서 론
밀러 피셔 증후군 - (Miller-Fisher syndrome, 은 눈근육마비 조화운동못함즘 무반사의 세
MFS) , ,
접수 :2010년 8월31 , 1일 차 수정:2010년10월 5일 차 수정
2 :2010년10월15 ,일 승인:2010년10월15일 책임저자 : 권영세 인하대학병원 소아청소년과,
Tel : 032)890-3579, Fax : 032)890-2844 E-mail : [email protected]
가지 증상을 특징으로 하고 있으며 , 1956 년 Fisher
1)
에 의해 처음으로 진단되었다 전형적인 밀러 피 . - 셔 증후군은 길랑 바레 증후군(Guillain Barre syn- 뇌줄기뇌염과는 비슷 drome, GBS), Bickerstaff
한 질환으로써 영상 검사 및 전기 생리학적 연구에 의하여 구별되었으나 , anti GQ1b IgG 검사법이 생 겨남으로 인해 이들 질환간의 감별이 용이해 졌다
내경동맥 협착이 동반된 비전형적 증후군 례 Miller-Fisher 1
(Atypical Miller-Fisher Syndrome)
인하대학교 의과대학 소아과학교실 안과학교실 ,
*진지훈 최은혜 조성대ㆍ ㆍ ㆍ손병관 강성모ㆍ *ㆍ권영세
= Abstract =
A Case of Atypical Miller-Fisher Syndrome with Internal Carotid Artery Stenosis
Ji Hoon Jin, M.D., Eun Hye Choi, M.D., Sung Dae Cho, M.D., Byong Kwan Son, M.D., Sung Mo Kang, M.D.* and Young Se Kwon, M.D
Department of Pediatrics, Ophthalmology* College of Medicine, Inha University Miller-Fisher syndrome is an acute poly-neuropathy typically characterized by the triad of ophthalmoplegia, ataxia, and areflexia. Other poly-neuropathy diseases include Guillain-Barre syndrome and Bickerstaff brainstem encephalitis. However, not all cases of Miller-Fisher syndrome have the typical three symptoms. These diseases have been differentiated by clinical manifestations and anti-GQ1b IgG anti- body testing. In Miller-Fisher syndrome, anti-GQ1b IgG antibody is present in over 95% of patients; however, the frequency is not so high in normal subjects or in those with other poly-neuropathy diseases. Infectious illnesses, such as respiratory dis- eases and gastrointestinal diseases, usually precede Miller-Fisher syndrome. In ge- neral, Miller-Fisher syndrome is a self-limiting illness; however, a few cases of Miller-Fisher syndrome progressing to respiratory failure have been reported, parti- cularly in children.
In this case, we report abnormal angiographic findings. We report a case of aty- pical Miller-Fisher syndrome with internal carotid artery stenosis treated with pred- nisolone.
Key Words : Miller Fisher Syndrome, Polyneuropathies, Child, Vascular stenosis
(Table 1)
2). 그러나 모든 밀러 피셔 증후군이 세 - 가지의 특징적인 임상증상을 갖고 있지는 않으며, 경우에 따라서는 두 가지 또는 한가지의 증상만 나 타나는 경우
3)가 있어 이를 두고 비전형적 밀러 피 , - 셔 증후군
4)이라 명하고 있다.
국내에서는 지금까지 밀러 피셔 증후군에 대해 - 전형적인 임상양상
5-7)및 비전형적 임상양상이 나 타난 사례
8, 9)가 보고되어 왔지만 뇌혈관 질환이 같 , 이 동반된 경우는 없었다 이에 저자들은 감기 증상 . 후 내경동맥 협착이 동반된 비전형적 밀러 피셔 증 - 후군을 경험하였기에 임상 경과 및 검사결과들을 보 고하려 한다.
