예방적 경부치료의 방법

구강암의 경부 치료

가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실

조 광 재

Neck Management of Oral Cavity Cancer

Kwang-Jae Cho, MD

Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, The Catholic University of Korea, College of Medicine, Seoul, Korea

임상적 N0 경부의 치료

임상적 N0 경부란 이학적 검사 및 방사선학적 검사 를 통하여 경부 전이림프절을 발견하지 못하는 경우를 말하며 술 후 조직검사를 통하여 발견 될 경우 잠복전 이라 말한다. 두경부에 발생한 편평세포암종의 N0 경부 치료에 대해서는 현재까지도 논란이 많은데 첫째, 잠복 전이에 대한 예방적 치료를 할 것인가 또는 추적 관찰 후 전이 림프절이 발생하면 치료를 할 것인가 둘째, 예 방적 치료를 한다면 어떤 경우에, 어떤 방법으로, 어느 범위까지 시행할 것인가 하는 것이다.

예방적 경부치료 vs 추적 관찰

예방적 경부치료의 근거는 다음과 같다. 첫째, 종양의 원발 부위에 따라 N0 경부의 환자에서 높은 잠복전이의 가능성이 있다는 것인데 실제로 일부 구순암과 T1 성 문암을 제외한, 두경부에 발생하는 편평세포암종의 잠복 전이 빈도는 15~50%에 이르며 이는 예방적 경부 치료 의 일반적 기준으로 알려진 15~20%를 상회하는 수치 이다.¹⁾ 둘째, 잠복 전이가 원거리 전이와 관련이 있다는 것이다. 미세 잠복전이 림프절은 그것이 서서히 자라 임

상적으로 확인될 때까지 지속적으로 림프 및 혈관계를 통하여 종양을 유입시킴으로써 원거리 전이를 유발하며 따라서 예방적 경부치료를 통하여 원거리전이를 막을 수 있다는 것이다.¹⁾ 셋째, 경부 전이가 발견되면 이미 암이 매우 진행된 상태이기 때문에 치료가 어렵고 구제술을 시행 하더라도 결과가 좋지 않다는 것이다.²⁾ 추적관찰의 근거로는 수술 및 방사선 치료에 따른 합병증 및 후유 증을 줄일 수 있고, 잠복전이가 임상적으로 발견 될 때 까지 기다리는 치료 원칙으로도 생존율에 큰 차이가 없 으며, 실질적으로 경부전이가 없는 70~80%의 환자에 게는 불필요한 과치료가 될 수 있다는 것이다.³⁾⁴⁾

추적관찰 후 경부 치료와 예방적 경부치료의 성적을 비교한 많은 보고가 있으며, 일반적으로는 예방적 경부 치료가 경부 재발을 줄이고 생존율을 높일 수 있는 것 으로 알려져 있지만,^5-7) 차이가 없다는 보고도 있고,^7-9) 또한 경부에 대한 표준화되고 체계적인 술 전, 술 후 선 별검사(screening)나 주기적인 추적관찰이 가능하다면 주의 깊은 추적관찰이 예방적 경부치료보다 더 나은 방 법일 수도 있다는 주장도 있어¹⁰⁾¹¹⁾ 아직 까지 이론이 많 은 상황이다.

예방적 경부치료의 적응증

임상적 N0경부를 예방적으로 치료하는 경우는 원발성 병변과 관련하여 잠재 전이 가능성이 높은 경우로 일반 적으로 잠재 전이율이 15~20% 이상인 경우에 예방적 경부치료를 시행한다.¹²⁾ 이러한 잠재 전이율에는 원발 교신저자：조광재, 480-130 경기 의정부 금오동 65-1

가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실

전화：(031) 820-3674・전송：(031) 847-0038 E-mail：entckj@catholic.ac.kr

병변와 관련된 인자로서 종양의 위치, 크기, 조직학적 분 화도, 침습 깊이, 세포 침습도(invasive cell grading), 혈관 형성 등이 관여하며 그밖에도 경부 전이와 관련된, 또는 경부 전이를 예측 할 수 있는 여러 가지 예후 인자 들이 알려져 있다.^13-16) 또한 수술적 접근을 위해 경부 절제술이 필요한 경우나 환자의 경부가 짧고 비만하거 나 또는 피판술을 한 경우와 같이 경부 림프절의 촉지 가 어렵거나 환자의 추적관찰이 불가능 할 경우에도 적 응증이 되겠다.¹⁷⁾

