하대정맥을 침습한 간세포암에서 정정맥 우회술과 복재정맥 부분이식술을 이용한 절제술
성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 외과학교실, *건양대학교 의과대학 외과학교실 조 재 원 , 김 성 주 , 최 인 석 * , 김 용 일 , 이 병 붕
Surgical Resection for HCC invading the Inferior Vena Cava : using veno-venous bypass and saphenous vein patch graft
Department of Surgery, Sungkyunkwan University School of Medicine Samsung Medical Center
*Deparment of Surgery, College of medicine, Konyang University Jae Won Joo,M.D., Sung Joo Kim,M.D., In Seok Choi,M.D.*,
Yong IL Kim,M.D., Byung Boong Lee,M.D.
Abstract
Technical advancement, accurate preoperative diagnosis, understanding of hepatic architecture and function, and enhanced anesthetic support have expanded the indications of hepatic resection while lowering perioperative morbidity and mortality. Especially in cases of infiltration of retrohepatic vena cava by tumor, aggressive hepatic resection involving the inferior vena cava( IVC ) has become safe and feasible using total vascular isolation(TVI) with veno-venous bypass and patch grafting. Authors reported a case of curative resection for hepatocellular carcinoma invading the inferior vena cava using TVI with veno-venous bypass and saphenous vein patch graft
Key Ward : Veno-Venous bypass, patch grafting 중심 단어 : 정정맥 우회술, 부분이식술
Vol. 4. No. 2. 2000
서론
1990년대에 들어 오면서 수술 술기가 발달되고 간 의 구조와 기능에 대한 이해가 향상되었고 술 중 마 취과의 안정적 지원과 수술 전, 후 환자 관리의 발 전을 이루면서 간에 생긴 종물에 대하여 간절제술 의 범위와 적응증이 증가하게 되었읍니다. 그러나 간후면의 하대정맥을 침습한 종물에 대해서는 절제 술을 시행하지 못하거나 절제술 후 사망률이 높은 것으로 보고되고 있다. 간절제시 발생하는 대량 출 혈은 술 후 사망율과 이환율의 주된 원인이 되며 외 과의의 최대 관심사 이다. 1908년 Pringle
1이 간절 제 시의 출혈 감소를 위하여 간 문부를 일시적으로
차단하는 방법을 기술하였다. 이것은 간으로 유입
되는 혈류의 차단이며 간 정맥에서의 출혈은 막을
수 없었다. 이후 간의 전체 혈류 차단법이 1966년
Heaney
2에 의해서 처음 기술되었으며 Huguet
3에
의해서 임상 분야로 보급되면서 현재 간절제술에
있어서 출혈 감소를 위한 기본적인 방법으로 사용
되고 있다. 간절제시 사용되는 전체 간 혈류 차단법
은 대량 출혈과 공기 색전술 등의 합병증을 줄일 수
있으나 술 중 혈액동학적 불안정성이 나타나고 술
후 신손상이나 간 허헐 손상 등의 문제점이 나타나
기도 한다. 많은 저자들이 이런 제한점을 개선하고
자 저온 간 관류법이나 정정맥 우회술을 이용하고
있으나
4∼6그 정확한 적응증이나 효과에 대해서는 아직도 논란이 되고 있다.
저자들은 하대정맥을 침습한 간세포암에서 술 후 합병증을 최소화 하고 하대정맥을 포함한 근치적 절제술을 시행하기 위하여 정정맥 우회술과 복재정 맥 부분 이식술을 이용하여 간절제술을 시행하였기 에 보고하는 바이다.
증례
환 자 : 임 O 규, 남자, 30세 주 소 : 피로, 흉부 동통
과거력 : 16세부터 B형 간염 보균자
현병력 : 피로감과 흉부 동통으로 개인병원에서 시행한 검사상 간내 종물이 발견되어 전원 되었다.
이학적 소견 : 황달이나 복수, 복부 종물 등의 특별 한 이상 소견은 없었다.
임상병리학적 소견 : 혈액학적 검사는 정상이었 다. AST/ALT 는 20/33U/L, Albumin 4.4 g/dl 로 정 상이고 총 빌리루빈치는 0.3mg/dl 였다. BUN/ Cr 은 12.1/1.0 mg/dl로 정상 이었다. 혈액내 AFP 은 1380 ng/dl 로 증가되어 있었으며 ICG R15은 6.7%
였고, HBs Ag 양성, HBe Ag 양성 이었다.
