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종양학적 결과
Laparoscopic Radical Nephrectomy: Results and Oncological Outcome
Hyun Sop Choe, Jun Ha Lee, Seong Hu Hong, Tae Kon Hwang From the Department of Urology, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea Purpose: A laparoscopic radical nephrectomy is known to cause less morbidity than a traditional open radical nephrectomy. In our institution, the laparoscopic approach, with intact specimen removal, has become the standard technique for radical nephrectomies. Herein, we report the results and oncological outcome of the experience of a single center.
Materials and Methods: We reviewed 68 transperitoneal laparoscopic radical nephrectomies, performed for suspected renal cell carcinoma between December 1999 and June 2006. All data were collected from the patient's medical records.
Results: The mean tumor size, surgical time and estimated blood loss were 4.82cm (1.7-14), 228.5 min (120-480) and 409.1cc (32-1,312), respectively.
Conversion to open surgery was required in one case due to Endo-GIA malfunction, and conversion to hand-assisted surgery was performed in one case. The histological findings were pT1, pT2 and pT3 in 40 (59.7%), 9 (13.4%) and 18 patients (26.9%), respectively. In one case, the histology confirmed a non-malignant disease. The follow-up period was from 3 to 80 months (median 18). Distant metastasis was observed in 2 cases, but there was no local recurrence or port metastasis.
Conclusions: A laparoscopic radical nephrectomy is a safe and feasible treatment for localized renal cell carcinomas. Longer follow-up and large scale studies are necessary to evaluate the long-term survival and disease- free rates, and confirm the effectiveness of performing a radical laparo- scopic nephrectomy. (Korean J Urol 2006;47:1144-1148)
Key Words: Renal cell carcinoma, Laparoscopy, Nephrectomy
대한비뇨기과학회지 제 47 권 제 11 호 2006
가톨릭대학교 의과대학 비뇨기과학교실
최현섭․이준하․홍성후․황태곤
접수일자：2006년 5월 26일 채택일자：2006년 9월 26일
교신저자: 황태곤
강남성모병원 비뇨기과 서울시 서초구 반포동 505
｝137-040 TEL: 02-590-2526 FAX: 02-599-7839 E-mail: tkhwang@
catholic.ac.kr
서 론
복강경 근치적 신적출술은 1991년 Clayman 등1이 처음 보고한 이후 발전을 거듭하여 최근에는 국소적 신세포암 환자에 있어 개복술에 대한 대안으로 각광받고 있다. 이는 복강경 수술이 술 후 통증 감소, 흉터의 최소화, 빠른 회복 및 재원기간의 감소 등 많은 장점을 갖고 있어 여러 기관과 환자들이 선호하기 때문으로 풀이된다. 그러나 악성 종양 의 치료에 있어 복강경 수술이 과연 적합한지에 대한 의문 이 제기되어 왔으며 이를 해결하기 위해 많은 연구가 진행 되고 있다. 하지만 국내에는 복강경 근치적 신적출술의 기
초자료가 많지 않은 실정으로, 이에 저자들은 신종양 환자 에 대해 복강경 근치적 신적출술을 시행한 경험을 기술하 고 그 종양학적 결과들을 살펴봄으로써 복강경 근치적 신 적출술의 안전성과 효용성을 살펴보고자 하였다.
대상 및 방법
1999년 12월부터 2006년 6월까지 경복막 복강경 근치적 신적출술을 시행 받은 68례를 대상으로 하였다. 환자들은 남자 39례, 여자 29례였으며 평균 연령은 55.4세 (27-74)였 고 체질량지수는 평균 24.2 (16.0-36.6), 미국마취과협회 (The American Society of Anesthesiologists; ASA) 신체상태분류
Table 1. Patient characteristics
Variables No. of patients (%)
Mean age (range) 55.4 (27-74)
Mean body mass index (range) 24.2 (16.0-36.6) Mean ASA score (range) 1.2 (1-3) Chief complaint
Incidentally found 47 (69.1)
Hematuria (gross or microscopic) 19 (27.9)
Flank pain 2 (3.0)
Flank mass 0 (0.0)
Laterality
Right 29 (42.6)
Left 39 (57.4)
Clinical stage
T1a 33 (48.5)
T1b 23 (33.8)
T2 10 (14.7)
T3 2 (3.0)
T4 0 (0.0)
ASA: The American Society of Anesthesiologists
Table 2. Operative data and postoperative course
Variables No. of patients (range)
Mean operative time (min) 228.5 (120-480) Mean estimated blood loss (ml) 409.1 (32-1,312) Mean time to ambulation (days) 1.3 (1-3) Mean time to oral intake (days) 2.2 (1-4) Mean hospital stay (days) 4.5 (2-10)
1-4cm 4-7cm >7cm
No. of patients
0 5 10 15 20 25
35-68 1-34
Fig. 1. The bar graph shifting during 68 cases. Note: the more experience gathers, the larger the tumor indicates. There are sig- nificant differences between the two groups (p=0.037, independent- sample t-test).
