대한소화기학회지 2006;48:145-155 □ REVIEW □
서 론
소화기 질환의 진단에서 내시경을 빼고는 이야기 할 수 없을 정도로 내시경은 진단과 치료에 필수적인 검사이다.
내시경 검사는 최근 들어서는 그 기술이 더욱 눈부시게 발 전하여 색소 내시경, 확대 내시경, endocytoscopy system, spectroscopy, fluorescence, optical coherence tomography, 형성 이상이나 장상피화생의 진단을 위한 새로운 생물학적인 표
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연락처: 조주영, 140-073, 서울시 용산구 한남동 657-58 순천향대학교병원 소화기연구소
Tel: (02) 709-9202, Fax: (02) 709-9696 E-mail: schcjy@hosp.sch.ac.kr
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Institute for Digestive Research, Soon Chun Hyang University Hospital, 657-58, Hannam-dong, Yongsan-gu, Seoul 140-743 Korea
Tel: +82-2-709-9202, Fax: +82-2-709-9696 E-mail: schcjy@hosp.sch.ac.kr
상부소화관의 확대 내시경
부산의료원 내과*, 순천향대학교 의과대학 내과학교실, 소화기연구소
이상호*․유창범․장재영․조주영
Magnifying Endoscopy in Upper Gastrointestinal Tract
Sang Ho Lee, M.D.*, Chang Beom Ryu, M.D., Jae Young Jang, M.D., and Joo Young Cho, M.D.
Department of Internal Medicine, Busan Medical Center*, Busan; Department of Internal Medicine, Institute for Digestive Research, Soon Chun Hyang University College of Medicine, Seoul and Bucheon, Korea
For the diagnosis of upper gastrointestinal (GI) lesions, magnification method is usually used in conjunction with chromoscopy, enabling the endoscopist to view subtle mucosal patterns in exquisite detail. Recently published datas have shown that magnifying endoscopy might be a valuable adjunct for the diagnosis, detection, and cha- racterization of inflammatory and neoplastic lesions of the upper GI tract. It is also proven to be an useful sur- veillance protocol in identifying dysplastic epithelium or early cancer within a segment of Barrett's esophagus.
Possible indications for magnifying endoscopy in upper GI tract include screening and surveillance of Barrett's esophagus, defining the extent of esophageal and gastric adenocarcinoma, detecting synchronous/metachronous gastric and esophageal cancers, diagnosing Helicobacter pylori infection, and recognizing minimal mucosal changes in gastroesophageal reflux disease. By grading the quality of evidence for the currently published trials, it is clear that the majority are case series, case reports, and/or observational studies without randomization, control, or blinding. Moreover, other evidence-based criteria such as independent, blind comparisons of magnifying endos- copy with a standard method which evaluates this technology in an appropriate spectrum of patients to whom the test may be applicable, and standardizing methodology would be crucial before magnifying endoscopy becomes a standard procedure in clinical practice. In the future, a uniform classification system for staining and magnifying patterns should be devised and observer agreement should be tested. Futher studies then could be performed based upon consistent, validated, and standardized terminologies and criteria. (Korean J Gastroenterol 2006;48:
145-155)
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Key Words: Magnifying endoscopy; Upper gastrointestinal tract
146 대한소화기학회지: 제48권 제3호, 2006
지자의 개발 등 다양한 진단 기술들이 하루가 다르게 개발, 보급 및 연구되고 있다.
이러한 다양한 방법들을 통하여 각종 소화기 질환을 보다 쉽고 정확하게 진단할 뿐만 아니라 궁극적으로는 조직검사 없이 병변 관찰만으로 진단하는 소화기의사의 꿈이 이루어 질 날도 멀지 않았다.
확대 내시경술은 내시경 제조 기술의 발전으로 80년대 중 반부터 개발되기 시작하여 소화관 질환의 각종 소견에 더 많은 분류를 가능케 하며 아울러 조직학적인 진단에 근접한 영상 소견을 제공하고 있다. 이번 원고에서는 상부 소화기 질환 중에서 연구가 비교적 많이 이루어지고 임상에서 이용 할 수 있는 표재성식도암과 전구병변인 바렛식도와 Heli- cobacter pylori (H. pylori) 연관 위염, 위선종 및 조기 위암의 확대 내시경 소견을 살펴보고 확대 내시경의 한계에 대하여 논하고자 한다.
본 론
1. 내시경 기기의 발전
최근 내시경 수기와 기기의 발달로 내시경 조직검사를 하 지 않고도 육안 소견만으로 정확한 진단을 하는 것을 내시경 검사의 목표로 생각하여 서론에서 기술된 여러 가지 다양한 내시경 기기가 개발되고 있다. 개발된 많은 진단 수기 중에 서도 확대 내시경을 통한 미세 점막 진단은 최근 임상 유용 성이 커지고 있는데 기존 내시경 검사보다 80-100배 이상 병 소를 확대하여 상하부 위장관 점막과 혈관을 확대 관찰함으 로써 점막의 형태와 혈관상 등 표면 미세구조로 정확하게 관 찰하게 하여 위장관 양, 악성 질환을 감별하는 등 많은 부분 에서 새로운 연구가 활발히 진행 중이다.
소화관 점막의 확대 관찰을 통하여 무엇을 볼 수 있고 통 상 관찰에서 식별하지 못했던 병변을 어느 정도까지 보며 이 러한 정보가 질환의 병태 파악에 얼마나 역할을 하는지가 중 요한 관점이다. 대장에서는 그 목적이 거의 달성되어 확대 내시경으로 선개구에 의한 미소함요형태(pit pattern) 관찰 만 으로 생검 불필요를 논하는 시대가 되었다. 하지만 아직 상 부소화관 질환에서는 많은 연구가 진행 중이다.
확대 내시경을 이용한 상부소화관의 다양한 질환에 대한 연구가 활발하게 진행 중인데 이 중 식도에서 모세혈관 주 행 이상과 바렛상피 선관 모양 이상의 관찰이 중요하다. 확 대 내시경은 위암에서 고분화형 선암의 내시경 점막 절제술 전후 관리에 도움이 되며, 경계가 불분명한 암병변에서 절 제 범위를 알아보기 위한 경계 진단에 유용하다. 따라서 기 본적으로 확대 내시경으로 보이는 여러 형태들을 어떻게 해 석하고, 염색법과 연관짓거나 조직학적으로 어떤 의미를 갖
는지를 파악하는 것이 매우 중요하다. 아울러 모든 병변을 정면 시야에서 볼 수 있게 하는 방법, 작은 병변의 위치 결 정 방법, 확대 부위가 일반 내시경 관찰에서 어느 부위인지 를 용이하게 인식할 수 있는 검사자의 기술 향상 등 해결해 야 할 문제가 많다.
