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책임저자 : 문병인, 서울시 양천구 목동 911-1
158-710, 이화여자대학교 의학전문대학원 외과학교실 Tel: 02-2650-5584, Fax: 02-2644-7984
E-mail: [email protected]
접수일：2010년 5월 19일, 게재승인일：2010년 8월 24일 이 논문의 주요 내용은 2010년 내분비 외과학회에서 구연으로 발 표되었음.
미적 요인에 대한 환자 만족도를 중심으로 한 내시경적 갑상선 절제술 및 기존 술식의 비교 분석
이화여자대학교 의학전문대학원 목동병원 외과학교실 이안복ㆍ장지나ㆍ임우성ㆍ문병인
Comparison of Endoscopic Thyroidectomy ver- sus Conventional Thyroidectomy in Patient Sati- sfaction with Cosmetic Result
Anbok Lee, M.D., Jina Jang, M.D., Woosung Lim, M.D.
and Byung-In Moon, M.D., Ph.D.
Purpose: Endoscopic thyroidectomy has brought lots of ad-
vantages to the patients since its first introduction. The aim of this study is to evaluate the functional and cosmetic sat- isfaction of patients receiving endoscopic thyroidectomy with patients receiving conventional thyroidectomy.Methods: From October 2009 to January 2010, 98 patients
underwent with conventional (n=69) or endoscopic (n=22) thyroidectomy. Of these patients 91 who had responded to a questionnaire distributed during the visit outpatient clinic visit. The questionnaire responses were analyzed to com- pare the satisfaction and postoperative results of these patients.Results: The patient mean age was 45.5±10.1 years and
the male to female ratio was 1：8.1. Perceived cosmetic satisfaction was significantly greater in patients who re- ceived conventional thyroidectomy than in those who re- ceived endoscopic thyroidectomy (P=0.03). Otherwise, there were no significant differences concerning functional pro- blems. The conventional surgery was significantly longer than the endoscopic surgery (P=0.001). However, there were no significant differences in estimated blood loss, post- operative hospital stayand complication rates (P＞0.05).Conclusion: Endoscopic thyroidectomy might bring sat-
isfactory cosmetic result compared to conventional thyroi- dectomy. However, further studies are necessary. (KoreanJ Endocrine Surg 2010;10:170-175)
Key Words: Endoscopic, Thyroidectomy, Cosmetic sat-
isfaction중심 단어:내시경적, 갑상선 절제술, 미적 만족도 Department of Surgery, Mokdong Hospital, Ewha Womans University School of Medicine, Seoul, Korea
서 론
최근 몇 년간 내시경 수술은 여러 수술 분야에서 많은 발 전을 거듭해 왔다. 갑상선 수술 분야에서는 1996년 Hüscher(1)가 처음으로 내시경 수술을 시행 하였으며, 기술 의 발달에 따라 갑상선 수술의 적응증 또한 확대 되었다.
내시경 갑상선 수술이 소개된 초기에는 양성 갑상선 질환 만이 수술의 적응증이 되었으나,(2-7) 2002년 Miccoli 등(8) 에 의하여 유두상 갑상선 암 환자에게서 처음으로 내시경 수술이 시행된 이후 저 위험 군의 갑상선 암환자에게서 내 시경적 갑상선 수술이 확대되어 시행되고 있다.(9,10) 이러 한 내시경 수술은, 수술 방법에 따라 경부 접근법, 액와 접 근법, 유방 접근법, 전흉부 접근법 등으로 구분되며, 이들 각각의 수술법에 따른 장단점이 존재한다.(11-14) 하지만 기존의 수술법에 비하여 내시경적 수술 방법의 최대의 장 점은 경부의 흉터를 남기지 않는 미용적 효과라고 볼 수 있다. 이전의 연구에서 내시경적 갑상선 절제술은 기존 술 식과 비교 하였을 때 수술 중 출혈량, 수술 후 입원 기간 등에서의 큰 차이는 없으나 수술 시간이 좀 더 걸리며, 합병 증 발생율이 약간 더 높은 것으로 보고 되고 있다. 수술 후 생길 수 있는 합병증으로는 출혈, 혈종, 반회 후두신경 마 비, 주변 구조물 손상, 저칼슘 혈증 등과 같이 기존 술식에 서 생길 수 있는 합병증이 모두 생길 수 있으며, 이 중 반회 신경 마비, 저칼슘 혈증 등은 내시경 수술에서 특히 빈번히 발생 된다고 보고되고 있다. 하지만 이러한 합병증은 대부 분 일시적인 것들이며 수술 중 전기 소작기를 주의하여서 사용함으로써 감소 시킬 수 있다고 보고되었다.(11-15) 이 에 저자들은 양성 또는 악성 갑상선 질환으로 내시경 수술 을 받은 환자들의 미적 및 기능적 만족도를 설문지 조사를
Fig. 1. Conventional thyroidectomy.