지수는 평균 1.2 (1-3)였다. 수술 전 모든 환자들에게 병기 판정을 위해 전산화단층촬영을 시행하였고, 임상적 병기는 T1이 56례 (82.4%), T2가 10례 (14.7%) 그리고 T3가 2례 (2.9%)였으며, 초진 때의 환자의 주증상은 우연히 발견된 신종물의 경우가 가장 많았다 (Table 1).
수술 방법으로는 부신 절제를 포함한 광범위 신적출술의 원칙에 따라 경복막 복강경 근치적 신적출을 시행하였다.
검체의 체외 적출은 모든 예에서 세절제거술 (morcellation) 방법을 사용하지 않고 trocar 부위에 확장 절개를 가하여 검 체를 무손상의 상태로 적출하였다.
모든 자료는 의무기록을 토대로 후향적으로 수집되었으 며, 수술 소요시간, 술 중 추정 실혈량, 술 후 보행활동과 경구식이까지의 시간, 술 후 재원기간 및 합병증의 여부를 확인하였고 추적관찰기간동안 전산화단층촬영을 비롯한 영상학적 진단법에 의하여 국소적 재발 및 전이 여부를 판 단하였다. 환자의 생존율을 추정하기 위해서 Kaplan-Meier 방법을 사용하였다.
결 과
종괴의 평균 크기는 4.8cm (1.7-14), 수술 소요시간은 평균 228.5분 (120-480), 술 중 추정 실혈량은 평균 409.1cc (32- 1,312)였고, 술 후 평균 1.3일 (1-3)에 보행활동을 시작하였 으며 술 후 평균 음식섭취는 2.2일 (1-4)이었고 평균 술 후
재원기간은 4.5일 (2-10)이었다 (Table 2). 수술에 관련된 합 병증으로는 1례에서 수술 중 Endo-GIA의 오작동으로 발생 한 신정맥 손상으로 인해 개복술로 전환하였고, 1례에서 신 정맥손상으로 인한 출혈로 인해 손을 이용한 근치적 신적 출술로 전환하였다. 수술 중 또는 수술 후 2 파인트 (pint) 이상의 수혈이 필요했던 경우는 2례였다. 이밖에 복강경 수 술 후 발생할 수 있는 과이산화탄소혈증이나 산혈증, 저체 온증에 관련된 합병증은 없었으며 기타 폐색전증 등의 심 각한 합병증도 발생하지 않았다.
총 68례를 초기 34례와 후기 34례로 나누어 수술의 적응 증이 된 종양의 크기를 비교하여 보았을 때, 후기 34례에서 종양의 크기가 큰 경향이 있었으며 두 군은 통계적으로 유 의한 차이를 보였다 (p=0.037, independent-sample t-test) (Fig. 1).
신적출 후 조직병리학적 진단 결과 67례에서 신세포암으 로 확진되었고, 1례에서 다낭성 신종 (multicystic nephroma) 으로 진단되었다 (Table 3).
