재 적용되고 있는 PAS 목록에서 같거나 비슷한 적응증이 중복 되는 것을 보아 대체약제에 특별한 제한을 두고 있지 않은 것으로 보이나 ‘다른 약제와 함께 쓰이는 경우(combination)’

혹은 ‘특정 약제로 치료되지 않은 경우’로 구체적인 조건이 제 시되어 있는 것으로 보아 어느 정도는 대체가능성을 고려한 것으로 볼 수 있다.

중요 특징

한 약제에 대해 하나 이상의 적응증이 있을 수 있지만 가격 은 적응증이 아닌 약품별로 동일하게 적용된다. PAS에는 건 강결과 기반 계획도 포함되나 단순할인계획으로 계약을 맺 는 것이 대부분이다.¹⁰⁾

(4)

계약현황

2016년 8월 기준으로 PAS에 계약된 약제의 품목 수는 56 개, 적응증은 82건이었다.¹¹⁾ 총 56개 약품 중 항암제가 25개, 희귀질환치료제가 19개, 기타 12개였다(표 1).^b)

PAS 유형에 따라 56개 약품을 분류한 결과는 표 2와 같 다. 단순할인계획으로 계약을 맺은 약제는 46개, 복잡계획으 로 계약을 맺은 약제는 10개였다. 복잡계획에서는 단일 고정 가격제 1개, 환자 수준 사용량 상한 2개, 환자 수준 기간 상한 1개, 조건부 무상 제공 5개, 환자 효과에 따른 계획이 1개였다.

이를 다시 적응증별로 구분하면 전체 적응증 82건 중 단순 할인계획이 64건, 복잡계획이 18건이었다. 복잡계획에서는 단일 고정 가격제 1건, 환자 수준 사용량 상한 3건, 환자 수준 기간 상한 1건, 조건부 무상 제공 12건, 환자 효과에 따른 계 획이 1건이었다(표 2).

사후관리방안

PAS는 NICE 권고안 내에 포함되어 있기 때문에 해당 의약 품의 NICE 권고안 유효기간 동안 PAS 또한 유효하다. 즉, PAS가 독립적으로 평가되는 것이 아니라 약품별로 NICE 권고안의 평가 및 개정이 이루어질 때 PAS도 함께 평가된다.

대부분의 권고안은 3년 주기로 개정되기 때문에 PAS도 3년 마다 재계약되는 것으로 볼 수 있다.

각 약제별 NICE 권고안은 현재 시점의 것만 공개되어 있 기 때문에 PAS 계약만료 등의 흐름을 파악하기는 어렵다.

또한 재평가 시의 검토자료, 방법에 대해서는 공개되어 있지 않다. PAS의 모니터링 및 검토 관련 규정은 PPRS 2014에 제시되어 있다.⁴⁾

PAS 적용 의약품에 새로운 적응증이 추가되는 경우 단순

할인계획에서의 적응증 추가는 비교적 자유롭다. 적응증이 추가되더라도 새로운 계약을 맺는 것이 아니라 하나의 계약 이 확장된 개념으로 적용된다.

반면, 복잡계획은 단순할인계획과 달리 새로운 적응증을 추가할 때마다 새로운 계약을 맺는 방식으로 적용되기 때문 에 PAS 제안서를 새로 제출해야 한다. 제안서가 승인되고 계 약이 되는 경우에는 기존의 계약유형 및 방식이 똑같이 적용 되어야 한다. 만약 계약유형 및 방식을 변경하고자 한다면 기존에 계약된 PAS의 유형도 똑같이 변경되어야 한다.

제도 평가

PAS는 NICE가 비용-효과성 기준을 유지하면서 동시에 환 자의 접근성을 향상시킬 수 있게 해주는 제도로 평가된다.

또한 단순할인계획의 경우 제약사의 입장에서는 공식적인 등재가격을 높게 유지하면서 NHS 적용을 받을 수 있는 방 법이기도 하다.

대부분의 PAS는 단순할인계획 유형(약 82%)이며, 예외적 인 경우에만 복잡계획 유형의 계약을 맺을 것을 권고하고 있 다. 즉, 효과와 관련된 불확실성에 대한 위험분담 개념보다 는 높은 약가를 할인하여 환자의 접근성을 보장하고자 하는 성격이 강하다.