2. 검사 방법
통상적인 내시경 검사 방법으로 시행하는데, 병변과 일정 한 거리를 두며 정확한 초점을 유지하기 위해 내시경 선단 에 투명 캡을 씌우고 검사하기도 한다. 그러나 때에 따라서 는 이 투명캡이 식도나 위점막과 접촉함으로써 출혈이 발생 하여 관찰이 어려울 때가 있어 저자는 식도병변을 관찰할 때에는 가능한 한 캡은 사용하지 않는다.
위나 식도 표면의 점액 등을 제거하고 시야 확보를 위해 여러 가지 효소제를 이용하면 좋으나 국내에서 사용하기 용 이하지 않아 관찰하고자 하는 병변부위를 gascol 용액을 혼 합한 증류수로 세척하고 관찰한다.
우선 통상적인 내시경 방법으로 전체적인 관찰을 먼저 한 후 의심하는 병변 부위를 확대 관찰하는 것이 좋으며, 경우 에 따라 다양한 색소를 도포할 수 있는데 식도위접합부위에 발생하는 바렛식도 혹은 이와 연관된 형성이상이나 조기암 의 관찰에는 3% acetic acid를 살포하면 쉽게 관찰할 수 있 다. 0.5% methylene blue 용액을 살포하면 1분 후 증류수로 충분히 세척하여 비특이적인 색소 침착을 제거한 후 선구 형태를 관찰한다.
공기를 흡입하면서 내시경선단과 점막 간격이 약 3 mm 까지 가깝게 하여 병변을 정면으로 보면서 초점을 정확히 맞추는 것이 좋은 영상을 만드는 데 유리하나 식도 병변이 정면에 오도록 무리한 내시경 조작을 가하면 식도 점막의 손상으로 관찰이 힘들어질 수 있다.
모세혈관의 주행, 재생 점막의 모양 등 주요 관찰 소견을 상기하면서 주의 깊게 관찰한다. 검사를 하다 보면 미세한 부위를 확대함으로써 어느 부위를 보았는지 불분명해지는 것을 간혹 경험하는데, 비디오 녹화나 확대한 부위를 비디 오 프린트에 남기는 등의 배려가 필요하다.
식도는 혈관의 형태, 식도 위 접합 부위는 선구 형태, H.
pylori 감염 위염은 위선구 형태와 집합세정맥(collecting venule), 조기 위암이나 위선종에서는 위 선구와 혈관의 형 태 관찰이 중요하며 바렛식도의 관찰을 제외하고는 색소 살 포를 하지 않고도 병변을 관찰할 수 있어 선구 관찰을 위하 여 색소 살포를 시행하는 대장과는 차이가 있다.
3. 식도의 확대 내시경 1) 정상 식도상피
원주상피로 이루어진 위나 대장 점막의 확대 관찰은 선개
이상호 외 3인. 상부소화관의 확대 내시경 147
Fig. 2. Endoscopic pictures of superficial esophageal cancer (m3).
(A) Conventional view. (B) After Lugol's solution. (C) Magnifica- tion image shows nearly destroyed intra-popillary capilleary loop (IPCL), which are replaced with tumor vessels at the surface. (D) After endoscopic resection, pathologic finding shows tumor invading down to muscularis mucosa (m3) (Lugol stain, ×80).
A B
C D
Fig. 1. Endoscopic pictures of dysplastic lesion. (A) Conventio- nal view. (B) After Lugol's solution. (C) Magnification image shows capillary dilatation, weav- ing, and change of caliber. (D) After endoscopic resection, patho- logic finding shows the presence of high grade dysplasia in epi- thelium (Lugol stain, ×80).
A
C
B
D
148 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 48, No. 3, 2006
구부에 의한 미소함요 형태가 주를 이루나 편평상피로 구성 된 식도에서는 점막 특유의 투견성 때문에 혈관 관찰이 용 이하여 이 소견이 중요하다. 정상 식도에서는 점막하측의 정맥에서 분지된 세혈관이 점막근판의 상하에 수지상 혈관 망(arborescent vessels)을 형성하며 여기서 분지된 상피유두 내혈관루프(intra-papillary capillary loop, IPCL)를 구성하는데 통상 내시경으로는 이 수지상 혈관망까지 관찰할 수 있지 만, 확대 관찰을 하면 IPCL까지 관찰할 수 있다. 식도의 형 성이상(Fig. 1)이나 암(Fig. 2)에서의 IPCL은 확장, 사행 (weaving), 구경부동(changing caliber), 형상불균일(difference in shape) 등의 특징을 보인다.1 식도 분문선은 편평원주상피 경계(squamocolumnar junction, SCL)의 구측에 황색과립의 표면에 접한 상피가 보이고, 규칙적으로 배열된 혈관을 관 찰할 수 있다.
2) 식도암의 확대 내시경
식도 편평상피암의 확대 내시경 소견은 IPCL의 병적 변화 를 관찰하는 것인데, 상피내암에서는 IPCL의 4가지 변화, 점막하층암에서는 IPCL의 파괴, 소실과 신생이상혈관을 특 징적으로 확인할 수 있다. 이렇게 혈관 망이 관찰되는 것은 편평상피 특유의 투견성 때문인데, Kumagai 등1은 점막암
중에서 m1은 IPCL의 확장, m2는 확장 및 연장, m3는 확장 및 연장된 IPCL과 비정상적인 신생종양혈관의 혼재된 형태, 점막하 침윤은 정상 IPCL이 모두 비정상적인 신생종양혈관 으로 대치되는 것으로 분류하여 조직학적인 민감도를 83.3%
까지 보고하였으며 Yoshida 등2은 좁은 영역대의 파장을 이 용한 narrow band image (NBI)를 통하여 표재성 식도암의 병 변 관찰을 향상시킬 수 있었다. 상대적으로 혈관을 관찰하는 식도의 암성 병변에서는 이러한 NBI가 더욱 효과적일 수 있 으며 앞으로 상용화되면 많은 국내 연구가 가능할 것이다.