Fig. 2. Endoscopic thyroidectomy.
통하여 측정해 보고자 하였으며, 아울러 이러한 결과를 고 식적 수술방법으로 수술 받은 환자들의 결과와 비교 분석 을 시행 하였으며, 또한 내시경 갑상선 수술과 기존 수술에 서의 환자의 임상 양상과 수술 결과를 비교 분석 하였다.
방 법 1) 대상
이대 목동병원에서 2009년 10월부터 2010년 2월까지 내 시경적 갑상선 절제술 또는 고식적 갑상선 절제술을 시행 받은 환자 98명중 설문지를 작성한 91명을 대상으로 하였 다. 연구 대상 환자 군은 갑상선 암 또는 기타 양성 질환으 로 고식적 수술 방법 또는 내시경적 수술방법으로 갑상선 절제술을 시행 받았던 환자들이었다.
2) 방법
갑상선 절제술 후의 수술 부위 통증, 미적 만족도, 경부 불편 감, 목소리 변화, 고음 장애, 손발 저림, 전체적 만족도, 본인의 수술 방법을 타인에게 권유 유무 등의 8문항을 환자 설문지 조사를 통해 측정 하였다. 이들 문항은 각각 1점부 터 5점까지로(1점: 문제가 없거나 만족 시 또는 적극 권유 경우, 5점: 문제가 매우 심하거나 매우 불만족 또는 적극적 으로 권장하지 않을 경우) 점수를 주어 측정 하였다. 그리고 환자의 수술 절개 창을 객관적으로 측정하기 위하여 4문항 의 의료진 측정 항목을 설문지에 포함 시켰다. 의료진 측정 항목은 뱅쿠버 흉터 척도(Vancouver Scar Scale: VSS)를 변 형 시켜 사용 하였으며,(16) 이 항목들로써 절개 창 부위의 혈관 분포 성, 착색 정도, 유연성, 두께 측정 등을 측정 하였 다. 모든 환자들의 설문지는 수술 후 첫 외래 방문 시 시행 되었으며 모든 설문 항목들에 대하여 평균점을 내어 두 군 간의 비교 분석을 시행 하였다. 또한 내시경적 갑상선 수술 의 객관적 기능 평가를 위하여 두 군간의 수술 시간, 수술 중 출혈량, 수술 후 입원 기간, 절제된 림프절의 개수, 수술 후 합병증 발생 정도를 등을 비교 분석하였다.
수술은 고식적 수술방법의 경우 경부 하방에 목의 주름 을 따라 약 6 cm 가량의 절개 창을 내어 수술을 시행 하였 으며, 내시경 술식의 경우 액와 부위에 피부 주름을 따라 약 2 cm 가량의 1개의 절개 창과 경부에 약 5 mm 가량의 2개의 절개창을 내어 수술을 시행 하였다. 내시경적 갑상선 수술의 경우 2개의 경부 절개창에 5 mm 투관구를 각각 삽 입하였으며, 액와 부위의 절개창에는 10 mm 투관구를 삽입 하여 카메라 삽입관으로 이용하였으며, 이는 수술 후에는 절제된 조직을 배출하기 위한 통로로도 사용하였다(Fig. 1, 2).
통계학적 분석은 Mann-Whitney U test, Fisher’s exact test 를 이용하였으며, P＜0.05를 통계학적으로 유의하게 해석
Conventional (n=69)
Endoscopic
(n=22) P value
Age (mean) 46.5±10.7 42.0±7.3 0.063
Male：Female 1：6.7 1：21 0.441
Benign：Malignancy 1：6.7 1：10 1.000
Operation method ＜0.001
Total thyroidectomy 58 0
Near total thyroidectomy 2 0
Lobectomy 9 22
Table 1. Characteristics of the patients
Conventional (n=69) Endoscopic (n=22) P value
Operation time (mean) 137.4±47.1 min. 173.6±50.4 min. 0.001
Lobectomy 96.7±27.0 min. 173.6±50.4 min. ＜0.001
Near total thoidectomy 165±84.9 min.