증 례
환 아 : 홍 ○○ , 8 , 세 남아
주 소 : 입원 3 일전부터 발생한 양안의 안검하 수 복시 ,
현병력 : 평소 특이 병력 없이 건강하게 지내던 8 세 남자 환아로 입원 주전 상기도 감염증 있어 개 , 1 인 소아과에서 경구약(hederacoside C, pseudo- ephedrine hydrochloride, fenoterol hydrobro- 일간 복용하 mide, chlorphenamine maleate) 4
였다 입원 . 3 일전 복부통증 구토와 함께 양안의 안 , 검하수 복시 , 증상 안구 움직임의 제한 발생하여 경 , 구약 복용중단 후 위장관 조절약(levosulpiride) 투여하며 경과 관찰하였다 복통 구토는 호전되었 . , 으나 양안의 안검하수 복시 증상은 남아 있었으며 , , ,
안과 검진 결과 특이 이상은 없었으나 어지럼증과 안검하수 복시증상 안구 움직임의 제한 지속되어 , , 입원하였다.
출생력 : 재태기간 40 , 주 출생체중 3.76 kg 으로 정상 질식분만을 통해 태어났다.
과거력 : 아토피성 피부염이외에 특이 병력은 없 었다.
가족력 : 남 중 첫 번째 아이로 가족력상 특별한 2 , 질병을 앓고 있는 사람은 없었다.
계통적 병력 : 어지럼증 복시 눈 움직임의 제한 , , , 구토증상은 있었으며 발열 발한 및 호흡기 감염증 , , 상은 없었다.
진찰 소견 : 입원 당시 활력 징후는 혈압 103/65 심박수 회 분 호흡수 회 분 체온 mmHg, 80 / , 20 / ,
이었으며 체중은 백분위수
37.4 ℃ , 24 kg (25-50 ) 이었다 입원 당시 전신 상태는 양호하였으며 두부 . , 및 경부 진찰소견에서 특이 이상은 없었다 흉부 진 . 찰에서 호흡음은 깨끗하였으며 심음은 심잡음 없이 규칙적으로 청진 되었다 장음은 정상 소견 이였고 . , 복부는 부드럽게 만져졌다.
신경학적 검사에서 의식은 명료하였으나 양안의 , 안검하수 및 모든 외안근 마비로 양쪽 눈동자는 정 중앙에 고정되어 있었다 동공은 우측 . 0.8 cm, 좌 측 0.6 cm 으로 비대칭적으로 확대되어 있었고 대 , 광반사에서는 우측이 감소된 반응을 보였다(Fig.
사지의 운동 및 감각 소뇌기능은 정상이었지
1A). ,
만 양측 심부건 반사는 감소되어 있었고 병적 반사 , 는 보이지 않았다.
Table 1. Clinical Spectrum of the Anti-GQ1b Antibody Syndrome
Disorder Clinical features Anti-GQ1b antibody frequency
MFS GBS BBE
Areflexia, ataxia opthalmoplegia
Areflexia, cranial neuropathy, sensory loss weakness
Ataxia, opthalmoplegia, hyperreflexia or disturbed consciousness
Up to 95%
Up to 26%
Up to 66%
Abbreviations : MFS, Miller Fisher syndrome; GBS, Guillain Barre syndrome; BBE, Bickerstaff bra- instem encephalitis
(Cited from LO YL. Clinical and Immunological spectrum of the Miller Fisher Syndrome. Muscle
& Nerve 2007)
검사 소견 : 말초혈액 검사상 혈색소 , 14.1 g/dL, 백혈구 15,470/uL ( 다핵구 84%, 림프구 12%), 혈소판 448,000/uL 이였고 C- 반응성 단백질은 로 정상 범위 내에 속했다 전해질은 나
0.08 mg/L .
