67 서 론
담관 낭종(Choledochal cyst)은 총수담관의 낭상 확장으로 복부 동통, 복부 종괴, 황달의 3대 증상을 특징으로 하는 질 환으로, 어린 아이와 젊은 성인에서 주로 발견되며 여성에 서 75%로 더 호발하는 것으로 알려져 있다.1
담관 낭종에 합병된 담도암은 1944년 Irwin 및 Morrison2 이 처음 보고하였고, 국내에서는 1978년 Park 등3이 처음 발 표한 이래 수 예가 보고되고 있다. 담관 낭종이 발생하는
병인은 분명하지 않으나 Babbit4이 제시한 췌관과 총수담관 간의 이상연결(Anomalous pancreato-biliary ductal union:
APBDU)로 췌장액이 담관 내로 역류하여 반복적인 담관염 을 초래함으로써 발생한다는 가설이 보편적으로 받아들여 지고 있다. 국내에서 문헌상 담관 낭종에서 발생한 담도암 은 수 예가 보고되고 있으나, 담관 낭종에서 발생한 간문부 담관암의 보고는 없었다. 저자들은 전신 소양감과 황달, 오 심을 주소로 내원한 46세 남자 환자에서 담관 낭종에 합병 된 간문부 담관암 1예를 경험하였기에, 문헌 고찰과 함께 이를 보고하는 바이다.
증 례 환 자: 박○○, 46세 남자 주 소: 전신 소양감, 황달, 오심
과거력: 협심증 의증으로 본원 내과에서 추적 관찰 중 가족력: 특이 사항 없음
현병력: 간간이 심와부 통증이 있어 본원 내과에서 추적 관찰 받던 중 내원 4∼5일 전부터 시작된 전신 소양감, 황 달, 오심으로 심층 검사 위해 입원하였다.
이학적 소견: 입원 당시 환자는 전신 소양감을 호소하며 공막 및 피부에 황달을 보였고 최근 2달간 약 7 kg의 체중 감소가 있었으며, 복부 촉진상 우상복부에 종괴가 촉진되 고, 가벼운 복부 통증 및 오심을 보였다. 혈압은 130/86 mmHg, 맥박은 분당 60회, 호흡수는 분당 20회, 체온은 36.6oC였다.
검사 소견: 말초혈액검사상 혈색소 12.8 g/dl, 백혈구 4180/mm3이었으며 이 중 호중구 58%, 림프구 23%, 단핵구 10%였다. 간 기능 검사상 total bilirubin 10.8 mg/dl, GOT/
GPT 34/37 IU/L, protein 6.8 g/dl, albumin 3.8 g/dl, alkaline phosphotase 220 U/L였다.
요 검사에서 bile (+)∼trace, urobilinogen (-)였다. Proth- rombin time은 11.6초로 99.3%, INR 1.00이고, partial throm- bin time은 29.2초였으며, 전해질은 정상이었다.
CEA는 1.76 ng/ml, CA 19-9 48.33 U/ml였다. ICG R15 검 사는 2번 시행하였는데, 수술 3주 전에 시행한 첫 번째 검사
A Choledochal Cyst Combined with a Hilar Cho-
langiocarcinoma
Young Bin Lee, M.D. and Chul Nam Kim, M.D.
Department of General Surgery, Ilsan Paik Hospital, Inje University, Ilsan, Korea
A choledochal cyst, also referred to as cystic dilatation of bile duct, is a relatively rare lesion. Moreover, carcinoma arising from such a choledochal cyst has rarely been reported on. The incidence of carcinoma in choledochal cyst is much higher than that seen for the normal population. The mech- anism of carcinogenesis in choledochal cyst is not clear, although reflux of pancreatic juice and stasis of the bile appears to be important factors. To our knowledge, there is no literature reporting on a case of choledochal cyst com- bined with a hilar cholangiocarcinoma. We report here on a case of choledochal cyst combined with a hilar cholangio- carcinoma in 46-year-old male patient. (Korean J HBP Surg 2005;9:67-71)
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Cholangiocarcinoma Klatskin’s Tumor
중심 단어: 담관 낭종, 간문부 담관암
간문부 담관암을 동반한 담관 낭종
인제대학교 의과대학 일산백병원 외과학교실
이 영 빈․김 철 남
책임저자：김철남, 경기도 고양시 일산구 대화동 2240번지 ꂕ 411-706, 인제대학교 의과대학 일산백병원 외과학교실 Tel: 031-910-7679, Fax: 031-910-7319
E-mail: cnkim@ilsanpaik.ac.kr
본 증례의 주요 내용은 2004년 추계 외과학회에서 포스터 전시하 였음.