Total thyroidectomy 142.9±45.7 min.
EBL (mean) 57.5±95.3 ml 43.6±52.8 ml 0.104
Lobectomy 36.7±26.0 ml 43.6±52.8 ml 0.534
Near total thoidectomy 405±558.6 ml
Total thyroidectomy 48.6±27.2 ml
Postoperative hospital stay 3.8±1.3 days 3.2±0.4 days 0.054
Lobectomy 3.2±1.2 days 3.2±0.4 days 0.140
Near total thoidectomy 5.0±0 days
Total thyroidectomy 3.8±1.2 days
Number of harvest lymph nodes 10.1±7.9 3.8±4.0 ＜0.001
Lobectomy 7.1±6.4 3.8±4.0 P=0.188
Near total thoidectomy 3.0±4.2
Total thyroidectomy 10.8±8.1
Postoperative hypocalcemia 18 2 0.139
Lobectomy 0 2 0.358
Near total thoidectomy 0
Total thyroidectomy 18
Postoperative voice change 6 3 0.682
Lobectomy 2 3 0.562
Near total thoidectomy 1
Total thyroidectomy 3
Table 2. Surgical outcomes 하였다.
결 과 1) 임상적 특징
환자들의 수술 후 첫 외래 방문일은 평균 10±3일이었으 며, 평균 연령은 45.5±10.1세였다. 남녀 비는 1：8.1이였다.
총 91명의 갑상선 수술을 받은 환자 중 고식적 수술방법으 로 수술 받은 환자는 69명이었으며, 내시경적 수술방법으 로 수술을 받은 환자는 22명이었다. 이중 고식적 수술방법 으로 수술을 받은 환자군의 평균 연령은 46.5±10.7세였으
며, 남녀 비는 1：6.7이었다. 내시경적 수술방법으로 수술 받은 환자군의 경우는 평균 연령은 42.0±7.3세였으며, 남녀 비는 1：21이었다. 두 군 간의 양성질환 대 악성질환의 비 는 고식적 수술 방법에서 1：6.7이었으며 내시경적 수술방 법에서는 1：10였다. 두 군 간의 연령, 성별 및 양성질환 대 악성 질환의 비에 있어 유의한 통계학적 차이는 없었다(P＞
0.05)(Table 1).
2) 수술 방법
내시경적 갑상선 절제술은 수술 전 검사에서 주변 조직 이나 피막의 침윤이 없으며, 임파선 전이가 없는 1 cm 미만 의 갑상선 유두상 암 또는 세침 검사에서 갑상선 여포종이 나 양성 종양을 진단 받은 환자 중 내시경 수술을 원하는 자들에 한에서 시행 하였다. 수술 방법에서는 고식적 수술 방법의 경우 일엽 절제술 9예 아전절제술 2예, 전절제술 58 예였으며, 내시경적 수술 방법의 경우 22예 모두에서 일엽 절제술을 시행 하였다.
