기관지천식
울산의대 서울아산병원
알레르기내과/천식.COPD center 조 유 숙
내과전공의 연수강좌 춘계 2015.04.25
천식에 대한 개념 변화
기관지수축 기관지염증
Heterogeneous Severe asthma
ACOS:asthma COPD overlap
기관지확장제 항염증제
Personalized medicine New drugs
New therapeutic strategy
천식 증상이 의심되는 환자를 진료할때
천식의 원인이 무엇? 원인 알레르겐 등 악화/유발 요소 진단 천식이 맞는지? 천식 진단 검사
천식이 얼마나 심한지? 천식 중증도/조절정도 임상 양상 파악
치료제는 무엇을? 약물 선택
치료에 대한 반응은? 장기치료계획
Case 1 : 현병력
• 23세 여자. 초등학교 1학년 때 천식으로 진단 후 중학교 때까지 치료받은 병력. 고등학교 이후로 간헐적인 비염 증상 외에 특별한 증상 없어 치료 없이 지냄.
• 3개월 전 부터 간접흡연 노출이 많고 지하
사무실에 환기가 잘 되지 않는 곳에서 일하기 시작한 후, 직장에서 간헐적인 호흡곤란,
기침이 발생하였고 일주일전부터 새벽 3시경 발생하는 호흡곤란과 기침으로 잠을 잘 수
없어 병원 방문함.
Case 1 : 진찰, 검사 소견
• 신체 검진상 특이소견 없고
• 흉부 X ray : 정상
• 폐기능검사
– FEV1 : 2130mL, 98%
– FEV1/FVC : 76%
• 진단을 위해 다음으로 시행해야 할 검사 중 가장 옳은 것은?
Case 1: 답가지
• 1. Bronchodilator response test
• 2. Methacholine provocation test
• 3. Exercise provocation test
• 4. Allergen skin prick test
• 5. Exhaled NO test
천식 증상이 의심되는 환자를 진료할때
천식의 원인이 무엇? 원인 알레르겐 등 악화/유발 요소 진단 천식이 맞는지? 천식 진단 검사
천식이 얼마나 심한지? 천식 중증도/조절정도 임상 양상 파악
치료제는 무엇을? 약물 선택
치료에 대한 반응은? 장기치료계획
▶ 증상의 변동성 : episodic symptoms and signs
▶기도의 만성 염증 : 알레르기 염증
▶ 변동성 호기류 제한 : variable expiratory airflow limitation
천식의 특징
• Variable airway obstruction 존재?
• 기관지확장제 반응검사
• 4주의 항염증 치료 후
• FEV1이 12% 이상 그리고 200mL 이상 증가
기관지 폐쇄가 존재할 때
• 기관지과민증 존재?
• 메타콜린유발시험
• 만니톨유발시험
• 운동유발시험
• 기저치로부터 FEV1이 15-20%
감소
정상폐기능 일 때
천식의 진단
Case 1: 답가지
• 1. Bronchodilator response test
• 2. Methacholine provocation test
• 3. Exercise provocation test
• 4. Allergen skin prick test
• 5. Exhaled NO test
Case 2. 현병력
• 32세 여자. 2년 전 천식진단 이후 증상이 심할 때만 치료받던 중, 감기와 부비동염 증상으로 약 복용 후 갑자기 호흡곤란이 심해져 병원을 방문함. 전폐야에 천명음. 호흡곤란으로 눕지 못함.
• 복용한 약은 Amoxicilline, Diclofenac, Cetirizine, Psedo-ephedrine, Cimetidine 이었다.
• 호흡곤란 발생과 관련되었을 가능성이 가장 큰 약물은?
