대한수부외과 학회지 제3권 2호 Vo l. 3 , No 2 , Nove mbe r 1998 .
수무지의 원위지골에 발생한 전이성 간세포암 - 증 례 보 고 -
고려대학교 의과대학 정형외과학교실
이광석・강기훈・권규호・오광준
=A b s trac t =
M e t a s t at i c H e p at o c e llul ar Carc in om a in t h e D i s t al P h al an x o f th e T h u mb - A Ca s e Re p ort -
Kwan g Suk Lee, M.D., Ki Hoon Kan g , M.D.
Kyu Ho K won , M.D., Kwan g J oon Oh , M.D.
D ep artm ent of Orthop aedic S urg ery, Colleg e of M edicine, K orea Un ivers ity, S eoul, K orea
The metastatic bone tumor frequently involves the vertebrae, pelvis, ribs, sternum, and skull.
The most of the bone metastases originate from the primary sites of the lung, breast , prostate, kidney, thyroid, and gastrointestinal tract. In general, metastases to the distal part of elbow and knee are rare. Furthermore, acrometastasis to the hands is even rarer (0.2%). The case of metastasis of the hand in hepatocellular carcinoma have never been reported in Korea yet . We report one case of metastatic hepatocellular carcinoma of the distal phalanx of the thumb with clinicopathologic data and a brief review of pertinent literature.
Key Words : Hand, Hepatocellular carcinoma, Acrometastasis
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※ 통신저자 : 이 광 석
서울특별시 성북구 안암동 5가 126- 1 고려대학교 의과대학 정형외과학교실
Fig . 1. A CT scan of abdomen shows a huge mass in the inferior segment of right lobe of the liver.
Fig . 2. The X- ray findings of the chest (poster- oanterior view) shows multiple nodules in the both lung fields.
서 론
악성 종양의 골전이는 척추골에서 가장 호발하 며, 그외 골반골, 대퇴골, 늑골 및 두개골 등에 발 생하고, 슬관절 혹은 주관절 이하의 말단 부위에 서는 드물게 발생된다고 알려져 있다3 , 7 , 14 )
. 특히, 수부에 발생하는 전이성 골종양은 약 0.2% 미만 으로 보고되고 있다4 , 8 , 23 )
. 간세포암에 의한 수부 의 골전이는 1970년 Reichbach 등20 )이 처음으로 보고한 바 있으나 국내에서는 아직 보고된 바가 없다. 본 고려대학교 의과대학 정형외과학 교실 에서는 간세포암으로부터 수무지의 원위지골에 전이된 골종양 1례를 경험하여 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
증례 보고
47세 남자로 2년전 우상복부 동통을 주소로 본 원 소화기 내과에 내원하였다. 과거력상 10년전 B형 간염으로 진단받았으며, 내원 당시 이학적 검사에서 우상복부에 압통과 2수지 정도의 간장 비대 소견이 있었고, 혈액 검사상 간효소 (ALT/ AST ) 수치는 25/ 32 IU/ L (정상; 5- 40 / 5- 45 IU/ L)로 정상이었으나 알파 태아단백질(α - fetoprotein, AFP) 수치는 1,873 ng/ ㎖ (정상;
<20 ng/ ㎖)로 증가되어 있었다. 복부 초음파 검 사에서 간경화 및 비장 종대와 우측 간엽부에 7
×5cm 크기의 종물이 관찰되었다. 복부 전산화 단층 촬영에서도 우측 간엽부 상하분절에 거대한 종괴가 관찰되었으며(Fig. 1), 삼상 나선식 전산 화 단층 촬영(3-phase spiral CT )에서 동맥기에 조영이 증강되며 지연기에 조영이 빨리 감소되는 종괴의 소견이 보였다. 이상의 소견 등으로 간세 포암으로 진단되었다. 이후 2차례 경동맥 항암색 전술(transarterial chemoembolization, TACE)과 경피적 알콜 주입술(percutaneous ethanol injection, PEI)을 시행받았으며 3회째 시행을 위 해 내원하였으나 흉부 방사선 사진상 폐전이의
소견을 보여(Fig. 2.) 종양내과로 전과되어 2차례 의 전신적 항암 화학요법(pinorubicin, UFT , leucovorin)을 시행받았다. 3회째 항암 화학요법 을 위해 종양내과에 입원하던 중 우측 수무지 원 위지 부위의 동통과 개방창을 통한 지속적인 출 혈로 본 정형외과에 의뢰되었다. 과거력상 의뢰 되기 5주 전부터 우측 수무지 원위지 부위의 종 창, 발적과 동통이 있었으며, 개인 병원에서 국소 농양 진단하에 항생제 치료 및 변연 절제술을 수 차례 시행받았으나 출혈이 계속되며 상처도 치유 되지 않았다. 당시 이학적 검사상 해당부위의 종 창, 발적, 압통과 함께 개방창을 통한 지속적인
출혈이 있었다(Fig. 3). 혈액 검사상 백혈구 수치 는 5,580/ ㎕ (정상; 4,000- 10,000/ ㎕)이었으며, 적 혈구 침강 속도는 35 mm/ hr (정상; 0-9m/ hr, Wintrobe method)로 약간 상승되었고, 알칼리성 인산 분리 효소(alkiline phosphatase, ALP) 수치 는 80 IU/L (정상 26- 88IU/L)으로 정상이었다.
