서론
간암에서 간절제술의 성공여부는 간절제가 가능 한 환자의 선택, 암종의 정확한 위치결정과 간예비 능을 고려한 적절한 절제범위의 결정, 수술전후 환 자 관리 등에 따라 좌우된다. 간암은 대개 간경변이 동반되므로 간암의 절제에 있어 대량출혈의 위험이 높으며 수술후 출혈은 간암 수술후 사망의 중요한 원인이 되므로 간절제술시 출혈을 줄이기 위한 적 절한 수술 기구와 약제의 사용외에도 세심한 수술 수기가 매우 중요하다. 간절제시 출혈을 줄이기 위 하여 흔히 Pringle 씨 조작이 이용되나 간경변이 동 반된 간암이 하대정맥 또는 간정맥의 본간에 밀접 하여 위치하는 경우 이 방법만으로는 출혈을 효과 적으로 줄이기 어렵다. 저자들은 간정맥 본간에 밀
착된 간암 환자에서 간문 (porta hepatis)의 차단 외 에 간상부 및 간하부 하대정맥을 동시에 차단하여 간 유입 및 유출혈류를 동시에 차단하면서 간암종 괴 부분절제술을 시행하여 좋은 결과를 얻었기에 보고하는 바이다.
증례
증례 1: 남자 46세 환자로서 과거 10년간 B형 간 염항원 보균자 상태이었다. 가족력상 모친이 간암 으로 사망하였고, 환자를 포함한 4 형제 모두 간경 변으로 진단받았으며 그 중 1명은 간경변으로 사망 하였다. 환자는 특별한 자각증상이 없었으며, 타 병 원에서 건강검진 결과 우연히 간종괴가 발견되어 본원으로 전원되었다. 술전 검사상 Child-Pugh 분 류 A에 해당하였으며 ICG-R15 19.3%, AFP 162.4
Abstract
Liver Resection under Total Vascular Occlusion for Hepatoma in Contact with Hepatic Vein or Inferior Vena Cava
Department of Surgery, College of Medicine, Hallym University
Joo Seop Kim, M.D., Young Cheol Lee, M.D., Samuel Lee, M.D. and Soo Tae Kim, M.D.
Total vascular occlusion (TVO) of the liver was used during parenchyma resection in two patients with large hepatoma located near hepatic vein or inferior vena cava. This technique was achieved by clamping the porta hepatis as well as suprahepatic and infrahepatic IVC. Durations of TVO were 15 and 25 minutes respectively. Three and four units of packed RBC were transfused for each patient.
Postoperative hepatic or renal failure did not occur. The technique of TVO is easy and safe for resec- tion of large and critically located tumors that would otherwise present operative risk.
Key Word: Liver Resection, Total Vascular Occlusion
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간정맥 또는 하대정맥에 인접한 간암에서 전체 혈관차단법을 이용한 간절제
한림대학교 의과대학 외과학교실 김 주 섭 , 이 영 철 , 이 삼 열 , 김 수 태 Korean Journal of HBP Surgery
Vol. 2. No. 1. 1998
ng/ml이었다. 술전 초음파 및 CT에서 간좌엽의 최 상단에 하대정맥에 밀착된 직경 5 cm 크기의 종괴 가 발견되었다(Fig. 1). 수술 소견상 S2, S4에 걸친 직경 5 cm의 암종이 있었으며 간은 거대결정성 간 경변의 소견을 보이고 있었다. 술중 초음파상 S4와 S2에 걸친 종괴가 중간정맥에 밀착되어 있었다.
Glisson 씨초 접근법으로 좌, 우 본간을 taping하고 vessle tourniquet을 설치하였다. 간상부와 하부 하 대정맥을 박리하여 같은 방법으로 vessle tourni- quet를 설치하였다. 일단 간하부 하대정맥을 차단 하여 혈압이 떨어지는 지 관찰하였는데 수축기 혈 압이 30 mmHg 떨어져 Ringer’s lactated 액 약 800 cc를 주입하여 혈압강하를 방지하였다. 간절제는 좌, 우 본간을 선택적으로 차단하면서 간전면에서 는 CUSA를 이용하여 간실질을 부분절제를 하였으 며, 하대정맥에 밀접한 후면에서는 간 상하부 하대 정맥과 간문 전체 차단하여 간혈류의 유입 및 유출 을 완전히 차단하면서 간절제를 계속하였다(Fig.
2). 전체 차단은 15분 동안이었고, 수술시간은 5시 간 20분이 소요되었으며 농축적혈구 3단위와 신선 동결혈장 5단위를 투여하였다. 수술후 3일째부터 3 일간 총빌리루빈치가 3-4 mg/dl으로 증가되어 경 한 빌리루빈증가증 외에 특이한 간기능저하는 없었 으며 신기능 이상은 관찰되지 않았다. 수술후 18일 째 폐삼출이 있어 pig-tail catheter 삽관으로 치료하 였다.
증례2: 남자 42세 환자로서 1개월전부터 우하복 부 통증과 소화불량이 있어 내원하였다. 술전 검사 상 Child-Pugh 분류 A이었고 ICG-R15 3.5%, AFP 580.1 ng/ml이었다. 술전 초음파 및 CT에서 간우 엽 dome과 S2에 각각 8, 6 cm 직경의 종괴가 2개 관찰되었다(Fig. 3). 수술소견상 간우엽의 종괴는 S8 전체와 S4, S5 일부를 점거하는 종괴로서 횡경막 과 유착이 있었다(Fig. 4). 술중 초음파에서 종괴는 중간정맥을 침범하였고 우간정맥에 밀착되었다.