3) 바렛식도 또는 암의 확대 내시경
바렛식도는 하부 식도점막이 원주상피로 치환된 상태를 말한다. 이는 분문부, 접합부, 장상피화생 등의 3가지 상피 로 구성되어 있다. 이 중 장상피화생으로 된 부위에서 형성 이상이나 암변화를 하는 것으로 되어 있어 이 부위의 조기 발견이 중요하다. 따라서 확대 내시경은 바렛식도에서 장상 피화생, 형성이상 또는 암의 발견 목적으로 사용할 수 있으 며 이에 대한 연구 보고들이 발표되었다(Table 1).
Stevens 등3은 바렛식도에서 루골 용액과 인디고카민 용액 을 확대 내시경과 함께 이용한 것을 1994년 처음으로 보고 하였다. 먼저 루골용액을 이용하여 편평원주상피 접합부를
Table 1. Summary of Magnifying Endoscopy in Barrett Epithelium
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Patterns visualized
Author/No. of patients Method Results
on magnification
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Stain: Lugol's solution and indigocarmine
Guelrud et al.5 (n=49) Magnification×35 Round Sensitivity 96.5%, specificity 88.7% of Stain: acetic acid Reticular villous and ridged pattern for IM
Villous Ridged
Endo et al.4 (n=30) Magnification×80 Small round Sensitivity 52.6%, specificity 100% of Stain: methylene blue Straight type villous pattern for IM
Long oval Tubular Villous
Sharma et al.6 (n=80) Magnification×115 Ridged/villous Sensitivity 97%, specificity 76% of
Stain: indigocarmine Circular ridge/villous pattern for IM sensitivity 100%
Irregular/ of irregular/distorted pattern for HGD distorted
Yagi et al.13 (n=30) Magnification? Tubular Sensitivity 84.8%, specificity 91.7% for IM Stain: methylene blue Carvenous
Elliptical
Toyoda et al. (n=67) Magnification×115 Normal Sensitivity 88.5%, specificity 90.2% of Stain: acetic acid Slit reticular gyrus/villous pattern for IM
Gyrus/villous
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Lee SH, et al. Magnifying Endoscopy in Upper Gastrointestinal Tract 149
확인하고 염색이 되지 않은 부위를 0.1% 인디고카민 용액 으로 살포 후에 35배로 확대 관찰한 결과 바렛식도는 주변 보다 약간 융기되고 소장의 상피처럼 villiform의 형태를 보 였으며 조직학적으로 장상피화생과 일치하였다. 또한 표면 에 불규칙성이 있는 1예에서 형성이상을 발견하였다.
Endo 등4은 30예에서 메틸렌블루를 이용하여 5가지 형태 로 바렛식도를 분류하였다. 1형은 크기와 형태가 균일한 소 원형(small round), 2형는 긴 직선형의 점막 모양을 형성하는 직선상형(straight), 3형은 소원형보다 길고, 경도의 굴곡을 수반하는 장타원형(long oval), 4형은 가지 또는 뇌회전 모양 으로 복잡하게 꼬인 형태를 나타내는 관상형(tubular), 5형은 지상돌기를 가진 융모형(villous)으로 분류하였다. 이 중 1, 3 형은 메틸렌블루 염색 음성이고, 4, 5형은 양성이었다. 또한 불완전한 장상피화생과 유사한 specialized columnar epithe- lium의 발현 빈도도 1, 2형에서는 거의 보이지 않고 4, 5형 에서는 각각 90, 100%로 높은 빈도로 나타났다. 또한 1, 2형 은 위형 mucin 발현 빈도가 높고 4, 5형은 장형 mucin 발현 빈도가 매우 높았다. 세포 증식을 보는 Ki-labelling index는 4, 5형에서 유의하게 높았으며 바렛식도에서 관상형이나 융 모 형태로 관찰되는 부위의 중요성을 보고하였다.
Guelrud 등5은 아세트산을 살포하여 단분절 바렛식도를 의 심하는 49예를 확대 관찰하여 타원형, 망상형, 융모형, 융기 형의 4가지로 분류하였으며 이 중 융모형과 융기형으로 보 이는 부위에서 조직검사를 하여 장상피화생이 87%, 100%임 을 확인하였다. 또한 바렛상피를 세 군, 즉 융기/융모형, 원 형, 불규칙형/변형으로 분류하여 융기/융모형의 97%에서 장 상피화생이 존재하는 것을 보고하고 6예의 불규칙/변형 형 태에서 조직학적으로 고분화 형성이상을 진단해 그 의의를 강조하였다.6
한편, NBI하에서 3% 아세트산 살포 후 바렛식도 병변을 관찰하면 점막 부종으로 인해 선구 형태의 관찰이 용이해져 장상피화생이 동반된 경우에는 선구에 의한 함요 형태가 두 껍고 뒤틀어지는(tortuous) 형태의 불규칙한 모양을 보이거 나 소실되며 형성이상이 동반되면 표면의 선구 형태가 소실 되거나 매우 불규칙하고 혈관이 증식하는 소견을 보인다.7 이렇게 색소와 확대 내시경을 이용한 바렛식도의 분류가 보고되고 있으나 각각의 연구에서 증례수가 적게는 13예에 서 많게는 80예로 좀더 많은 증례를 대상으로 한 객관적인 분류가 필요하다. 또한 이러한 다양한 분류는 검사시기에 따라 한 검사자에서도 차이가 있을 수 있다는 것이 문제로 일정한 훈련 및 교육 프로그램이 선행되어야 한다. 그래서 일부에서는 분류 자체를 아예 단순하게 하자는 주장도 있 다. 한편 넓은 부위를 관찰하는 데 있어 어느 부위를 관찰할 지 결정하기 어렵고, 시간적인 제약도 있다. 따라서 screen- ing 방법으로 응용하기에는 단분절바렛식도를 제외하고는
한계가 있다.
다양한 분류를 통한 임상 의의를 찾으려는 많은 연구가 현재 진행되고 있으며, 확대 내시경을 통해 더 자세한 진단 과 치료 방법 설정 및 예후 측정이 가능해졌지만, 앞으로 더 많은 연구가 필요하다.
