- 194 -
Journal of Korean Spine Surgery Vol. 16, No. 3, pp 194~201, 2009 DOI:10.4184/jkss.2009.16.3.194
Address reprint requests to Sang-Hun Lee, M.D.
149 Sangil-dong, Gangdong-gu, 134-727 Seoul, Korea, Department of Orthopedic Surgery, East-West neo medical center, Kyung Hee university
Tel : 82-2-440-6152, Fax : 82-2-440-7494, E-mail: [email protected] Received: 2009. 1. 11. Accepted: 2009. 7. 27.
* 본 연구와 관련되어 일체의 연구기금을 지원받지 않았음.
다분절 요추관 협착증에서 시행한 선택적 광범위 감압술 및 연성 고정술
- 단기 추시 결과-
김기택∙이상훈∙석경수∙이정희∙서은민*∙곽윤호
경희대학교 동서신의학병원 척추센터, 한림대학교 춘천성심병원 정형외과학교실*
Posterior Dynamic Stabilization with Selective Wide Decompression for Multilevel Lumbar Stenosis
- Preliminary Result -
Ki-Tack Kim, M.D., Sang-Hun Lee, M.D., Kyung-Soo Suk, M.D., Jung-Hee Lee, M.D., Eun-Min Seo, M.D.*, Yoon-Ho Kwack, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, School of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea Hallym University, Chuncheon, Korea*
– Abstract –
Study DDesign: A prospective study
Objectives: We wanted to assess the clinical outcomes of posterior dynamic stabilization with selective wide decompression for treating multilevel lumbar stenosis in old age.
Summary oof LLiterature RReview: Deciding on the segments to be operated on is challenging problem for old age patients with multilevel lumbar stenosis. There have been no reports on posterior dynamic stabilization with selective wide decompression for treating multilevel lumbar stenosis.
Materials aand MMethods: We evaluated 18 patients who underwent posterior dynamic stabilization with selective decompression for multilevel disc degeneration and spinal stenosis. The mean age was 70.2 years and mean follow-up was 15.1 months. We evaluated the segmental angle, the range of motion (ROM) and pedicle screw loosening. The clinical results were evaluated according to the operative time, blood loss, the visual analogue scale (VAS) for the back pain and leg pain and and the Oswestry disability index (ODI).
Results: The mean number of operated segments was 2.16. The lordosis of the lumbar and operated segments showed no signif- icant difference. However, the ROM of the total lumbar spine and the operation segment was significantly decreased from 36.8 to 24.3 and 22.9 to 13.1, respectively. The ROM for the adjacent segment did not show a significant difference. A radiolucent line around the pedicle screw appeared at 22 screws (19.3%) out of a total 114 screws. The VAS for back and leg pain were
서 론
요추 척추관 협착증의 수술적 치료는 후방감압술이 그 유용성이 입증이 되었으며 중심성 협착증이 아닌 추 간공 협착증 등으로 광범위한 후관절 절제를 요하는 경 우나 추체간 불안정성이 있는 경우 척추유합술을 동시 에 시행하는 것이 일반적인 방법이다. 퇴행성 척추질환 에 대한 척추유합술은 전방이나 후방 등 방법에 따른 차 이는 있으나 높은 유합율과 함께 양호한 임상결과들이 보고되고 있으며 최근 전 세계적으로 척추유합술이 점 점 더 많이 시행되는 추세이다. 그러나 척추 유합술에 따르는 합병증 역시 증가되어 출혈이나 골이식 공여부 이환, 불유합이나 인접분절 퇴행성 질환 등이 척추질환 의 수술적 치료에 주요 논란의 대상이 되고 있다. 특히 고령의 환자에서는 3~4 분절 이상의 다분절에 거친 심 한 협착증과 불안정성을 동반하는 경우가 많은데 방사 선학적으로 협착을 보이는 전체 분절의 근치적 수술을 시행할 경우 장분절의 수술로 인한 출혈, 수술시간의 증 가와 동반된 심혈관계나 신경계, 내분비계 등의 다양한 노인성 질환으로 내과적 이환의 문제가 심각하게 따를 수 있으며 가장 심한 1~2 분절만을 단분절로 유합하는 경우에는 증상이 남거나 이미 퇴행성 변화가 심하게 진 행된 유합부 인접분절 질환의 문제로 임상 결과가 나쁜 경우가 있어 척추외과의에게는 상당히 해결하기 어려 운 분야 중 하나이다. 이에 저자들은 다분절 척추관 협 착증에서 광범위한 감압을 시행함과 동시에 척추유합 술을 피하여 수술 시간과 출혈량을 단축하고 인접분절 에 영향을 최소화 할 수 있는 방법의 하나로 후방 연성
고정술을 적용하였다.