3) 수술
고식적 수술 방법의 평균 수술 시간은 137.4±47.1분이었 고 수술 중 평균 출혈량은 57.5±95.3 ml였다. 이중 일엽 절 제술을 시행한 경우에서 평균 수술 시간은 96.7±27.0분이었
Conventional (n=69) (Mean score)
Endoscopic (n=22) (Mean score)
P value
For patients
Pain 2.2 2.4 0.183
Cosmetic satisfaction 2.4 1.6 0.003
Neck discomfort 2.4 2.4 0.743
Voice change 2 1.8 0.520
Difficulty in higher 2.3 1.9 0.136
voice tone
Numbness 1.8 1.5 0.196
Overall satisfaction 1.8 1.5 0.053
Desiability of operation 2.2 1.9 0.152 method
For doctors
Vascularity 1.7 1.5 0.387
Pigmentation 2.0 1.8 0.195
Piability 2.1 2.1 0.932
Height 1.8 1.6 0.094
Table 3. The results of questionnaire
Conventional (n=9) (Mean score)
Endoscopic (n=22) (Mean score)
P value
For patients
Pain 2.1 2.4 0.265
Cosmetic satisfaction 1.8 1.6 0.555
Neck discomfort 1.9 2.4 0.115
Voice change 1.6 1.8 0.752
Difficulty in higher 2.2 1.9 0.336
voice tone
Numbess 1.1 1.5 0.198
Overall satisfaction 1.3 1.5 0.874
Desiability of operation 2.0 1.9 0.816 method
For doctors
Vascularity 1.6 1.5 0.569
Pigmentation 2.0 1.8 0.338
Piability 2.0 2.0 0.799
Height 1.8 1.6 0.625
Table 4. The results of questionnaire for patients who underwent lobectomy
고 수술 중 평균 출혈양은 36.7±26.0 ml였다. 고식적 수술방 법의 수술 방법에 따른 평균 수술 시간, 수술 중 평균 출혈 양은 Table 2와 같다. 내시경적 수술방법의 경우 평균 수술 시간은 173.6±50.4분이었고 수술 중 평균 출혈량은 43.6±52.8 ml였다. 일엽 절제술의 경우 수술 시간은 내시경적 수술방 법이 유의하게 길었으나(P＜0.001), 평균 출혈 양에 있어서 는 두 군 간의 차이는 보이지 않았다(P=0.534)(Table 2).
4) 수술 후 결과 및 경과
수술 후 절제된 평균 림프절 개수에서는 고식적 수술 방 법의 경우 10.1±7.9개이며, 내시경적 수술방법의 경우 3.8±
4.0개로 두 군 간의 유의한 차이를 보였으나(P＜0.001), 일 엽 절제술의 경우만을 비교 하였을 때에는 고식적 수술방 법이 7.1±6.4개, 내시경적 수술방법이 3.2±4.0개로 두 군 간 의 유의한 차이는 보이지 않았다(P=0.188).
두 군의 평균 입원 기간은 일엽 절제술에 있어서 고식적 수술 방법의 경우 3.2±1.2일이었고, 내시경적 수술방법의 경우 3.2±0.4일이었다. 입원 기간에 있어서 두 군 간의 유의 한 차이는 없었다(P=0.140).
수술 후 합병증에 있어서는 쉰 목소리 또는 고음 장애로 피리독신 투여 및 경과 관찰을 하고 있는 경우가 고식적 수술방법에서 6예, 내시경적 수술방법에서 3예 있었다. 이 들 중 수술 중의 반회 후두 신경 손상이 있었던 경우는 없 었다. 목소리 변화가 있었던 고식적 수술방법 6예 중 일엽 절제술을 받았던 경우는 2예 있었으며, 이와 내시경적 수술 방법 군 간의 유의한 차이는 없었다(P=0.562). 수술 후 저칼 슘 혈증으로 치료를 받고 있는 경우는 총 20예가 있었으며,
이중 고식적 수술 방법의 경우가 18예, 내시경적 수술방법 의 경우가 2예 있었으며, 두 군 간의 유의한 차이는 없었다 (P=0.139). 고식적 수술 방법의 저칼슘 혈증 18예는 모두 전 절제술을 한 경우에서 발생 하였으며, 일엽 절제술 시의 두 군 간의 저칼슘 혈증 발생 비교에서도 두 군간의 유의한 차이는 없었다(P=0.358)(Table 2). 이들 중 영구적 저칼슘 혈 증은 기존 술에서 6예 발생 하였으며 내시경적 수술방법의 경우는 발생 하지 않았다.
5) 설문 조사
환자 설문 항목에서는 수술 후 환자의 통증 정도, 경부 불편감, 목소리 변화, 고음 장애, 손발 저림, 전체 만족도, 본인의 수술 방법을 타인에게 권유 유무 측정 등의 7 항목 들에서는 두 군 평균점 간의 유의한 차이는 없었으나(P＞
0.05), 수술 후 환자의 미적 만족도 측정항목에 있어서는 내 시경적 수술방법 1.6점, 고식적 수술방법 2.4점으로 두 군 간의 평균점에 있어 내시경적 수술방법에서 더욱 우수한 만족도를 보여 주었다(P=0.003). 두 군 간의 의료진 측정 항 목에 있어서는 절개창의 혈관 분포성, 착색 정도, 유연성 정 도, 두께 정도의 4항목 모두에서 평균점간의 유의한 차이는 없었다(P＞0.05)(Table 3, 4).
