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A Study of Minimal Change in Nocturia Affecting Quality of Life
Jong Baek Shim, Seong Ho Lee, Hayoung Kim
From the Department of Urology, School of Medicine, Hallym University, Seoul, Korea
Purpose: It is well known that nocturia is a bothersome symptom that affects the quality of life (QoL). However, it is not known how much of a decrease in nocturnal frequency is needed to improve the QoL. We determined the minimal change in nocturnal frequency affecting the QoL of patients with nocturia.
Materials and Methods: A total of 87 patients with BPH and nocturia were treated with α-blocker and desmopressin for 8 weeks. Considering that the minimal clinically important change (MCIC) is different according to the baseline value, we divided the patients into two groups (group I, II).
Group I had mild to moderate nocturia with voiding ＜4 times per night, and Group II had severe nocturia with voiding ≥4 times per night.
Voiding diaries and King’s Health Questionnaires (KHQs) were evaluated before and after treatment. To determine the minimal change in nocturia affecting the QoL, statistical analysis was performed by Student's t-test and ANOVA test with the change in KHQ score according to decreased numbers of nocturnal frequency.
Results: Groups I and II had 35 and 52 patients, respectively. The minimal decrease in nocturnal frequency associated with a statistically significant decrease in sleep/energy domain scores was 1 time in Group I and 2 times in Group II.
Conclusions: These data show that decreases in nocturia of at least 1 time in patients with mild to moderate nocturia (＜4 times/night) and of 2 times in patients with severe nocturia (≥4 times/night) are needed to improve the QoL. (Korean J Urol 2009;50:241-245)
Key Words: Nocturia, Quality of life
Korean Journal of Urology Vol. 50 No. 3: 241-245, March 2009 DOI: 10.4111/kju.2009.50.3.241
한림대학교 의과대학 비뇨기과학교실 심종백ㆍ이성호ㆍ김하영
Received：November 26, 2008 Accepted：February 9, 2009 Correspondence to: Hayoung Kim
Department of Urology, School of Medicine, Hallym University, 445, Gil-dong, Gangdong-gu, Seoul 134-701, Korea
TEL: 02-2224-2293 FAX: 02-2224-2338 E-mail: [email protected]
Ⓒ The Korean Urological Association, 2009
서 론
야간뇨는 전립선비대증의 대표적인 증상 중 하나로 노령 의 남성에서 흔히 관찰되는 하부요로증상 중 하나이고 50 대, 60대, 70대 이상에서 각각 39%, 59.1%, 74.6%의 인구가 1회 이상의 야간뇨를 호소하는 것으로 알려져 있다.1 이러 한 야간뇨는 노인에서의 수면부족의 원인이 되며 심각한 신체질환이나 우울증과 같은 기분장애와 연관이 있고, 낮 동안의 일상적인 활동에 영향을 주는 것으로 알려져 있으 며2-4 여러 연구에서 야간뇨가 삶의 질의 저하와 밀접한 연 관이 있다고 보고하고 있다.5-7
야간뇨 치료를 통한 삶의 질의 호전은 야간뇨 치료의 중 요한 목적 중 하나이지만 현재까지 대부분의 야간뇨 치료 에 대한 연구에서 야간뇨의 치료효과는 야간뇨 횟수의 감 소 정도로만 평가되어져 왔고 야간뇨 치료에 따른 삶의 질 의 호전에 대한 연구는 많지 않고 특히 어느정도의 야간뇨 호전이 삶의 질의 호전과 연관이 있는지에 대해서는 아직 까지 연구된 적이 없다.
이에 저자들은 야간뇨 치료를 위해 desmopressin 치료를 받은 전립선비대증 환자를 대상으로 최소 어느정도의 야간 뇨 횟수의 감소가 삶의 질을 의의있게 호전시키는지 알아 보기 위해 다음과 같은 연구를 하였다.
Table 1. Characteristics of the patients in each group Group I Group II
p-value (nocturia＜4) (nocturia≥4)
No. of patients 35 52
Age 65.6±9.7 73.3±11.3 0.002
No. of nocturia 2.5±0.7 5.3±1.3 ＜0.001
Sleep/energy
31.4±23.5 57.4±21.5 ＜0.001 domain score
Fig. 1. King's Health Questionnaires (KHQ) sleep/energy domain scores according to the number of times of nighttime voiding before treatment. The KHQ sleep/energy domain scores in patients with nocturia of ≥4 times/night were significantly higher than those in patients with nocturia of ＜4 times/night.