4. 위의 확대 내시경
하부소화관에서 용종이나 조기 대장암 등을 확대 내시경 으로 관찰할 때 선개구부 미소함요형태를 종양과 비종양 용 종의 감별, 점막하층암의 침윤 예측 지표로 이용하고 있다.
상부소화관 확대 내시경 관찰에서 가장 중요한 것은 모세혈 관의 주행, 재생 점막 모양, 위선개구부에 의한 미소함요 형 태 등이다. 확대 내시경 검사에서 위선개구부를 점상(dotted pit), 단선상(linear pit), 장선상(stripped groove), 망상 (mesh-like)과 이의 혼합형 등 총 7개로 구분하여 이들의 위 내 분포와 조직 소견, 즉 위축, 염증세포침윤, 장상피화생을 비교 분석한 결과 점상과 단성상은 주로 위저부에서, 장선 상과 망상은 주로 유문부에서 관찰되며 점상에서 망상으로 갈수록 상기 조직 소견이 심화되었다.8
1) H. pylori 위염의 확대 내시경
Yagi 등9은 H. pylori 비감염 정상 위 체부를 통상 내시경 으로 관찰하면 체부 전체에 미세 발적점이 규칙적으로 배열 한 형태로 보이며 이를 확대하면 미세 발적점이 불가사리 모 양(starfish-like)으로 보여 이를 집합세정맥(collecting venule) 이라 하였으며 이러한 정상 위점막의 내시경 특징을 집합세 정맥의 규칙적인 배열(regular arrangement of collecting venule, RAC)이라고 명하였다. 또한 주위에 네트워크 모양을 형성하 는 진성 모세혈관(true capillaries)과 중심에서 관찰되는 pin- hole 모양의 위선개구부로 구성되어 있다고 설명하였다.
Nakagawa 등10은 집합세정맥을 3가지로 분류하였다. 규칙 형(regular pattern, R type)은 집합세정맥의 두 번째, 세 번째 분지까지 잘 관찰되며, 각각의 간격이 일정하고 크기가 대 동소이하게 관찰되는 형태이다. 불규칙형(irregular pattern, I type)은 집합세정맥의 두 번째, 세 번째 분지까지 잘 관찰되 지 않고 각각의 간격이 일정하지 않고 크기의 차이가 있는 형태이며, 소실형(disappearance pattern, D type)은 집합세정 맥이 관찰되지 않는 경우이다. 집합세정맥의 규칙적인 배열 이 있는 경우 95%에서 H. pylori 음성이었고, 이들의 연구는 확대 내시경으로 위체부의 RAC를 관찰하면 H. pylori 음성 인 정상 위점막을 내시경으로 진단할 수 있음을 제시하였 다.11
H. pylori에 의하여 유발된 위염에서 확대 내시경의 유용 성에 대한 보고들이 많이 있으며(Table 2)9,11-13 개정 시드니 분류 조직 소견으로 중성구 활성도, 단핵구 침윤, 위축, 장
150 대한소화기학회지: 제48권 제3호, 2006
상피화생, H. pylori 감염을 평가한 결과 H. pylori 감염은 R 형이 0%, I형이 69.4%, D형이 75.0%로 보이며, 개정 시드니 분류의 각 지표 점수의 합인 총점은 위염 정도를 나타내는 데, 총점과 확대 내시경 소견의 관계는 R형이 I 및 D형에
비해 통계적으로 유의하게 점수가 낮았다. 또한 위염의 개 정 시드니 분류의 각 지표와 확대 내시경의 관계를 보면 I 형에서 위축 점수가 D형보다 유의하게 높았다.14
집합세정맥뿐만 아니라 위선개구부의 형태 변화를 함께
Table 2. Summary of Magnifying Endoscopy in Gastric Mucosal Lesion
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Author/No. of
Method Patterns visualized on magnification Results patients
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Nakagawa at al.10 Magnification×80 Regular Antrum: sensitivity 30.6%, specificty 100%
(n=92) Irregular Body: sensitivity 66.7%,
Obscure specificity 100% of regular pattern for the detection of “Hp-negative histology”
Yagi et al.14 Magnification×80 Z-0: collecting venules, with true Sensitivity 93.8%, specificity 96.2%, (n=395) capillaries forming a network and of Z-0 pattern for the diagnosis of
gastric pits resembling pinholes “normal corpus histology” sensitivity 54.5%, Z-1: irregular true capillaries but specificity 100% or well defined ridges no collecting venules for detecting “normal antral histology”
Z-2: white gastric pits and sulci with neither collecting venules nor true capillaries
Z-3: dilated pits with surrounding redness Well-defined ridges
Ill-defined ridges
Kim et al.12 Magnification×80 Pin-point pits Sensitivity 96%, specificity 74% of (n=176) Stain: indigo carmine Regular, trabecular ridge or irregular/coarse or villous/papillary
regular, granular
Irregular, coarse Pattern for diagnosing gastritis Villous or papillary
Guelrud et al.5 Magnification×35 Roung pits Sensitivity 94%, specificity 67% of (n=195) Stain: acetic acid Reticular ridged pattern for the detection of
Villous IM in the gastric cardia Ridged
Dinis-Ribeiro Magnification×105 Group I: Sensitivity 76.4%, specificity 86.6% of et al.21 (n=136) Stain: methylene blue □ Small round the group classification for
□ Round and tubular small pits the detection of IM
□ Coarse round pits Sensitivity 97%, specificity 81% of □ Coarse round and straight pits the group classification for Group II: the diagnosis of dysplasia □ Blue irregular marks
□ Blue round and tubualr pits □ Blue villi
□ Blue small pits Group III:
□ Loss of pattern with depression □ Loss of pattern or slight elevation
Tajiri et al.25 Magnification×80 Coarse irregular Sensitivity 96%, specificity 95.5% of (n=211) Stain: none Fine pits magnification images for
Destruction, disappearance of any gastric lesion microstructure
Abnormal capillary vessels
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Hp, Helicobacter pylori; IM, intestinal metaplasia.
