대한소화기학회지 2001;38:436 - 439
서 론
7 )악성 종양에서 자연퇴행을 보이는 것은 드문 현상이다.
특히 원발성 간암에서 자연퇴행을 보이는 것은 매우 드문 것으로 전세계적으로 20여 예만이 보고되어 있을 뿐이다.
저자들은 다발성 폐전이 및 간정맥, 하대정맥, 우심방 종양 혈전을 동반한 원발성 간암 환자에서 진단 후 56개월 경과 시점까지 전이 폐암과 종양혈전의 소실, α-FP의 정상화, 간종괴의 감소 및 인접한 낭결절들의 소실을 보였던 환자 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
접수: 2001년 7월 4일, 승인 : 2001년 9월 30일 연락처 : 조인성, 301-726, 대전시 중구 목동 24-14,
을지대학병원 내과학교실
Tel: (042) 259-1232, Fax: (042) 256-0620 E-mail: cis @emc.eulji.ac.kr
증 례
58세 남자 환자가 92년 10월 내원 1주일 전부터 시작된 복부 팽만감 및 요통을 주소로 개인의원 들렀다가 복부 초 음파검사에서 간종괴의 소견이 있어서 본원으로 전원되었 다 . 과거력에서 15년 전에 폐결핵으로 치료받았었다고 하 였고 그 외 특이 사항 없었다. 신체검사에서 환자는 만성 병색이었고 악액질 상태로 공막은 경도의 황달을 보였고 경부 임파선은 촉지되지 않았다 . 흉부 청진에서 좌흉골 변 연에서 수축기 잡음이 grade 1-2/4로 청진되었고 복부는 전 반적으로 팽만되어 있었고 유동파를 촉지할 수 있었다 . 우 상복부 압통을 호소하였으나 반사통은 없었다 . 간과 비장 은 촉지할 수 없었고 하지에는 경도의 부종이 있었다 . 혈액 검사에서 혈색소 12.8 g/dL, 백혈구 4,0 10/mm3, 혈소판은 4 1,000/mm3이었고 간기능검사에서 A ST 65 IU/L, ALT 24 IU/L, 총 빌리루빈 1.6 mg/dL, 알부민 3.6 g/dL, 알카리성
자연퇴행을 보인 원격전이된 간암 1예
을지의과대학 내과학교실
정도영 , 김용범 , 이영환 , 이유경 , 김정렴 , 배윤오 , 조인성
A C a s e o f S p o n t a n e o u s R e g r e s s i o n o f M e t a s ta t i c H e p a t o c e l lu la r C a r c i n o m a
D o Y o u n g J u n g , M .D ., Y o n g B u m K i m , M .D ., Y o u n g H w a n L e e , M .D ., Y u K y u n g L e e , M .D ., J u n g R h u m K i m , M .D ., Y u n O h B a e , M .D ., a n d I n S u n g C h o , M .D .
Dep artment of Internal Medicine, Eulj i Medical College, Daej eon, Korea
We experienced a 58-year-old man with hepatitis B virus-related liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma, who had undergone spontaneous regression . At the first admission, the patient had 9 cm sized hepatic mass, multiple metastatic pulmonary nodules, and tumor thrombi of hepatic vein, inferior vena cava, and right atrium on chest X-ray and abdominal CT scan . Serum alpha-fetoprotein level was 13,742 ng/mL . Twenty months after the initial diagnosis, the size of hepatic mass decreased to 6 cm and adj acent nodules disappeared on ultrasonography and serum alpha-fetoprotein level decreased to normal range. The pulmonary nodules and tumor thrombi were no longer detectable by chest x-rays, ultrasonography, CT scan, and echocardiography on 20, 42, and 55 months later . He died of hepatic encephalopathy in 56 months after the initial diagnosis. (K orean J Gastroenterol 2001;38： 436 - 439)
K ey W ords: Hepatocellular carcinoma, Metastasis, Spontaneous regression
정도영 외 6인. 자연퇴행을 보인 원격전이된 간암 1예 4 3 7
포스파타제 112 IU/L, LDH 839 IU/L이었고 전해질 장애는 없었다 . α -FP은 13,472 ng/mL이었고(Table 1), HBsAg은 양성, anti-HBs는 음성이었으며 anti-HCV는 음성이었다. 단 순 흉부촬영에서 양측 폐야에 다발성 결절들 및 우상부 폐 야에 섬유성 선조가 관찰되었고(Fig. 1), 복부 CT에서 9 cm 크기의 저밀도 종괴 및 인접한 낭결절들이 간우엽에서 보 였고(Fig. 2) 간정맥, 하대정맥, 우심방에서 종양혈전이 관 찰되었으며(Fig. 3) 다량의 복수와 심한 위축 상태의 간경 변 및 비장종대를 보였다. 심전도는 특이 소견 없었고 위내 시경검사에서 경도의 식도정맥류가 관찰되었다.