예방적 경부치료의 방법

예방적 경부치료의 방법에는 방사선치료와 경부절제술 이 있으며 일반적으로 일차 병변의 치료가 된다면 경부 재발률(3~15%)에 있어 두 방법간에 큰 차이는 없는 것 으로 알려져 있고,¹⁾ Chow 등도 498명의 두경부암 환 자에서 임상적 N0경부에 대한 치료방법(예방적 경부절 제술 vs 예방적 방사선치료)에 따른 성적을 비교하여 보 았을 때 구강, 구인두 및 후두암의 경우 경부 재발에 있 어 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이는 없었으며, 단 하인두암의 경우 방사선치료가 수술에 비하여 좀 더 효 과적 이었다고 보고하였다.¹⁸⁾ Fletcher는 임상적 N0경 부에 대한 40~50 Gy의 방사선 치료로 90~95%의 잠 복전이를 조절할 수 있었다고 하였고¹⁹⁾ 또한 원발 병소 를 방사선으로 치료하는 경우나 경부로의 접근 없이 원 발 병소를 수술적으로 제거하고 술 후에 방사선 치료를 계획하는 경우가 좋은 적응증이 된다고 하였다.²⁰⁾

예방적 경부 절제술이 선호되는 이유로는 다양한 보존 적 술식으로 수술로 인한 이환율이 낮아졌으며 수술 시 적출된 림프절 조직을 병리조직학적으로 확인함으로써 재발률이 높은 N0경부의 병기를 정확히 확인할 수 있 고 또한 술 후 방사선 치료를 보다 더 선택적으로 적용 할 수 있기 때문이다.²¹⁾

예방적 경부절제술시 경부림프절의 절제범위

예방적 경부절제술시 경부림프절의 절제범위는 과거 근치적 경부절제술이 흔히 시행되었으나 1960년대 들어 근막 안에 있는 림프절이 포함된 연조직은 모두 절제하 면서 흉쇄유돌근, 내경정맥, 또는 부신경은 보존하는 근 치적 경부절제술의 변형술이 소개되고 또한 널리 시행되

면서 근치술에 따른 합병증 및 후유증을 줄이면서도 치 료 성적은 유사한 결과를 얻을 수 있었다.²²⁾ 또한 경부 림프절 전이가 무작위로 발생하지 않고 예측 가능한 형 태로 일어나고²³⁾ 건너뜀 전이(skip metastasis)의 빈도 가 낮으며, 전이의 위험도가 높은 림프절을 선택적으로 절제하여도 모든 level의 림프절을 절제하는 것과 같은 결과를 보일 수 있고,^24-26) 경부 전 level에서 잠재 전 이가 발견된 보고의 예가 없다는 이유 등을 근거로 근래 에는 포괄적 경부절제술의 범위를 줄이는 선택적 경부절 제술이 선호되고 있으며 종양학적으로도 건전한 방법으 로 인정되고 있다.²⁷⁾²⁸⁾ 그러나 Byers 등은 두경부암 환 자를 대상으로 517예의 선택적 경부 절제술을 시행하여 경부 재발률을 비교하여 보았을 때 조직학적 N0에서는 1.9%, 조직학적 N1이지만 술 후 방사선 치료를 한 경 우에는 5.6%였으나 조직학적 N1이면서 방사선치료를 안한 경우에는 35.7%로 높아 선택적 경부절제술이 충분 한 병기결정 술식(staging procedure) 및 조직학적 N0경부에 대한 효과적인 치료방법 이기는 하나 조직학적 N+경부에서는 술 후 방사선 치료를 추가하는 것이 바람 직하다고 하였고,²⁹⁾ Davidson 등은 임상적으로 N0경부 를 보이는 54명의 두경부암 환자에서 72예의 선택적 경 부절제술을 시행했을 때 경부실패율이 조직학적으로 N0 에서는 7%인 반면 조직학적으로 N+에서는 50%를 보 였다고 하였다.³⁰⁾