우측 수부 단순 방사선 소견상 연부 조직의 심한 종창과 수무지 원위지골의 완전한 골파괴 및 골 용해성 병변을 보이고 있었으며, 근위지골 및 지 골간 관절은 유지되고 있었다(Fig. 4). 99mT c- MDP를 이용한 전신 골주사 소견상 좌측 견관절, 양측 주관절, 양측 수근관절, 양측 슬관절 및 족 관절 부위의 과흡수 소견이 있었다(Fig. 5).
이상의 소견들로 간세포암이 우측 수무지의 원 위지골로 전이된 골종양으로 진단하고, 증상 완 화 및 확진을 위하여 수술을 시행하였다. 수술은 제 1수장 중수 관절 이단술을 시행하였으며 (Fig.
6), 수술 소견상 원위지골은 거의 파괴되고 종괴
로 대치되었으며, 종괴의 단면은 검붉은 색의 조 직 소견을 보였다. 조직병리 검사상 간세포암에 서 보여주는 전형적인 골주 형태의 소견을 보여 전이성 간세포암으로 확진되었다(Fig. 7). 퇴원후 환자는 더이상 치료하지 않고 지내다가 3개월 후 간세포암 파열로 인한 복강내 출혈과 저혈압성 쇽상태로 응급실로 내원하여 2일째 사망하였다.
Fig . 4 . The X- ray findings of the right hand (anteroposterior and oblique views) show the extensive osteolytic lesion of the distal phalanx of the thumb, but preservation of the interphalangeal joint.
Fig . 3 . A preoperative photograph shows severe swelling and ulceration of the distal part of the right thumb.
Fig . 5 .9 9mT c- MDP scintigraph shows hot uptake on the left shoulder, both knees, ankles, elbows, and wrist s.
Fig . 6. A postoperative radiograph after the disarticulation of the first carpometacarpal joint.
Fig . 7 . Trabecular growth pattern of tumor cells is characteristics of hepatocellular carcinoma and all the trabeculae are surrounded by sinusoidal vessels (hematoxylin- eosin, ×200).
고 찰
일반적으로 악성 종양의 골전이는 약 30%에서 발생된다고 하며16 , 17 ), 악성 골종양 중 가장 흔한 것은 전이성 골종양이다. 전이성 골종양의 원발
병소는 약 80%가 장, 대장, 유방, 폐, 전립선 및 갑상선 등이며, 이 중 폐암에 의한 경우가 가장 흔한 것으로 되어있다. 수부의 전이성 골종양의 원발병소도 대부분 폐암(40%)이며, 그외 유방암, 위장관, 신장, 이하선 및 전립선 등으로 알려져 있다3 , 4 , 8 , 12 , 23 )
.
종양의 골전이는 사지 골격보다는 구간 골격에 서 많이 발생되며, 호발 부위는 척추골, 골반골, 대퇴골, 늑골 등이다. 수부에 발생한 전이성 골종 양은 1906년 Handley11)가 처음 보고하였으며, Clain9 )과 Mulvey14 )에 의하면 상지로의 골전이 빈도는 20% 미만이며 이중 수부에 발생하는 경 우는 0.2% 미만으로 가장 적고, 주관절 이하의 골전이는 아주 드문 것이라고 하였다. 또한, 수부 의 전이성 골종양의 대부분은 원위지골에 발생하 고, 다음으로 중수골, 근위지골 순이며, 수근골에 발생하는 경우는 수부의 전이성 골종양의 10%
미만으로 가장 드물다고 하였다3 , 8 , 12 , 15 )
.