후방 연성 고정술은 척추관 협착증을 동반한 요추 퇴 행성 불안정성을 보이는 환자에서 후방 감압 및 유합술 의 대체 수술법으로 시행되었으며 최근에는 다양한 종 류의 상업적 제품들이 개발되어 기계적인 하부 요통에 대한 수술적 치료로서도 일부 시도되고 있다
1,2,3,4,5,6,7).기 존에 연구에서 단분절의 감압술 후 보조적인 고정수술 로서의 효과가 보고된 바 있으나, 다분절 요추 척추관 협착증에 대한 결과는 보고된 바가 없다. 이에 저자들은 다분절 요추 척추관 협착증 환자에 시행한 후방 감압 및 후방 연성 고정술의 효과를 임상적 결과 및 방사선학적 추시 관찰을 통해 분석하고자 하였다.
연구 대상 및 방법
1. 연구 대상
3분절 이상의 요추 다분절 척추관 협착증 환자에서 임
상 증상의 주요 원인으로 판단하였던 분절에 대하여 선 택적 광범위 감압술 및 후방 연성 고정술을 시행 받은 환자들을 전향적으로 추시하여 최소 12개월 이상 추시 가 가능했던 환자 18명(남자 6명, 여자 12명)을 연구대상 으로 하였다. 대상자들은 대부분 65세 이상 고령의 환자 에서 보존적 요법으로 호전되지 않는 요통 및 하지 동 통, 신경학적 파행 소견을 보였으며 술 전 단순방사선촬 영 및 자기공명영상 소견상 3분절 이상에서 심한 퇴행 성 변화를 보인 예로 Pfirrmann 4등급
8)을 기준으로 그 이상의 퇴행성 변화를 보인 경우 그리고 이에 동반된 중
Table 1. Grading system of the assessment of disc degeneration by Pfirmman et al.13)
Structure of the disc *Distinction Disc height
Grade I homogenous, bright hyperintense (+), clear normal
II inhomogenous, hyperintense (+), clear normal
III inhomogenous, intermediate gray intensity (+/-), unclear normal or slightly decreased IV inhomogenous, hypointense dark gray signal (-) moderately decreased
V inhomogenous, hypointense black signal (-) severely decreased
* Distinction: The distinction between nucleus and annulus.
improved from 7.5 and 8.6 to 2.3 and 2.1, respectively. The ODI was improved from 41.5 to 13.4.
Conclusions: The initial clinical outcomes were favorable after posterior dynamic stabilization with selective decompression. This procedure could be considered to be a useful option for treating multilevel stenosis in old age patients.
Key WWords: Multilevel lumbar stenosis, Selective decompression, Posterior dynamic stabilization
심성 및 추간공 척추관 협착증을 나타낸 경우였다
(Table.1). 협착증이 다분절에 존재하여도 추간판의 퇴
행성 변화가 3등급 미만인 경우는 대상에서 제외하였 다. 대상 환자의 연령은 평균 70.2세(61세~85세)까지 였 으며, 요추의 평균 골밀도 수치 (T-score)는 -0.4±2.08 (-5.1~1.5), 추시기간은 최소 12개월에서 25개월까지 평균 15.1개월 이었다.
2. 수술 방법
술 전 방사선학적 영상에서 다분절의 협착 및 퇴행성 변화를 보이는 분절 중 감압 및 연성고정을시행할 분절 의 결정은 가장 심한 중심성 협착이나 불안정성이 존재 하여 환자의 임상증상에 주 원인으로 판단되는 분절 및 추간공 협착증에 방사선학적 소견과 함께 선택적 신경 근 차단술을 시행하여 증상의 원인으로 확인되는 분절 을 선택하여 결정하였다. 광범위 감압술은 후방 정중앙 도달법을 이용하여 추궁판과 황색인대, 외측 함요부에 대한 일반적인 후방 감압술과 함께 후관절을 70%가량 절제하여 추간공 감압술을 시행하였다. 감압술을 시행 한 분절에는 모두 양측 척추경 나사못과 스프링 형태의 꼬임 강봉으로 이루어진 Bioflex�
(Biospine, Seoul, Korea)를 사용하여 후방 연성고정을 시행하였다(Fig. 1) Bioflex는 티타늄합금의 척추경 나사못과 티타늄과 Niti- nol 합금으로 제작된 4 mm직경의 연성강봉이 스프링 형
태로 만들어져 있으며 수술 분절의 높이에 따라 꼬임이1회전에서 3회전까지 만들어져 있어 선택하여 사용하
게 된다. 본 수술의 목적 및 사용 기기의 특성, 연성고정 술의 장기 추시결과가 현재 까지는 미비함에 대하여 환 자 및 보호자에게 충분한 설명과 서면 동의를 거친 후 수술을 결정하였다.