에서 R15가 43.6%, K₁0.055/min, 수술 1주 전에 시행한 두 번째 검사에서 R15가 24.8%, K₁0.093/min으로 측정되었다.
방사선 소견: 흉부 방사선 소견은 정상이었으며 단순 복 부 촬영 소견도 정상이었다. Abdomen dynamic CT상 직경 4 cm 크기의 총간담관 및 총수담관의 확장이 있으면서, 내 부로 조영되는 부분이 있어 담관 낭종에 합당하고, 간문부 를 폐색하여 간내담관의 확장을 초래하는 병변이 보여 간 문부 담관암에 합당한 소견을 보였다(Fig. 1, 2).
입원 후 시행한 경피경간 담도 배액술(Percutaneous Tran- shepatic Bile Drainage: PTBD) 부위로 조영제를 주입한 Tubography 상에서도 우측 간내담관의 부분적 폐색과 미만 성 확장을 보이고, 좌측 간내담관과 총수담관이 조영되지
않았다(Fig. 3). 췌담관 합류 기형은 역행성 내시경적 담도 췌관 조영술(Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatogra- phy: ERCP)을 시행하지 못하여 확인할 수 없었다.
수술 소견: 원위부 총수담관은 확장되어 있었으며, 담관 낭종은 원통형으로 직경은 5×4×2 cm이었고, 종괴는 뚜렷 한 형태를 나타내고 있지는 않으나 근위부 총수담관과 간 문부에 위치하고 있었다(Todani type Ia). 담낭을 간으로부 터 박리한 후 낭종 전벽에 3 cm 크기의 절개를 넣고 내벽을 관찰하였다(Fig. 4). 아밀라제 및 CA 19-9 검사를 위해 담관
Fig. 2. Abdomen dynamic CT shows intrahepatic choledochal cyst (black arrow), and CBD choledochal cyst (white arrow).
Fig. 1. Abdomen dynamic CT shows intrahepatic choledochal cyst (black arrow), and hilar cholangiocarcinoma (white arrow).
Fig. 3. PTBD tubography shows obstruction of right IHD, diffuse right IHD dilatation, multifocal saccular dilatation of inferior right IHD, and Non-visualization of left IHD and CBD due to hilar obstruction (black arrow).
Fig. 4. A choledochal cyst was incised anteriorly, and exploration of choledochal cyst was done.
낭종 내의 담즙을 채취하였으나, 분실하여 검사를 시행하 지 못하였다. 총수담관의 근위부 폐색이 있었고, 낭종벽은 비후되어 있었다. 수술 중 담도 촬영은 시행하지 않아 췌담 관 합류 기형은 확인하지 못하였다. 담관 낭종과 원위부 총 수담관을 췌실질 부위까지 박리하여 절제 결찰 하였고, 간 문부에 위치한 종괴를 간문맥과 간동맥으로부터 박리하는 도중 우측 간문맥에 직접적인 침윤이 있음을 관찰하였다.
우측 및 좌측 간내담관에서 동결절편검사를 시행한 결과, 좌측 간내담관에서 조직 소견상 상피 내 암종을 보여 간좌 엽 절제술을 시행하고, 우측 간내담관도 종양이 없는 절단 부위를 확보하기 위해 확장 절제하였다. 이상과 같은 수술 소견과 방사선 소견을 참고할 때 Bismuth type IV의 간문부
담관암을 시사하였다. 그 후 직접 침윤된 우측 간문맥을 5 cm 가량 절제하고, 10 mm hemashield graft를 사용하여 절제 되고 남겨진 간문맥과 단단문합을 시행한 후, 4개의 우측 간내담관과 공장의 단단문합술을 시행하였다(Fig. 5, 6).