PAS 제도에 여러 장점이 있지만 이 제도 자체가 NHS에 추 가적인 행정 부담을 가중시킬 가능성도 제기된다. 환자 모니 터링이나 정보수집 및 제출 등과 관련된 행정 부담으로 보험 자에게 비용을 발생시킬 수 있고,¹²⁾ 해당 계획이 적절한가에 대해 평가하는 것도 NHS에 부담을 줄 수 있다.¹³⁾

건강결과 기반 계획의 경우 해당 약제로 인해 발생하는 환 자 결과에 대한 정보를 국가 수준에서 수집할 수 있기 때문에 약제 정보에 대한 접근성이 향상될 수 있으나,⁹⁾ 환자 반응을 직접 평가하지 못하거나 평가 시 치료에 직접적으로 관여하 Table 1. The number of PAS drugs classified by ATC code (UK)

ATC code n (%)

(total n=56) Alimentary tract and metabolism 01 (1.8) Blood and blood forming organs 02 (3.6)

Cardiovascular system 04 (7.1)

Anti-infectives 02 (3.5)

Antineoplastic and immuno-modulating agents 40 (71.4)

Musculo-skeletal system 02 (3.6)

Nervous system 01 (1.8)

Respiratory system 01 (1.8)

Sensory organs 02 (3.6)

Various 01 (1.8)

National Institute for Health and Care Excellence (2016).¹¹⁾ PAS:

patient access scheme

Table 2. The number of drugs and indications classified by PAS type (UK)

Type Specific type Drugs

(n=56)

Indications (n=82) Simple discount

scheme

Simple discount 46 64

Complex schemes

Single fixed price 01 01

Dose cap 02 03

Time cap 01 01

Free stock 05 12

Response scheme 01 01

Subtotal 10 18

Total 56 82

National Institute for Health and Care Excellence (2016).¹¹⁾ PAS:

patient access scheme

b)항암제, 희귀질환치료제, 기타의 분류는 NICE 웹사이트에 기재된

적응증을 참고하여 연구진이 분류한 것임.

(5)

지 않은 경우 평가에 어려움이 있을 수 있다.⁴⁾ 또한 주로 비 용-효과성이 낮거나 경계선에 있는 약제들을 대상으로 하 기 때문에 다른 약에 비해 의사결정과정의 압력이 있을 수 있 고,⁹⁾ NICE에서는 더 많은 할인을 받기 위해 전략적으로 거 절을 많이 하려는 경향이 있을 수 있다.⁸⁾

호 주

도입배경

호주는 의약품 등재에 따른 재정 위험을 매우 적극적으로 관리한다. 제약사는 PBAC에 자료를 제출할 때 임상효과뿐 아니라 비교 제품과의 경제성평가 결과와 Pharmaceutical Benefits Scheme(이하 PBS)에 미치는 재정 영향 평가 결과를 필수적으로 제출하며 선택적으로 RSA안을 제출할 수 있다.¹⁴⁾

호주의 첫 RSA는 1998년에 있었다. 2003년 전까지 협상은 서신 교환의 형태로 이루어졌는데 협상의 내용을 명확하게 기 록하기 위한 목적으로 2003년 증서협정(deeds of agreement) 을 도입하였다.

재정적 위험을 다루는 RSA와 달리 임상적 불확실성을 다 루는 등재관리제도(managed entry scheme, 이하 MES)는 2011년에 도입되었다. 2010년 5월 보건부 장관과 호주제약 협회장은 호주인의 의약품 접근성 향상을 위하여 최선의 가 격(at best)으로 의약품을 PBS에 등재한다는 양해각서를 체 결하였다. 양해각서 4항은 PBS 지출을 19억 호주달러만큼 줄 인다는 내용을 포함하였다. 이에 대응하여 혁신적 신약 가격 의 확실성(certainty)을 높이고 새로운 의약품의 등재를 촉진 하기 위한 조항이 만들어졌고, MES는 이러한 맥락과 일부 의 약품의 등재 지연으로 인해 발생한 접근성 문제의 완화를 위 하여 논의 및 도입되었다.

유형 분류

호주는 재정적 위험(risk)과 임상적 불확실성(uncertainty) 을 구분하여 관리하고 있는데 RSA는 주로 재정 위험을 관리 하며 등재관리제도(MES)는 임상적, 비용-효과성 측면의 불 확실성을 관리한다. MES는 현시점에서 임상적 유용성이 불 확실한 의약품을 이용가능한 자료에 근거하여 임시 가격을 정하고, 향후 제출하는 자료에 근거하여 등재 지속 여부를 판단하고 가격을 조정하는 제도이므로 넓은 의미의 위험분 담제도에 포함된다고 할 수 있다.