수술 분절 상, 하 분절에 Pfirmann 4등급 이상의 퇴행 성 변화나 퇴행성 측만이 존재하는 경우에도 수술범위 에 포함시키지 않았으며 감압술 만을 단독으로 시행하 지는 않았다. 수술은 평균 2.16분절(1~4분절)을 시행되 었다.
평가 방법
방사선 소견 및 임상소견 모두 전향적으로 추시하였 는데 방사선학적인 평가는 수술 전 및 수술 후 3주, 최종 추시시의 요천추 기립 측면, 굴곡, 신전 사진에서 시행 하였다. 전체 요추의 전만과 수술 분절의 전만각을 측정 하였는데 기립 측면 요천추 촬영상 제 1요추체의 상단 에서 제1 천추체의 상단 사이 및 수술 분절의 최 상위추 체의 상단에서 최 하위 추체의 하단 사이의 Cobb angle 을 측정 하였다. 퇴행성 측만증의 각도 변화여부를 확인 하기 위해 기립 전후면 요천추 촬영상 제1요추체의 상 단에서 제1 천추체의 상단 사이의 Cobb angle을 측정 하 였으며, 수술 분절의 측만각은 해당 분절을 포함하는 만 곡의 끝 척추(end vertebra)의 상부 및 하부 종판을 기준 으로 측정한 Cobb angle을 측정 하였다. 요추 분절의 운 동각은 제1요추에서 제1천추 사이 및 전체 요추의 굴곡,
- 196 -
Fig. 1. Preoperative T2 sagittal MR image and postoperative 20 months’ radiographs of 72-year-old female patient showing 13 degrees of segmental motion at L3-4-5 without radioluscent line.
신전시 운동각의 변화로 정의하고, 그 차이를 측정하였 다. 운동각의 변화가 주로 발생하는 운동방향을 분석하 기 위하여 중립위를 기준으로 굴곡과 신전시의 전체 요 추 및 수술 분절의 운동각 변화를 술전과 최종 추시시 결과를 비교하였다.
수술 분절 직상위 분절의 영향을 평가하기 위하여 해 당분절의 운동범위를 측정하였으며 분절간 불안정성이 나 추체 전, 후방 전위증의 발생이나 진행 유무를 관찰 하였다. 척추경 나사못 주위의 해리소견을 관찰하였으 며 2 mm를 기준으로 하였다.
임상적 평가를 위한 지표로는 환자 본인이 입원 시 작 성한 요통 및 하지 통증의 VAS (visual analogue scale)와 동 통 과 일 상 생 활 , 활 동 성 정 도 를 측 정 하 는 ODI
(Oswestry Distability Index)점수를 술 전과 술 후 최종 추
시 시 변화를 비교하였다.통계학적 분석은 Wilcoxon signed rank test를 사용하였 으며(SPSS 12.0.1) 신뢰구간 95%로 p값 0.05이하를 의미 있는 수치로 하였다.
결 과
1. 방사선학적 평가
요추의 전만은 술 전 평균 34.2도(8.3~60.1도)를 보였 고, 수술 직후 35.4도(12~64도), 술 후 최종 추시시 평균
34.4도(7.0~41.3도)로 큰 변화를 보이지 않았으며, 수술
분절의 전만은 술 전 평균 22.6도(14.9~37.4도), 수술 직 후 27.6도(16.7~ 42.5도), 술 후 최종 추시시 평균 26.2도(15.9~40.1도)로 3.6도의 증가를 보였으나 유의한 차이
를 보이지 않았다. 전체 요추의 운동범위는 술 전 평균36.8도(26.4~47.4도)와 술 후 최종 추시시 24.3도(13.7~36
도)로 측정되어 10.5도의 운동각 감소를 나타내었다(p<0.05). 수술 분절의 운동범위는 술 전 평균 22.9도 (12.1~31.1도), 술 후 평균 13.1도(4.3~21.7도)로 9.8도의
운동각 감소를 나타내었다(p<0.05). 수술 분절 내에서 각 분절당의 평균 운동범위는 술 전 10.8도(7.0~15.95도) 에서 술 후 5.8도(3.3~10.9도)로 감소하였다(p<0.05). 술 전 요추 측만각은 평균 1.4도였으며 술 후 추시시 측만 각은 평균 1.1도로 술 전과 비교할 때 유의한 차이를 보 이지 않았다.