구강암의 경부림프절 전이의 양상 및 특징

구강으로 부터의 첫 유입(first-echelon) 림프절군에 는 턱밑(submental) 림프절, 악하(submandibular) 림 프절, 상경정맥 림프절이 있으며 드물게는 측후인두 림 프절이나 이하선 주위의 림프절 등도 구강으로부터 일 차적으로 림프액이 유입되는 림프절이다. 구강 편평상피 세포암의 경부 림프절전이는 일반적으로 경부의 상부에 서 하부 림프절로 순차적으로 전파되는 양상을 보인다.

일차 병변의 위치에 따라서는, 구순, 전(前)구강저, 주위 잇몸 및 협부의 경우 주로 악하 림프절로, 구강의 좀더 뒤쪽에 위치하는 종양의 경우 상경정맥 림프절로 전이가 일어난다. 다발성 림프절전이가 발생한 경우에는 중 및 하경정맥 림프절로의 전이가 흔히 일어나지만 1개의 전 이 림프절인 경우에는 하경정맥 림프절이나 후삼각 림프

절로의 전이는 드물게 일어난다. 그러나 구강과 하경정 맥 림프절을 직접 연결하는 림프로가 존재하기 때문에 다른 림프절의 침범과는 무관하게 직접 하경정맥 림프절 로의 전이가 일어 날 수도 있다.¹⁷⁾ 구강암의 경부 림프 절 잠복전이율은 원발 부위에 따라 다소 차이가 있으나 대략 20~40%이며,²⁸⁾³¹⁾ 원발 부위가 잠복전이율을 예 측하는데 중요하게 작용하기도 하는데, 일반적으로 구강 설과의 거리가 멀수록 빈도가 감소하며 따라서 구강설의 경우가 가장 높고 구강저, 잇몸, 협부점막, 경구개의 순으 로 잠복전이율이 낮아진다.¹⁾

구강암의 예방적 경부치료

구강암종은 재발률이 높고 재발 후 치유율이 낮은 특 성이 있기 때문에 적극적인 경부 치료가 권장되고 있는 추세인데 보편적으로 T1과 T2 구강암에서 예방적 경부 처치에는 수술과 방사선 치료가 비슷한 정도의 치료 성 적을 나타내는 것으로 알려져 있다. 구강암에서 임상적 N0 경부를 수술로 치료하는 경우 경부절제술의 범위를 살펴보면, 일반적으로 구강암으로부터의 경부 림프절전 이가 하부 림프절로 파급되기 전에 상당 기간 악하 및 상경정맥 림프절에 국한되어 있으며,¹⁾ 또한 level Ⅳ나 level Ⅴ로의 전이는 드문 것으로 보고²⁸⁾되고 있어 구 강암의 경우 N0 경부의 예방적 경부절제술은 주로 상견 갑설골(sup-raomohyoid) 경부절제술을 시행한다.

구강암의 경부치료는 일반적으로 T1의 경우 원발부위 절제 후 주의 깊은 추적 관찰을 하며 T2 이상인 경우에 는 예방적 상견갑설골 경부절제술을 시행한다.^9)32)33) 그 러나 Dias 등은 T1N0M0 구강설 및 구강저암에서 경부 재발률이 추적관찰 24%, 예방적 경부절제술 4%로 통계 적으로 유의한 차이를 보이며, 무병생존율도 예방적 경 부절제술을 시행한 환자에서 추적관찰 환자보다 23%

더 높아(p=0.03), T1 병변이라도 예방적 경부 치료를 하는 것이 좋다고 하였다.⁵⁾

상견갑설골 경부절제술

과거에는 상견갑설골 경부절제술은 단지 병기를 결정 하기 위한 진단적 수단일 뿐 조직학적으로 전이가 확인 될 경우에는 치료 목적으로 근치적 경부절제술을 시행하 였다.¹⁾ 그러나 최근에는 상견갑설골 경부절제술이 임상