방사선 검사 소견 : 복부 전산화단층 촬영사진에 서 간 우엽에 걸쳐 있는 5.5 x 5 cm 크기의 종물이 하대정맥을 침습하고 있음을 보여주고 있다.(Fig.
1) 혈관 조영술에서는 종물은 주로 우측 간동맥의 후구역지와 일부 전구역지로 부터 혈액을 공급받는 혈 관 이 잘 발 달 된 원 형 종 물 이 였 다 .(Fig. 2) Doppler Sono 상 하대정맥의 벽면 일부에 perivas- cular fat echogenicity 가 소실된 곳이 있어 종물의
하대 정맥 침습을 시사하고 있으며 하대정맥내의 tumor thrombi 는 없었다.( Fig. 3 )
수술 소견 : 환자는 전신 마취 하에 Marcedes- Benz incision 을 가한 후 우측 간엽 주위의 인대와 주위장기와의 부착부위를 분리하여 간의 완전한 가 동화( mobilization )를 시도하였으나 종물이 간 우 후엽에 위치하고 있었고 하대정맥을 2-3cm정도 부 분 침습하고 있었으며 caudate 엽이 하대정맥을 감 싸고 있어서 하대정맥으로 부터 간후면을 완전히 분리를 하지 못하였다.(Fig. 4) Bio-pump를 이용한 정정맥 우회술 하에 하대정맥 부분 절제술과 간우 엽 절제술을 한 후 복재정맥으로 이식술을 시행하 기로 하였다. 먼저 좌측 서혜부를 통해 대퇴정맥에 다 pump의 흡입부를 설치하고 좌측 내경정맥으로 pump의 배출부를 설치한 후 좌측 복재정맥을 약 10cm정도 적출하였다. 간상부와 하부의 하대정맥 을 박 리 하 여 vascular touniquet를 설 치 하 고 Glissons 접근법으로 우 본간을 박리하여 touniquet 를 설치하였다. 간상단과 하단의 하대정맥을 차단 하고 간문부의 유입 혈류를 차단한 후 정정맥 우회 술을 가동하였고 이어서 간 우엽과 caudate 엽을 하 대정맥으로부터 완전히 박리하였다. 이후 간실질 절제시에는 CUSA를 이용하여 우측 간엽과 caudate 엽을 절제 하였다. 간정맥 하부의 하대정맥을 혈관 겸자를 잡고 간상부와 간문부의 혈류를 재개통 시 켰으며 간세포암이 침습한 하대정맥을 부분 절제한 다음 복재 정맥으로 하대정맥을 재건한 후 정정맥 우회술을 중단하였다.(Fig.5)
정정맥 우회술 시간은 1시간 30분, 전체 간 혈류 차단 시간은 68분이었고 전체 수술 시간은 6시간 Fig 1. Contrast enhanced CT shows central
located tumor invading the inferior vena cava
Fig 2. Hepatic angiogram shows a round, central
located mass with high vascularity
30분 이었다. 총 수혈량은 농축 적혈구 6 pints 이었 다.
조직병리학 소견 : 하대 정맥내로 간세포암이 침 습함을 보여주고 있다.( Fig. 6)
술후 경과 : 환자는 술후 2일째 간기능의 급격한 상승을 보였으며 13일째 정상으로 회복이 되었으며 신기능은 변화 없이 정상소견을 보였다. 합병증으 로 우측 늑막 삼출이 생겨 pigtail catheter로 배액 시켰으며 담즙누출이 있어서 배액관으로 지속적으 로 배액 시켜 양이 감소하여 제거하였으며 술 후 18 일째 퇴원하였다.
고찰
간에 생긴 종물에 대하여 간절제 여부의 결정은 술 전 초음파, 컴퓨터 단층 촬영, 자기공명촬영 및 혈관 조영술 등 검사를 통한 종물의 정확한 위치 파 악이 중요하며 특히 하대정맥이나 간정맥 본간에 침 습 이 의 심 되 는 경 우 Doppler 초 음 파 나
Venacavogram 등의 적극적 검사를 통하여 신중하 게 결정하여야 한다. 물론 위의 검사로 하대정맥의 침습 여부를 완전히 알 수는 없지만 컴퓨터 단층 촬 영이나 자기공명촬영은 하대정맥의 침습 여부와 수 술시 조작하여야 하는 주요 혈관의 해부학적 구조 를 알아보는데 도움이 된다고 보고되고 있다.