수술 분절의 상위 인접 분절의 운동각은 술 전 평균
4.7도(0.9~9.6도), 술 후 평균 4.3도(0.1~13.4도)를 보여 의
미 있는 차이를 보이지 않았으며 추시 중 분절간 운동의 불안정성이나 전위증을 나타낸 예는 없었다(Table 2).추체에 삽입된 척추경 나사못은 총 114개였으며, 척추 경 나사못 주위의 방사선 투과성 음영을 보이는 나사못 은 총 22개(19.3%)로, 제3요추에 삽입된 나사못이 9개로 가장 많았고, 제1요추에 2개, 제4요추에 5개, 제5요추에
5개, 제1천추에 1개가 있었으며 13개는 수술 부위 최상
부에, 6개는 수술 부위 가장 원위부에 발생하였고 3개는 수술 분절 내에 발생하였다. 발생 시기는 술 후 3개월 추 시시 최초 관찰된 예가 5예, 6개월 추시시 관찰된 예가11예, 12개월 추시시 3예, 18개월 추시시 3예로 대부분이
술 후 1년 이내에 발생하였으며 이후 추시 굴곡 신전 측 면 방사선 촬영에서 나사못의 위치 변화를 나타내지는 않았으며 2 mm 이상의 방사선 투과성 음영으로 진행되 어 해리를 시사하는 소견 역시 관찰되지 않았다(Fig. 2). 2 예에서 각각 술 후 10개월과 7개월에 편측의 연성 강봉 파손이 관찰되었으나 특이 증상을 보이지 않아 추시 관 찰 하였다.2. 임상적 평가
술 전 요통의 VAS는 평균 7.5(6~9)를 보였고, 술 후 평 균 2.3(1~4) 이었다. 하지 동통의 VAS는 술 전 평균
8.6(7~09)
로 비교적 높게 측정 되었으나, 술 후 평균2.1(0~6)으로 감소하여 요통과 비교하여 하지 통증에 있
어 큰 호전을 보였다. ODI 점수도 술 전 평균 41.5(37~49)로 측정되었으나, 술 후 13.4(5~30)으로 호전을
나타내었다. 2개 이상의 나사못 주위의 방사선 투과성 음영을 보인 8예와 보이지 않은 10예의 평균 ODI는 각 각 12.8 및 14.1으로, 요통의 VAS는 각각 2.2 및 1.8, 하지 통증의 VAS는 1.8 및 1.7로 유의한 차이를 보이지 않았 다(p>0.05).합병증으로는 수술 후 1일째 급성 경막외 혈종으로 혈 종제거술을 시행한 예가 1예, 동일한 예에서 발생한 심 부 창상 감염이 1예가 있었다. 이는 항생제 및 보존적 치 료로 호전되었다.
Table 2. Radiological parameters of the patients
(�) preoperative postoperative
Lordosis lumbar 34.2 34.4
*op. seg. 22.6 26.2
ROM lumbar 36.8 24.3�
total op. segment 22.9 13.1� adjacent segment 4.7 4.31
per op. seg. 10.8 5.8�
op. seg. : operation segment
�: p < 0.05
- 198 -
고 찰
후방 연성 고정 기기는 척추경 나사못과 폴리에스터 밴드로 이루어진 Graf system 이 최초로 소개된 이후, 다 양한 기기들이 상품화되어 사용되고 있다9,10,11)
.
최초의 연성고정술의 목적은 유합술 없이 후방 감압술 후 추간 판에 가해지는 압력을 감소시키고 후관절에 안정성을 부여하여 추 후 발생할 수 있는 분절간 불안정성을 막고 자 하는데 그 목적을 두었으나1,12), 최근에는 일부 저자들
에 의해 Panjabi등의 neutral zone 가설13)등이 인용되어 퇴행성 변화가 진행된 추간판에 가해지는 부하를 균일 하게 분포시켜 줄 수 있다는 전제 하에 만성 요통의 수 술적 치료에 까지 확장되어 적용이 되고 있다3,14,15). 특히
나 최근 척추 유합술의 합병증인 인접분절 퇴행성 질환 의 빈도와 관심이 높아지면서 척추 수술 시 분절간 운동 을 유지하려는‘motion preserving surgery’의 개념이 확 산되면서 인공추간판 치환술과 함께 많은 관심을 받고 있는 분야이다16,17,18).