간세포암의 간외전이의 빈도는 Berman7 )의 부 검연구에 의하면 50～78% 정도라고 하며, 1898 년 Schmidt24 )는 두개골, 흉골과 천골 등에서 간 세포암의 골전이를 발견하여 처음 보고한 이래 많은 저자들이 다양한 부위에 전이된 예를 보고 하였다10 , 13 , 18 , 20 , 22 , 26 , 27 )
. 지금까지 발표된 보고와 부검연구 결과등을 종합해 볼 때 간세포암의 골 격계 전이는 약 2～13%로 다양하게 보고되고 있 으며10 , 18 , 22 )
, 호발부위는 늑골, 척추골, 대퇴골, 골 반골과 상완골 순이라 알려져 있다13 , 18 , 22 )
. 1970 년 Reichbach 등20 )은 간세포암의 진단이 내려지 지 않은 환자에서 수부의 병변이 간세포암에 의 한 수무지 원위지의 전이성 골종양으로 진단되어 원발성 간세포암이 밝혀진 증례를 처음으로 보고 하였으며, 국내에서는 강 등1)이 대장암이 수근골 에 전이된 1례와 폐암이 수무지 원위지골에 전이 된 1례를 발표하였으며, 김 등2 )은 담관암이 수무 지의 근위지골로 전이된 골종양 1례를 발표한 바 있으나, 간세포암에 의한 수부의 전이성 골종양 이 보고된 바가 없다.
원발성 종양의 골격계 전이에 대해서는 완벽한 병리 생태가 밝혀지진 않았지만 주로 종양세포의 이동, 신생혈관의 형성으로 영양공급의 획득, 종양 세포간의 응집, 종양 항원의 소실로 인한 면역감시 체계 탈출 및 특수세포기관 수용체를 통한 종양세 포의 유착과 이동등 분자 생물학적으로 설명하고
있으며3 , 36 ), 간세포암의 경우 간정맥, 대정맥 및 폐
정맥을 침범하여 전신 혈관계로 파급되거나 대정 맥에서 역류된 혈류가 척추 주위 정맥총을 통해서 혈류를 따라 골격계로 전이한다3, 6, 2 1, 25 )
. 그러나 사지의 말단부는 전이성 골종양이 잘 발생하지 않 는데, 그 이유는 사지 말단부 조직의 대사율이 다 른 심부 조직보다 떨어지므로 온도가 낮고, 조혈세 포가 부족하며, 고령의 환자에서 수부의 혈류량이 감소하여 종양세포가 자랄 수 있는 좋은 배양장소 가 되지 못하기 때문이다14, 21).
악성 종양의 골전이는 병적 진행의 말기 소견 으로 간세포암에 의한 전이성 골종양중 3～7%
정도에서만이 골전이로 인한 증상이 발현된다고
한다18 , 17 ). 일반적으로 수부의 전이성 골종양으로
인한 임상 증상으로는 동통, 종창, 압통, 발적등 만성적인 염증 소견, 종물, 전이 부위에 따른 신 경학적 증상 및 병적 골절 등이 있을 수 있다16 ). 따라서 원발성 종양의 병력을 모르는 경우 생인 손(felon), 손톱 주위염(paronychia) 또는 염증성 건막류(infected bunion) 등으로 오인되어 치료를 시작하므로 진단이 늦어지거나, 원발성 암의 병 력이 있더라도 쇄잔한 환자들이 수부의 이상 소 견을 호소하지 않거나, 골전이를 검사하는 과정 에서 수부가 단순 방사선 검사나 골주사 검사에 포함되지 않아, 종양 환자들에 있어서 수부의 전 이암이 간과되는 경우가 많다고 알려져 있다4 , 5 , 8 ,
12 , 22 , 23 )
. 또한 간세포암에 의한 골전이시에는 종 양의 과혈관성으로 인해 자연적 출혈이나 종양 괴사로 인한 지속적인 출혈을 일으킬 수 있다고 보고되었고18 , 2 1), Reichbach 등20 )은 무지 원위부 에 종창과 함께 황녹색의 피부색 변화가 있었으 며, 이는 담즙을 생산하는 전이성 암의 소견이라
고 하였다. 본 증례에서는 타병원에서 수무지 원 위지 부위의 국소 농양으로 진단받고, 항생체 치 료와 수차례의 변연절제술을 시행받았으나 호전 되지 않고 동통과 치유되지 않는 개방창을 통한 지속적인 출혈이 있어 정형외과에 의뢰되었다.