적 N0 경부에서 단지 진단적 병기 결정 술식(staging procedure)으로서의 의미만 있는 것이 아니라 잠재전이 를 제거함으로써 경부 재발을 억제할 수 있는 치료적인 효과도 가지고 있다는 많은 보고가 있어 이에 대해서는 아직 논란이 많다. Hao 등은 임상적 N0경부를 보이는 140명의 구강암 환자에서 예방적 상견갑설골 경부절제 술을 시행하여 경부제어율을 조사해 본 결과 조직학적 N0경부에서는 93.4%, 조직학적 N+경부에서는 85.3%

를 보였으며 특히 조직학적 N+환자에서 술 후 방사선 치료를 한 경우 유의하게 일측 경부제어율이 높았으며 (p=0.012), 조직학적 N0 환자에서는 방사선치료의 유 무에 따른 차이가 없었다고 하였고(p=1.0),³⁴⁾ Kerrebijn 등도 역시 임상적 N0경부 구강암에서 예방적 상견갑설골 경부절제술을 시행하였을 때 조직학적 N0경부와 N+경 부사이에 경부재발률의 차이는 없어, 상견갑설골 경부절 제술이 진단 및 병기결정 뿐만 아니라 치료측면 에서도 효과적이라고 하였다.³⁵⁾

건너뜀 전이(Skip metastasis)

경부 절제시료에서 발견되는 건너뜀 전이(skip meta- stasis)의 빈도는 20~60%로 상당히 높고, 또한 상경부 의 조직검사만으로 하부 경부의 전이 유무를 예측한다는 것도 불가능하다는 이유 등으로 상견갑설골 경부절제술 은 종양학적으로 불충분한 술식이라는 주장도 있다.¹⁾ Ferlito 등은 level Ⅰ-Ⅲ 림프절 전이와 상관없이 level

Ⅳ 림프절에 잠복전이가 발생할 수 있기 때문에 상견갑 설골 경부절제술시 반드시 level Ⅳ를 포함시켜야 종양 학적 안전 변연을 확보할 수 있다고 하였다.³⁶⁾ 특히 구 강암중 설암은 림프 주행 경로를 추월하여 하경정맥 림 프절(level Ⅲ, Ⅳ)로 전이될 가능성이 있기 때문에 예 방적 경부절제술을 시행할 때 level Ⅳ를 포함하는 것이 좋다.³⁷⁾ Byers 등도 227명의 구강설암 환자 중 level

Ⅲ 또는 level Ⅳ에만 전이가 있는 경우가 15.8%로, 통 상적인 상견갑설골 경부 절제술만으로는 구강설암 경부 전이림프절의 완전한 조직학적 평가가 불충분하며 또한 예방적 경부치료로서의 의미를 가지기 위해서는 반드시 Level Ⅳ 림프절을 제거하여야 한다고 하였다.³⁸⁾ 반면 Khafif 등은 T1-3N0 구강설암에서 Level Ⅳ의 전이율 이 2%로 드물기 때문에 술 중 Level Ⅱ 나 Ⅲ에 의심되