이론적으로는 감압술을 충분히 시행하면서도 유합술 을 피할 수 있고, 불유합이나 골이식 공여부의 이환과 같은 합병증을 근본적으로 예방하며 수술 시간 및 실혈 량을 줄일 수 있고 유합을 하지 않고 생리적인 척추의 움직임을 유지한다는 장점이 있다1,5)
.
연성고정술의 장점을 증명하고자 다양한 생역학적 연 구들이 시행되었는데, Schmoelz18) 등은 사체 연구에서
Dynesis system과 rigid fixation system을 비교한 결과 연
성고정술이 수술 분절의 neutral zone을 정상과 유사하게 회복시키며 인접분절에 적게 영향을 준다고 보고된 바 있으며 유한요소 모델을 이용한 연구10)에서도 연성고정 술을 시행한 분절은 후관절의 부하와 분절간 운동이 감 소하며 인접분절의 추간판 압력에 거의 영향을 주지 않 는다는 여러 연구결과들이 보고되어 연성고정술이 rigidfixation에 비하여 생역학적으로는 비교적 생리적인 척
추의 운동을 구현한다고 생각된다4,19,20,21).
연성 고정술의 임상결과 역시 여러 저자들에 의해 발 표되었는데 Kanayama22)등은 Graf를 이용한 36예의 단 분절, 7예의 두분절 환자를 감압술 후 고정술을 시행하 여 10년 이상 추시한 결과 수술 분절의 운동범위 3.6도, 인접분절 퇴행성 질환은 7%에서만 발생하였고 우수한 임상결과를 나타내었다고 보고한 바 있으며 Dynesis를 이용한 연구에서도 단분절의 척추전방전위증이나 척추 관 협착증에서 여러 저자들에 의해 유의하게 요통과 하 지 통증을 감소시켰으며 50%에서 85%에 이르는 다양한 임상적 성공율을 보고하였다5,16,23)
.
본 연구의 대상자는 고령에서 다분절의 척추관 협착 증이 존재하는 경우 가장 심한 증상을 유발하는 것으로 Fig. 2. Serial radiographs of 66-year-old female (same patient of figure 1) at 3 months (A), 6months (B), 12 months
(C) and 16 months (D) after operation. Radiolucent lines (RLL) around Rt L4 and both S1 screws (black arrows) were found from postoperative 6 months and RLL around Lt L4 screw was found at postoperative 12 months (white arrows). The thickness of all RLL was less than 2mm and not increased definitely during fol- low up.
의심되는 분절에 대한 선택적 광범위 감압술을 시행하 는 경우 유합술이 필수적이나 고령에 따른 다른 이환의 가능성이 높고 유합을 위한 견고한 고정을 시행할 경우 다양한 합병증이 우려되는 상황에서 유합술을 피하여 수술 시간과 실혈량을 줄이자는 데 그 일차적인 목적이 있었으며 유합술을 선택적으로 시행할 경우 유합이 잘 이루어져도 심한 퇴행성 변화가 존재하는 인접분절의 퇴행성 변화가 조기에 발생하여 임상적 결과가 나쁘게 될 상황이 우려되는 경우에서 증상의 주 원인으로 판단 되는 분절에 대하여 선택적으로 후방 광범위 감압술 및 연성고정술을 시도한 경우였다.