이상호 외 2인. 상부소화관의 확대 내시경 151
관찰하여 H. pylori 비감염 위의 체부 점막 확대상과 H.
pylori 위염의 비위축 부위의 체부 점막 확대상을 Z-0, 1, 2, 3형의 4형으로 분류하였다.9 Z-0형은 H. pylori 비감염 위점 막에서 관찰되는 집합세정맥의 규칙적인 배열이 있으며 불 가사리 모양의 집합세정맥과 그 주위에 선관을 둘러싸는 진 성모세혈관과 중심에 위선개구부가 pinhole 모양으로 관찰 되는 상이다. Z-1은 부정한 진성모세혈관으로 된 형태로 집 합세정맥은 관찰되지 않으며 조직학적으로는 염증 세포 침 윤을 동반하고 있지만 선관 변성이 적은 점막이다. Z-2는 집합세정맥, 진성모세혈관 모두 관찰되지 않으며 백색의 크 게 벌어진 위선개구부가 관찰되며 조직학적으로는 변성된 선와상피세포, 파괴된 선개구부가 특징이다. Z-3는 집합세 정맥, 진성모세혈관 모두 관찰되지 않으며 크게 벌어진 백 색의 위선개구부가 Z-2보다 더 크게 관찰되며 주위에 흐릿 한 발적을 동반하는 모양이고 조직학적으로는 선와상피세 포의 변성과 선개구부의 고도 파괴와 함께 고유선 위축을 특징으로 한다. H. pylori 감염 음성 위는 모든 예가 Z-0형으 로 관찰되었으며 감염 양성인 위염에서는 모든 예가 Z-1, Z-2, Z-3로 관찰되어 H. pylori 감염 유무에 따라 확대 내시 경상이 다르게 관찰되었다.9
한편 H. pylori 제균 요법 후에 확대 내시경을 통하여 위 점막을 관찰하여 28예 중 제균에 성공한 25예에서 위선개구 부 사이의 발적, 융기 소실 및 백색 변화와 크게 벌어졌던 선개구부가 pinhole 모양으로 변화하고 집합세정맥이 가시 화되었다.15 내시경의 호전이 제균 후 분명히 관찰되고 있음 을 알 수 있으며 현재까지의 보고들을 종합하면 위체부 점 막의 확대 관찰은 점막의 위선개구부의 형태적인 변화뿐만 아니라 표층에서 관찰되는 혈관 네트워크를 볼 수 있게 하였 다. 아직까지 대량의 연구 결과가 시행되지 않은 시점에서 좀더 많은 연구와 객관적인 지표가 필요하며 위점막에서 집 합세정맥의 유무와 분포는 H. pylori 위염의 영향을 받을 수 도 있다는 정도로 해석하는 것이 좋을 듯하다.16
2) 양성 종양과 조기 위암의 확대 내시경
이 병변에서 최근, 확대 내시경의 위점막 형태와 조직학적 인 소견 간의 비교 연구는 융기와 함몰 병변에 따른 분류로 나뉘어져 이루어지고 있다. Yamaguchi 등17은 융기 병변을 확대 관찰하여 점막 형태를 I형 점상(dot pattern), II형 구상 (sulciolar pattern), III형 망상(reticular pattern), IV형 부정형 (irregular pattern), V형 파괴형(destructive pattern), VI형 이상 혈관형(abnormal vessel pattern)의 6가지 형태로 구분하였으 며 이를 조직 소견과 비교하였다. 조직 소견은 세포이형도 (C1-C3)와 선관구조이형도(glandular structural dysplasia)(S1- S3)를 포함하여 선종과 암의 상관관계를 연구하였는데 점상 과 구상은 선종 소견으로 망상, 부정형, 파괴형, 이상혈관형
은 악성 소견을 시사하는 것이라고 하였으나 동일 병변 내 에 세포이형도와 선관구조이형도의 차이로 인한 확대 내시 경 진단의 한계가 있다고 보고하였다.
장 등18은 크게 점막형태가 잘 유지되어 있는 점상, 구상, 망상을 점막형태유지군(A군), 점막형태가 파괴되어 있는 부 정형, 파괴형, 이상혈관형을 점막형태파괴군(B군)으로 분류 하였다. 조직학적인 요소는 형성이상의 정도와 종류를 배제 하고 분류하여 1) 과형성 용종 등을 포함한 비종양 병변, 2) 선종, 3) 고도형성이상을 포함하는 선종과 4) 암종 등으로 분류하였고 더 세분하여 위의 융기 병변을 일으킬 수 있는 세포적인 요소(소와과증식, 선과증식, 낭종, 부종, 울혈, 섬 유화, 점막근층증식, 림프과증식, 장상피화생, 위축)를 점수 화하여 그 결과를 비교 분석하였다. 결과적으로 Yamaguchi 의 결과와는 다르게 점상과 구상에서는 비종양 병변만이 관 찰되었고 선종과 그 이상의 병변은 망상에서부터 관찰되었 으며 암종은 부정형, 파괴형과 이상혈관형에서 관찰되었다.
또한 다른 조직학적인 요소의 비교에서는 장상피화생과 위 축은 점상, 구상, 망상인 A군이 부정형, 파괴형, 이상혈관형 인 B군에 비해 유의하게 점수가 낮았다. 물론 부정형이상의 4, 5, 6형에서 비종양 병변이 진단되기는 하였으나 1, 2, 3형 에서는 고도 형성이상을 포함한 암종의 진단이 없어 진단의 의미를 부여할 수 있으며 특히 생검 부위를 결정하는 데 있 어 많은 도움을 줄 수 있을 것이라고 주장하였다. 이와 같이 현재까지 여러 위점막 병변에 대한 확대 내시경의 다양한 분 류와 유용성에 대한 보고가 있다.
함몰 위병변의 확대 내시경 분류는17 연구자들마다 차이 가 있는데 대표적으로 Yamaguchi는 융기 위병변과 동일한 6개의 분류 형태들이 함몰 위병변에서 단독 또는 혼재한다 고 하였으며 분화형 선암에서는 선관구조가 비교적 유지되 고, 이상혈관 변화가 적은 것으로 나타났으며, 저분화, 미분 화형 선암에서는 선관구조가 파괴되고 파괴형, 이상혈관형 이 높은 빈도로 관찰된다고 하였다.
