조화운동못함증을 동반하지 않은 급성 눈근육마비 례3

Vol. 18, No. 1, May, 2010

1)

서 론

급성 눈근육마비를 일으키는 대표적 질환인 밀러 피셔 증후군

- (Miller-Fisher syndrome, MFS) 은 급성 눈근육마비 (ophthalmoplegia), 조화운동 못함증 (ataxia), 무반사 (areflexia) 의 세 가지 증 상을 특징으로 하는 증후군이다

. 이는 급성 감염성 질환에 이환 된 후 자가면역성 기전으로 발생하는

접수 :2010년 2월27 ,일 승인:2010년5월6일 책임저자 : 김영옥 전남대학교 의과대학 소아과학교실,

Tel : 062)220-6646, Fax : 062)222-6103 E-mail: [email protected]

말초 신경병 마비성 질환인 길랑 바레 증후군 - (Guil- 의 한 변형으로 여 lain-Barre syndrome, GBS)

겨지기도 하며

, 약 90% 에서 항 GQ1b 항체 (anti- 가 발견된다고 하여

GQ1b antibody)

GBS 와 함 께 대표적인 항 GQ1b 항체 증후군 중 한 형태로도 알려져 있다

. 그러나 일부 눈근육마비 환자들에서 는 조화운동못함증은 관찰되지 않고 단독 또는 무반 사 증상만이 함께 관찰되기도 하는데 이를 조화운 ‘ 동못함증을 동반하지 않은 급성 눈근육마비(acute

라 한다 ophthalmoplegia without ataxia, AO)’

. 이 또한 항 GQ1b 항체 증후군 중 한 형태로 알려져 있으며

, 과거 Chiba 등

은 이를 비전형적 밀러- ‘

조화운동못함증을 동반하지 않은 급성 눈근육마비 3례

전남대학교 의과대학 소아과학교실 신경과학교실 ,

한의정ㆍ김영옥 손영준 남태승ㆍ ㆍ ^*ㆍ우영종

= Abstract =

Three Cases of Acute Ophthalmoplegia without Ataxia

Ui Joung Han, M.D., Young Ok Kim, M.D., Young Jun Son, M.D.

Tai-Seung Nam, M.D.

and Young Jong Woo, M.D.

Department of Pediatrics, Department of Neurology^* Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea

Acute ophthalmoplegia is caused by various etiologies; cerebrovascular diseases, tumors, infections, diabetes mellitus, multiple sclerosis, and myasthenia gravis. Acute ophthalmoplegia without ataxia(AO), regarded atypical Miller-Fisher syndrome, can be defined as a progressive, relatively symmetric ophthalmoplegia by 4 weeks with- out ataxia or limb weakness, on circumstance of ruling-out other diseases. The ad- ditional features that are strongly supportive of the diagnosis of AO are as follows:

1) a history of infectious symptoms within 4 weeks before the onset of neurological symptoms; 2) cerebrospinal fluid albuminocytologic dissociation; and 3) presence of anti-GQ1b IgG antibody. AO has been sporadically reported, but there is still short of information for its clinical and laboratory characteristics in children. We report three children with AO, who were presented with acute ophthalmoplegia without other abnormal neurologic symptoms. All of the patients met the diagnostic criteria of AO, but only one of them had a positive serum anti-GQ1b antibody. So, we need to suspect the diagnosis of AO, even in the cases with negative result of serum anti- GQ1b antibody.

Key Words : Ophthalmoplegia, Child

피셔 증후군 으로 부르기도 하였으나 ’ 2001 년 Yuki 등

이 21 명의 환자를 보고한 이후 AO 로 명명되고 있다.

조화운동못함증을 동반하지 않은 급성 눈근육마 비 (AO) 에 대해서는 현재까지 몇몇 보고

가 있었으나 정확한 빈도는 알려져 있지 않으며 특히 소아에서는 증례들만이 산발적으로 보고 되었다

11)

. 저자들은 같은 계절에 연달아 내원한 AO 환아 례를 경험하였기에 그 임상 경과 및 뇌척수액 검사 3

결과 항강글리오시드 항체 , (anti-ganglioside anti- 검사 결과 등을 보고하고자 한다

body) .