평균 추적관찰 기간은 18.5개월 (3-80, 중앙값 18)이었고, 국소적 재발이 확인된 증례는 없었으며 사망한 증례 역시 없었다. 원격 전이는 2례에서 발견되었으며 방사선학적 검
Table 3. Pathological results
Histology No. of patients (%)
Clear cell 52 (76.5)
Papillary 3 (4.4)
Miscellaneous 12 (17.6)
Chromophobe 4 (5.9)
Granular 5 (7.3)
Eosinophilic 1 (1.5)
Mixed 2 (2.9)
Non-malignant 1 (1.5)
Multicystic nephroma 1 (1.5)
T staging Nuclear grade
pT1 40 (59.7) 1 8 (11.9)
pT2 9 (13.4) 2 46 (68.7)
pT3 18 (26.9) 3 10 (14.9)
pT4 0 (0.0) 4 3 (4.5)
0 10 20 30 40 50 60
Disease-free survival rate
Follow-up (months) 0.0
0.2 0.4 0.6 0.8 1.0
Fig. 2. Kaplan-Meier curve indicating the proportions free of disease recurrences. The disease-free survival rate is 96.5±2.4%
(95% CI). CI: confidence interval.
사를 통해 술 후 3개월에 우측 폐전이, 술 후 6개월에 간전 이가 각각 확인되었다. 각 증례의 신적출술 당시 조직병리 학적 병기는 신피막 침윤이 확인된 pT3G1N0M0와 신피막 과 신정맥 침윤이 확인된 pT3G3N2M0였다. 우측 폐전이가 발견된 증례는 개흉술로 종괴절제를 시행하였고, 간전이가 발견된 증례는 개복술로 간엽절제를 시행하였다. 5년 무병 생존율은 Kaplan-Meier법에 의해 96.5±2.4% (95% 신뢰구 간)로 추정되었다 (Fig. 2).
고 찰
최근 수년간 비뇨기과 영역에서의 복강경 수술은 비약적 인 발전을 거듭해왔으며 비뇨기과 종양의 많은 부분에서 복강경 수술이 개복술을 대체하고 있는 실정이다. 하지만 종양제거율이나 재발 여부 및 생존율에 있어서 종양학적으 로 충분한 근거가 마련되기에는 아직 그 기초자료가 부족 한 실정이다. Chan 등2과 Portis 등3의 보고에 따르면 복강경 근치적 신적출술은 효과적인 종양 억제율을 보였으며 무병 생존율 또는 전체생존율 (overall survival rate)에서 개복술과 비교하여 유의한 차이가 없었다.4,5 국내에서는 2002년 Lee 등6 및 2003년 Kim 등7, Lee 등8의 보고에서 복강경 근치적 신적출의 경험들을 기술한 바 있으나 다수의 증례들에 대 한 장기간 추적 관찰 결과 및 종양학적 생존율에 대해서는 보고된 바가 없다.
최근까지 복강경 근치적 적출술은 임상적 병기 T1-2N0M0 의 신종양에서 주로 시행되었으며 수술에 적합한 종괴의
최대 크기에는 아직 논란의 여지가 있다.9 하지만 술자들의 경험이 늘어남에 따라 T3N0M0의 신세포암에도 복강경 수 술이 적용되는 추세에 있다. Chan 등2은 병기 T3b인 장경 13cm의 종괴를 충분한 변연절제를 포함하여 성공적으로 제거하였다고 보고하였다. Gill 등10과Portis 등11의 보고에 서 술자의 경험이 축적됨에 따라 점차 크기에 따른 임상적 병기가 높은 종양에서도 복강경 수술을 시행하는 경향을 보이는데, 저자들의 경우에도 시간이 지날수록 크기가 큰 종양도 복강경 수술의 적응증이 되었다.
평균 수술시간은 228.5분이었고 평균 추정 실혈량은 409.1 cc로 타 기관들의 결과와 비교하여 큰 차이를 보이지는 않
았다.5,12,13 Soulie 등14과 Vallancien 등15의 보고에 따르면 350
례 및 1,311례의 시술 중 합병증이 각각 3.6%, 5.4% 있었다 고 하며 이중 개복술로의 전환이 필요했던 경우는 각각 1.1% 및 1.2%로 보고되었다. 또한 복강경 시술의 주된 심각 한 합병증은 장 손상으로서 특히 경복막 접근법에서 많이 발생하고, 혈관손상에 의한 출혈 또한 주요 합병증으로 알 려져 있으며 이러한 여러 가지 합병증의 발생은 술자의 경 험이 축적되는 것과 반비례의 상관관계를 가진다고 하였 다. 저자들의 경우 현재까지 장 손상 등의 심각한 합병증은 발생하지 않았으며 복강경 시술의 경험이 부족했던 초기 무렵에 수술 중 개복술로의 전환이 필요하였던 신정맥 손 상을 2례 경험하여, 1례에서 개복술로 전환하였고 1례에서 손을 이용한 근치적 신적출로 전환하였다.