복수천자검사에서 악성 소견 및 복막염 소견은 없었다 . 단순 요부촬영 및 골주사에서 이상 소견은 없었다. 침상 안정 등 보존적 치료로 요통등 환자의 임상증상은 많이 호전되었다. 확진을 위해서 간조직검사를 시행하려 하였 으나 환자는 거부하고 퇴원하였고 퇴원 후 추적이 안 되 는 상태로 있다가 20개월 경과한 94년 7월에 환자는 하 지 부종 및 호흡 곤란을 주소로 다시 외래로 내원하였다 . 환자는 무면허 한약업자로부터 약명 미상의 한약을 장기 복용하였다고 하였고 간헐적으로 부종약 등을 약국에서 복용하였으며 민간요법으로 인진쑥을 복용하였다고 하였 다 . 추적 단순 흉부촬영에서 이전에 관찰되었던 다발성 결절들은 관찰되지 않았고(Fig. 4), 복부 초음파검사에서 간우엽에서 6 cm의 저에코성 둥근 종괴와 함께 다량의 복수, 비장종대 및 담낭결석이 관찰되었으나 이전에 보였
던 낭결절, 간정맥 및 하대정맥의 혈전은 관찰되지 않았 다 . 95년 8월 외래에서 시행한 간기능검사에서 AST 42 IU/L, ALT 26 IU/L, 총빌리루빈 3.4 mg/dL, 알부민 3.3 g/dL이었고 α -FP은 2.9 ng/mL이었다. 96년 1월 외래에서 시행한 혈액검사에서 혈색소 12.7 g/dL, 백혈구 2,830/mm3 혈소판 28,000/mm3이었고 간기능검사는 A ST 30 IU/L, ALT 19 IU/ L, 총빌리루빈 2. 1 mg/dL, 알부민 3.7 g/dL이었다 . 복부 CT에서 종괴 크기는 5 cm 정도로 줄었고 인접한 낭결절들, 간정맥 및 하대정맥의 혈전은 계속 관찰되지 않았으며(Fig. 5) 우심방의 종양혈전도 소 실되었다 . 단순 흉부촬영에서 다발성 결절들은 계속 관찰 되지 않았고 동맥혈가스분석검사 및 폐관류주사검사는 정상 소견을 보였고 폐기능검사는 경도의 폐색 소견을 보였다. 96년 4월 환자는 간성 혼수로 입원치료하였고 단 순 흉부촬영에서 특이 소견 없었다 . 97년 2월 추적한 혈 액검사는 A ST 39 IU/L, ALT 28 IU/L, LDH 4 14 IU/L, 알카리성 포스파타제 147 IU/L, 총 빌리루빈 5.2 mg/dL, 알부민 3.7 g/dL이었고 α-FP은 7 .6 ng/m L이었다. 단순 흉부촬영은 변화 없었고 복부 초음파검사에서는 간우엽 의 이전에 관찰되던 종괴는 직경 4cm 정도로 감소되어 관찰되었다 . 97년 4월 시행한 심초음파검사에서 심장내 종양혈전은 관찰되지 않았고 좌심실 구혈률 67.8%로 정 상 소견이었다 . 환자는 97년 6월 간성 혼수로 사망하였 다 .
Table 1. Radiologic and Laboratory Features of the Patient
Date, yr/mo 92/ 10 94/07 95/08 96/0 1 97/02 97/ 04
Hb (g/ dL) 12.8 12.5 12 .7 12 .7 15 .3 13.0
WBC (/mm3) 4,0 10 3,830 3,040 2,830 2,940 7,300 Platelet (/mm3) 4 1,000 34,000 38,000 28,000 42,000 33,000
AST (IU/ L) 65 54 42 30 39 29
ALT (IU/ L) 24 30 26 19 28 16
LDH (IU/L) 839 624 607 508 4 14 463
ALP (IU/ L) 112 108 107 129 147 93
Total bilirubin (mg/dL) 1.6 3.1 3.3 3.4 3.7 3.2
Albumin (g/dL) 3.6 3.2 3.3 3.4 3.7 3.2
α-FP (ng/mL) 13,742 3.4 2 .9 3.3 7 .6 5 .0
Hepatic mass (cm in diameter) 9＊ 6† 6† 5＊ 4† 4† Hb, hemoglobin ; ALP, alkaline phosphatase.