증 례

증 례 1

환 아 : 세 여아 7

주 소 : 내원 5 일전 발생한 복시

현병력 : 세 여자 환아가 7 5 일전부터 시작된 우안 의 복시와 눈꺼풀 처짐 두통과 어지러움 지속되어 , 내원하였다 환아는 내원 . 7 일전 콧물 인후통 등의 , 상기도 감염 증상이 있었다.

과거력 및 가족력 : 재태 주수 40 , 주 출생체중 정상 질식 분만으로 출생하였고 기타 특 3,200 g,

이 소견은 없었다.

진찰 소견 : 내원 시 환아의 의식은 명료하였고, 아파 보이지 않았으며 활력 징후는 맥박 , 88 / , 회 분 호흡수 20 / , 회 분 혈압 120/80 mmHg, 체온 36.5 이었다 안과적 검사에서 교정시력은 우안 . 0.9,

℃

좌안 0.8 이었고 동공은 정상 크기였으며 동공 반 , ,

사는 정상적으로 관찰되었으며 안저 검사도 정상 , 소견 보였다 환아는 전 시야에서 복시를 호소하였 . 고 안운동 검사에서 양안의 외전장애가 관찰되었으 , 며 우안에서 보다 두드러지게 관찰되었고 내측 주 , 시나 상하 방향 움직임은 잘 유지되어 있었다(Fig.

신경학적 검사에서 사지의 심부건반사가 소실되 1).

어 있었으며 종슬경 검사 일렬보행 검사 손가락 , , , - 코 시험 빠른 엇갈림 운동 검사 등에서 조화운동불 , 능은 나타나지 않았다.

검사 소견 : 입원 당시 시행한 말초혈액 혈구수 및 전해질 화학 검사 결과는 정상이었다 네오스티그 - . 민 (Neostigmine) 검사 뇌척수액 검사 갑상선 기 , , 능검사에서 이상을 보이지 않았고 증상 발생 5 일째 시행한 항 GM1, GD1b, GQ1b 항체 중 항 GD1b, 항체가 양성이었다 내원 시 시행 GQ1b (Table 1).

한 항핵항체 (antinuclear antibody) 검사에서 ho- 양성 소견을 보였고 주일 후 mogeneous (2+) , 1 추적 검사한 결과 homogeneous 1+ 이었다 인후 . 에서 시행한 대표 호흡기 바이러스 6 (influenza 종 virus, human rhinovirus, human coronavirus, adenovirus, parainfluenza virus, human entero-

및 virus, respiratory syncytial virus human

에 대한 배양 검사 결과는 모두 음성이 bocavirus)

었다.

신경 전도 검사 : 운동 및 감각 신경 전달 속도는 정상이었다.

방사선 소견 : 뇌 자기공명영상에서 특이 소견은 관찰되지 않았다.

치료 및 경과 : 내원 후 5 일째 증상 발생 ( 9 일째 ) 부터 정맥내 면역글로불린 (400 mg/kg/ ) 일 을 5 일

Table 1. Antiganglioside Antibodies in 3 Cases of AO

Case Examination date (days)

GM1 GM2 GD1a GD1b GD3 GT1a GT1b GQ1b

P day S day

1 2 3

7 22

*

5 19 16

(-) (-) (-)

(-) (-)

(-) (-)

(+) (-) (-)

(-) (-)

(-) (-)

(-) (-)

(+) (-) (-) Abbreviations : AO, Acute ophthalmoplegia(without ataxia); P day, the days after prodromal symp- toms; S day, the days after ophthalmoplegia;^*no prodromal symptoms

간 투여하였다 내원 일째부터 복시와 외안근 마비 . 7 증상은 호전을 보였고 , 19 일째 우안의 안검하수는 남아 있는 상태로 퇴원하였다 외래 추적 관찰 중 . 증상 발생 1 개월 째 양안의 복시와 외전 장애 및 , 우안의 안검하수는 완전히 호전되었으나(Fig. 1) 심부건반사 소실은 남아 있었다.

증 례 2

환 아 : 11 세 여아

주 소 : 내원 전날 시작된 복시 과거력 및 가족력 : 특이 소견 없음

현병력 : 평소 건강하던 환아가 내원 전날 오전에 갑자기 발생한 복시로 안과에 방문한 후 좌안의 외 안근 마비 소견을 발견하고 전과되었다 환아는 내 . 원 일전부터 미열과 인후통 등의 상기도 감염 증상 3 이 있었으며 내원 , 2 주전부터 무른 변을 보았다고 하였다.