대상 및 방법
2007년 3월부터 2008년 2월까지 강동성심병원 비뇨기과 에서 전립선비대증으로 진단받고 알파차단제 치료를 받은 환자 중 배뇨일지에서 nocturnal polyuria index (NPI)가 0.33 이상으로 야간다뇨가 있어 야간뇨 치료를 위해 desmo- pressin 0.2 mg을 매일 취침 전 8주 이상 복용한 87명을 대상 으로 하였다. 모든 환자에서 desmopressin 치료 전후에 3일간 의 배뇨일지를 작성하게 하였고 King's Health Questionnaire (KHQ) 설문지를 이용하여 삶의 질을 객관적으로 측정하였 다. 치료 후 임상적으로 의미 있는 최소 만족도의 변화 (minimal clinically important change; MCIC)는 치료 전 증상 (baseline value)에 따라 달라지기 때문에 대상환자를 야간뇨 의 횟수가 4회 미만으로 경미하거나 중등도인 경우 (1군)와 4회 이상으로 증상이 심한 경우로 나누어 (2군) 두 군으로 분류하였고 각각의 군에서 야간뇨 횟수의 감소에 따른 KHQ 수면/활력 (sleep/energy) 부분 점수의 변화를 비교하여 어느정도의 야간뇨 횟수 감소가 삶의 질을 의의있게 호전 시키는지를 알아보았다.
통계분석은 SPSS 15.0 for Windows 프로그램을 이용하였 고 대상환자의 특성의 비교를 위해 Student's t-test를 야간뇨 횟수에 따른 삶의 질의 비교와 야간뇨 횟수의 감소에 따른 삶의 질 변화의 비교를 위해를 ANOVA test와 Student's t-test를 이용하여 p값이 0.05 미만인 경우를 통계학적으로 유의한 것으로 판정하였다.
결 과
대상환자 87명의 평균나이는 70.2±11.3세였고 치료 전 KHQ 수면/활력 부분 점수는 46.9±25.6점이었고 평균 야간 뇨의 횟수는 4.2±1.9회였다. 전체 대상환자 중 야간뇨의 횟 수가 4회 미만인 1군의 환자는 35명 (40.2%)이었고 4회 이 상인 2군의 환자는 52명 (59.8%)이었고 2군에서 1군에 비해 대상환자의 평균나이와 KHQ 수면/활력 부분 점수가 의의
있게 높았다 (Student's t-test, p＜0.05)(Table 1).
1. 치료 전 야간뇨 횟수에 따른 삶의 질
Desmopressin 치료 전 야간뇨 횟수에 따른 대상환자의 수 와 KHQ 수면/활력 부분 점수는 야간뇨의 횟수가 1회인 경 우부터 8회인 경우까지 각각 5, 9, 22, 17, 14, 8, 8, 4명과 27.7±14.9, 27.8±34.4, 34.1±19.6, 51.0±21.6, 57.1±22.4, 62.5±
26.4, 60.4±15.3, 75.0±9.6점이었고 야간뇨의 횟수가 증가할 수록 KHQ 수면/활력 부분 점수가 증가하는 경향을 보였다.
야간뇨의 횟수에 따른 KHQ 수면/활력 부분 점수는 통계학 적으로 의의있는 차이를 보였고 (ANOVA test, p＜0.05) 야 간뇨의 횟수가 1회인 경우와 3회인 경우에 KHQ 수면/활력 부분 점수에 의의있는 차이가 없었지만 (Student's t-test, p=0.435) 야간뇨의 횟수가 4회인 경우에 3회인 경우보다 KHQ 수면/활력 부분 점수가 의의있게 높았다 (Student's t-test, p=0.015)(Fig. 1).