고 찰
1895년 Kocher(17)에 의해 collar incision이 처음으로 소개 된 이후, 이는 갑상선 수술에 있어서 표준 술식으로 이용되
어 왔다. 이후 수술 기술과 장비의 발전으로 인하여 내시경 수술이 여러 분야에서 시행 되게 되었고, 이러한 발전은 갑 상선 수술 분야에 있어서도 적용이 되었다. 기존의 문헌들 에 의하면 액와 접근법은 미용적으로 우수한 효과를 보이 나 절개 창으로부터 수술 부위까지 광범위한 박리가 필요 하므로 많은 시간이 걸린다고 하였으며, 유방접근법은 수 술 시 좋은 수술 시야를 확보 할 수 있지만 수술 후 유방이 나 유두 모양의 변형과 같은 결과를 초래 할 수 있으며 또 한 수술 부위까지의 광범위한 박리가 필요하다고 하였다.
그리고 전흉부 접근법의 경우는 유방 접근법과 같이 좋은 수술 시야를 확보 할 수 있지만 수술 부위까지 광범위한 박리가 필요하며 전 흉부에 수술 상흔을 남기는 단점을 가 지고 있다고 하였다. 특히 전흉벽의 광범위한 박리는 수술 후 환자로 하여금 흉부의 심한 통증이나 수술 후 감각 이상 과 같은 부작용을 야기할 수도 있다.(11-14) 이러한 수술 방 법들 중에서는 액와 접근 법과 유방 접근법이 현재 가장 널리 쓰이고 있다. 저자들의 경우는 액와 경부 접근법을 시 행함으로서 양측 액와 접근법이나 유방 접근법에서 생길 수 있는 광범위한 박리로 인하여 생길 수 있는 통증을 최소 화 하려 하였다. 다만 경부에 생길 수 있는 약 5∼6 mm 가 량의 수술 부위 흉터는 목 주름 부위에 수술 절개창을 냄으 로써 흉터를 최소화 하려 하였으며, 실제로 이러한 방법으 로 수술 받은 환자들도 고식적 수술방법에 비하여 높은 미 적 만족도를 나타내었다. 본 연구 결과에서는 통계학적으 로 유의한 차이는 없었지만(P=0.063), 내시경군에 있어서의 평균 환자 연령이 낮아서, 젊은 환자에서 내시경수술이 상 대적으로 더 많이 적용되었음을 알 수 있었다. 이는 젊은 환자들의 수술 후 미적 선호도를 반영하는 것으로 생각 되며, 실제 수술 후의 환자 만족도 조사에서도 내시경적 수술 군에서 고식적 수술 군보다 높은 미적 만족도를 나 타내었다.
본 연구의 수술 결과에서 내시경 수술 군에서 수술 시간 이 유의하게 길었으며, 절제된 림프절 개수가 유의하게 적 었는데, 이는 기존의 연구 결과와 동일한 결과들이었다. 수 술 시간에 있어서는 내시경적 일엽 절제술의 경우 저자들 은 평균 173.6±50.4분의 시간을 나타내었는데 이는 기존에 발표된 내시경적 일엽 절제술의 평균 시간과 비교하여 비 슷하거나, 약간 더 긴 수술 시간이었다.(12,13,18) 림프절 절 제 개수에 있어서는 내시경 수술에서 평균 3.8±4.0개로 고 식적 수술에 비하여 적은 수의 림프절이 절제 되었다(P＜
0.001). 하지만 일엽 절제술의 경우에는 두 군 간의 유의한 차이는 보이지 않았는데(P=0.188), 이에 대해서는 좀더 많 은 환자군에 대한 연구가 필요하다고 생각된다. 타 병원에 서 시행된 내시경적 일엽 절제술의 경우 림프절의 절제 개 수는 평균 4.34개에서 9.6개까지 다양한 결과를 나타내었으 며, 본원의 경우 보다는 좀더 많은 림프절 절제 개수를 나타 내었다.(12,18,19) 유두상 갑상선 암의 치료에 있어서 예방