진찰 소견 : 환아는 아파 보이지 않았고 의식은 명 료하였다 입원 당시 측정한 체온은 . 36 , ℃ 맥박은 분당 72 , 회 혈압은 110/70 mmHg 이었다 양안의 . 교정시력은 0.7 이었고 동공은 정상 크기로 양측 동 , 공의 크기는 같았고 동공 반사도 정상적으로 관찰 , 되었다 안저 검사도 정상이었다 . . MRD1(Marginal

은 우안은 좌안은

reflex distance) 4 mm, 1.5 로 좌안의 눈꺼풀처짐을 관찰할 수 있었고 안

mm ,

구 운동 검사에서 좌안의 외측 운동 장애가 동반되 었으며 내측 주시나 상하 방향 움직임은 잘 유지되 었고 우안의 움직임은 정상이었다 신경학적 검사에 . 서 조화운동못함증은 보이지 않았으며 심부건반사 , 는 정상이었다.

검사 소견 : 입원 당시 시행한 말초혈액 혈구수 및 전해질 화학 검사는 정상이었다 뇌척수액 검사에 - . 단백 20 mg/dL, 당 72 mg/dL, 세포수 1/mm

이 었다 뇌척수액 혈액 뇨 및 인후 배양 검사 결과는 . , , 모두 음성이었으며 대변 , Campylobacter jejuni 배양 검사 결과도 음성이었다 증상 발생 . 19 일째 시 행한 항강글리오시드 (anti-ganglioside) 항체들은 모두 음성이었다(Table 1).

방사선 소견 : 뇌 자기공명영상에서 특이 소견은 없었다.

신경 전도 검사 : 운동 및 감각 신경 전달 속도는 정상이었다.

치료 및 경과 : 내원 4 일째 증상 발생 ( 5 일째 양 ) 안의 외측 주시와 상향 주시 장애를 보였고 좌안의 눈꺼풀처짐이 관찰 되었다 내원 . 5 일째부터 정맥내 면역글로불린 (400 mg/kg/ ) 일 을 5 일간 투여하였 고 내원 , 6 일째부터 덱사메타손 (dexamethasone) 을 4 일간 투여하였다 내원 . 11 일째부터 복시가 호 전되는 소견을 보였고 , 13 일째부터 우안의 외측 주 시 장애가 호전 되었으며 , 17 일째 좌안의 눈꺼풀처 짐과 외측 주시 장애만 남은 상태로 퇴원하였다 증 . 상 발생 2 개월 경 좌안의 눈꺼풀처짐이 호전 되었 고 , 4 개월 경 안구 운동과 복시 눈꺼풀처짐이 모두 , 호전 되었다.

증 례 3

환 아 : 12 세 남아

주 소 : 내원 2 일전부터 발생한 복시

현병력 : 환아는 내원 일전부터 갑자기 발생한 복 2 시와 우안의 눈꺼풀처짐 증상이 있어 내원 하였다.

과거력 및 가족력 : 내원 1 년 전부터 양안의 위쪽 을 주시하는 틱 장애가 있었다.

Fig. 1. The neuro-ophthalmologic examination of patient 1 at admission(A1-3) and in a month(B1-3) shows ptosis of the right eyelid in the primary look(A2) and limitation of lateral gaze in both eyes(A1-3) and its improvement (B1-3).

진찰 소견 : 환아는 아파 보였으나 의식은 명료하 였다 입원 당시 측정한 체온은 . 37.0 , ℃ 맥박은 분 당 80 , 회 혈압은 120/80 mmHg 였다 안과 검사 . 결과 교정시력은 우안 0.6, 좌안 1.0 이었고 , MRD1 은 우안 3 mm, 좌안 4.5 mm 로 우안에 경도의 눈 꺼풀처짐이 있었다 동공은 양안 모두 정상 크기였 . 으며 동공 반사도 정상적으로 관찰 되었고 주로 아 , 래쪽을 주시할 때 복시를 호소하였으며 우안의 외 , 측 주시를 제외한 모든 방향으로의 안구 운동제한이 있었다 얼굴의 감각 안면 근력 청력 등을 포함한 . , , 기타 뇌신경 검사는 모두 정상 이었고 사지의 근력 , 및 근 긴장도 소뇌기능 검사 심부건반사 등도 모두 , , 정상이었다.