우리나라와 같은 위암 다발 국가에서는 위암의 전구병변 인 장상피화생에서의 형성이상을 조기에 발견하는 것이 중 요하다. Dinis-Ribeiro 등19은 1% 메틸렌블루 용액을 살포 후 확대 내시경으로 위의 장상피화생을 관찰하여 3가지군으로 분류하였다. I군은 형성이상이나 장상피화생이 없는 점막, II군은 장상피화생만 있고 III군은 형성이상을 동반한 것으 로 II군에서 장상피화생을 83% 진단할 수 있었으나 III군에 서 형성이상은 33%만 진단이 가능하였다. 이는 위점막의 점액을 충분히 씻어내지 않아서 메틸렌블루 염색이 충분히 되지 않거나 살포가 충분치 않을 수 있으며 확대 관찰 때 장상피화생이 위의 많은 부분을 차지하는 경우에 병변을 모 두 관찰하지 못하기 때문이다.
위용종에서는 과형성 용종과 종양 용종과의 감별이 중요
152 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 48, No. 3, 2006
한데 확대 관찰 시에 과형성 용종은 비교적 규칙적인 구상 혹은 망상 형태의 점막 형태를 보이며 종양 용종은 불규칙 적이며 점막의 형태가 파괴되는 형태로 보인다.20
3) 위암의 확대 내시경
확대 내시경으로 위점막을 관찰할 때 조기 위암이나 미세 위병변을 보다 쉽고 정확하게 발견하는 것이 중요하다. 그 러나 고분화 혹은 저분화 조기위암, 위선종 등에서의 확대 내시경 분류는 하부소화관과 같은 대표적인 분류가 없다.21 분화형 점막내 조기 위암의 특징적인 확대 내시경 소견은 첫째, 주위의 규칙적인 상피하모세혈관망(regular subepithe- lial capillary network pattern, SECN)의 소실, 둘째, 암과 비암 부위의 미소혈관 구축 차이에 따른 명료한 경계선(demar- cation line), 셋째, 불규칙적인 미소혈관상(irregular microvas- cular pattern)으로 요약할 수 있다.21 이러한 특징은 임상에서 통상 관찰로 경계가 불명료한 암의 점막내 편평 침윤 경계 를 결정하는 것과 내시경으로 자주 관찰하는 발적 병변의 감별 진단에 유용하다.
점막 내에만 침윤한 분화형 조기 위암은 내시경 점막 절 제술이 가능하므로, 내시경으로 병변 깊이를 측정하는 것이 매우 중요한데 점막내 위암의 확대 내시경 소견은 분화형 암의 미소혈관 구축상은 병소 주위의 규칙적인 SECN이 소 실된 경계가 명료한 영역에 대소 부동한 여러 불규칙한 형 태를 지니고 불규칙적인 미소혈관상이다. 또 하나는 암과 비암부의 미소혈관구축 차이에 따른 명료한 경계선 형성이 다21,22(Fig. 3).
미분화형 암은 암소 주위의 regular SECN pattern의 혈관 밀도가 감소 또는 소실된 소견을 보인다. 미분화형 암은 점 막 내에서는 고유 간질 증식을 동반하지 않고, 침윤성으로 증식하는 형태를 취한다(Fig. 4). 특히 분화형암의 irregular microvascular pattern은 특유의 내시경 색조를 보이므로, 색 조의 변화와 범위 진단의 감별 진단에 유용한 소견이기 때 문에 확대 관찰한 분화형암의 미소혈관 구축상은 정밀도가 높은 검사이다. 분화형암은 일반적으로 고혈관성이며 미분 화형암은 혈관밀도가 적다. 암병소 내 혈관은 미세한 망상구 조를 형성하고 혈관 밀도가 미세하게 높고 나선형의 혈관이 관찰되는 데 반하여, 양성 궤양의 경우는 주변의 혈관 집중 상이 특징적이며 개개의 혈관은 직선적이며 변형 사행이 발 견되지 않는다. 함몰형 조기 위암의 미세 혈관상은 고분화 선암은 혈관밀도가 조밀하며 주행이 거의 정형임에 반해, 저 분화 선암은 혈관 밀도가 조밀치 못하며 주행이 부정형이다.
경계가 불명료한 조기 위암의 점막 내 침윤범위를 진단하 지 못하면 치료법 선택에 필요한 병변의 크기와 부위조차 결정할 수 없으므로 확대 내시경을 통한 미세혈관 형태 파 악은 위암의 치료 방법 선택에 필수 불가결한 방법이다.
그러나 이상의 분류는 복잡하여 좀더 객관적이며 단순한 분류가 필요하다. 유 등23은 점막 내 고분화선암, 저분화선 암, 고분화 및 저분화 형성이상을 대상으로 확대 내시경으 로 점막의 선구 형태 및 혈관을 관찰하고 병리조직 소견과 의 연관성을 연구한 결과 형성이상에서는 점막의 위선개구 부 모양이 비교적 규칙적이며 관상형의 비후 및 주위 정상 선구보다 약간 크거나 cork-screw 모양의 이상혈관이 관찰 되고, 고분화 선암에서는 불규칙한 관상형의 위선선구 및 비정상적인 종양혈관이 관찰되었으며 저분화 선암에서는 무구조의(astructural type) 위선개구부 및 종양혈관이 관찰되 었다. 혈관의 밀도를 보기 위해 시행한 종양 내의 미세혈관 의 증식 정도(intratumoral microvessel density, IMVD)는 고분 화선암, 형성이상, 저분화선암 순이었다. 즉 이러한 소견은 정상 위점막보다 위선종이나 고분화의 점막암으로 갈수록 확대 내시경에서 위선개구부가 비후되며 촘촘하게 보이는 데 이는 조직학적으로 보았을 때 위선조직이 비후를 동반하 며 비교적 선조직의 형태를 유지하는 형성이상이나 암성변 화를 하면서 밀도가 높아지는 것을 알 수 있다. 그러나 고분 화 점막내암에서는 위선조직의 형태를 유지하던 것이 저분 화암에서는 형태를 유지하지 않게 되며 종양세표가 점막내 의 간질조직을 차지하게 되면서 혈관의 증식도 상대적으로 감소된 것으로 보여 확대 내시경에서 SECN이 소실되고 위 선개구부의 함요 형태가 무구조 형태를 띠게 된다.
이러한 미세병변의 관찰은 통상 내시경으로 먼저 관찰하 여 점막의 발적이나 미란 등의 이상 소견이 관찰되면 확대 내시경으로 전환하여 관찰을 하므로 장상피화생이 넓은 범 위에 동반된 경우 확대 내시경으로 모든 부분을 관찰하기 어려울 수 있다.