조직 소견: 5×4×2 cm 크기의 낭종내벽은 부분적으로 비 후되고 단단한 소견을 보이며, 동반 절제된 10×2×2 cm 크 기의 담낭 내부에는 결석이 관찰되지 않았다. 15×11×5 cm 크기의 간좌엽의 무게는 340 g이었으며, 내강을 따라 절 개하였을 때 뚜렷한 종괴의 소견은 보이지 않고, 단면상 간 실질에 종괴 등의 이상 소견은 없었다. 현미경 검사상 우측 간내담관과 총수담관에서 악성 분화도를 가진 담관암으로 진단되었고, 신경절로의 침윤은 관찰되며, 국소 임파절로의
Fig. 5. A portal vein was invaded directly. Left portal vein was resected and ligated.
Fig. 6. Right portal vein was resected about 5 cm in length. End- to-end anastomosis of portal vein was done using 10 mm hemashield graft.
Fig. 7. Microscopic finding shows infiltrating poorly differentiated adenocarcinoma in the wall of choledochal cyst. A focus of endolymphatic tumor embolus is also noted (H&E stain, ×40).
Fig. 8. Tumor invaded the portal vein wall with multiple tumor emboli (H&E stain, ×40).
전이는 없었다(Fig. 7). 간내담관의 절제경계부에서는 암세 포가 관찰되지 않았다. 절제된 간문맥에서는 암세포가 관 찰되었고, 간문맥의 절제경계부에서는 관찰되지 않았다 (Fig. 8). 확장하여 절제한 우측 간내담관은 high grade 고도 이형성을 보였다.
수술 후 경과: 수술 후 7일째 시행한 간기능 검사에서 토 탈 빌리루빈 3.8 mg/dl, AST/ALT 37/61 IU/L, 알부민 3.4 g/dl 이었으며, 수술 후 14일째 시행한 간기능 검사에서 토탈 빌 리루빈 1.6 mg/dl, AST/ALT 34/42 IU/L, 알부민 3.4 g/dl로 거의 정상 소견을 보였다. 수술 후 14일째 시행한 복부 초음 파 검사 소견상 특별한 이상은 없었으며 간문맥의 doppler signal도 정상이었다. 환자는 수술 후 22일째 퇴원하였다. 수 술 후 6일째부터 warfarin을 복용하였으며, 퇴원 시 시행한 프로트롬빈 타임은 25.1초로 28.5%, INR 2.23이었다. 환자 는 퇴원 후 내과에서 항암치료를 시행 받는 중, 수술 후 5개 월 되는 시점에 암 재발에 의해 사망하였다.
고 찰
담관 낭종은 담도의 일정 부위가 낭종상으로 확장되는 드문 질환으로 알려져 있으나 진단 방법의 발달 등으로 최 근 보고가 증가되고 있다. 1723년 Vater 등5에 의해 처음 보 고되었고, 어린 아이와 젊은 성인에서 주로 발견되며 여성 에서 75%로 더 호발하는 것으로 알려져 있다.1
담관 낭종에 합병된 담도암은 1944년 Irwin과 Morrison2이 처음 보고하였고, 국내에서는 1978년 Park 등3이 처음 발표 한 이래 수 예가 보고되고 있다. 담관 낭종의 유무에 관계없 이 합류 기형을 가진 환자에서 담도계 암의 발생 빈도가 증가하고, 담관 낭종 환자의 약 25%에서 담도암이 발생하 며 평균 연령은 32세로 보고 있다. 담관 낭종에서 악성 종양 이 발생할 위험률은 연령과 관계가 있다고 알려져 있는데 총 1443예를 모아 고찰한 Voyles 등6의 보고에 의하면 10세 이전의 환자에서는 0.7%, 11세에서 20세까지의 환자에서는 6.8%, 20세 이상의 환자에서는 14.3%라고 보고하였고, To- dani 등7에 의하면 50세 이상에서는 50%의 위험률을 갖는다 고 하였다.