Glisson 씨초 접근법으로 좌, 우 본간 및 우측은 제 2, 3 분지까지 박리, 구별하여 taping하고 vessle tournique를 걸어 두었다. 간 상부 및 하부의 하대 정맥도 분리하여 vessle tourniquet을 걸어 두었다
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한국간담췌외과학회지
Korean Journal of HBP Surgery
Fig. 1. Preoperative CT scan shows round well- marginated mass (arrow) just near to inferior vena cava.
Fig. 2. After resection of hepatoma located in S3 and S4, left (L) and middle (M) hepatic vein is exposed. The vessle tourniquet is placed in the isolated suprahepatic vena cava for total vasular occlusion.
Fig. 3.Preoperative CT scan shows two hepatic masses. (A) mass in S5, S8 and S4 is loca- ted near to middle heaptic vein
(arrow heads). (B) mass is located in S2.
(Fig. 5). 간동맥과 문맥을 선택적으로 차단하면서 전면부터 간절제를 시작하였고, 후면에서 우간정맥 과 밀착된 부분에서는 전체 간혈류를 차단하면서 절제를 완료하였다. 간혈류 차단은 15분간 하였고 5분간 혈류를 개통시켰다. 전체 혈관차단시간은 25 분이었고, 수술 시간은 5시간 50분이 소요되었으며 농축적혈구 4단위와 신선동결혈장 5단위가 투여되 었다. 수술후 3일째부터 4일간 총빌리루빈이 3-4 mg/dl인 경한 빌리루빈증가외에 특이한 간기능 이 상은 없었다.
고찰
Couinaud가 간의 구역적 해부를 주장한 이래 다
양한 수술방법과 수술수기가 발전되어1 간암의 절 제율과 근치율을 높이게 되었다. 그러나, 수술의 난 이도는 암종의 위치에 따라 달라지게 되며, 간의 후 면에 점거하여 하대정맥이나 간정맥의 본간을 침범 한 경우 간절제는 매우 어렵다. 간정맥은 혈관벽이 매우 얇고 다수의 분지를 내고 있으므로 약간의 손 상으로 대량 출혈을 일으키기 쉬우며, 하대정맥으 로 바로 유입되기 때문에 공기색전의 위험이 있다.
따라서, 고식적인 Pringle씨 조작만으로 효과적인 지혈이 불가능하므로, 간을 완전히 가동시키고 (mobilized) 간의 위, 아래 하대정맥까지 완전히 차 단시켜 간의 유입 및 유출 혈류를 차단시키면 무혈 적 간절제가 가능케 된다. 이 술식은 Heaney 등에 의해 처음 기술되었는데, 당시에는 대동맥도 동시 에 차단하였다2. 이 술식은 다양하게 발전하고 변형 을 거치게 되어 대동맥 차단은 생략하게 되었으며, 혈액동력학을 고려하여 하대정맥의 전체 차단대신 에 간정맥을 개별적으로 차단하기도 한다3-7. 본 증 례 두번째 환자에서 간정맥의 개별적 박리를 시도 하였으나, 간경변이 심하고 암종이 간정맥 본간에 밀착되어 박리가 불가능하였다.
전체 혈관차단법은 여러 보고에서도 심각한 수술 합병증과 사망이 없는 안전하고 효과적인 방법으로 보고되고 있지만4-7, 전신적 혈액동력학에 영향이 미 치는 것은 분명하며8, 본 증례에서도 차단후 약 30 mmHg 정도의 수축기 혈압 강하가 관찰되어 수액 주입을 증가시켜 순환 용량을 확장시켰다. 전체 차 단이 Pringle씨 조작과 비교하여 간의 온허혈에 미 치는 영향이 차이가 있는지는 확실하지 않으며 Fortner 등은 전체 차단과 동시에 저온 관류를 사용 하였다3. 향후 간의 온허혈 손상을 줄이기 위한 처 치로서 저온 관류, 또는 간 주위에 얼음을 채우는 국소적 냉각의 효과 등에 대한 전향적 연구가 필요 하리라고 본다.
본 술식은 간후면에 하대정맥과 간정맥에 밀착된 종양의 절제술에 있어 무혈적 간절제가 가능하게 되어 출혈을 감소시키고 간절제 자체의 시간이 단 축된다. 그렇지만, 간 상부와 하부의 하대정맥을 분 리하기 위하여 간의 모든 결합조직을 완전히 박리
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간정맥 또는 하대정맥에 인접한 간암에서전체 혈관차단법을 이용한 간절제
Fig. 4. Operative finding shows two hepatoma masses. (A) mass is located in S5 and S8 and in S4 partially. This mass is adhered with diaphragm densely
Fig. 5. The vessle tourniquets were applied for main (arrows) and the 2nd and 3rd bran- ches (arrow heads) of right Glissonian pedicle. The infrahepatic vena cava (IVC) was isolated and taped for total vascular occusion technique.
하여야 하므로 수술 시간이 길어지는 단점이 있다.
본 증례의 경우도 간이 완전히 가동될 때 까지 박리 하는 관계로 과도한 박리에 따른 출혈과 조직삼출 액 증가가 있었고, 전체 수술시간이 길어지게 되었 다. 또한 간정맥을 개별적으로 분리하기 위하여 간
후면과 하대정맥사이의 단정맥을 박리, 결찰하는 경우 수술시간은 더욱 연장되었다.
향후 임상경험의 축적과 장기 관찰이 필요하겠지 만 대혈관과 밀착된 종양의 간절제에 있어 전체 혈 관차단법은 안전하고 효과적인 방법으로 사료된다
참고 문헌
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한국간담췌외과학회지