＊ mass size m easured by CT.
†mass size measured by sonography .
4 3 8 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 38, No. 6, 2001
Fig. 1. Chest X-ray finding at initial admission. Multiple discrete nodules are scattered on both lung fields.
Fig. 2. Initial abdominal CT finding. A 9 cm sized, round heterogenous hypodense mass and adjacent daughter nodules on the right lobe of the liver and 1.5 cm sized hypodense thrombus in the intrahepatic inferior vena cava are noted.
Fig. 3. Initial abdominal CT finding. Metastatic tumor thrombus is noted in the right atrium
Fig. 4. Chest X-ray finding 20 months later. Metastatic nodules disappeared.
Fig. 5. Abdominal CT finding 39 months later. A 5 cm sized oval hypodense hepatic mass is noted. Adjacent daughter nodules and tumor thrombi in the inferior vena cava disappeared.
고 찰
간암은 일반적으로 예외적인 경우1 및 자연퇴행2 - 13을 제 외하고서는 치료 없이 대부분 6개월 정도 생존하는 것으로 보고되어 있다. Ebara 등14은 치료하지 않은 경우 크기가 3 cm 이내의 미세 간암은 1년 생존율이 90.7%, 2년 생존율은 55%라고 하였다. 섬유판성 간암은 예후가 좋은 것으로 알 려져 있고 고분화 간암이 미분화 간암에 비해서 유의하게 생존기간이 길었다는 보고15도 있다. 간암의 전이는 주로 폐, 임파절, 골, 부신 등으로 이루어지지만 드물게 본 예처 럼 간정맥을 침범하여 하대정맥을 통해 우심방으로 전이되 기도 한다.16 , 17 본 증례의 경우, 환자가 간생검을 계속 거부 하여서 조직학적 확진이 안 된 점이 아쉽기는 하지만 HBsAg 양성으로 복수, 비장종대 등 합병증을 동반한 간경 변증 및 전형적 간내종괴, 인접한 낭결절들, 혈행성 전이로
Jung, et al. A Case of Spontaneous Regression of Metastatic Hepatocellular Carcinoma 439
추정되는 다발성폐 결절과 간정맥, 하대정맥, 우심방 내의 종양혈전, α-FP치 13,472 ng/mL의 임상적, 방사선학적, 검 사실 소견으로 환자는 간정맥, 하대정맥, 우심방 내의 종양 혈전을 동반한 원발성 간암 및 전이성 폐암으로 진단함이 타당하다고 생각된다. 암의 자연적 퇴행은 완치와는 다르 다. 일반적으로 암의 자연적 퇴행은 퇴행을 야기할 만한 치 료 없이 악성종양이 소실 또는 위축되는 것으로 정의한다.18 암의 자연퇴행은 드문 현상으로서 암환자 60,000-100,000예 당 1예에서 발생하는 것으로 보고되고 있다.19 특히 간암의 자연퇴행은 매우 드문 것으로 전세계적으로도 보고 사례는 희귀하다. 본 증례에서처럼 우심방내 전이성 종양혈전의 소 실을 보고한 예는 찾아볼 수가 없었다. 전이로 생각되는 다 발성 폐결절들도 추적검사에서 소실되었고 이는 교원성 혈 관질환 및 염증성 육아종성 질환과 감별을 요하겠는데 환자 의 과거력, 현재 상태, 방사선학적 검사 및 검사실 소견에서 상기 감별 질환을 의심할 소견은 없었고 경과관찰 중에도 감별 질환의 특이한 소견은 관찰되지 않았다. 자연적 퇴행 의 기전으로는 여러 가지 가설들이 있는데 조직검사를 포함 한 수술적 조작, 호르몬 변화, 병발성 발열반응 등을 이야기 하고 있다. 본 증례에서 환자는 추적이 안 되었던 94년 10 월까지 약명 미상의 한약을 복용하였고 흡연은 계속하였지 만 금주하였다고 말하였다. 이러한 점으로 미루어 간암 진 단 후 재내원까지 원격전이 종양의 소실 및 간종괴의 부분 퇴행은 혹 한약 및 금주가 관여한 것이 아닌가 추정할 수 있으나 확인할 방법은 없고 외국 문헌3에서 한약으로 임상 실험을 하였으나 호전을 보인 경우는 없었다고 하였다. 저 자들은 간암 진단 20개월 후부터 56개월이 경과하여 사망 할 때까지 항암제 및 외과적 절제 등의 치료 없이 계속적으 로 전이 폐암 및 간정맥, 하대정맥, 우심방 종양혈전의 소 실, α-FP치 정상화, 간내종괴 감소 및 낭결절들의 소실을 보인 본 증례를 Everson 및 Cole1 8이 규정한 자연퇴행으로 간주해도 타당할 것으로 생각한다.