본 연구의 결과 요추의 전체 운동범위 및 수술 분절의 운동범위는 전 예에서 감소 추세를 보이며, 수술 전 36.8 도와 22.9도에서 추시 시 24.3도와 13.1도로 유의하게 감 소하였고, 각 수술 분절당 운동범위도 술전 10.8에서 5.8 로 감소했음을 알 수 있었다. 이는 추간판의 퇴행성 변 화로 인하여 증가되었던 분절간 운동범위가 후방 연성 고정술을 통해 유의하게 감소되며 수술 분절의 평균 운 동범위가 5도 정도로 어느 정도의 분절간 운동범위는 보존 되고 있음을 의미하는 것으로 생각된다. 또한 수술 분절 상위 인접분절의 운동범위는 술 전 4.7도에서 추시 시 4.3도로 유의한 변화를 나타내지 않은 점으로 미루 어, 분절간 운동이 어느 정도 유지되는 연성고정 분절이 유합술에 비해 인접분절에 부하를 덜 미치고 향 후 발생 할 수 있는 인접분절의 퇴행성 변화나 이로 인한 임상 증상 유발에 상대적으로 적은 영향을 미칠 것으로 추론 해 볼 수 있겠다. 임상적 결과 역시 무엇보다 중요한데 본 연구의 대상자의 경우 요통과 하지 통증의 VAS와
ODI가 최종 추시시 현재 유의하게 감소하여 현재까지
는 양호한 임상결과를 나타내 주고 있었다. 대조군으로 장분절 유합술을 시행하거나 단순 감압술만을 시행한 군을 설정하여 비교할 경우 좀 더 의미 있는 결과를 예 측할 수 있겠으나 본 연구의 경우 초기 결과에 대한 임 상결과 보고로 이러한 비교연구는 향 후 장기 추시와 함 께 추가 연구를 요하는 부분으로 생각된다.본 술식에서 가장 우려하였던 부분은 척추경 나사못 의 이완이었다. 장기 추시가 가장 많이 되어 있는 Graf
system의 경우 나사못 주위의 이완이 거의 드문 것으로
보고되고 있으며 Stoll7)등은 280개의 Dynesys나사못을 평균 38개월 추시한 결과 10개(3.6%)에서만이 나사못의 이완소견을 보였으며 이 역시 술 후 최초 6개월 이내에 발생하였고 술 후 1년 이후에 발생한 경우는 없다고 보 고하여 연성 고정이 분절간 운동을 허용함으로 인해 오 히려 척추경 나사못의 이완의 빈도가 적을 가능성이 있 는 것으로 생각된다16,24). 본 연구의 결과 2 mm 이상의 이
완을 시사하는 방사선 투과성 음영은 나타내지 않았으나 삽입된 총 111개의 척추경 나사못 중 22개(19.3%)에 서 나사못 주위의 방사선 투과성 음영을 보인 점은 기존 의 다른 척추경 나사못의 결과에 비하여 상당히 높은 빈 도이며 22개의 나사못 중 16개가 술 후 1년 이내에 발생 하였고 1년 이후에는 6개만이 나타나 이 현상이 주로 조 기에 발생하는 것으로 생각되었다. 추시 방사선 소견상 방사선 투과성 음영이 일부 뚜렷해지는 경향을 보였으 나 음영의 크기가 2 mm이상으로 현저히 증가하는 경우 는 없었다. 방사선 투과성 음영은 환자의 체중, 골밀도 나 활동력의 정도 등 다양한 요인에 영향을 받을 것으로 생각되며 이 소견이 나사못의 이완으로 진행하여 불안 정성을 유발할 것인지 아니면 초기에 일시적으로 나타 났다가 안정화 되면 소실될 것인지에 대한 결론은 현재 로서는 내리기 어려워 이에 대한 장기 추시결과가 반드 시 필요할 것이다. 본 연구에 사용한 Bioflex 기기는 Niti-
nol 재질의 강봉(ASTM F2083)을 사용하는데 우수한 생
체적합성 및 안정성과 함께 낮은 부식률(corrosion rate) 을 나타내어 치주기구, 심혈관계의 스텐트 등의 재질로 광범위 하게 사용되며 척추질환에서는 척추측만증에 삽입되는 staple로 사용한 연구들이 보고된 바가 있다.최근 이 재질을 사용한 척추용 기기들이 다양하게 개발 되고 있다25,26,27)
. 본 연구의 경우 2예의 강봉 파손은 본 연
구에서 사용하였던 기기의 특성상 비교적 가는 4 mm 직 경의 스프링형태의 연성강봉에서 발생한 것으로 Nitinol 재질이나 형태의 특성에 관련된 문제로 생각될 수 있으 나 초기에 발생한 2예를 제외하면 추가 발생은 없어 이 러한 문제점이 지속적으로 발생할 것인지에 대하여는 좀 더 장기간의 추시가 필요할 것으로 생각된다. 현재까 지의 결과는 비교적 양호하나 본 연구의 결과로 이 술식 의 유용성을 결론지을 수 는 없으며 향 후 임상결과와 방사선학적 결과에 대해 좀더 많은 증례와 추시 기간을 통한 분석이 필수적이라고 생각된다.결 론
본 연구에서는 고령의 다분절 퇴행성 척추 질환에서 선택적 광범위 감압술 후 연성 고정술을 시행하여 단기 추시결과에서 양호한 방사선학적, 임상적 결과를 얻었 다. 장기적인 추시 결과는 아직 알 수 없으나 이 술식이 고령의 다분절 척추관 협착증에서 유합술에 따르는 다 양한 합병증을 피할 수 있는 하나의 선택으로 고려할 수 있다고 생각된다. 향 후 방사선학적, 임상적 결과에 대 한 장기 추시를 통해 적합한 수술적 적응증과 합병증을 정립해야 할 것이다.