적용대상

RSA가 적용되는 구체적 요건은 존재하지 않으며 전술한 바 와 같이 제약사가 선택적으로 요청하거나 PBAC가 요구할 수

있다. MES는 향후 임상적 유용성에 대한 긍정적 자료가 제시 될 수 있는 임상적 필요가 있는 의약품을 대상으로 한다. 임상 적 필요는 해당 질병의 유병률과 중증도, 대체가능한 치료법 의 존재 여부, 해당 의약품이 임상적 필요를 충족시킬 수 있 는지의 여부에 따라 판단한다.

이때 새로운 임상정보를 획득할 수 있는 임상시험이 원자료 제출시점에 계획되어 있어야 하고, 합리적인 기간 내에 임상 결과를 제출할 수 있어야 한다. 해당 임상시험은 무작위대조 시험(randomized controlled trial)이어야 한다.

계약현황

2003년부터 2009년까지 80개의 RSA 증서협정이 있었으며 매년 증서협정의 수는 증가하고 있다. 대부분이 재정 기반 RSA 이며 이에 비해 효과 기반 RSA는 많지 않다.¹⁵⁾ 호주의 RSA를 재정 기반과 건강결과 기반으로 분류하여 계약현황을 조사 한 Vitry와 Roughead¹⁶⁾의 연구결과는 다음과 같다.

재정 기반 RSA에는 사용량-약가 합의, 할인 등이 존재하였 고 71개의 사례가 있었다. 환자 수준의 건강결과 기반 RSA에 는 조건부 치료 규칙(conditional treatment rules), 결과 보증 (outcome guarantees) 등이 존재하였고 28개의 사례가 있었다.

인구집단 수준의 건강결과 기반 RSA에는 조건부 근거생산 (coverage with evidence development)이 있었고 1개의 사례 가 있었다. 건강결과 기반 RSA는 행정비용의 이유로 사례 수 가 적었고, 대부분 대상 인구집단이 크지 않은 의약품을 대상 으로 적용되었다.

환자 수준 건강결과 기반 RSA는 주로 항암제나 희귀의약 품에 적용되고 있었으며 재정 기반 RSA와 함께 적용되는 사 Table 3. The number of RSA drugs classified by ATC code (Aus- tralia)

ATC code n (%)

(total n=71) Alimentary tract and metabolism 07 (9.8) Blood and blood forming organs 03 (4.2)

Cardiovascular system 05 (7.0)

Dermatologicals 01 (1.4)

Genito urinary system and sex hormones 04 (5.6) Systemic hormonal preparations 03 (4.2)

Anti-infectives 04 (5.6)

Antineoplastic and immuno-modulating agents 24 (33.8)

Musculo-skeletal system 03 (4.2)

Nervous system 11 (15.5)

Respiratory system 01 (1.4)

Sensory organs 02 (2.8)

Various 03 (4.2)

Adapted from Vitry et al. Health Policy 2014;117:345-352.¹⁶⁾ RSA:

risk sharing arrangements

(6)

례도 많았다. 가령 다사티닙(Dasatinib), 이마티닙(Imatinib), 파조페닙(Pazopanib), 수니티닙(Sunitinib) 등은 재정 기반, 건 강결과 기반 RSA가 모두 적용되었다. ATC코드별 RSA 적용 약제 수는 표 3과 같다.

한편 2016년 8월 기준으로 MES를 통하여 PBS에 등재된 의 약품은 4종이었으며 이 중 3종은 항암제, 1종은 면역억제제 였다.¹⁵⁾

사후관리방안

PBS 지침 내에 RSA는 계약 후 4~5년간 유지된다고 기술되 어 있다.¹⁷⁾ MES의 계약기간은 향후 자료 제출 예정일과 관 련이 있는데 지침에서는 계약 후 4년 이내에 추가적인 임상 결과를 제출해야 한다고 제시하고 있지만 실제 계약과정에 서는 1~2년의 기간이 선호되며 이를 넘어서는 계약기간은 선 호되지 않는다고 한다.¹⁸⁾

경쟁 제품이 등재되는 경우 MES는 의약품 간의 경쟁을 제 한하지 않으며, 만약 PBAC가 경쟁 제품의 등재를 권고한다 면 기 등재된 제품과 동일한 계약이 적용된다.