원발성 종양 환자에서 골격계 전이를 알아보는 방법으로 골주사 검사를 시행하여 음영이 증가된 부위의 단순 방사선 검사를 실시하는 것이 일반 적인 방법이다. 수부의 전이성 골종양의 단순 방 사선 소견으로는 전립선암이나 유방암인 경우에 는 골형성의 소견을 보일 수 있으나, 대부분 연부 조직의 종창과 함께 불규칙한 피질골 및 피질골 의 팽창 또는 완전한 골파괴 등 골용해성 병변이 며 주위의 경화된 경계선은 보이지 않고 병변과 정상골과의 경계는 잘 구분되지 않으나 관절면 및 연골하 골의 얇은 경계는 유지되고 인접 관절에 이환되는 경우는 드문 것으로 알려져 있다3 , 5 , 7 , 13 , 2 1 )
. 감별해야 할 질환으로는 골수 염, 결핵성 수지염 등 감염성 질환과 내연골종, 유 골 골종, 단순 골낭종, 동맥류성 골낭종, 거대 세포 종, 유표피성 함입 낭종, 통풍, 교감신경 이영양증 등이 있으며 또한 일차성 악성 종양인 편평 세포 암, 흑색종, 표피세포암, 연골 육종, 섬유 육종, 유 잉 육종 등과도 구별해야 하나3 , 5 , 19, 23)
, 각각의 방 사선 소견, 호발 연령 및 임상 양상에 차이가 있어 어느 정도의 감별 진단이 가능하고, 특히 감염성 질환과는 골막 반응이 없고, 부골 형성이 없으며, 골용해성 병변이 관절을 넘어가지 않으며, 연골판 및 연골하골이 유지된다는 점에서 감별에 도움이
된다5 , 8 ). 그러나 수부의 전 이성 골종양은 원발성
악성 종양의 진단을 받은 경우에서도 감염성 질 환으로 오진하는 경우가 많으며, 원발성 악성 종 양의 진단이 내려지지 않은 상태에서 수부의 병 변으로 내원하 는 경우에는 더욱 진단이 어려울 수 있기 때문에12 , 19 ), 원발성 악성 종양의 진단을 받은 경우 뿐 아니라 병력이 없더라도 악성 종양 의 위험군에 속하는 환자가 고식적인 치료에 잘 반응하지 않는 수부의 동통, 종창, 발적 및 염증성
병변으로 병원에 내원하는 경우에는 전이성 골종 양의 가능성을 염두해 두고 확정적인 진단방법으 로 병리조직 검사가 필수적이다. 조직 검사 소견 이 알려진 원발성 악성 종양과 일치된다면 진단은 쉽게 해결되나, 원발성 악성종 양을 모르는 상태 에서 전이암이 발생된 경우에는 일차 병변을 찾기 위하여 자세한 검사가 행해져야 한다.
전이성 골종양의 치료는 이환부위, 이환정도 및 원발 종양의 세포학적 특성에 따라 치료 방법 에 차이가 있으나 일반적으로 동통의 경감, 병적 골절의 예방 및 치료, 이환 부위의 기능 회복 및 잔존 생명의 연장에 목적을 두고 있으며, 보존적 치료로 부목, 석고붕대, 보조기 등을 사용하기도 하며, 병변 부위의 피부와 연부조직이 정상이고 골에 한정되어 있으며 방사선 치료에 잘 반응하 는 경우 종양의 증식 및 파급을 억제하고 통증을 감소시키기 위하여 방사선 치료를 시행하기도 한 다. 그러나 계속되는 통증과 기능상실로 인해 생 활에 불편함이 있을 때에는 수술적 치료가 필요 하다19 , 20 , 23 )
. 수부의 전이성 골종양에 있어서도 동통의 경감, 수부의 기능보존 뿐 아니라 환자의 전신 상태와 생존 기간의 연장 등을 고려해서 적 절한 치료가 시행되어야 하겠다. 수술적 치료는 보통 전이성 병변이 관절을 넘어가지 않으므로 소파술이나 관절 이단술, 관절 근위부에서의 절 단술과 필요에 따라 원발 종양에 대한 전신적인 항암 약물요법으로 충분하며, 전신상태 및 생존 기간을 고려해 볼 때 광범위한 절제술 및 재건술 을 필요로 하는 경우는 많지 않다5 , 19 ). 그러나 원 발 종양이 전신적인 항암치료에 잘 반응하고, 전 이병변이 한개의 고립병변일 경우에는 근치적 적 출술이 시도되기도 한다19 ).
원발성 종양의 수부로의 전이는 대개 병적 말 기에 발생되므로 예후는 불량하고, 수부의 골전 이암 진단 후 평균 생존기간은 7개월로 알려져
있으며19 , 23 ), 간세포암에 의한 수부로의 골전이는
간세포암 자체에 의한 예후가 매우 불량하여 평 균 생존기간은 3-6개월 정도로 알려져 있다18 ).
요 약
저자들은 비교적 드문 수부의 전이성 악성 종 양 중 국내에서 아직 보고된 바 없는 간세포암에 서 전이된 수부의 골종양 1례를 경험하였기에 보 고하는 바이다.
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