저자들은 경복막 접근법 및 후복막 접근법 모두에서 검 체를 적출해낼 때 세절제거술 (morcellation) 방법을 사용하 지 않고 trocar 부위에 확장 절개를 가하여 검체를 무손상의 상태로 적출했다. 세절제거술 (morcellation)은 검체의 손상 을 가져와 신피막이나 신정맥 침범 소견의 확인 등 술 후
Table 4. Survival analysis after a laparoscopic radical nephrectomy
Laparoscopic/open
Permpongkosol
Chan et al2 Portis et al3 Ono et al5 Saika et al19 Present study et al4
No. of patients 67/54 64/69 67/54 103/46 195/68 68
Main laparoscopic approach Transperitoneal Transperitoneal Transperitoneal Transperitoneal Transperitoneal Transperitoneal
Median follow up (months) 36/44 (mean) 54/69 73/80 29/39 40/65 18
T stage of tumor T1-2,N0,M0* T1-2,N0,M0* T1-2,N0,M0* T1,N0,M0 T1,N0,M0 T1-3,N2,M0*
Port site metastases 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0
Renal fossa recurrence 0/0 1/1 0/0 1/0 0/0 0
5-year disease-free 95/86 92/91 94/87 95/90 91/87 96.5
survival rate
*clinical stage
정확한 병기를 파악하는 데 어려움이 있으며,16 port 부위의 전이 가능성과 함께 세절제거술 (morcellation)이 특별한 이 점을 갖지 못한다는 보고가 있어,17,18 Wille 등12은 술 중 피 부봉합시간의 증가에도 불구하고 부분적 근육박리 정도의 작은 절개창을 통해 세절제거술 (morcellation)을 하지 않고 무손상 검체 적출을 추천하고 있다.
저자들은 조직학적으로 양성종양으로 확인된 1례를 제 외하고 67례의 국소적 신종양 환자들에서 수술 후 최장 80 개월까지 추적 관찰한 결과 2례에서 종양의 전이를 확인하 였다. 1례에서는 술 후 3개월만에 폐전이가 발견되었고 다 른 1례에서는 6개월째에 간전이가 발견되었다. 이는 복강 경 근치적 신적출술의 종양학적 결과라기보다는 오히려 진 단 당시 미세 전이를 확인할 수 없는 임상적 병기의 한계에 의한 현상으로 추정된다.
근치적 신적출술의 장기간의 종양학적 결과를 평가하기 위해서는 5년 생존율 또는 10년 생존율을 추정하는 것이 중 요하다. 최근 여러 연구자들의 보고에 따르면 병기 T1- 2M0N0의 신세포암 환자에서 복강경 및 개복 근치적 신적 출술을 시행한 결과 5년 무병생존율이 각각 91-95%, 86- 91%로 추정되었다 (Table 4).2-4,5,19 저자들의 경우 96.5±2.4%
로 외국의 문헌 보고에 비하여 약간 높은 수치를 보이고 있지만 상대적으로 증례가 적고 추적관찰 기간이 짧기 때 문에 직접적인 비교는 무리가 있을 것으로 생각되며, 이에 대해서는 향후 장기간의 추적관찰과 자료수집 및 고찰이 필요할 것으로 생각한다.
결 론
복강경 근치적 신적출술은 전세계적으로 이미 10년 이상
널리 시행되어왔으며, 술식의 안전함과 함께 최소침습성, 술 후 빠른 회복 등 많은 장점을 가진 것으로 인식되어 있 다. 저자들의 연구 결과 역시 신종양 환자에서 복강경 근치 적 신적출술이 안전하고 효과적으로 시행되었으며, 그 종 양학적 결과 또한 고무적이다. 향후 복강경 근치적 신적출 술이 신종양의 표준치료로 자리잡기 위해서는 장기간에 걸 친 대단위, 무작위적 비교연구가 더 필요할 것으로 생각한다.
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