검사 소견 : 뇌척수액 검사결과는 단백 28 mg/

당 세포수

dL, 67 mg/dL, 5/mm

이었다 내원 시 . 시행한 항핵항체검사에서 homogeneous 3+ 로 양 성 소견을 보였으며 , 1 주일 후 추적 관찰 결과 cen- 소견을 보였다 항아세틸콜린 항체 검 tromere 1+ .

사는 음성이었고 갑상선 기능검사는 정상이었다 , . 혈청 미생물학적 검사 결과 Mycoplasma pneu-

항체는 으로 양성이었고

moniae 1:80 , Epstein- 에 대한 혈청학적 검사상 Barr virus(EBV) Viral

항체 capsid antigen(VCA) IgM, Early antigen

는 음성이었고 뇌척수액 배양 검 (EA-DR IgM) ,

사 대변 , C. jejuni 배양 검사도 음성이었다 증상 . 발생 16 일째 시행한 혈청 항강글리오시드 항체들은 모두 음성이었다(Table 1).

방사선 소견 : 뇌 자기공명영상에서 특이 소견은 관찰되지 않았다.

신경 전도 검사 : 운동 및 감각 신경 전달 속도는 정상이었다.

치료 및 경과 : 환아는 내원 3 일째 증상 발생 ( 5 일 째 부터 덱사메타손을 일간 사용하였고 정맥내 면 ) 3 , 역 글로불린 치료를 고려하던 중 내원 , 6 (8 일 병일 ) 째 타원으로 전원 하였다가 다시 15 병일째 본원으 로 재입원 하였다 재 내원 시 복시와 우안의 눈꺼 . 풀처짐은 호전 소견을 보여 특별한 추가적인 치료를 하지 않고 경과만 관찰하였다 . 20 병일째 복시와 눈 꺼풀처짐 안구운동장애가 조금 남은 상태로 퇴원하 ,

였다 외래 추적 관찰 시 증상 발생 . 1 개월째 눈꺼풀 처짐은 남아 있었으나 복시와 안구 운동은 전 방향 , 에서 정상이었고 , 3 개월째 눈꺼풀처짐도 호전되었다 .

고 찰

급성 눈근육마비를 일으킬 수 있는 질환들은 매 우 다양하며 눈 증상 외 다른 신경학적 이상소견을 , 동반하는 경우도 빈번해 자세한 병력청취와 함께 신 경학적 진찰이 매우 중요하다 뇌종양 뇌염 뇌경색 . , , 증 뇌출혈 다발성 경화증 안와 경질막 동정맥기형 , , , 등은 방사선 검사에서 감별 진단될 수 있어 방사선 검사가 초기에 유용하며 그 외 추가적 감별 진단이 , 필요한 질환으로 특발성 뇌압 상승 당뇨 갑상선 안 , , 병증 전신홍반루푸스 스테이로이드 사용 톨루엔 , , , 중독 보툴리즘 독소 틱 마비 중증 근육무력증 길 , , , , 랑 바레 증후군 밀러 피셔 증후군 - , - , AO 등이 있다

12, 13)

.

조화운동못함증을 동반하지 않은 급성 눈근육 마

‘

비 (AO) ’ 는 Odaka 등

의 정의에 따르면 눈근육마 , ‘ 비를 일으키는 다른 질환들이 감별 진단된 경우 조 , 화운동못함증이나 사지 쇠약이 동반되지 않는 , 4 주 까지 진행되는 비교적 양측성으로 관찰되는 눈근육 마비 라고 이야기할 수 있다 또한 이들은 신경학적 ’ . 증상이 나타나기 주 내 선행된 감염의 기왕력이 있 4 는 경우 뇌척수액 검사에서 세포단백해리가 보이는 , 경우 항 , GQ1b IgG 항체 (anti-GQ 1b IgG anti- 가 존재하는 경우 등을 각기 진단을 강하게 body)

시사하는 소견이라고 덧붙였다.