2. 1군 (nocturia＜4)에서 야간뇨 횟수의 감소에 따른 삶의 질의 변화
Desmopressin 치료 후 야간뇨 횟수의 감소에 따른 KHQ 수면/활력 부분 점수의 호전은 의의있는 차이가 있었고 (ANOVA test, p＜0.05) 야간뇨 횟수의 감소가 없거나 증가 한 경우에 비해 야간뇨의 횟수의 감소가 1, 2, 3회인 경우 KHQ 수면/활력 부분 점수의 호전이 의의있게 높았고 (Student's t-test, p＜0.05)(Table 2) 야간뇨의 횟수의 감소가 각각 1, 2, 3회인 경우 비슷한 정도로 KHQ 수면/활력 부분 점수가 호전되었다 (Student's t-test, p＞0.05).
Table 2. Changes in the KHQ sleep/energy domain score according to the number of times decrease in nocturia
Decrease No. of Decrease in
in nocturia sleep/energy p-value
patients
episodes domain score
Group I ≤0 8 −2.1±16.5
(nocturia＜4) 1 11 24.2±30.2
＜0.05a
2 10 23.3±31.6
3 6 27.8±13.6
Group II ≤0 7 2.4±15.0
(Nocturia≥4) 1 14 6.0±15.5
2 13 19.2±17.8 ＜0.05a
3 10 23.3±16.1
≥4 8 22.9±8.6
Total 87 16.3±21.7
KHQ: King's Health Questionnaire. a: decrease in nocturnal frequency more than 1 time in group I and more than 2 times in group 2 are needed to improve the QoL
3. 2군 (nocturia≥4)에서 야간뇨 횟수의 감소에 따른 삶의 질의 변화
Desmopressin 치료 후 야간뇨 횟수의 감소에 따른 KHQ 수면/활력 부분 점수의 호전은 의의있는 차이가 있었고 (ANOVA test, p＜0.05) 야간뇨 횟수의 감소가 없거나 1회 감소한 경우에 비해 야간뇨 횟수의 감소가 2회 이상인 경우 KHQ 수면/활력 부분 점수의 호전이 의의있게 높았고 (Student's t-test, p＜0.05)(Table 2) 야간뇨 횟수의 감소가 2회 이상인 경우 비슷한 정도로 KHQ 수면/활력 부분 점수가 호 전되었다 (Student's t-test, p＞0.05).
고 찰
야간뇨는 노화와 함께 발생하는 배뇨형태의 변화 중 하 나로 노령인구의 증가와 삶의 질에 대한 관심이 증가되면 서 많은 관심을 받고 있다. 국제요실금학회의 정의에 따르 면 야간뇨는 수면 중 환자가 배뇨를 위하여 일어나야 된다 고 호소하는 것으로8 이러한 야간뇨는 하부요로증상 중 가 장 괴로운 증상 중 하나이고 수면부족으로 인해 낮시간의 피로를 증가시키고 야간에 낙상으로 인한 골절의 위험성을 증가시키는 등9,10 삶의 질에 상당한 영향을 미치는 것으로 알려져 있다.5-7
야간뇨는 나이가 증가함에 따라 발생이 증가하는 증상으 로 최근 핀란드에서 시행된 역학조사에서 50대, 60대, 70대 의 남성에서 각각 39%, 59.1%, 74.6%에서 야간뇨가 동반된 다고 보고하였고,1 Choo 등11은 국내 40세 이상의 지역사회
인구를 대상으로 한 역학조사에서 야간뇨는 연령에 따라 증가하고 응답자의 27.3%에서 야간뇨가 없었으며 1회의 야 간뇨가 있는 경우가 33.5%, 2회 이상의 야간뇨가 있는 경우 가 48.2%라고 보고하였다.
남성에서 연령 증가에 따라 야간뇨의 유병률이 증가하는 것은 전립선비대증에 의한 원인 외에도 여러 가지 요인이 작용한 결과로 연령이 증가할수록 신장농축능의 저하, 항 이뇨호르몬의 일중 변동의 소실, 소변 생성에 대한 일중 변 동으로 야간다뇨를 보이는 것이 중요한 원인 중 하나로 생 각되고 있고12 국내에서 시행된 야간뇨의 원인에 대한 연구 에서도 야간다뇨가 야간뇨의 가장 중요한 원인이라고 보고 하였다.13 이러한 이유로 최근 전립선비대증 환자에서 야간 뇨의 치료를 위해 알파차단제 등 전립선비대증에 대한 기 존의 치료 외에 항이뇨호르몬제인 desmopressin이 많이 이 용되고 있고 좋은 결과들이 보고되고 있다.14-16 본 연구에서 도 87명의 대상환자 중 desmopressin 치료 후 75명 (86%)에 서 야간뇨가 1회 이상 감소하였고 47명 (54%)에서 2회 이상 감소하였다.