적 중앙 구역 림프절 절제술 시행 여부에 대해서는 아직까 지 많은 논의가 진행 중이다. 이를 주장하는 연구자들의 경 우 림프절 전이가 있을 경우 45세 이상의 환자들의 경우 수 술 후 재발의 위험성이 높으며, 이들의 병기가 달라 질 수 있기 때문이라고 근거를 제시 하고 있다. 또한 합병증 발생 율에 있어서도 예방적 중앙 구역 림프 절제술은 저 칼슘 혈증이나 회귀 후두 신경의 손상 가능성을 높이지 않거나, 이들의 발생 빈도가 아주 높지는 않기 때문에 예방적 중앙 구역 림프 절제술 시행 하는 것이 좋다고 주장하고 있 다.(19-21) 이와는 대조적으로 예방적 중앙 구역 림프절 절 제술 보다는 수술 후 재발 시 림프절 절제술을 시행 하는 것이 좋다는 연구자들은 예방적 중앙 구역 림프 절제술을 시행 시 반회 후두 신경 마비나 저칼슘 혈증 같은 합병증 비율이 높아 질 수 있으며, 재발 후 림프 절제술을 시행 하 더라도 예방적으로 림프 절제술을 시행하였을 경우와 비교 하여 합병증 발생율이 비슷하다고 주장 하고 있다.(22-24) 저자들의 경우에는 유두상 갑상선 암 수술에 있어 예방적 중앙 구역 림프절 절제술을 시행 하고 있는데, 미세 유두상 갑상선 암에서도 상당 수의 림프절 전이가 있다는 점과, 내 시경 수술이 고시적 수술에 비해 림프절 절제 개수가 적은 점 등을 고려하여 수술 전 검사에서 림프절 전이 가능성이 없는 환자에서만 내시경 수술을 시행 하였다.
기존의 연구들에 의하면 내시경 수술 후의 저칼슘 혈증 의 발생율은 약 0.3∼49% 정도로 보고되고 있으며, 반회 후 두 신경 마비의 경우 0∼13%까지 보고되고 있다.(25) 저자 들의 내시경적 일엽 절제술의 경우 저칼슘 혈증이 9% 반회 후두 신경 마비가 13.6% 정도로 기존 연구보다 약간 높은 합병증 발생 비율을 나타내었으며, 이들의 경우 모두 일과 성으로 발생한 경우였다. 이러한 합병증은 내시경 수술시 Harmonic Scalpel의 사용과 관련 하여 발생 하였다고 생각 되며, 이러한 합병증은 수술 중 Harmonic Scalpel의 사용에 좀 더 주의를 기울임으로서 감소시킬 수 있을 것으로 생각 된다.
이번 연구에서 저자들은 환자의 미적 만족도 이외에 환 자의 기능적 만족도도 함께 측정을 하였다. 이 결과 두 군 간의 기능적 만족도의 차이는 없었다. 이를 다시 두 군에서 일엽 절제술을 받은 환자만을 대상으로 하여서 설문조사를 통한 만족도 여부를 다시 비교해 보았다. 이 결과 역시 모든 항목에서 두 군 간의 유의한 차이는 없었다. 이중 특이할만 한 점은 일엽 절제술을 시행한 두 군간 미적 만족도 여부에 서 차이가 없었다는 점이다. 하지만 저자들의 경우 내시경 적 갑상선 전 절제술의 경우에도 일엽 절제술과 똑같은 절 개창을 내어 수술을 시행 하고 있으므로, 위의 결과는 환자 군의 수가 적어서 생긴 결과로 생각 된다. 아울러서 이 연구 에 있어서 환자의 기능적 평가를 시행함에 있어 내시경적 갑상선 수술 군에서 전제술과 아전절제술을 받은 환자가 없어서 이에 대한 많은 환자 군의 확보가 필요하다고 생각
된다.
결 론
내시경적 갑상선 수술은 고식적 수술 방법과 비교하여 수술 중 출혈량, 수술 후 합병증 발생 정도에 있어 차이가 없으면서, 환자들에게 만족할만한 미적 효과를 가져다준다 고 생각된다. 하지만 이에 대한 다양한 수술 방법 예와 많은 수의 환자 군 그리고 이에 대한 전향적 연구가 필요 하다고 생각된다.
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