트륨 139 mEq/L, 칼륨 3.8 mEq/L, 염소 98 으
mEq/L 로 불균형을 보이는 수치는 없었다 뇌척 . 수액 검사상 색깔은 맑고 투명하였으며 적혈구 , 5/
mm
3, 백혈구 1/mm
3, 포도당 81 mg/dL, 단백질 로 정상이었다 마이코플라즈마 항
44 mg/dL . IgM
체가는 351 IU/mL 로 음성 이였으며 뇌수막염 항 , 원검사 뇌척수액 배양검사 , (Enterovirus, Epstein- Barr virus, Herpes simplex virus, Cytomega- 및 혈액 배양검사는 음성이었다 그 외에
lovirus) .
병일째 시행한 아세틸콜린 수용체에 대한 항체는 4
로 음성 이였으나 는
0.01 nmol/L , Anti-GQ1b 74 로 양성 이였다.
방사선 소견 : 뇌혈관조영자기공명영상(Brain+
에서는 뇌 실질의 병변은 없었고 전대
Angio MRI) ,
뇌동맥 (anterior cerebral artery), 중대뇌동맥 후대뇌동맥
(middle cerebral artery), (posterior 에도 특이 이상은 없었다 하지만 cerebral artery) . , 좌측 내경동맥에 심한 협착과 우측 내경동맥에 경한 협착을 볼 수 있었다(Fig. 2).
치료 및 경과 : 입원 후 뇌척수액 검사 및 뇌혈관 조영자기공명영상을 시행하였으며 내경동맥의 협착 , 이외에 특이 이상은 없었다 내경동맥의 협착은 현 . , 재 환아가 호소하는 증상 발현과는 상관관계가 적은 것으로 판단하여 경과 관찰하였다 입원 . 2 병일째부
터 prednisolone 2 mg/kg/day 사용하기 시작하 여 투여 , 3 일째부터 안검하수는 호전되기 시작하였 다 . 1 주간 prednisolone 사용 후 3 주에 걸쳐 감량 투여하였고 , 4 주 후에는 증상이 완전히 사라졌다 그 후 외래에서 개월 동안 추적관찰 (Fig. 1B). 2
중 증상의 재발은 없는 상태로 , 6 개월 때 뇌혈관조 영자기공명영상 시행 예정중이였으나 추적관찰 실 , 패로 검사는 하지 못하였다.
고 찰
는 눈근육마비 조화운동못함증 무반사가
Collier , ,
있는 환자들을 1932 년에 처음으로 언급하였다 이 . 런 증상들은 길랑 바레 증후군과 관련이 있는 급성 다발신경염의 변형으로 인지되었으며 , 1956 년 Fi- sher
1)에 의하여 하나의 질환 군으로 진단되기 시작 하였다.
밀러 피셔 증후군의 발생률은 - 100,000 명당 0.09 명이며 봄철에 가장 많이 발생하는 것으로 알려져 , 있으나 본 증례에서는 여름에 발생하였다 발생률 , . 은 동양과 서양에서 차이가 있어 일본에서 발표된 , 자료
10)에 의하면 길랑 바레 증후군 환자의 25% 를 차지하고 있으며 이탈리아에서 발표된 자료 ,
11)에 의 하면 3% 만을 차지하고 있다 이는 질병이 발생한 . 환자의 개별 요소나 인종에 따른 유전적 차이에 의 한 것으로 생각할 수 있지만 밀러 피셔 증후군을 , - 진단하는 단일화된 기준의 부재도 하나의 이유로 생 각할 수 있다 전신성홍반성루푸스 하시모토 갑상 . ,
Fig. 1. Pupils were fixed, dilated and anisocoric; however, the light reflex wassluggish on both sides. The function of the extra-ocular muscles were de- creased (A). The movements of ocular muscles improved after corticosteroid treatment (B).
선염, Still's disease, Hodgkin's disease, 연수막 반지세포 암종증 폐암종 등에서 밀러 피셔 증후군 , - 이 호발 되는 경우가 있어 자가 면역성 질환이나 암 종이 질병 발생과 관련 되어있음을 추정할 수 있지 만 이런 성향들은 밀러 피셔 증후군이 신생물 딸 , - 림 증후군이나 류마티스성 질환임을 보여주지는 않 는다.
