노인에서 갑상선기능저하증의 평가 및 치료 전략

2008 대한임상노인의학회 추계학술대회

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Table 1. Major causes of hypothyroidism Primary hypothyroidism

Chronic autoimmune thyroiditis Iatrogenic

Thyroidectomy

Radioiodine therapy or external irradiation Iodine deficiency or excess

Drugs - thionamides, lithium, amiodarone, interferon-alfa, interleukin-2, perchlorate Infiltrative diseases - fibrous thyroiditis, hemochromatosis, sarcoidosis

Transient hypothyroidism

Painless (silent, lymphocytic) thyroiditis Subacute granulomatous thyroiditis Postpartum thyroiditis

Subtotal thyroidectomy

Following radioiodine therapy for Graves' hyperthyroidism

Following withdrawal of suppressive doses of thyroid hormone in euthyroid patients Congenital thyroid agenesis, dysgenesis, or defects in hormone synthesis

Central hypothyroidism TSH deficiency TRH deficiency

Generalized thyroid hormone resistance

노인에서 갑상선기능저하증의 평가 및 치료 전략

김 혜 진

아주대학교 의과대학 내분비대사내과학교실

갑상선기능저하증은 젊은 사람보다 노인에서 더 흔하다. 보고마다 다르지만, 외국의 경우 노인에서 7∼

14%의 갑상선 기능저하증의 유병률을 보고하고 있고, 국내의 한 연구는 외국에 비해 낮게 보고하였다.

노인에서의 갑상선기능이상은 갑상선질환에 기인한 것이 아닌 경우도 많아, 이를 배제하여야 하며, 갑상선 기능저하증의 증상이 비전형적인 경우도 흔해 진단이 늦어지기 쉽다. 치료에 있어서도 고려할 점이 있어, 여기서는 노인에서 갑상선기능저하증의 임상양상, 진단, 치료에 대해 살펴보겠다.

원 인

젊은 사람에서와 마찬가지로, 노인에서도 갑상선기능저하증의 가장 흔한 원인은 자가면역성 만성 갑상선

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Table 2. Classic presentation of hypothyroidism

System Symptoms

Cardiovascular Cardiomyopathy, peripheral edema, bradycardia, hypertension Gastrointestinal Constipation, anorexia

General Fatigue, lethargy, hoarseness, slurred speech Metabolic Cold intolerance, hypothermia, weight gain

Neuromuscular Impaired memory, depression, delay of deep tendon reflex, physical slowing, weakness

Respiratory Sleep apnea

Skin Dry skin, diminished sweating, yellowing skin

염이다. 갑상선기능저하증의 95% 이상이 원발성 갑상선기능저하증이며, 원발성 갑상선기능저하증의 원인 중 70∼85%는 자가면역성 만성 갑상선염에 의해 발생하며, 그 외 수술이나 방사성 요오드 치료 후 발생하는 갑상선저하증, 약제에 의한 경우, 등이 있고, 속발성 갑상선기능저하증은 2% 정도로 보고된다(Table 1).

임상양상

노인 갑상선기능저하증 환자들이 전형적인 증상을 나타내는 경우도 있으나, 대개 젊은 환자에 비해 비전 형적인 증상으로 발현되는 경우가 많다(Table 2). 추위 호소, 체중 증가, 이상감각, 근육경련의 증상 호소가 젊은 사람에 비해 적고, 미각 변화, 난청, 운동실조 등의 증상 호소가 젊은 사람에 비해 흔하게 나타난다.

이학적 검사상 서맥, 이완기 고혈압, 창백, 피부 건조, 거친 모발, 쉰 목소리, 언어장애, 심부건반사 이완 지연, 의식 변화 등이 나타날 수 있다. 이러한 현상은 노인에서 흔히 동반되는 심혈관 질환, 정신질환, 피부 질환, 근골격계 질환이 있는 경우 더 심하게 나타날 수 있다. 또한 노인에서 자가면역성 갑상선염 환자는 갑상선 비대 없이 위축성 갑상선염으로 나타나는 경우도 많다.