는 림프절이 있을 때만 Level Ⅳ의 림프절을 제거하자고 하였다.³⁹⁾

편측 vs 양측 경부절제술

2~4병기의 구강암에서 병변측의 일측 예방적 경부절 제술에 대한 논란은 적은 반면 아직까지 반대측 경부에 대한 예방적 경부절제술에 대하여는 이견이 많다. 구강 암에서는 원발 부위의 병기, 정중선의 침범 여부, 구강 저의 침범 여부 등이 양측 경부 전이의 지표가 되는 것 으로 알려져 있으므로 정중선을 침범한 진행된 구강암에 서는 양측 경부절제술을 시행해야 한다. 그러나 구강저 를 침범하지 않은 초기 병변일 경우에는 정중선을 침범 했더라도 양측 림프절전이의 위험성이 높지 않을 수 있 으며, 반면에 구강저를 침범한 진행암일 경우에는 정중 선을 침범하지 않았더라도 양측 림프절전이의 위험성이 높을 수 있기 때문에 정중선의 침범 여부만을 기준으로 하여 판단할 수는 없다.⁴⁰⁾ Morgan 등이 병변측의 근치 적 경부절제술과 함께 임상적으로 N0인 반대측 경부에 대한 상견갑설골 경부절제술을 시행하였을 때, 177명 중 5명, 즉 2.8%에서 반대측 경부가 조직학적 N+를 보였 으며, 정중선 병변(3%)과 편측 병변(2.6%)간에 큰 차 이를 보이지는 않았다고 하였고, 또한 임상적, 조직학적 N0 경부를 보인 177명 중 3명, 즉 1.7%에서는 나중에 경부 재발을 보여 결론적으로 임상적 N0경부를 보이는 반대측 상견갑설골 경부절제술은 치료적 효과가 없다고 하였다.⁴¹⁾

파수꾼 림프절 조직검사(Sentinel lymph node biopsy)

적으로 엄격하게 할 수 있어 불필요한 수술을 피할 수 있고 수술에 따른 다양한 합병증과 후유증을 줄일 수 있 을 것이다. 이에 착안하여 현재 사용되는 방법 중 하나가 파수꾼 림프절 조직검사(sentinel node biopsy)이다. 여 기서 파수꾼 림프절이란 종양이 림프계를 따라 전파될 때, 가장 먼저 전이되는 림프절(primary echelon lymph node)을 말하는 것으로, 원발 종양이 림프계를 타고 전 이를 하는 경우, 파수꾼 림프절에서부터 순차적으로 전 이한다는 이론에 의하여 정해지는 비특정 림프절이다.⁴⁶⁾

파수꾼 림프절 조직검사에 있어 몇 가지 고려 할 점을 보면 첫째 파수꾼 림프절의 위치 확인이 용이 할 것이냐 하는 것이고, 둘째 파수꾼 림프절에 전이가 없을 경우 다 른 림프절군에도 전이가 없다고 확신(100% negative predictive value) 할 수 있느냐 하는 위음성 및 건너뜀 전이(skip metastasis)의 문제이고, 셋째 파수꾼 림프절 에 전이가 있을 경우, 그 림프절에만 전이가 유일하게 있 다고 할 수 있는지, 즉 다른 림프절 군에는 잠재전이가 있을 가능성은 없는지, 있다면 그 빈도는 얼마나 되는지 등이다.

Koch 등은 방사핵 표지 콜로이드를 주입한 후 감마 탐침을 이용하여 파수꾼 림프절의 위치를 찾고자 하였고 실용 가능함을 보였으며⁴⁷⁾ 청색 염색과 감마 탐침을 동 시에 이용한 경우에는 연구 대상의 90% 이상에서 파수꾼 림프절을 확인 할 수 있었던 것으로 보고 되고 있다.^48-51)

구강 및 구인두암에서 파수꾼 림프절에 전이가 없을 경우 경부청소술 시료를 통한 조사에서 나머지 림프절 군에도 전이가 없어 파수꾼 림프절 조직검사가 100%

음성 예측값을 보인다는 보고들⁵¹⁾⁵²⁾이 있는 반면, 파수 꾼 림프절 생검 결과 음성을 보인 경우의 1.5%에서 많 게는 13%의 빈도로 위음성 또는 건너뜀 전이(skip me- tastasis)를 보였다는 연구 결과들^48)50)53)도 있다. 그러 나 많은 예를 대상으로 한 연구들에서는 위음성의 빈도 가 2%미만 이었고⁵⁰⁾⁵³⁾ 또한 Ross 등은 파수꾼 림프절 에 전이가 없던 경우에 경부 청소술을 시행하지 않고 관 찰만 한 경우 28예 중 1예에서만 경부 재발을 보였다고 하였다.⁴⁹⁾ 따라서 파수꾼 림프절이 음성일 경우 다른 림 프절 군의 잠재전이가 있을 수는 있지만 그 빈도가 매우 낮아 파수꾼 림프절 생검은 경부 전이 상태를 예측하는 데 가치가 있으며 불필요한 경부 청소술을 피하여 그에

따른 합병증 및 후유증을 줄일 수 있는 유용한 방법이다.