증서협정 지침 내에 서술된 RSA 종료 후의 관리는 다음과 같다. RSA 종료시점이 다가오면 보건부는 계약 종료 후에도 계약이 필요한지를 검토하며 만약 기존 계약 체결의 근거였 던 재정적 위험이 현실화되지 않았다면 계약의 종료를 권고 한다. 만약 계약이 계속 필요하다면 재협상이 이루어지는데 여기에는 보건부와 제약사가 참여하며 제약사는 협상을 위 하여 관련정보를 새로 제출하도록 권장된다. 계약의 필요 여 부를 판단하는 주요 기준은 의약품 가격 변화와 치료 방법 의 변화를 포함한 시장 상황이다. 가령 제네릭 의약품이 등재 되어 약가가 하락했다면 재계약은 필요치 않은 것으로 판단 될 가능성이 높다.

MES의 계약 종료 후(추가 임상자료 제출 후) 관리는 의약 품 가격을 중심으로 이루어진다. 추가 임상자료에 근거하여 해당 의약품의 가격은 사전에 작성된 계약에 따라 변화하거 나 등재가 취소될 수 있다. 검토중인 새로운 제도(managed access programme, 이하 MAP)에서는 이러한 등재 취소에 대 비하기 위하여 제약사가 환자에 해당 약제의 등재가 취소될 수 있다는 정보를 제공하고, 해당 내용을 기록한 동의서를 준 비하도록 의무화할 예정이다.

제도 평가

PBS는 다양한 의약품 가격 정책, 비용 분담 정책 등을 수행 하고 있다. 고가 의약품, 처방량이 많을 것으로 예측되는 의 약품, 연간 판매량에 불확실성이 있는 의약품에 대해서는 RSA를 활용하도록 권고하는데 주로 사용하는 방식은 가격-

사용량 방식과 환급 방식이다.¹⁹⁾ 근거생산 조건부 급여가 제 한적으로 사용²⁰⁾되어 온 것으로 보아 호주는 의약품의 임상 적 효과가 아닌 의약품 사용량에 주목하여 RSA를 도입하였 음을 알 수 있다.

MES는 임상적, 비용-효과성 측면의 불확실성을 관리하 기 위하여 비교적 최근 도입되었으나 추가 임상과정에서 예상 치 못한 임상적 위험의 발생, 추가 임상결과에 근거한 제도 이행의 어려움, 등재 후 대상 환자 수의 증가 등이 문제가 될 수 있다. 부적절한 등재는 사회적 비용을 발생시키고, 한 번 등재된 의약품을 취소하는 것은 정치적으로 매우 어려운 사 안이기 때문에 MES는 추가 임상결과가 긍정적이라는 확신 이 있는 경우의 마지막 수단으로 활용될 필요가 있다. 등재 취소에 대비하여 제약사가 환자에 해당 약제의 등재가 취소 될 수 있다는 정보를 사전에 제공하고, 동의서를 의무적으로 준비하도록 한 MAP는 이러한 어려움을 해결하기 위한 노력 으로 볼 수 있다.

또한 호주 정부는 임상적, 비용-효과성 측면의 불확실성을 관리하는 MES가 재정적 불확실성을 관리하는 RSA와 보완 관계에 있음을 명시하고 있다. 즉, 호주 정부는 등재에 따른 위험(risk)이 다면적인 속성을 가짐을 이해하고, 이를 포괄적 으로 관리하고 있다.

이탈리아

도입배경

이탈리아는 약제비 지출을 줄이고 고가 신약에 대한 환자 접근성을 높이기 위한 목적으로 위험분담제를 도입했으며 첫 계약은 2006년 7월로 영국과 함께 이러한 종류의 제도를 적용하기 시작한 최초의 국가다.^21,22) 영국의 위험분담제가 PAS로 불리는 데 비해 이탈리아의 위험분담제는 managed entry agreements(이하 MEA)라 불린다.²³⁾ 제약사의 입장에 서는 시장에 진입하는 시간을 단축하고, 높은 약가를 유지할 수 있다는 점에서 지지를 받았다.²²⁾

유형 분류

크게 재정 기반과 건강결과 기반으로 분류되며 가격분담 (cost sharing), 위험분담(risk sharing), 결과기반지불(payment by result)의 세 가지로 분류하기도 한다.²³⁾

가격분담은 단순한 가격 할인에 가까우며 효과에 대한 평 가 없이 초기 2~3개월 또는 치료 한 주기의 비용을 제약사가 부담한다. 위험분담과 결과기반지불은 둘 다 환자의 치료결 과를 근거로 하며 환자가 비반응자 기준(non-responder criteria)에 해당되는 경우 제약사가 보험자에게 비용을 돌려준

(7)

다. 위험분담과 결과기반지불의 차이는 위험분담은 일부(대 개 50%)를 환급해주는 반면, 결과기반지불은 전체 비용을 환 급해주는 것에 그 차이가 있다.