최근들어 삶의 질에 대한 이해가 높아지면서 의학적 치 료에 대한 효과를 판정하는데에 삶의 질의 호전이 중요시 여겨지고 있다. 하지만 임상적 증상의 호전이 삶의 질의 호 전 정도와 항상 일치하는 것은 아니기 때문에 임상적 증상 의 호전과 이로 인한 실제적인 삶의 질의 호전과의 관계를 정확히 알고 삶의 질의 호전을 위해 필요한 임상적 증상의 최소변화 정도 (minimal clinically important change; MCIC)를 아는 것이 중요하다.
MCIC는 임상적으로 가치있거나 중요하다고 여겨지는 최 소의 변화로 정의되며17 MCIC의 측정을 위해 여러 가지 방 법들이 이용되고 있고 그를 중 가장 널리 이용되는 것 중 하나가 anchor 방법이다. Anchor 방법은 의미 있는 임상적 결과 (anchor, 본 연구에서는 삶의 질의 호전)와 이와 연관된 다른 임상적 변화 (본 연구에서는 야간뇨 횟수의 감소)를 연관지어 anchor의 변화를 위해 필요한 최소한의 임상적 변 화 (MCIC)를 구하여 이러한 변화가 의미가 있는지 해석할 수 있게 해주는 방법으로 MCIC는 치료의 목적을 결정하고 치료효과를 판정하는데 유용하게 이용될 수 있다.
현재까지 여러 질환들에서 삶의 질과 연관된 MCIC에 대 한 연구들이 보고되고 있다. Barber 등18은 천식환자를 대상 으로 천식의 치료와 연관된 삶의 질의 MCIC에 대해서 보고 하였고 McLeod 등19은 anchor 방법을 이용하여 여드름 치료 에 필요한 삶의 질의 변화에 대한 MCIC에 대해 연구하였 다. 그들은 치료에 대한 기준을 환자의 측면, 의사의 측면으 로 나누어 각각에서 어느정도의 삶의 질의 변화가 여드름 의 치료를 위해 필요한지 알아보았고 각각 방법을 통한
MCIC가 매우 비슷하다고 보고하였다. 최근들어 비뇨기계 질환들에서도 MCIC에 대한 연구들이 보고되고 있다.
Kelleher 등20은 과민성방광 환자를 대상으로 증상에 대한 주관적인 호전을 anchor로 하여 이를 위해 필요한 KHQ 점 수의 MCIC를 구하였고 최소한 5점 이상의 KHQ 점수의 변 화가 치료에 대한 만족을 위해 필요하다고 보고하였고 Homma와 Koyama21도 과민성방광 환자를 대상으로 치료 후 삶의 질의 호전을 anchor로 하여 이를 위해 필요한 요실 금 횟수의 MCIC를 구하였고 최소 일주일에 3번 이상의 요 실금 횟수의 감소가 환자의 삶의 질의 호전을 위해 필요하 다고 보고하였다. Hendriks 등22은 복압성요실금 환자를 대 상으로 대상환자를 경증과 중증의 복압성요실금 환자로 나 누어 각각에서 증상호전에 필요한 PRAFAB 설문지 점수에 대한 MCIC에 대해서 알아보았고 주관적인 증상의 호전을 위해 경증의 복압성요실금의 경우 1.9-2.7점, 중증의 경우 3.6-4.1점의 점수변화가 필요하다고 보고하였다.