Case 2. 답가지
1. Amoxicilline 2. Diclofenac 3. Cetirizine
4. Psedo-ephedrine 5. Cimetidine
천식 증상이 의심되는 환자를 진료할때
천식의 원인이 무엇? 원인 알레르겐 등 악화/유발 요소 진단 천식이 맞는지? 천식 진단 검사
천식이 얼마나 심한지? 천식 중증도/조절정도 임상 양상 파악
치료제는 무엇을? 약물 선택
치료에 대한 반응은? 장기치료계획
천식 증상의 악화 및 유발 요인
• Viral respiratory infections : most common
• Environmental aeroallergens
• Occupational chemicals or allergens
• Exposure to irritant, especially tobacco smoke, strong odors, air pollutants
• Exercise
• Exposure to cold air, changes in weather
• Drugs: aspirin, NSAIDs, beta blockers, etc
• Food additives(sulfites) and preservatives
• Emotional expression: crying, hard laughing, fear, anger
Aspirin exacerbated respiratory disease : AERD
• Aspirin triad
– Asthma
– Nasal polyp
– Aspirin (NSAIDs) hypersensitivity : bronchospasm
• Female/non-atopic asthma >>male / atopic asthma
• Culprit drugs : All NSAIDs vs 특정 NSAID
• Serious fatal airflow obstruction 가능
• Avoid all NSAID until a culprit NSAID is confirmed
• 매우 민감한 경우 : acetoaminophen도 문제됨.
• COX2 selective NSAID 사용 가능한 경우+
Case 2. 답가지
1. Amoxicilline 2. Diclofenac 3. Cetirizine
4. Psedo-ephedrine 5. Cimetidine
Case 3. 현병력
• 21세 여자. 한달 전부터 발생한 야간
호흡곤란, 운동시 호흡곤란 및 천명음을 주소로 내원.
• 중학교때 부터 콧물, 재채기, 코 가려움증이 일년내내 간헐적으로 지속되었고 6개월전 실내에서 고양이를 키우기 시작함.
• BDR 검사와 skin prick test를 시행하였고
결과는 다음과 같다. 다음 조치로 가장 옳은 것은?
Case 3. 검사 결과
• pre-BD FEV1 : 1320mL, 61% post-BD FEV1 : 1730mL, 82%
• Allergen skin prick test
– HDM (Der p) : 4+
– Cat dander : 4+
– Birch pollen : 2+
Case 3. 답가지
1. 천식 확진을 위해 cat, HDM항원을 이용한 기관지유발검사 시행
2. 원인 항원 확진을 위해 HDM 와 cat에 대한 혈청 특이 IgE 측정
3. 집먼지 진드기와 고양이 회피요법을 우선적으로 고려
4. 집먼지 진드기와 고양이 항원 면역치료를 우선적으로 고려
5. 흡입성 스테로이드제 사용을 우선적으로 고려
Atopic (allergic) asthma
• Atopy : 특정 항원 (allergen)에 specific IgE를 생성하는 유전적인 경향
• Non-atopy & healthy vs Atopy & no disease vs Atopy &disease
• Atopic asthma : 특정 항원에 대한 IgE가 존재하고, 원인 항원이 천식의 기도 염증 발생에 직접적 관여하는 천식
• Non-atopic asthma : 특정 항원에 대한 IgE 를 발견하지 못한 천식
Allergic asthma에서 회피요법 vs 면역치료
• Allergic asthma : 3 가지 치료 원칙
– 약물치료 : 가장 중요
– 회피 요법: 효과는 variable
• 효과적인 관리 가능한 경우: cat/dog, 직업성 천식
• 효과적인 회피가 어렵고, 회피요법의 효과도 불확실한 경우 : 집먼지진드기, 꽃가루 등
– 면역치료 (원인 알레르겐이 증명된 경우)
• 적절한 indication, 대상에 대해서는 효과적
Case 3. 답가지
1. 천식 확진을 위해 cat, HDM항원을 이용한 기관지유발검사 시행
2. 원인 항원 확진을 위해 HDM 와 cat에 대한 혈청 특이 IgE 측정
3. 집먼지 진드기와 고양이 회피요법을 우선적으로 고려
4. 집먼지 진드기와 고양이 항원 면역치료를 우선적으로 고려
5. 흡입성 스테로이드제 사용을 우선적으로 고려
Case 4. 현병력
• 52 세 남자. 평소 특이소견 없이 지내다 내원 1주일 전 감기 걸린 후 서서히 호흡곤란이 악화되어 내원.
• 20 갑연 흡연력 있고, 10년 전 금연함. 전폐 야에서 천명음. 흉부촬영 정상. 내원 당시 폐 기능 및 short acting beta agonist (SABA)흡입 시행한 bronchodilator response 검사 (BDR) 소견은 다음과 같을 때 해석으로 가장 옳은 것은?