7간절제술 후 사망의 주요 원인 인 대량 출혈은 하 대정맥이나 간정맥 본간을 침습한 간 종물의 절제 시 더욱 심하게 발생하며 간절제술의 제한을 가져 왔다. 하대정맥을 침습한 간종물의 절제시 발생하 는 대량 출혈과 공기 색전증의 위험을 방지 하기 위 해서 Huguet
3에 의해서 전체간 혈류 차단법이 소개 되면서 간절제술의 적응증이 증가 되었다. 그러나 전체간 혈류 차단법으로 인한 심장으로 정맥 환류 량이 감소하여 저혈압, 신장기능 부전, 간허혈 손상 및 하지 울혈로 인한 심부 정맥 혈전증 등의 합병증 이 나타나고 또한 혈액동학적으로 불안정성이 지속 되므로 수술 시간의 제한을 가지고 오는 단점이 있 Fig 3. Preoperative Doppler Sonogram shows a
mass invading the inferior vena cava and no tumor thrombi in intraluminal IVC
Fig 5. Intraoperative photo of saphenous vein patch graft
Fig 4. The arrow shows the tumor invading a
short segment of IVC Fig 6. Microscopic findings of vessel wall ; the
tumor cells invaded wall of the inferior
vena cava
다.
8이런 단점을 보완하고자 많은 저자들은 정정맥 우회술,
4∼6저온간 관류법,
9등을 사용하여 합병증을 최소화하려고 시도하였으나 그 효과나 적응증에 대 하여서는 논란이 되고 있다. 저자들은 간정맥 상단 의 하대정맥을 차단시 수축기 혈압이 30mmHg 이 상 하강하여 다량의 수액을 투여하여도 혈압 상승 이 안되는 경우, 환자 나이가 많고 심혈관계의 이상 이 있는 경우나 전체간 혈류 차단 시간이 30 분 이 상이 될 것으로 예상되는 경우는 전체간 혈류 차단 법과 함께 원심펌프를 이용한 정정맥 우회술을 이 용하는 것이 술 중 및 술 후 환자를 안전하게 관리 할 수 있으리라 사료 된다.
간절제시 합병 절제한 하대정맥의 처리는 경우에 따라 여러 가지로 할 수 있다. 침범 부위가 작고 환 자가 나이가 많은 경우는 부분 절제술과 일차 봉합 술을 시행하고
7,10부분절제 후 봉합 부위의 협착으 로 정맥의 저류가 오는 경우는 자가 정맥(외장골 정 맥, 복재정맥, 대퇴정맥), 동종 정맥 및 인조 혈관으 로 부분 이식술을 시행하기도하고
7,10하대 정맥을 완 전 절제 한 경우에는 인조 혈관을 이용한 정맥 재건 술을 시행하거나 혈액동학적 변화가 없으면 정맥 재건술을 시행하지 않는 경우도 있다.
11,12자가 혈관 을 이용한 하대정맥 대치술은 술 후 혈전 형성이 적
으며 간절제시 발생하는 담즙 누출 이나 혈종으로 인한 이식편의 감염이 적어 가장 이상적이나 그 절 제 범위가 크거나 완전 절제 시 대치할 만한 자가정 맥이 없는 경우는 부득이 인조 혈관을 사용한다.
Moriura,
13Miyazaki,
7와 Habin
10등의 보고에 의하 면 가능한 일차 봉합술과 복재정맥 부분 이식술을 시행하였으며 절제 부위에 따라 인조 혈관 대치술 도 사용하였다.
저자들의 경우 종물의 하대정맥 침범 부위는 적었 으나 caudate 엽이 하대정맥을 완전히 감싸고 있어 간의 가동화시키는 과정에서의 대량 출혈과 전체간 혈류 차단시간이 30분을 초과하리라 예상하였기에 정정맥 우회술을 시행하였고 복재 정맥을 이용한 부분이식술을 안전하게 시행할 수 있었다. 그러나 정정맥 우회술과 전체간 혈류 차단법을 시행하기 위해서는 수술시간이 과도하게 길어지는 경향이 있 었다.
이에 저자들은 하대정맥을 침범한 간 종물의 경우 정정맥 우회술을 동반한 전체간 혈류 차단법과 하 대정맥 재건술 등의 적극적인 치료를 통하여 간절 제술의 적응증을 더욱 확대할 수 있고 술 후 보다 안전한 환자 관리를 할 수 있으리라 사료된다.
참고문헌