적용대상

명시된 기준은 없으나 고가 의약품과 희귀 의약품, 특히 항 암제에 주로 적용되는 경향을 보인다.

중요 특징

전적으로 web-registry를 기반으로 한다. 치료 효과를 평가 하기 위해 The Italian Medicines Agency(이하 AIFA)에서 국 가 차원의 환자 등록 데이터베이스를 운영하고 있다.

초기에는 재정 기반 유형이 주를 이루었으나 이탈리아 NHS 의 방침에 따라 건강결과 기반 유형의 비중이 높아졌다.²³⁾

계약현황

2016년 10월 기준으로 40개 의약품, 73개 적응증에 대한 계 약이 적용되고 있으며 40개 의약품 중 30개가 항암제였다. 암 이 아닌 적응증으로는 만성 C형 간염, 다발성 경화증, 다제내 성 결핵, 악성 복수, 황반변성, 궤양성 대장염, 중증 축성 척 추관절염이 있었다. 이를 계약유형에 따라 나누면 전체 73건 중 건강결과 기반 유형이 39건, 재정 기반 유형이 33건이었다 (미상 1건).²⁴⁾

이탈리아의 항암제를 대상으로 위험분담제 유형을 분류한 van de Vooren 등²³⁾에 의하면 전체 계약 37개 중 가격분담이 13개, 위험분담이 2개, 결과기반지불이 22개였다(2014년 10 월 기준). 또한 전체 환급액의 68.6%를 가격분담, 1.5%를 위 험분담, 29.8%를 결과기반지불이 차지하고 있다.²⁵⁾

사후관리방안

이탈리아의 의약품청인 AIFA에서 제도 운영을 주관하고, 자료 수집 및 환급을 시행하고 있다. 제도의 기본원칙은 “치 료에 반응하는 환자들에게만 급여한다(pay only for patients responding to therapy)”는 것으로 제도적인 관점에서는 이 상적으로 보이나 임상적 측면에서 여러 가지 쟁점이 있다.²²⁾ 약품별로 적용되는 건강결과 기반 RSA의 형태는 약의 안전 성, 유효성, 대체약제 존재 여부, 약의 특징 등에 근거한다.^3,25) 만약 환자가 비반응자 기준에 해당한다면 병원 약사가 제약 사에 환급을 신청한다.

계약 종료 후의 관리는 공개된 문서를 통해서는 알려진 바 가 없으나 벨케이드(Velcade), 타세바(Tarceva), 타시그나(Ta- signa), 벡티빅스(Vectibix), 넥사바(Nexavar), 수텐트(Sutent), 토리셀(Torisel) 등이 최초 계약기간이 만료되었으나 기존

의 방식으로 현재까지 계약을 유지하고 있는 사례로 알려져 있다.²²⁾

제도 평가

이탈리아에서 위험분담제는 항암제 접근성의 가장 강력한 예측인자이며 접근 기간을 평균 256일 감소시키는 것으로 나 타났다.²⁶⁾ 치료 실패와 근거 생산에 대한 비용을 제약사가 전적으로 부담하지 않는다는 측면에서 제약사의 제도 수용 성이 높으며 AIFA와 제약사 간에 지속적인 의사소통과 협조 가 이루어진다는 장점도 있다.