담관 낭종에서 악성 종양이 발생하는 기전은 아직 확실 하지 않다. Irwin과 Morrison8은 담관 낭종 내에 담즙이 정체 되어 이로 인한 자극으로 편평 이형성이 일어나 암성 변화 를 일으킨다고 하였고, MacFarlane과 Glenn9은 화학적 발암 물질로 알려진 Methylechalanthrane과 담즙산이 화학적 구조 상 유사하므로 담즙이 담관 낭종에서 악성 종양 발생의 원 인이 될 수 있다고 하였다. Reveille 등10은 담관 낭종에 담즙 이 정체되면 세균이 많아지고 이로 인해 불포합 이차 담즙 산이 생성되게 되는데, 이것이 악성 변화를 일으키게 한다 고 하였다. 이에 반해 Nagata 등11은 췌관담도 합류 이상으 로 췌장액의 역류가 일어나 담관 점막의 염증이 반복되어
결국 이형성 및 암성 변화를 일으킨다고 하였다. Han 등12은 수술 치험한 19명의 담관 낭종 환자를 대상으로 20세 미만 군과 20세 이상군으로 나누어 병리학적인 비교를 하였는 데, 고등급 이형성과 암종으로 진단된 예는 20세 이상군에 서만 각각 30.8%, 23.1%가 관찰되었다. 따라서 담관 낭종에 서의 악성화 기전으로는 담도계 악성종양에서 흔히 인용되 는 화생-이형성-암종의 가설보다는 연령이 증가함에 따라 상피의 반복되는 손상과 재형성-이형성-암종의 변화과정을 거친다는 가설이 더 의미있다고 하였다. 담관 낭종 환자에 서 담낭암이 발생하는 기전은 역시 담즙의 정체로 이해되 고 있는데, Chijiiwa와 Tanaka 등13,14은 담낭암 환자에서 췌 담관 합류 이상이 정상인에 비해 월등히 높고 또한 담낭암 환자에서 담관 낭종이 많이 병발한다고 보고하였다.
Todani 등15에 의하면 담관 낭종 형태에 따른 암 발생 빈 도는 I형이 68.2%, II형이 3.1%, III형이 1.5%, IVa형이 23.1%, V형이 6.2%로 I형과 IVa형이 많았으며, 저자들의 증 례에서도 I형이었다.
영상 진단 방법으로는 일반적으로 복부 초음파, 복부 전 산화 단층 촬영, 내시경적 역행성 담도 조영술, 경피적 간담 관 조영술 등이 이용되나, 담도암이 동반된 경우에는 자기 공명영상이 더 도움이 된다는 보고도 있다.16 그리고 종양표 지자를 이용하여 담관 낭종이 있는 환자에서 CEA, CA 19-9 등의 수치가 증가되는 경우 암이 동반되었음을 의심할 수 있다고 한다.16
담관 낭종에 동반된 암의 조직학적 성상은 선암이 70%, 미분화암이 21%, 편평상피세포암이 9%로 선암이 가장 많 았으며,17 선평평암18이 동반되기도 한다. 저자들의 경우에 도 가장 흔한 선암이 진단되었다.
담관 낭종의 치료로서 과거에는 내부 배액술이 시행되었 으나 Flanigan19에 의하면 50%에서 담석 및 담도염들의 수 술 후 합병증이 발생하였다고 보고하였고, Todani 등11에 의 하면 악성 종양을 동반한 담관 낭종의 경우 58%에서 내부 배액술의 과거력을 가지고 있다고 하였다. 또한 Flanigan19 에 의하면 내부배액술 시행 후 평균 4년 후 50%에서 악성 종양이 발생할 가능성이 있다고 하였다. 그러므로 담석이 나 재발성 담도염들의 수술 후 합병증을 줄이고 악성화의 중요한 원인으로 생각되는 췌담관 합류이상을 근원적으로 차단하여 동반될 수 있는 악성 종양을 제거하기 위하여 낭 종 절제술을 시행하는 것이 치료 원칙이다.
담관 낭종과 동반된 암은 예후가 아주 불량하여 평균 수 명은 8.5개월 정도이며, 2년 생존율은 5%에 불과하다고 한 다.20 그러나 편평 상피 세포암 혹은 화생성 암의 경우 예후 는 더욱 불량하여 2년간 생존한 환자는 한 명도 없었다.20
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