전통적으로 야간뇨에 대한 치료효과는 야간뇨 횟수의 변 화로 평가되어 왔다. 일반적으로 야간뇨 횟수의 감소를 통 해 환자의 삶의 질의 호전을 기대해 볼 수 있지만 야간뇨 횟수의 감소정도에 따라 삶의 질의 호전 정도가 다를 것은 분명하고, 야간뇨 횟수의 감소에도 불구하고 삶의 질의 의 의있는 호전이 없을 수도 있다. 따라서 삶의 질의 호전을 위한 MCIC를 아는 것이 야간뇨의 치료목적을 결정하거나 치료효과를 판정하는데 중요하지만 아직까지 이에 대한 연 구는 없는 실정이다. 본 연구에서는 삶의 질의 호전을 위해 필요한 야간뇨에 대한 MCIC를 알아보기 위하여 전체 환자 를 치료 전 야간뇨 횟수가 4회 미만인 경우와 4회 이상인 경우로 나누어 각각의 군에서 야간뇨 횟수의 감소에 따른 KHQ 수면/활력 부분 점수의 변화를 비교해 보았다. 본 연 구에서 전체 환자를 치료 전 야간뇨 횟수에 따라 두 군으로 분류한 것은 치료 전 증상이 심한 경우와 심하지 않은 경우 MCIC가 다를 수 있기 때문으로 실제로 야간뇨의 횟수가 1회인 환자와 3회인 환자의 삶의 질은 의의있게 차이가 나 지 않았으나 야간뇨 횟수가 3회인 환자와 4회인 환자에서 의 삶의 질의 차이는 의의있게 나타났기 때문에 야간뇨의 횟수를 4회를 기준으로 두 군으로 나누었다. MCIC는 측정 하고자 하는 변수의 기본적인 값에 따라 변할 수 있다고 알려져 있고17,21,23,24
Hendriks 등22은 복압성요실금 환자를 대상으로 한 최근 연구를 통해 복압성요실금의 중증도에 따라 주관적인 증상의 호전을 위한 PRAFAB 설문지 점수에 대한 MCIC가 다르다고 보고하였고 본 연구에서도 두 군에 서 삶의 질의 호전을 위한 야간뇨의 MCIC가 다르게 측정되 었다.
본 연구의 제한점 중 하나는 대상환자가 적다는 점이다.
총 87명을 대상으로 연구를 진행하였지만 이들을 야간뇨 횟수에 따라 두 군으로 나눈 후 각각의 군에서 야간뇨 횟수 의 감소에 따라 분류하였기 때문에 최종적으로 10-15명 정 도의 비교적 적은 환자들이 각 그룹을 이루었고 (Table 2) 또한 본 연구에서 이용한 KHQ 수면/활력 부분 점수는 야간 뇨와 직접적인 연관이 있는 영역으로 본 연구의 대상환자 로 야간뇨 횟수의 감소에 따른 점수의 차이를 충분히 알 수 있었지만 야간뇨의 변화에 따른 전반적인 KHQ 점수의 변화를 알아보고 정확한 MCIC의 측정을 위해서는 향후 좀 더 대규모 연구가 필요할 것으로 생각한다.
본 연구에서는 삶의 질의 평가를 위해 KHQ 설문지를 이 용하였다. KHQ 설문지는 1997년 Kelleher 등25에 의해서 개 발된 배뇨증상과 연관된 삶의 질을 측정할 수 있는 자가기 술형 측정도구이고 복압성요실금과 과민성방광 환자에서 배뇨증상과 연관된 삶의 질의 측정을 위해 주로 이용되어 왔고 하부요로증상을 가진 남성에서 배뇨와 관련된 삶의 질을 평가하는데에도 좋은 신빙성과 타당도 결과를 보이는 것으로 알려져 있다.26,27 현재 많은 언어로 번역되어 여러 임상연구에서 전세계적으로 널리 이용되고 있으며 국내에 서도 한국어로 번역된 후 언어타당도와 정신측정학조사 후 유용성을 검증 받았고 현재 배뇨증상과 연관된 삶의 질의 평가를 위한 유용한 도구로 이용되고 있다.28,29
결 론
야간뇨를 호소하는 전립선비대증 환자에서 삶의 질에 대 한 호전을 위해 치료 전 야간뇨의 횟수가 4회 미만인 경우 최소 1회 이상의 야간뇨의 감소가, 4회 이상인 경우 최소 2회 이상의 야간뇨 횟수의 감소가 필요하다.
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