그러나 환자 레지스트리를 직접 운영하는 데 드는 행정비 용이 매우 크며 현실적으로 환급이 제대로 이루어지지 않는다 는 것, 그리고 환급절차의 미흡함이 단점으로 지적되고 있다.²⁵⁾

독 일

도입배경

독일 의약품 시장은 유럽에서 가장 큰 시장으로 독일의 약 가가 다른 나라의 약가결정과정에 참조가격으로 사용되는 경우가 많기 때문에 제약사들은 차후에 리베이트를 지불하 더라도 표시가격이 높게 유지되기를 원한다.²⁷⁾

또한 2007년 발효된 공적 의료보험 경쟁력 강화법에 의하 여 모든 공적 의료보험조합이 동일한 보험료와 급여서비스 를 제공하게 되면서 경쟁의 초점이 서비스의 질적 수준으로 옮겨졌다. 따라서 환자 수준의 건강결과에 따라 환급을 받을 수 있고 의약품의 질을 보장해주는 위험분담계약 체결이 활 발해지게 되었다.^27,28)

적용대상

특허보호 대상이면서 참조가격제 군에 속하지 않는 모든 의약품은 의무적으로 사용량에 비례한 환불^c)을 시행하도록 연방사회법을 통해 규정하고 있으며 이를 통상적으로 ‘의무 적 리베이트(mandatory rebates)’라 부른다.²⁹⁾ 이와 별개로 각 의료보험조합은 자율적으로 제약사와 위험분담계약을 맺을 수 있다.

계약현황

독일의 건강결과 기반 RSA 계약건수는 최근 5년간 20건 이내였고, 향후 5년간 40건 가량이 될 것으로 예측된다. 단, 국가적 수준의 건강결과 기반 위험분담계약은 없으며 의료 보험조합 수준에서 활발한 활동이 일어나고 있다.³⁰⁾

c)2014년 개정안에서 기존의 환급률 16%에서 7%로 하향조정됨.

(8)

사후관리방안

현재 공개된 문서에서 계약 종료 후의 관리 혹은 재계약 기 준, 계약조건에 대해 밝히고 있는 바는 없다. 중앙정부 수준 이 아니라 의료보험조합 수준에서 계약을 체결하고 있기 때 문에 파악하기 어려운 점이 있다.

제도 평가

다른 OECD 국가들과 비교했을 때 독일은 구조적 개혁으 로 약제비 통제에 성공한 국가로 평가되며 여기에는 의무적 리베이트의 기여가 큰 것으로 평가된다.³¹⁾ 의무적 리베이트 는 제약사가 가격을 마음대로 책정할 수 있는 독일의 상황적 맥락에서 기원한 특수한 제도로 볼 수 있다.

고 찰

이상 살펴본 모든 국가에서 위험분담제는 약가 부담을 경 감시키거나 환자의 접근성을 향상시키기 위하여 도입된 것 으로 나타났다. 적용대상의 경우 우리나라와 달리 특정 질환 을 명시하지 않고 일반적인 방법으로 진입이 어려운 고가 의 약품들을 광범위하게 다루고 있는 경우가 많았다.

위험분담제의 유형과 관련해서는 영국과 호주의 경우 재정 기반 방식이 대부분인데 반해 이탈리아는 상대적으로 건강 결과 기반 방식이 빈번함이 관찰되었다. 이에 대해 추가로 발 생하는 임상적 가치가 부족함에도 불구하고 이탈리아 NHS 가 건강결과 기반 MEA에 투자할 것을 주장한다는 비판적 견해가 있으며,²²⁾ 높은 행정비용에도 불구하고 이탈리아에서 건강결과 기반 유형이 선호되는 배경에 대해 좀 더 깊이 알아 볼 필요가 있다.

사후평가를 위한 고려요소는 공개되어 있지 않거나(이탈리 아, 독일) 상이했다(영국, 호주). 영국의 경우 PAS를 유지하기 위해서는 비용, 효과뿐만 아니라 모든 과정에서 발생하는 비 용(process cost)과 결과에 대한 불확실성(risk of under-de- livery)도 함께 고려되어야 했고, 호주의 경우 시장 상황을 주 요 기준으로 하여 재계약 필요 여부를 판단하였다.

또한 우리나라는 적응증이 달라도 하나의 가격 및 계약으 로 진행되고 주 적응증을 정의하는 데 반해 주요 제 외국은 적응증별로 계약을 진행하는 등 실무적 차원의 제도적 차이 도 발견되었다.

종합적으로 보았을 때, 주요 외국과 우리나라 사이에는 제 도의 적용가능성을 논하기 어려운 적지 않은 차이점이 있었 으나 재정적 위험과 임상적 불확실성의 분리(호주), 건강결 과 기반 위험분담제의 활발한 운영(이탈리아), 의무적 리베 이트(독일) 등의 사례는 향후 우리나라 제도의 발전을 위하

여 참고할 만한 점을 제시한다. 특히 사후관리방안과 관련해 서는 등재 취소에 대비하여 제약사가 환자에 해당 약제의 등재가 취소될 수 있다는 정보를 사전에 제공하고, 동의서를 의무적으로 준비하도록 한 MAP가 우리나라 위험분담제의 사후관리방안 마련에 시사하는 바가 큰 것으로 보인다.