밀러 피셔 증후군이 발생되기 이전에 감염이 선 - 행되는데 약 , 76% 에서는 호흡기 감염이 있었으며 , 에서는 위장관 감염이 있었다 선행된 감염으로
4% .
부터 신경학적 증상이 나타나기까지는 평균 8 일정 도 소요되었으며 신경학적 증상이 있은 뒤 회복이 , 되기까지는 12-15 일 정도 걸렸다 질병이 발생된 . 후 6 개월까지 대부분의 환자들은 눈근육마비와 조 화운동못함증은 모두 없어졌지만 전체 환자 중 , 2/3 에서는 건 반사 저하가 남아 있었다
10). 본 증례에서
는 증상 발생 4 일전 상기도 감염이 있었으며 입원 , 당시 존재하였던 눈근육마비와 건반사 저하는 마지 막 외래 추적 관찰시 모두 소실된 상태였다.
일반적으로 복시 구음장애 안면 비대칭 운동부 , , , 조 감각장애 긴 신경로와 관련된 쇠약과 같은 증 , , - 상들이 있을 경우 다발성 신경염을 고려해 볼 수 있 지만 눈근육마비 조화운동못함증 무반사와 같은 , , , 증상이 있을 경우 밀러 피셔 증후군을 생각해 볼 - 수 있다 이중 특징적인 병력과 임상양상 . , anti- 를 시행하는 것은 확진을 GQ1b IgG antibody test
하는데 도움을 준다.
밀러 피셔 증후군은 길랑 바레 증후군 - , Bicker- 뇌줄기뇌염과 같은 범주의 질환으로 이해되고 staff
있으며 , Anti-GQ1b IgG 항체는 밀러 피셔 증후 - 군에서 95%, 길랑 바레 증후군에서 26%, Bicker- 뇌줄기뇌염에서는 까지 양성을 보이는
staff 66%
Fig. 2. T1-weighted, enhanced axial MRI showed no parenchymal abnormality (A), (B). MR angiography showed severe stenosis in the left internal carotid artery from the promixal to the distal part and mild stenosis in right distal internal carotid artery (C), (D).
밀러 피셔 증후군의 - 3 대 주증상으로는 눈근육마 비 조화운동못함증 무반사가 있다 눈근육마비와 , , . 관련된 세부 증상으로는 발산 마비(divergence pa-
수렴 경련 눈꺼
ralysis), (convergence spasm), 풀 당김 윗 눈꺼풀 경련 핵간 안근마비 , , , Parinaud's
전정안구반사 장애 만성 안구마비 무
syndrome, , ,
반응성 동공산대 등이 있으며 안면 신경까지 침범 , 된 경우
12)는 45.7% 까지 보고되었다 . Fisher 는 조 화운동못함증이 Ia- 구심성 신경세포들로 선택적인 침범으로 설명하였으며 , Weiss 등
13)과 Ropper 등 도 이와 비슷한 개념을 바탕으로 연구를 진행하였 다 특히 . Ropper 등
14)은 근육축에서의 자가수용 정보와 관절들로부터의 운동감각 정보사이의 불균 형이 조화운동못함증의 원인이라고 밝혔다 무반사 . 는 증상 자체가 축색돌기를 침범한 신경병증을 포함 한 말초신경계의 침범을 의미하고 있다
15). 본 증례 에서는 눈근육마비와 저하된 무반사증이 있었지만, 조화운동못함증은 없었다 . Snyder 등
3)은 이에 대 하여 밀러 피셔 증후군은 일반적으로 세 가지의 특 - 징적 임상 양상이 존재하지만 경우에 따라서는 두 , 가지 또는 하나의 임상증상만이 존재할 수 있다고 하였다 . 1993 년 Chiba 등
4)은 안구운동장애를 보 이면서 anti-GQ1b IgG antibody 양성인 5 명의 환자를 보고하면서 비전형적 밀러 피서 증후군 -
이라고 명명하였으며 후에 (atypical MFS) , Yuki 등은 이와 유사한 환자 21 명을 보고하면서 급성안 구운동장애 (acute opthalmoparesis) 라고 명명하 였다.