에서 안구 침범은 단안 보다는 양안성 마비로 AO

나타나는 경우가 많았고 주로 바깥눈근육마비의 형 태로 나타났다고 하나 속눈근육마비를 동반하는 경 , 우도 7-54.5% 까지 보고 되었으며

, 이외에도 복시와 눈꺼풀처짐이 동반될 수 있다

. 본 증례 들의 경우 3 례 모두에서 눈꺼풀처짐과 복시를 호소 하였으며 속눈근육마비는 없었다 . 2 례는 단안의 안 구운동장애 , 1 례에서 양안의 안구운동장애를 호소 하였다.

에서 반사저하 또는 무반사

AO (hyporeflexia)

는 까지 동반 되었다는 보고 (areflexia) 27-52%

5, 7)

가 있고 한 보고 ,

에서는 21 명의 AO 환자 중 1 명의 환자에서 심부건반사 항진 소견을 보이는 경우 도 있었다고 하였다 대부분의 보고들에서 눈근육마 . 비는 치료 여부에 관계없이 2 주에서 6 개월 사이에 호전을 보였으며

, 심부건반사의 호전은 외 안근 마비와 비슷한 시기에 호전을 보이거나

, 외안근 마비보다 더 늦게까지 남아 있었다고 하였다

9, 11)

. 본 증례에서는 세 명의 환아 모두 개월 내에 3

눈근육마비는 호전 소견을 보였고 첫 번째 증례에 , 서는 안구운동이 정상으로 회복된 후에도 심부건반 사 저하가 남아 있었다.

환자에서 선행감염은 약 에서 관찰되고

AO 80%

있는데 그 중 , 50-60% 는 호흡기 감염이었고 , 20- 는 위장관 감염이었다

25%

. 본 증례들의 경우

세 증례 중 두 증례에서 선행된 호흡기 감염이 관찰 되었으며 눈근육마비가 발현되기 , 1 주일 이내에 감 염 증상이 선행되었다 본 증례들 모두 여름철에 약 . 달 간격으로 내원한 환아들로 당시 유행하던 호흡 1

기 감염 바이러스가 선행 원인으로 고려되었으나, 항강글리오시드 항체 양성 소견을 보였던 첫 환아의 인후에서 검사한 대표 바이러스 종에 대한 배양 결 6 과는 음성이었다.

항 GQ1b IgG 항체는 강글리오시드 (ganglioside) 에 대한 항체의 일종으로

, 포유류의 중추신경계 세포에 높은 빈도로 분포해 있다

. 특히 GQ1b 는 눈돌림 신경 도르레 신경 가돌림 ganglioside , , 신경의 결절주위 부위와 뒤뿌리 신경절에 고농도로 분포하고 소뇌의 분자층 섬모체 신경절에도 분포하 , 고 있어 항 GQ1b IgG 항체가 존재하는 여러 질환에 서 조화운동못함증과 눈근육마비 등의 증상이 나타 나는 이유를 짐작할 수 있다

. 항 GQ1b 항체 외에 도 GM1, GD1a, GD1b, GT1b 등은 인간 신경계 에 높은 빈도로 존재하며

, 이들은 신경계의 자가 면역질환들과 연관이 있다고 알려져 있으며, GBS,

뇌줄기염

MFS, Bickerstaff (Bickerstaff s brain ’ - 등에서 발견된다 stem encephalitis, BBE), AO

.

등

Odaka

은 항 GQ1b IgG 항체가 양성이었던 환자 194 명을 대상으로 MFS, GBS, BBE, AO 의

진단 기준에 따라 분류하고 이 질환들이 공통된 자 , 가 면역 기전을 가지고 있으나 서로 다른 임상 양상 을 보이는 밀접하게 연관된 연속선상의 질환군인 항 “ 항체 증후군 이라고 설명하였다 강 GQ1b " . GQ1b 글리오시드는 GT1a 와 유사한 구조를 가지고 있어 이 두 강글리오시드에 반응하는 항체는 모두 눈근육 마비와 밀접한 연관이 있다고 하며

, 항 GT1a 항 체가 눈근육마비를 동반한 MFS 나 그 유사 증후군 에서 발견된다는 보고가 있어

눈근육마비를 보이 는 환아에서 항 GT1a 항체의 검사도 고려가 필요 하리라 여겨진다.