- 200 -
참고문헌
01) Cakir B, Richter M, Huch K, Puhl W, Schmidt R:
Dynamic stabilization of the lumbar spine. Orthopedics 2006; 29: 716-722.
02) Grob D, Benini A, Junge A, Mannion AF: Clinical expe- rience with the Dynesys semirigid fixation system for the lumbar spine: surgical and patient-oriented outcome in 50 cases after an average of 2 years. Spine 2005; 30: 324- 331.
03) Nockels RP: Dynamic stabilization in the surgical man- agement of painful lumbar spinal disorders. Spine 2005;
30: 68-72.
04) Sapkas GS, Themistocleous GS, Mavrogenis AF, Bene- tos IS, Metaxas N, Papagelopoulos PJ: Stabilization of the lumbar spine using the dynamic neutralization system.
Orthopedics 2007; 30: 859-865.
05) Schnake KJ, Schaeren S, Jeanneret B: Dynamic stabi- lization in addition to decompression for lumbar spinal stenosis with degenerative spondylolisthesis. Spine 2006;
31: 442-449.
06) Sengupta DK, Mulholland RC: Fulcrum assisted soft sta- bilization system: a new concept in the surgical treatment of degenerative low back pain. Spine 2005; 30: 1019- 1029.
07) Stoll TM, Dubois G, Schwarzenbach O: The dynamic neutralization system for the spine: a multi-center study of a novel non-fusion system. Eur Spine J 2002; 11: 170-178.
08) Pfirrmann CW, Metzdorf A, Zanetti M, Hodler J, Boos N: Magnetic resonance classification of lumbar interver- tebral disc degeneration. Spine 2001; 26: 1873-1878.
09) Khoueir P, Kim KA, Wang MY: Classification of poste- rior dynamic stabilization devices. Neurosurg Focus 2007; 22: 3.
10) Rohlmann A, Burra NK, Zander T, Bergmann G: Com- parison of the effects of bilateral posterior dynamic and rigid fixation devices on the loads in the lumbar spine: a finite element analysis. Eur Spine J 2007; 16: 1223-1231.
11) Scott-Young M: Posterior dynamic stabilization devices in the coming age of lumbar disc replacement. Neurosurg Focus 2007; 22: 14.
12) Serhan HA, Varnavas G, Dooris AP, Patwadhan A, Tzermiadianos M: Biomechanics of the posterior lumbar articulating elements. Neurosurg Focus 2007; 22: 1.
13) Yue JJ, Timm JP, Panjabi MM, Jaramillo-De La Torre J: Clinical application of the Panjabi neutral zone hypoth-
esis: the Stabilimax NZ posterior lumbar dynamic stabi- lization system. Neurosurg Focus 2007; 22: 12.
14) Mulholland RC, Sengupta DK: Rationale, principles and experimental evaluation of the concept of soft stabiliza- tion. Eur Spine J 2002; 11: 198-205.
15) Sengupta DK: Dynamic stabilization devices in the treat- ment of low back pain. Neurology India 2005; 53: 466- 468.
16) Beastall J, Karadimas E, Siddiqui M, et al.: The Dynesys lumbar spinal stabilization system: a preliminary report on positional magnetic resonance imaging findings. Spine 2007; 32: 685-690.
17) Highsmith JM, Tumialan LM, Rodts GE Jr.: Flexible rods and the case for dynamic stabilization. Neurosurg Focus 2007; 22: 11.
18) Schmoelz W, Huber JF, Nydegger T, Dipl-Ing, Claes L, Wilke HJ: Dynamic stabilization of the lumbar spine and its effects on adjacent segments: an in vitro experiment.
Journal of Spinal Disorders & Techniques 2003; 16: 418- 423.
19) Bellini CM, Galbusera F, Raimondi MT, Mineo GV, Brayda-Bruno M: Biomechanics of the lumbar spine after dynamic stabilization. J Spinal Disord Tech 2007;
20: 423-429.