Case 4 : BDR검사
Case 4 : 답가지
1. 중증 천식으로 진단
2. 천식 COPD중첩증후군으로 진단 3. COPD로 진단
4. 기관지천식 악화로 진단
5. 기관지유발시험을 시행해야 진단이 가능
천식 증상이 의심되는 환자를 진료할때
천식의 원인이 무엇? 원인 알레르겐 등 악화/유발 요소 진단 천식이 맞는지? 천식 진단 검사
천식이 얼마나 심한지? 천식 중증도/조절정도 임상 양상 파악
치료제는 무엇을? 약물 선택
치료에 대한 반응은? 장기치료계획
Variable expiratory airflow limitation
• 천식 기도의 특징 : 기도폐쇄는 기관지 확장제, 항염증제 등 치료약물 사용 후 혹은 spontaneous 하게 그 정도가 변동됨.
• COPD는 비가역적 기도폐쇄, 지속적인 폐기능 감소 및 낮은 증상 변동성
• 가역적 기도폐쇄의 기준 = BDR test 의 양성기준
Variable expiratory airflow limitation
• Variable airway obstruction 의 증명법
– BDR검사 : SABA사용 후 즉시 기도폐쇄 가역성 확인
– 기관지유발시험(메타콜린 등) : 기관지과민증 존재 – 수일, 수주에 걸쳐 airway obstruction 의 변동성 존재
• 스테로이드제(흡입제) 사용 전 FEV1 : 48% 후FEV1 : 88%
Bronchodilator test
• BDR test 의 양성기준
• BDR : negative predictive value가 매우 낮은 검사
– BDR은 천식 중증 악화 또는 바이러스감염 때, 천식을 만성적으로 치료하지 않았을 때 음성으로 될 수 있다.
SPIROMETRY SPIROMETRY
1) 기저 FEV1을 측정
2) 속효성 기관지확장제 (SABA) 를 사용 후 15분 후에 다시 FEV1을 측정 3) SABA 흡입 후 FEV1이 12% 이상 그리고 200mL 이상 증가하는 경우 : ‘기관지확장제 가역성(bronchodilator reversibility)’ 양성 판정 기준
Methacholine bronchial provocation test
중증 천식 (severe asthma)
• 정의: 천식 조절상태 유지를 위해 High dose inhaled corticosteroid +LABA 및 기타 천식약 사용이 계속 필요하거나 약의 사용에도 천식 조절상태에
도달하지 못하는 상태.
• 약물 부작용우려, 조절되지 않는 천식에 대한 새로운 치료적 접근 필요
• Compliance, co-morbid disease에 대한 관리가 확인된 후 진단 가능
• 급성 천식 악화의 중증도와 장기적 관리에서 확인되는 중증 천식은 다른 개념
ACOS
• Asthma COPD overlap syndrome
– Asthma with 비가역적 기도폐쇄 – Asthma with smoking
– COPD with 부분적인 기도가역성 – COPD with 기도과민증
– COPD with 호산구기도염증
• 천식 진단 기준과 COPD진단기준에 모두 맞는 경우 : real world에서 많은 환자들이 해당
• 개념 정립 단계로 정의, 진단, 치료에 대한 명확한 기준이 아직 없음.
Case 4 : 답가지
1. 중증 천식으로 진단
2. 천식 COPD중첩증후군으로 진단 3. COPD로 진단
4. 기관지천식 악화로 진단
5. 기관지유발시험을 시행해야 진단이 가능
Case 5. 현병력
• 42세 여자. 5년 전 천식으로 진단받은 후 흡입성 스테로이드제로 치료 받는 중.
외래진료 중 천식의 조절 정도를
평가하는데 중요한 요소들을 나열한 것 중 가장 적절한 것은?
Case 5. 답가지
1. 주간천식 증상 빈도, 야간 천식 증상 빈도, 삶의 질 점수 2. 주간천식 증상 빈도, SABA 사용 횟수, 야간 천식 증상 빈도 3. FEV1수치, Peak expiratory flow rate 변동성, 생활제한 정도 4. SABA 사용 정도, FEV1 수치, 삶의 질 점수
5. 주간 천식 증상 빈도, Peak expiratory flow rate 변동성, 삶의 질 점수
• Severity assess vs Control status assess
• 천식 증상의 정도는 계속 변한다.
• 심한 천식 악화가 있었던 환자가 평소에도 증상이 계속 심한 것은 아니다.
천식의 평가 : 얼마나 심한 천식인지?