밀러 피셔 증후군은 낮은 발생률과 자가제어질 - 환인 이유로 치료에 대한 자세한 비교 연구는 없으 며 정립된 치료 방법도 아직 존재하지는 않는다 길 , . 랑 바레 증후군과 비슷한 질환으로 이해되었기에, 길랑 바레 증후군의 치료에서 시행한 혈장반출술
16)과 고용량의 면역글로블린을 사용한 사례
17)는 있지 만 경과 관찰한 비교 집단에 비하여 치료를 시행한 , 집단에게 있어서 병의 경과를 단축시키거나 합병을 감소시켰는지에 대한 결과는 밝혀지지 않았다 다만 . , 밀러 피셔 증후군의 경우 혈중 - anti-GQ1b IgG
역흡착법(immunoadsorption in tryptophan- 을 이용한 결과 혈중 항체가 immobilized column)
가 줄어들었다
17, 18)는 사실은 앞으로 치료의 방향을 정하는데 있어서 더 많은 연구가 필요함을 보여주고 있다 본 증례에서는 스테로이드로 치료를 하였지 . 만 스테로이드의 효과가 병의 경과를 단축시켰는지 , 에 대해서는 확실하지 않다.
임상적으로 밀러 피셔 증후군은 자가제어 질환 - 으로 합병증을 남기지는 않는다 급성 질환을 앓고 . 난 후 4-6 개월 동안 추적관찰을 하였을 경우 2/3 에서 지속적으로 건반사가 저하된 경우가 가장 흔한 합병증
10)이었으며 예외적으로 호흡부전으로 진행 하는 경우
19)도 있었다 이는 특히 어린이에게 더 많 . 았던 것으로 보고되었다
20). 이외에도 혼수상태 무 , 도증 자율신경 이상증으로부터 발생된 심근병 젖 , , 산증과 같은 합병증도 발생하였으며 경우에 따라서 , 표현형이 다른 재발성인 경우도 있었다.
현재까지 국내에서 발생한 소아 밀러 피셔 증후 - 군 중 뇌혈관계 질환이 같이 발생된 사례는 아직 보 고된 적이 없기에 밀러 피셔 증후군과 뇌혈관 질 , - 환과의 상관관계는 아직 알려져 있지 않다 본 증례 . 의 경우 입원당시 내경동맥 협착과 관련된 임상증상 이 없어 동정맥 기형과 같은 추가 질환을 감별 시도 는 하지 못하였다 그러나 모든 임상 증상이 소실된 . 개월에 내경동맥 협착을 재평가 하기 위한 뇌혈관 6
조영자기공명영상은 환자의 추적관찰 소실로 하지 못하였다.
요 약
밀러 피셔 증후군은 눈근육마비 조화운동못함 - , 증 무반사를 , 3 대 증상으로 하는 질환으로 길랑 바 레 증후군 , Bickerstaff 뇌줄기뇌염과 함께 Anti- 항체 증후군에 속한다 그러나 모든 밀
GQ1b IgG .
러 피셔 증후군이 대 증상을 갖고 있지 않으며 경 3 ,
우에 따라서는 두 가지나 한가지만의 임상양상을 갖
고 있는 경우도 있다 이를 두고 비전형적 밀러 피 . -
셔 증후군이라 하며 진단은 특징적인 병력 임상양 , ,
상 및 면역학적 검사로 한다 밀러 피셔 증후군은 . - 일반적으로 심각한 합병증을 남기지 않지만 경우에 따라서는 소아에서 호흡부전으로 진행할 수 있기에 추적관찰이 필요하다.