그러나 체계적 문헌고찰 매뉴얼에 준하는 수준으로 문헌 의 검색을 시행하지는 못하였으며, 영어・한국어 외의 언어로 된 문헌은 포함하지 못한 점, 제한된 수의 외국 사례만을 조 사하였으므로 전체 제도의 특징으로 일반화할 수는 없는 점 등은 본 연구의 한계점이다. 온라인 검색만으로는 충분한 자 료를 얻기 어려웠던 이탈리아와 독일에 대하여 관련 기관 담 당자 인터뷰 등이 병행되지 못한 것 역시 한계점으로 남는다.

결 론

주요 외국의 위험분담제를 살펴본 결과 모든 국가에서 약 가 부담을 경감하거나 환자의 의약품 접근성을 향상시키기 위해 제도를 도입하였으며, 적용대상에 대해서는 특별히 제 한을 두고 있지 않았다. 영국과 호주는 재정 기반 방식의 위 험분담제가 대부분을 차지했으나 이탈리아는 상대적으로 건강결과 방식이 빈번하였다. 사후관리방안은 공개되어 있지 않거나(이탈리아, 독일) 상이하였다(영국, 호주). 종합적으로 보았을 때 주요 외국과 우리나라 사이에는 제도의 적용가능 성을 논하기 어려운 적지 않은 차이점이 있었으나 등재 취소 에 대한 사전 설명을 의무화한 호주의 MAP는 우리나라의 위험분담제 사후관리방안 마련에 시사하는 바가 크다.

Acknowledgments

본 원고는 건강보험심사평가원 연구과제 <위험분담제 적용 약제 의 사후관리 방안 등 연구> 보고서의 일부에서 발췌 및 수정한 것임.

REFERENCES

1) Ministry of Health and Welfare. Notification No.2015-80. Criteria for decision and adjustment of drugs, Article 7. 2015 [cited 2016 Aug 16]. Available from: http://www.law.go.kr/admRulLsInfoP.do? adm- RulSeq=2100000089374.

2) Lee TJ, Bae EY, Kim S, Jung CL, Son KB. Introduction plan for Risk Sharing Arrangements. Seoul: National Health Insurance Service;

2012.

3) Espin J, Rovira J, Garcia L. Experiences and impact of European risk-sharing schemes focusing on oncology medicines. Brussels: Com- missioned by the European Commission, Directorate-General Enter- prise;2011.

4) Department of Health (UK). The Pharmaceutical Price Regulation Scheme 2014. 2013 [cited 2016 Aug 16]. Available from: https://www.

gov.uk/government/publications/pharmaceutical-price-regulation- scheme-2014.

5) National Institute for Health and Care Excellence. Guide to the pro- cesses of technology appraisal. 2014 [cited 2016 Aug 16]. Available from: https://www.nice.org.uk/process/pmg19/chapter/acknowledge-

(9)

ments.

6) National Institute for Health and Care Excellence. Patient access schemes liaison unit [cited 2016 Oct 17]. Available from: https://www.

nice.org.uk/about/what-we-do/patient-access-schemes-liaison-unit.

7) Spoors J. Patient access schemes in the new NHS. Br J Healthc Man- age 2012;18:412-418.

8) Claire. Achieving market access in the UK with a little help from Patient Access Schemes. 2014 [cited 2016 Aug 16]. Available from: https://

pharmaphorum.com/views-and-analysis/achieving-market-access- in-the-uk-with-a-little-help-from-patient-access-schemes/.

9) NHS Bedfordshire Clinical Commissioning Group. Commissioning policy on risk sharing/patient access schemes for drugs. Bedfordshire:

NHS Bedfordshire;2015.

10) Garrison LP Jr, Towse A, Briggs A, de Pouvourville G, Grueger J, Mohr PE, et al. Performance-based risk-sharing arrangements-good practices for design, implementation, and evaluation: report of the ISPOR good practices for performance-based risk-sharing arrangements task force. Value Health 2013;16:703-719.

11) National Institute for Health and Care Excellence. List of technologies with approved Patient Access Schemes [cited 2016 Aug 16].