GINA 2002 Assessment
(Severity)
Mild Intermittent Mild Persistent Moderate Persistent
Severe Persistent
Management
Step 1 Step 2 Step 3 Step 4
GINA 2006 이후 Assessment
(Control)
Controlled Partly controlled
Uncontrolled
Management
Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5
증상(주/야) 폐기능
증상(주/야) 일상생활 응급약물 폐기능 급성 악화
증상에 따라 control 을 평가
천식의 중증도 평가 개념
증상에 따라 severity를 평가
천식의 조절 정도 평가
지난 4주 동안 환자가 다음 사항을 경험했습니까?
1.주간 증상이 주 2회 이상 발생했습니까?
2. 천식으로 밤중에 깬 적이 있습니까?
3.증상완화제가 주 2회 이상 필요했습니까?
4. 천식으로 활동이 제한되었습니까?
예□ 아니오 □ 예□ 아니오□
예□ 아니오□
예□ 아니오□
잘 조절됨
모두
‘아니오’
부분적으 로 조절됨
1-2개가
‘예’
조절되지 않음
3-4개가
‘예’
** Role of lung function test in assessing asthma control : GINA2014에서 제외
Case 5. 답가지
1. 주간천식 증상 빈도, 야간 천식 증상 빈도, 삶의 질 점수 2. 주간천식 증상 빈도, SABA 사용 횟수, 야간 천식 증상 빈도 3. FEV1수치, Peak expiratory flow rate 변동성, 생활제한 정도 4. SABA 사용 정도, FEV1 수치, 삶의 질 점수
5. 주간 천식 증상 빈도, Peak expiratory flow rate 변동성, 삶의 질 점수
Case 6. 현병력
• 22세 여자, 2개월 전부터 운동할 때와
새벽에 발생하는 간헐적인 기침, 호흡곤란, 천명음을 호소하며 내원.
• 폐기능검사에서 FVC 98%, FEV1 95% 였고 메타콜린 기관지유발시험에서 PC20가
4.2mg/dL . 피부단자시험에서 집먼지진드기에 강양성.
• 치료로 가장 적합한 것은?
Case 6. 답가지
1. 흡입성스테로이드제
2. 속효성 베타자극흡입제
3. 집먼지진드기 항원 면역치료
4. 실내에서 집먼지진드기 회피요법
5. 항 immunoglobulin E (omalizumab) 피하주사
Case 7. 현병력
• 54세 여자. 2년 전 천식 진단 후 흡입성
스테로이드제 사용하던 중 인후부 캔디다증이 반복되어 1년 전 흡입기 사용을 중단함.
• 이후 하루에 수 차례 간헐적인 호흡곤란이
발생하였고 short acting beta-agonist만 하루 3- 4번 흡입하며 지냄. 최근 2주전부터 야간 천식 증상이 매일 밤 발생하여 내원.
• 이 환자에 대한 장기적 치료로 가장 옳은 것은?
Case 7. 답가지
1. 경구 theophylline 규칙적 복용
2. 저용량의 경구용 스테로이드제 복용
3. long acting beta-agonist 흡입제의 규칙적 사용
4. 다른 종류의 ICS 흡입제 규칙적 사용 및 구강세척 교육 5. 경구 anti-leukotriene receptor antagonist 규칙적 복용
천식 증상이 의심되는 환자를 진료할때
천식의 원인이 무엇? 원인 알레르겐 등 악화/유발 요소 진단 천식이 맞는지? 천식 진단 검사
천식이 얼마나 심한지? 천식 중증도/조절정도 임상 양상 파악
치료제는 무엇을? 약물 선택
치료에 대한 반응은? 장기치료계획
천식 치료
• 천식 유지 치료
– 첫 치료단계 결정
– 이후로 Stepwise approach
• 주기적으로 증상에 따라 step up or down
• 천식 급성악화 치료
천식 치료제의 분류
Inhaled corticosteroid (ICS) Systemic corticosteroid
Theophylline
Inhaled LABA (combination c ICS) Leukotriene modifiers
Cromolyn Anti-IgE
Allergen specific immunotherapy
매일 사용
증상이 없어도 사용 규칙적으로 사용
Inhaled SABA
Systemic corticosteroid Anticholinergics
Theophylline
악화시에만 사용 단기간만 사용
질병조절제 증상조절제
천식 유지치료 지침
첫 치료 시작 단계
천식 치료의 전주기
천식 치료 시작 후 확인할 요소 /stepwise approach
• 2-3달 간격으로 assess asthma control정도
– controlled vs partially controlled vs uncontrolled
• 현재 사용중인 약물 단계
• 약물 사용에 대한 compliance
• 약물 사용법 숙지 정도