참 고 문 헌
1. 허경발, 송영식, 김익수, Rice RG, 김춘규, 이유복. 원발성 간암 의 19년 생존예 1예보고. 대한소화기학회지 1982;14:207-212.
2. Gottfried EB, Steller R, Paronetto F, Lieber CS.
Spontaneous regression of hepatocellular carcinoma.
Gastroenterology 1982;82:770-774.
3. Lam KC, Ho JC, Yeung RT. Spontaneous regression of hepatocellular carcinoma: a case study. Cancer 1982;50:332-336.
4. Sato Y, Fujiwara K, Nakagawa S, et al. A case of spontaneous regression of hepatocellular carcinoma with bone metastasis.
Cancer 1985;56:667-671.
5. Suzuki M, Okazaki N, Yoshino M, Yoshida T. Spontaneous regression of a hepatocellular carcinoma--a case report.
Hepatogastroenterololgy 1989;36:160-163.
6. Gaffey MJ, Joyce JP, Carlson GS, Esteban JM. Spontaneous regression of hepatocellulular carcinoma. Cancer 1990;65:
2779-2783.
7. Tocci G, Conte A, Guarascio P, Visco G. Spontaneous remission of hepatocellular carcinoma after massive gastrointestinal haemorrhage. BMJ 1990;300:641-642.
8. Ayres RC, Robertson DA, Dewbury KC, Millward-Sadler GH, Smith CL. Spontaneous regression of hepatocellular carcinoma. Gut 1990;31:722-724.
9. Chien RN, Chen TJ, Liaw YF. Spontaneous regression of hepatocellular carcinoma. Am J Gastroenterol 1992;87:903-905.
10. McDermott WV, Khettry U. Clear cell carcinoma of the liver with spontaneous regression of metastases. J Surg Oncol 1994;57:206-209.
11. Herrera A, Erdozain JC, Molina E, Conde P, Palomo V.
Spontaneous regression of hepatocellular carcinoma. Am J Gastroenterol 1996;9 1:1288-1289.
12. van Halteren HK, Salemans JM, Peters H, Vreugdenhil G, Driessen WM. Spontaneous regression of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 1997;27:2 11-215.
13. Iwasaki M, Furuse J, Yoshino M, Moriyama N, Kanemoto H, Okumura H. Spontaneous regression of hepatocellular carcinoma: a case report. Jpn J Clin Oncol 1997;27:278-281.
14. Ebara M, Ohto M, Shinagawa T, et al. Natural history of minute hepatocellular carcinoma smaller than three centimeters complicating cirrhosis. A study in 22 patients. Gastroenterology
1986;90:289-298.
15. Matsumoto Y, Suzuki T, Asada I, Ozawa K, Tobe T, Honjo I. Clinical classification of hepatoma in Japan according to serial changes in serum alpha-fetoprotein levels. Cancer
1982;49:354-360.
16. 양기정, 김재형, 최규보, 홍순조, 김삼수, 김학중. 우심방에 전 이된 간세포암 1예. 대한 내과학회지 1985;29:277-281.
17. Baba HA, Engers R, Heintzen MP. Right atrial metastasis as primary clinical manifestation of hepatocellular carcinoma. Int J Cardiol 1995;47:281-284.
18. Cole WH. Efforts to explain spontaneous regression of cancer. J Surg Oncol 1981;17:20 1-209.
19. Everson TC, Cole WH. Spontaneous regression of cancer: a study and abstract of reports in the world medical literature and of personal communications concerning spontaneous regresion of malignant disease. Philadelphia: W.B. Saunders, 1966.