Available from: https://www.nice.org.uk/About/What-we-do/Patient- access-schemes-liaison-unit/List-of-technologies-with-approved-Pa- tient-Access-Schemes.

12) Adamski J, Godman B, Ofierska-Sujkowska G, Osińska B, Herholz H, Wendykowska K, et al. Risk sharing arrangements for pharma- ceuticals: potential considerations and recommendations for Europe- an payers. BMC Health Serv Res 2010;10:153.

13) Williamson S. Patient access schemes for high-cost cancer medicines. Lancet Oncol 2010;11:111-112.

14) PBAC Guideline [cited 2016 Aug 16]. Available from: https://pbac.pbs.

gov.au/information/printable-version-of-guidelines.html.

15) Guidelines for preparing submissions to the Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (PBAC) [cited 2016 Aug 16]. https://pbac.pbs.

gov.au/.

16) Vitry A, Roughead E. Managed entry agreements for pharmaceuti- cals in Australia. Health Policy 2014;117:345-352.

17) PBAC Guideline. Guidelines for Deeds of Agreement for the Phar- maceutical Benefits Scheme (Version 1.3) [cited 2016 Aug 16]. Avail- able from: http://www.pbs.gov.au/industry/listing/elements/deeds- agreement/Guidelines_for_Deeds_of_Agreement.pdf.

18) PBAC Guideline. Framework for the introduction of a Managed En- try Scheme for submissions to the Pharmaceutical Benefits Advisory Committee [cited 2016 Aug 16]. Available from: http://www.pbs.gov.

au/info/publication/factsheets/shared/framework-for-introduction-of-

managed-entry-scheme-for-PBAC-submissions.

19) Morgan S, McMahon M, Greyson D. Balancing health and industrial policy objectives in the pharmaceutical sector: lessons from Austra- lia. Health Policy 2008;87:133-145.

20) Trueman P, Grainger DL, Downs KE. Coverage with Evidence De- velopment: applications and issues. Int J Technol Assess Health Care 2010;26:79-85.

21) Garattini L, Casadei G. Risk sharing agreements: what lessons from Italy? Int J Technol Assess Health Care 2011;27:169-172.

22) Garattini L, Curto A, van de Vooren K. Italian risk-sharing agreements on drugs: are they worthwhile? Eur J Health Econ 2015;16:1-3.

23) van de Vooren K, Curto A, Freemantle N, Garattini L. Market-access agreements for anti-cancer drugs. J R Soc Med 2015;108:166-170.

24) Agenzia Italiana del Farmaco. Procedure Applicazione Managed En- try Agreements [cited 2016 Aug 16]. Available from: http://www.agen- ziafarmaco.gov.it/it/content/procedure-applicazione-managed-entry- agreements.

25) Navarria A, Drago V, Gozzo L, Longo L, Mansueto S, Pignataro G, et al. Do the current performance-based schemes in Italy really work?

“Success fee”: a novel measure for cost-containment of drug expen- diture. Value Health 2015;18:131-136.

26) Russo P, Mennini FS, Siviero PD, Rasi G. Time to market and patient access to new oncology products in Italy: a multistep pathway from European context to regional health care providers. Ann Oncol 2010;

21:2081-2087.

27) Pugatch M, Healy P, Chu R. Sharing the Burden: Could risk-sharing change the way we pay for healthcare? London: The Stokholm Net- work;2010.

28) Lovells H. Risk-sharing and other new business models for pharmaceutical companies in Germany. 2008 [cited 2016 Aug 16]. Available from: http://www.lexology.com/library/detail.aspx?g=cdceb780-e52a- 4060-b792-29e1462bea24.

29) Stargardt T, Busse R, Dauben H. PPRI Pharma Profile Germany 2008 [cited 2016 Aug 16]. Available from: http://whocc.goeg.at/Literaturl- iste/Dokumente/CountryInformationReports/Germany_PPRI_2008.

pdf.

30) Nazareth T, Ko JJ, Frois C, Carpenter S, Demean S, Wu EQ, et al. Out- comes-based pricing and reimbursement arrangements for pharmaceutical products in the us and Eu-5: payer and manufacturer experience and outlook. Value Health 2015;3:A100.

31) Paris V, Docteur E. Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Poli- cies in Germany. 2008 [cited 2016 Aug 16]. Available from: http://apps.

who.int/medicinedocs/en/d/Js19842en/.