• 천식과 약물 사용에 대한 이해 정도
• 상기 요소를 종합적으로 판단 후
– Step up or Step down
Case 6. 답가지
1. 흡입성스테로이드제
2. 속효성 베타자극흡입제
3. 집먼지진드기 항원 면역치료
4. 실내에서 집먼지진드기 회피요법
5. 항 immunoglobulin E (omalizumab) 피하주사
Case 7. 답가지
1. 경구 theophylline 규칙적 복용
2. 저용량의 경구용 스테로이드제 복용
3. long acting beta-agonist 흡입제의 규칙적 사용
4. 다른 종류의 ICS 흡입제 규칙적 사용 및 구강세척 교육 5. 경구 anti-leukotriene receptor antagonist 규칙적 복용
Case 8. 현병력
• 39세 여자. 1년 전 천식 진단 후 최근 치료 없이 지내던 중, 감기 증상이 있은 후 심한 호흡곤란이 생겨 내원하였다. 청진상
전폐야에 천명음이 들렸고 바로 눕지
못하였다. 치료에 대한 설명 중 가장 올바른 것은?
Case 8. 답가지
1. 흡입성 스테로이드제와 지효성기관지확장제의 복합제제 투여가 필요하다.
2. 속효성기관지확장제와 객담용해제의 연무 흡입 투여가 필요하다.
3. 속효성 항콜린제 연무 흡입 투여가 필요하다.
4. 고용량의 전신 스테로이드제 투여가 필요하다.
5. 아미노필린 주사 투여가 필요하다
천식 악화의 위험인자
• 악화의 교정 가능한 독립적인 위험인자:
• 조절되지 않는 천식 증상
• ICS가 처방되지 않은 경우, 낮은 ICS 순응도, 잘못된 흡입기 사용
• 과도한 SABA 사용(>1ⅹ200회 분량 통/개월)
• 낮은 FEV1, 특히 예상치의 60% 미만인 경우
• 중대한 심리적 또는 사회경제적 문제
• 흡연, 감작된 경우 알레르기항원 노출
• 비만, 비부비동염, 확인된 음식 알레르기
• 객담 또는 혈중 호산구증가증
• 임신
• 급성악화의 다른 중대한 독립적인 위험인자:
• 천식으로 인한 삽관 또는 및 중환자실 치료력
• 지난 12개월간 1회 이상의 중증 악화
천식 급성 악화 진단
• 천식 환자의 증상과 폐기능의 급격한 악화.
• 폐기능(FEV1)의 급격한 감소가 증상변화보다 더 reliable 함 요소임.
• A minority of patients may perceive symptoms
poorly and experience a significant decline in lung function without a perceptible change in
symptoms.
– This situation especially affects patients with a history of near-fatal asthma and also appears to be more
common in males.
천식 악화의 치료
• Self-management
• Primary clinic setting
• Hospital setting
Management of worsening asthma : self
Self management 에 반응이 없거나 호전된 이후라도 진료를 받도록 해야함
• Controlled oxygen therapy (if available)
– maintain oxygen saturation at 93–95%
• Systemic corticosteroids
– OCS should be given promptly, especially if the patient is deteriorating, or had already increased their reliever and controller medications before presenting
– The recommended dose is 1 mg prednisolone/kg/day – maximum of 50 mg/day
– OCS should usually be continued for 5–7 days
• Controller medication
– Patients already prescribed controller medication should be provided with advice about increasing the dose for the
next 2–4 weeks.
Treating exacerbation in primary care
Management of worsening asthma : Hospital ER
Discharge 시 : OCS처방, 외래 short tem follow up
Case 8. 답가지
1. 흡입성 스테로이드제와 지효성기관지확장제의 복합제제 투여가 필요하다.
2. 속효성기관지확장제와 객담용해제의 연무 흡입 투여가 필요하다.
3. 속효성 항콜린제 연무 흡입 투여가 필요하다.
4. 고용량의 전신 스테로이드제 투여가 필요하다.
5. 아미노필린 주사 투여가 필요하다