에서 뇌척수액 세포단백해리 양성률은

AO Odaka

등

은 25%, Yuki 등

은 14.3%, Lee 등

은 9%

라고 보고하였는데 이는 , MFS 환자들에서 뇌척수 액 세포단백해리 양성률

보다 낮다. Nishimoto 등

은 MFS 환자들에서 첫 3 주 내 뇌척수액의 세 포단백해리는 59% 에서 양성이었고 반면 항 , GQ1b 항체 양성률은 85% 이었다고 하였다 특히 항 . GQ1b 항체는 증상 발현 후 첫 주에 많은 환자에서 양성을 보여 뇌척수액의 세포단백해리가 관찰되기 어려운 첫 주에 그 진단적 가치가 크며 뇌척수액의 세포단 , 백해리는 증상 발생 1-2 주가 지난 이후에 주로 관 찰되기 시작했다고 하였다

. Carpo 등

은 항 항체의 역가는 질병의 심한 정도와 연관이 GQ1b

있다고 보고하기도 하였다 본 증례들의 경우 선행 . 감염 및 증상 발현이 시작된 지 1 주일 이내 뇌척수 액 검사가 시행되었고 세 증례 모두에서 세포단백해 리는 관찰되지 않았다 항강글리오시드 항체 검사는 . 첫 증례의 경우만 증상 발현 주일 내 시행되었으며 1 와 가 양성 소견 보였고 나머지 두 증례 GQ1b GD1a

는 증상 발현 2-3 주에 시행되었고 GQ1b, GD1a, 항체를 포함해 대다수의 항강글리오시드 항 GT1a

체 검사를 시행하였으나 모두 음성 소견을 보였다.

이 두 증례의 경우 증상 발생 후 첫 1 주일 내에 항 항체 검사가 시행 되어지지 못하였으며 비교 GQ1b

적 경한 경과를 보여 항체 검사가 음성으로 보였을 수 있음을 고려해야 할 것으로 생각된다.

환자의 치료는 아직 정립되어있지 않으나 AO

에서와 같이 면역 중재요법인 혈장분리

MFS, GBS

반출술 (plasmapheresis) 이나 정맥내 면역글로불 린 사용이 효과가 있다는 보고가 있으며

, 드물게 스테로이드제를 시도한 경우도 있으나

, AO 에 서의 사용 효과에 대한 연구는 미미한 실정이며 별 , 다른 치료를 하지 않는 AO 환자

의 경우에도 대 부분 좋은 예후를 보이기 때문에 치료에 대하여는 더 많은 연구가 필요하다고 사료된다.

저자들은 다른 뇌신경마비 없이 급성 눈근육마비 로 내원한 환자에서 조화운동못함증이 보이지 않아 조화운동못함증을 동반하지 않은 급성 눈근육 마비

‘ ’

로 임상적 진단이 가능하였고 그 임상 경과와 항강 글리오시드 항체 검사 결과가 다양하였던 환아 3 례 를 경험하였기에 보고하는 바이다.

요 약

소아기에 갑자기 발생한 눈근육마비를 주소로 내 원하는 경우 중추신경계감염 혈관성 질환 뇌종양 , , 등 다양한 원인들이 있다 . ‘ 조화운동못함증을 동반 하지 않은 급성 눈근육 마비 (AO) ’ 는 Odaka 등

의 정의에 따르면 , ‘ 눈근육마비를 일으키는 다른 질환 들이 감별 진단된 경우 조화운동못함증이나 사지 , 쇠약이 동반되지 않는 , 4 주까지 진행되는 비교적 양 측성으로 관찰되는 눈근육마비 라고 할 수 있다 저 ’ . 자들은 다른 뇌신경마비 없이 급성 눈근육마비로 내 원한 환자에서 항 GQ1b 항체 양성이었던 1 례와 항 강글리오시드 항체검사 음성이었으나 조화운동못함 증 보이지 않아 AO 로 임상적 진단이 가능하였던 환 아 2 례를 경험하였기에 이를 감별진단하고 치료함 에 있어서 필요한 여러 검사들과 함께 항강글리오시 드 항체의 측정이 상기 진단을 감별하는데 도움이 되나 음성으로 나올 경우에도 AO 를 배제할 수는 없 음을 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

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