20) Korovessis P, Papazisis Z, Koureas G, Lambiris E:
Rigid, semirigid versus dynamic instrumentation for degenerative lumbar spinal stenosis: a correlative radio- logical and clinical analysis of short-term results. Spine 2004; 29: 735-742.
21) Niosi CA, Zhu QA, Wilson DC, Keynan O, Wilson DR, Oxland TR: Biomechanical characterization of the three- dimensional kinematic behavior of the Dynesys dynamic stabilization system: an in vitro study. Eur Spine J 2006;
15: 913-922.
22) Kanayama M, Hashimoto T, Shigenobu K, Togawa D, Oha F: A minimum 10-year follow-up of posterior dynam- ic stabilization using graft artificial ligament. Spine 2007;
32: 1992-1996.
23) Welch WC, Cheng BC, Awad TE, et al.: Clinical out- comes of the Dynesys dynamic neutralization system: 1- year preliminary results. Neurosurg Focus 2007; 22: 8.
24) Mandingo CE, Sampath P, Kaiser MG: Posterior dynamic stabilization of the lumbar spine: pedicle based stabilization with the AccuFlex rod system. Neurosurg Focus 2007; 22: 9.
25) Betz RR, Kim J, D’Andrea LP, et al.: An innovative
technique of vertebral body stapling for the treatment of patients with adolescent idiopathic scoliosis: A feasibility, safety, and utility study. Spine 2003; 28:255-265,.
26) Kim YS, Zhang HY, Moon BJ, et al.: Nitinol spring rod dynamic stabilization system and Nitinol memory loops in surgical treatment for lumbar disc disorders: short-term
follow up. Neurosurg Focus 2007; 22:10.
27) Rhalmi S, Charette S, Assad M, Coillard C, Rivard CH:
The spinal cord dura mater reaction to Nitinol and titani- um particles: a 1-year study in rabbits. Eur Spine J 2007;
16:1063-1072.
※ 통신저자 : 이 상 훈
서울특별시 강동구 상일동 149
경희대학교 동서신의학병원 정형외과학교실
Tel: 82-2-440-6152 Fax: 82-2-440-7494 E-mail: [email protected]
연구계획: 다분절의 심한 퇴행성 변화가 동반되어 있는 척추관 협착증의 수술 분절 결정은 쉽게 결론 내리기 어려운 문제로 선택적 광범위 감압술 및 후방연성 고정술에 대하여 전향적 연구를 시행하였다.
연구목적: 고령의 다분절 협착증 환자에서 선택적 광범위 감압술 및 후방연성 고정술을 시행한 임상 결과를 보고하 고자 하였다.
대상 및 방법: 3분절 이상의 추간판 퇴행성 변화와 척추관 협착증을 동반한 환자에서 주 증상을 유발할 것으로 판단 되는 분절에 본 술식을 시행한 18예를 대상으로 하였으며 평균 연령은 70.2세, 추시 기간은 15.1개월이었다. 방사선 학적으로 전만각과 분절간 운동범위, 척추경나사못 이완여부를 분석하였으며 임상적으로는 수술 시간 및 실혈량, 요통 및 하지 통증의 Visual analogue scale (VAS)과 Oswestry Disability Index (ODI)의 변화를 분석하였다.
결과: 평균 수술 분절은 2.16분절이었으며 요추 전만각과 수술 분절의 전만각은 유의한 차이를 나타내지 않았으나 전 체요추의 운동범위 및 수술 분절의 운동범위는 수술 전 36.8도와 22.9도에서 추시 시 24.3도와 13.1도로 유의하게 감소 하였다. 수술 분절당 운동범위는 술 전 10.8도에서 5.8도로 감소되었으며 수술 부위 인접분절의 운동범위는 유의한 변 화를 나타내지 않았다. 척추경 나사못 주위의 방사선 투과성 음영은 전체 나사못 114개 중 22개(19.3%)에서 나타났다.
술 전 요통과 하지 통증은 VAS 7.5와 8.6에서 2.3과 2.1로 호전되었으며 ODI는 41.5에서 13.4로 호전되었다.
결론: 고령의 다분절 퇴행성 질환에서 증상을 유발하는 분절 만을 광범위하게 감압한 후 보조적인 고정을 시행하여 양호한 임상적 결과를 얻었으며 장기적인 추시 결과는 아직 알 수 없으나 유합술에 따르는 다양한 합병증을 피할 수 있는 하나의 선택으로 고려할 수 있다고 생각된다.
색인단어: 다분절 척추관 협착증, 광범위 감압술, 후방 연성 고정술 국 문 초 록