최근에 내시경 점막 절제술 후에 추적 내시경을 시행하면 서 확대 내시경을 이용하여 재발을 조기에 발견하려는 노력 이 조심스럽게 시도되고 있다. 보고에 의하면 위점막 절제 술 시행 후 생긴 인공궤양 주변 점막을 확대 내시경으로 관 찰하면 R (fine-regular pattern)형과 I (irregular-destructive pat- tern)형으로 나눌 수 있었으며 I형 점막에서 형성이상 혹은 암 재발을 확인하였다.24
5. 십이지장의 확대 내시경
십이지장은 악성질환의 빈도가 낮고 대장의 pit pattern과 같은 확대 관찰의 의의가 확립되어 있지 않다. 십이지장을 확대 관찰하면 점막의 표면에는 수백 μm 전후의 다수의 융모가 내강을 향해 자라고 있으며 위소와를 단위로 구성되 는 위와는 명확한 차이가 있다(Fig. 5). 즉 십이지장 융모의 형태는 병의 양상에 따라 변화가 오는 것으로 여겨진다. 그 러므로 십이지장 융모형태를 이해하는 것이 우선 중요하다.
왜냐하면 융모형태를 배경으로 하여 여러 가지 염증, 궤양,
Lee SH, et al. Magnifying Endoscopy in Upper Gastrointestinal Tract 153
종양 병변이 출현하여 변화가 생기고 있으며 그 밖의 질환 은 흔하지 않기 때문이다.
Inatsuchi25는 실체 현미경관찰을 통하여 십이지장 융모의 형태를 지상(指狀), 엽상(葉狀), 미근상(尾根狀), 위축형(萎縮
型-1, 2형)으로 분류하였다 이 융모는 높이 500μm, 폭 150 μm 전후이며 십이지장염이나 궤양에서는 위축형이 출현하 며 위상피화생과 연관성이 있었다. 이외에 큰 도넛 모양의 융모가 관찰되기도 하는데 건강한 상태에서 이러한 변이가 발견된다. 이는 메틸렌블루나 인디고카민과 같은 색소내시 경을 사용하면 더욱 명료해진다. 연구자는 십이지장염이 제 산제 사용 후 변화하는 것을 관찰하였고 한 가지 국소적인 변화도 중요하지만 구부 전체의 융모형태 변화를 확대 내시 경으로 관찰하는 것이 중요하다.25
1) 림프여포
융기형에서는 백색으로, 함몰형에서는 청색을 띠며 메틸 렌블루에 염색이 된다.
2) 위상피화생
경계가 선명한 백색 또는 발적이 있는 소융기를 확대 관 찰하면 위선와 모양과 아주 유사한 도넛 모양이 관찰된다.
염증과의 관련성은 불명확하며, 림프여포와는 다르고 메틸 렌블루에 염색이 안 된다. 건강한 사람에서 가끔 관찰되는 알아두어야 할 소견이다.
Fig. 3. Endoscopic pictures of differentiated intramucosal cancer. (A) Conventional view. (B) After magnification, tubular and enlarged pits are noticed. (C) After endoscopic resection, pathologic finding shows well differentiated adenocarinoma in mucosa (×80).
A B C
Fig. 4. Endoscopic pictures of poorly differentiated intramucosal cancer. (A) Conventional view. (B) After magnification, tubular and enlarged pits are noticed. (C) After endoscopic resection, poorly differentiated adenocarcinoma cells occupy nearly entire area of lamina propria (×80).
A B C
Fig. 5. Magnifying endoscopic picture of normal duodenal mucosa (×80).
154 대한소화기학회지: 제48권 제3호, 2006
3) 십이지장궤양
십이지장궤양은 재발이 흔하다. 따라서 십이지장궤양의 확대 내시경은 재발예측의 관점에서 반흔 점막의 확대 관찰 에 주로 역점을 두어왔다. Takemoto 등26은 십이지장 궤양 반흔에 대한 확대 내시경 분류를 하여 재발 여부와 비교하 였다. 즉, Sa, Sb, Sc로 분류하였으며 Sa는 중심부가 함몰된 궤양 반흔, Sb는 재생 점막이 중심부까지 도달한 형태, Sc는 단일모양의 재생 상피로 관찰되는 궤양 반흔으로 정의하였 으며 이때 재발률은 Sa 88%, Sb 31%, Sc 0%로 보고하였다.
즉 궤양 변연의 융모의 변화, 즉 재생 점막 모양을 기준으로 분류하였으며 궤양의 치유 과정을 아는 것이 치료 전략을 세우는 데 중요하다고 하였다. 그러나 이러한 분류법과 H.
pylori 유무, 위상피화생 존재와 색소에 대한 반응에 따른 궤 양의 임상 양상에 대한 보고들이 상반되는 측면이 없지 않아 궤양 반흔부의 확대 내시경 소견을 재검토해야 할 필요가 있 어 보이며, 형태 진단과 다른 관점인 병태 생리의 이해에 있 어 확대 내시경의 역할이 있을 것이다.
4) 십이지장염
십이지장염은 십이지장궤양과는 별개의 질환이며 발적과 요철은 확대 관찰에서 도넛형 융모상피를 보인다. 십이지장 의 병태생리는 위상피화생과 강한 관련성을 나타내고 H.
pylori 감염과의 관련성을 포함해 검토하는 것이 필요하다.
미란 병변의 검사에는 염색법, 확대 관찰 및 실체 현미경을 도입함으로써 내시경 관찰상과 조직 소견과의 연관성을 정 확히 하는 것이 미래에는 가능할 것이며, 확대 내시경을 이 용한 추적 관찰이 가능할 것이다.
결 론
일반 내시경 검사로 보이지 않는 점막의 미세 소견의 진 단은 앞으로 더욱 세분화되고, 조직학적인 의미를 미리 파 악할 수 있는 지표가 될 것이다. 확대 내시경은 여러 점막 병변 중에서 특히 역류식도염의 미세 변화나 바렛 상피의 조직 변화 및 위장의 H. pylori 감염을 포함한 염증, 장상피 화생이나 형성이상 병변의 진단에 도움이 될 것이다. 아울 러, 암의 범위에 대한 진단은 생검이 불필요하게 되며 확대 내시경 검사만으로도 점막 병변을 진단하는 새로운 시대가 되리라 생각한다.