갑상선기능저하증의 심각한 합병증도 노인에서 더 흔한데, 응급상황에 해당되는 점액수종성 혼수 (myxedema coma) 환자의 대부분은 노인이며, 노인 갑상선기능저하증 환자가 진단되지 않고 있다가 수술 중이나 수술 전후에 쇼크나 심부전에 빠지기도 한다.

진 단

갑상선기능저하증을 진단하기 위한 가장 좋은 선별검사는 노인에서도 역시 혈중 TSH (thyroid stimulating hormone)이다. 연령 증가에 따라 TSH 중앙값이 상승한다는 연구도 있으나, 노인에서 원발성 갑상선기능저하 증 진단을 위해 적용되는 TSH 상한값은 다른 연령대와 같다. 시상하부-뇌하수체의 이상으로 인한 속발성 갑상선기능저하증에서는 TSH 보다 free T4가 더 유용한 검사이다.

중증 질환에서도 갑상선 기능 이상이 흔한데(Sick Euthyroid Syndrome), 말초에서의 T4 → T3 전환의 장애로 인해 T3가 감소하고, fT4와 TSH는 정상이다. 질병이 심해지면 TSH 분비 장애 등으로 TSH 저하를 나타내기 도 하고, 회복기에는 TSH가 약간 증가하기도 한다.

항갑상선항체(thyroid autoantibodies - anti-thyroid peroxidase and antithyroglobulin autoantibodies) 측정은 원발성

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갑상선기능저하증 원인인 자가면역성 갑상선염을 진단하는 데에 도움이 될 수 있으며, 불현성 갑상선기능 저하증(subclinical hypothyroidism)이 현성 갑상선기능저하증으로 진행할 가능성을 예측하는 데에 도움이 된다.

치 료

갑상선기능저하증의 치료는 levothyroxine 투여로, 노인 환자는 젊은 환자보다 소량으로 시작한다. 대개 12.5∼25μg으로 시작하여 4∼6주 간격으로 소량씩 증량하여 TSH가 정상치가 될 때까지 조절한다. 심혈관 계 질환이 없는 노인에서는 꼭 소량으로 시작할 필요가 없다는 연구도 있으나, 심혈관계 질환이 있는 노인 에서는 소량의 levothyroxine으로 시작하여 조심스럽게 증량하는 것이 원칙이다. Levothyroxine의 용량은 젊은 사람보다 노인에서 더 적다는 보고도 있으나, 체중이나 연령보다 제지방량(lean body mass)이 더 중요한 예측 지표라는 연구도 있고, 원발성 갑상선기능저하증의 원인에 따라 필요 용량이 다르다는 보고도 있다.

Liothyronine (T3)를 levothyroxine에 추가하는 것이 더 좋을지에 논란이 있으나, 증상이나 인지능, 삶의 질 향상 에 별다른 효과는 없는 것으로 생각된다.

노인에서 동반질환을 치료하기 위해 사용하는 약제들이 levothyroxine 흡수 및 대사에 영향을 끼칠 수 있는 데, Calcium carbonate, Ferrous sulfat, sucralfate, aluminum hydroxide, cholestyramine, raloxifen 등은 levthyroxine 흡수 를 방해하고, phenytoin, carbamazepine, phenobarbital, rifampin 등은 levothyroxine 대사를 증진시키므로, 용량 조 절이 필요할 수 있다. 또한, Levothyroxine 용량 과다는 노인에서 여러 질병을 일으킬 수 있으며, 심방 세동 등의 부정맥과 골밀도 감소가 그 대표적인 예로, 치료 용량이 과하지 않도록 주의가 필요하다.

불현성 갑상선기능저하증은 대개 TSH가 10 mU/L 인 경우 치료하며, TSH가 4.5∼10 mU/L인 경우 치료 여부에 대해서는 논란이 있으나, 대개 치료하지 않고 관찰하고, 자가면역항체 양성이나 갑상선 비대가 있는 경우 치료한다.

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