저자들은 8 세 남아에서 내경동맥 협착이 동반된 비전형적 밀러 피셔 증후군 환아를 경험하였기에 - 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
References
1) Fisher M. An unusual variant of acute idio- pathic polyneuritis (syndrome of ophthalmo- plegia, ataxia and areflexia). N Eng J Med 1956;255:57-65.
2) LO YL. Clinical and immunological spectrum of the Miller Fisher syndrome. Muscle &
Nerve 2007;11:615-26.
3) Snyder LA, Rismondo V, Miler NR, The Fisher variant of Guillain-Barre syndrome (Fisher syndrome). J Neuro-Ophthalmol 2009;29:312-24.
4) Chiba A, Kusunoki S, Obata H, Machinami R, Kanasawa I. Serum anti-GQ1b IgG anti- body is associated with ophthalmoplegia in Miller Fisher syndrome & Guillain-Barre syndrome: clinical and immunohistochemical studies. Neurology 1993;43:1991-7.
5) Jung SD, Kho KO, Lee KS, Jung YH. A case of Miller Fisher syndrome. J Korean Child Neurol Soc 1993;1:158-64.
6) Son MG, Ahn HS. Miller Fisher syndrome.
J Korean Ophthalmol Soc 1997;38:1470-9.
7) Kim BL, Kim JJ, Son MA, Lee HB. Occur- rence of Miller Fisher syndrome after in- sect bite. J Korean Ophthalmol Soc 1996;
37:1771-5.
8) Sohn HJ, Lee JH, Paik HJ, Chi MJ. A case of atypical Miller Fisher syndrome. J Korean Ophthalmol Soc 2007;48:866-72.
9) Han UJ, Kim YO, Son YJ, Nam TS, Woo YJ. Three cases of acute ophthalmoplegia without ataxia. J Korean Child Neurol Soc 2010;18:140-6.
10) Mori M, Kuwabara S, Fukutake T, Yuki N, Hattori T. Clinical features and prognosis of Miller Fisher syndrome. Neurology 2001;56: 1104-6.
11) Bogliun G, Beghi E, Italian GBS Registry Study Group. Incidence and cliniccal fea- tures of acute inflammatory polyradiculo- pathy in Lombardi, Italy, 1996. Acta Neurol Scand 2004;110:100-6.
12) Berlit P, Rakicky J. The Miller Fisher syn- drome. Review of the literature. J Clin Ne- uroopthalmol 1992;12:57-63.
13) Weiss JA, White JC. Correlation of Ia af- ferent conduction with ataxia of Fisher syndrome. Muscle Nerve 1986;9:327-32.
14) Ropper AH, Shahani B. Proposed mechanism of ataxia in Fisher's syndrome. Arch Neurol 1983;40:537-8.
15) Jamal GA, Ballantyne JP. The localization of the lesion in patients with acute ophth- almoplegia, ataxia and areflexia (Miller Fi- sher syndrome). A serial multimocal neu- rophysiological study. Brain 1988;111:95- 114.
16) Mori M, Kuwabara S, Fukutake T, Hattori T. Plasmapharesis and Miller Fisher syn- drome: analysis of 50 consecutive cases.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:
680.
17) Yuki N. Tryptophan-immobilized column absorbs immunoglobulin G anti-GQ1b anti- body from Fisher's syndrome: a new ap- proach to treatment. Neurology 1996;46:
1644-51.
18) Ohtsuka K, Nakamura Y, Tagawa Y, Yuki N. Immunoadsorption therapy for Fisher syndrome associated with IgG anti GQ1b antibody. Am J Ophthalmol 1998;125:403- 6.
19) Blau I, Casson I, Lieberman A, Weiss E.
The not-so-benign Miller Fisher Synd- rome: a variant of Guillain-Barre synd- rome. Arch Neurol 1980;37:384-5.
20) Benito-Leon J, Bravo J, Masteos F, Simon R. Miller Fisher syndrome in infancy. Childs Nerv Syst 1996;12:559-61.