확대 내시경 검사는 간단하고 가격이 저렴하며, 내시경 교체 없이 일반 내시경 검사를 하면서 곧바로 시행할 수 있 는 유용한 검사이나 점막 형태와 염색 정도의 통일화된 분 류가 필요하고, 시술 방법의 표준화가 이루어져야 하는 문 제와 검사 시간이 많이 필요하며, 숙련이 되기 위해 필요한
지식 및 교육 기간이 적은 것이 단점이다. 아울러, 임상에서 더 활용되기 위하여 모든 병변을 정면 시야에서 볼 수 있게 하는 방법의 개발과 작은 병변의 위치 결정 방법, 확대한 부 위가 일반 내시경 관찰에서 어느 부위인지를 용이하게 인식 할 수 있는 검사자의 기술 향상 등 여러 가지 문제를 해결 하는 것이 과제로 남아 있다.
참고문헌
1. Kumagi Y, Inoue H, Nagai K, Kawano T, Iwai T. Magnify- ing endoscopy, stereoscopic microscopy, and the microvas- cular architecture of superficial esophageal carcinoma. Endo- scopy 2002;34:369-375.
2. Yoshida T, Inoue H, Usui S, et al. Narrow-band imaging system with magnifying endoscopy for superficial esophageal lesions. Gastrointest Endosc 2004;59:288-295.
3. Stevens PD, Lightdale CJ, Green PHR, Siegel LM, Garcia- Carrasquillo RJ. Combined magnification endoscopy with chromoendoscopy for the evaluation of Barrett's esophagus.
Gastrointest Endosc 1994;40:747-749.
4. Endo T, Awakawa T, Takahashi H, et al. Classification of Barrett's epithelium by magnifying endoscopy. Gastrointest Endosc 2002;55:641-647.
5. Guelrud M, Herrera I, Essenfeld H, Castro J. Enhanced magnification endoscopy: a new technique to identify specia- lized intestinal metaplasia in Barrett's esophagus. Gastrointest Endosc 2001;53:559-565.
6. Sharma P, Suzuki H, Endo M, et al. Magnification chromo- endoscopy for the detection of intestinal metaplasia and dys- plasia in Barrett's esophagus. Gut 2003;52:24-27
7. Rey JF. Exploration of Barrett's esophagus using magnifying endoscopy, acetic acid chromoscopy and the narrow band imaging system. Gastroenterol Endosc 2003;45(supp 2):1733S.
8. Sakaki N. Magnifying endoscopy of gastric mucosa. Endosco- pia Digestiva 2001;13:325-334.
9. Yagi K, Nakamura A, Sekine A. Comparison between magni- fying endoscopy and histological, culture and urease test find- ings from the gastric mucosa of the corpus. Endoscopy 2002;
34:376-381.
10. Nakagawa M, Kato M, Asaka M, et al. Magnifying endo- scopy of Helicobacter pylori infected gastric mucosa. Gastro- enterol Endosc 2001;13:337-342.
11. Yagi K, Nakamura A, Sekine A. Characteristic endoscopic and magnified endoscopic findings in the normal stomach without Helicobacter pylori infection. J Gastroenterol Hepatol 2002;17:39-45.
이상호 외 2인. 상부 소화관의 확대 내시경 155
12. Kim S, Haruma K, Ito M, Tanaka S, Yoshihara M, Chayama K. Magnifying gastroendoscopy for diagnosis of histologic gastritis in the gastric antrum. Dig Liver Dis 2004;36:286-291.
13. Nakagawa S, Kato M, Shimizu Y, et al. Relationship between histopathologic gastritis and mucosal microvascularity: obser- vations with magnifying endoscopy. Gastrointest Endosc 2003;58:71-75.
14. Jang JY, Jung JS, Cheon KJ, et al. Correlation between the finding of magnifying endoscopy and histologic finding in the Helicobacter pylori induced gastritis. Korean J Gastrointest Endosc 2002;25:431-437.
15. Yagi K, Nakamura A, Sekine A. Magnified views of gastric mucosa-diagnosis of gastric mucosa and inflammation in- duced by H. pylori. Stomach and Intestine 2003;38:1351- 1358.
16. Sharma P. Magnification endoscopy. Gastrointest Endosc 2005;
61:435-443.
17. Yamaguchi Y, Shouji T, Takahashi H, et al. Diagnostic effec- tiveness of magnifying endoscopy for early gastric cancer.
Endoscopia Digestiva 2001;13:349-354.
18. Jang JY, Jung IS, Kim JO, et al. Correlation of magnifying endoscopy with histology in the gastric mucosal elevated lesion. Korean J Gastrointest Endosc 2003;26:61-67.
19. Dinis-Ribeiro M, Costa-Pereira A, Lopes C, et al. Magnifi- cation chromoendoscopy for the diagnosis of gastric intestinal
metaplasia and dysplasia. Gastrointest Endosc 2003;57:498- 504.
20. Yang HJ, Wang JT, Wang TH, Lin JT, Sun CT. Diagnosis of gastric polypoid lesions by magnifying endoscopy and dye endoscopy. J Formos Med Assoc 1991;90:371-374.
21. Yao K, Yorioka M, Takagi Y, et al. The usefulness of micro- vascular findings as visualized by magnifying endoscopy for determining the margin of gastric cancer of the differentiated type. Stomach and Intestine 2003;38:1371-1384.
22. Yao K, Oishi T, Matsui T. Novel magnified endoscopic find- ings of microvascular architecture in intramucosal gastric cancer. Gastrointest Endosc 2002;56:279-284.
23. Ryu CB, Kim HY, Kim SH, et al. Magnifying endoscopic finding of early gastric cancer and Gastric dysplasia. Korean J Gastrointest Endosc 2003;27:347.
24. Jang JY, Lee BY, Kwon KA, et al. The usefulness of magnifying endoscopy for the diagnosis of residual or recur- rent lesion after endoscopic mucosal resection. Korean J Gas- trointest Endosc 2002;25:276.
25. Inatsuchi S. Magnifying endoscopy of the duodenum. Gas- troenterol Endoscopy 2001;13:362-370.
26. Takemoto T, Sasaki N, Tada M, Yanai H, Okida K. Evalua- tion of peptic ulcer healing with a highly magnifying endo- scope: potential prognostic and therapeutic implications. J Clin Gastroenterol 1991;13(suppl):125S-128S.