피부 흑색종에 관한 연구에서 파수꾼 림프절에 전이가 있었던 경우의 대부분에서 그 림프절에서만 유일하게 전이를 보였고⁵⁴⁾ 구강과 구인두암을 대상으로 한 연구에 서도 파수꾼 림프절에서 전이가 있었던 경우 역시 그 림 프절이 유일한 전이 림프절이며 나머지 림프절군에서는 전이가 나타나지 않았다. 또한 Taylor 등은 파수꾼 림프 절의 크기는 전이 유무를 파악하는데 의미가 없었으며, 이전에 수술이나 방사선 요법을 시행한 경우에는 방사능 집적부위를 찾는데 어려움이 있음을 보고하였다.⁵¹⁾⁵²⁾ 그 러나 파수꾼 림프절에서 전이가 발견된 10예 중 6예에 서만 그 림프절이 유일한 전이 림프절이었으며 나머지 4예에서는 다른 림프절 군에서도 잠재전이가 발견되었다 는 보고⁴⁸⁾가 있어 파수꾼 림프절만의 절제로는 부족하고 경부청소술을 시행하는 방법이 권장되고 있다.³⁾

임상적 N+ 경부 치료

두경부에 발생한 편평상피세포 암종의 전이된 경부림 프절 치료에 있어 근간이 되는 치료는 경부 림프절절제 술이며 임상적으로 경부림프절 전이가 있으면 수술적 치 료를 하는 것이 원칙이다. 다만 미분화된 비인두암의 경 우로 N2 혹은 N3의 경부 전이가 있더라도 방사선 치료 에 반응이 좋은 경우, 편도와에 발생한 림프상피종, 경부 에 3 cm 미만의 한 개의 림프절 전이(N1)가 있고 원발 암이 방사선치료에 반응하는 경우 등에서는 방사선 치료 를 단독치료로 먼저 시행하기도 한다.²¹⁾

임상적으로 확인된 경부림프절 전이는 근치적 경부절 제술로 치료해야 하지만 최근에는 종양학적으로 문제가 되지 않고 종양에 의해 침범되지 않은 중요 구조물을 제 거하지 않는 다양한 보존적 술식을 적용하여 술 후 발생 하는 합병증과 후유증을 줄이고 미용적인 부분을 유지하 고 있다. 또한 술 후 방사선 요법이 종양의 재발을 줄이 면서 이러한 목적을 달성하는데 도움이 된다. N+경부에 서 림프절전이의 분포에 대한 Shah 등의 보고에서 N+

경부의 구강설과 구강저암은 level Ⅳ와 level Ⅴ에 12%

에서 20%의 경부 림프절 전이율을 보인다고 하였고,²⁸⁾ Chone 등은 32명의 구강암 환자에서 임상적 N0 경부 에 대한 31예의 예방적 상견갑설골 경부절제술과 임상

적 N+ 경부에 대한 5예의 치료적 상견갑설골 경부절제 술을 시행하여 비교하였을 때, 치료적 절제술시에 경부 재발률의 빈도가 약 6배 높았다고 하여 임상적 N+ 경 부에서는 포괄적 경부절제술이 필요함을 보여주었다.⁵⁵⁾

선택적 경부절제술은 임상적 N0 경부에 대한 예방적 치료로서는 효과가 인정되고 있으나 임상적 N+ 경부의 치료 효과면에서는 아직 이론이 많은 상황이다. 구강암 N+ 경부의 경우 상견갑설골 경부절제술은 주로 임상적 으로 N1 또는 N2a로 한 개의 림프절만 있거나, 하구순 암에서 level Ⅰ에 림프절이 위치하는 경우에 효과적이 라고 알려져 있으며,^56-58) 특히 술 후 방사선 치료와 병 합할 경우 포괄적 경부절제술과 비교할만한 경부 제어율 을 얻을 수 있다.⁵⁹⁾⁶⁰⁾

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