서 론
파젯병(Paget’s disease)은 1874년에 Paget에 의해 처음 보 고된 질환으로,(1) 상피내 선암의 일종이며, 특징적인 파젯세포 (Paget cell)를 관찰할 수 있다. 파젯병은 유두나 유륜에 발생하 는 유방 파젯병(mammary Paget’s disease)과 유방 이외의 신 체부위에서 발생하는 유방외 파젯병(extramammary Paget’s disease)으로 분류할 수 있다. 유방 파젯병은 전체 유방암의 0.7- 4.3%를 차지하는 것으로 보고되고 있으며,(2) 유방외 파젯병은 모든 파젯병의 6.5%를 차지하는 것으로 보고되고 있다.(3) 유방 외 파젯병은 아포크린샘이 많이 분포하는 회음부나 액와부에 주 로 발생하지만, 아포크린샘의 분포가 거의 없는 전흉부, 팔, 손가
락, 무릎, 등, 눈꺼풀, 뺨 등에서 발생하는 경우도 보고되어 있어 이를 이소성 유방외 파젯병(ectopic extramammary Paget’s disease)이라고 부른다. 저자들은 유방 피부에서 발생한 이소성 유방외 파젯병으로 진단된 매우 드문 증례를 경험하였기에 이에 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.
증 례
34세 여자 환자가 우측 유방의 피부 병변을 주소로 내원하였다.
피부 병변은 약 5년 전부터 발생하였으나, 특별한 치료 없이 경과 를 관찰하던 중 최근 병변의 크기가 증가하는 소견이 있이 본원 피 부과를 방문하여 실시한 조직 검사 후에 파젯병으로 진단되었으 며, 이에 대한 수술적 치료를 위해 내원하였다. 과거력상 약 2년 전에 담낭 용종으로 담낭절제술을 받은 것 이외에는 특이 소견이 없었으며, 가족력상 특이 소견은 없었다.
환자는 병변 부위에 대해 소양감을 느끼고 있었으나 이 외의 다 Whereas extramammary Paget’s disease commonly occurs
in the apocrine gland rich skin areas, ectopic extramammary Paget’s disease develops in the skin areas that are devoid of apocrine glands. We experienced the case of a 34 year- old female patient who had a skin lesion in the upper outer quadrant of the right breast for 5 years and that lesion was diagnosed as Paget’s disease according to the punch biopsy.
There was no other underlying malignancy, and so wide excision was performed. The final pathologic diagnosis was Paget’s disease confined to the epidermis and the size of
the tumor was 3.0×1.1 cm. Positive staining for cytokeratin 7, epithelial membrane antigen and negative staining for S- 100 protein and HMB-45 was observed on the immunohis- tochemical tests. We report here on an extremely unusual case of ectopic extramammary Paget’s disease of the breast skin, and we include a review of the relevant literature.
Key Words: Breast, Paget Disease Extramammary 중심단어: 유방, 유방외 파젯병
Ectopic Extramammary Paget’s Disease of the Breast Skin: A Case Report
Ki-Tae Hwang, Hyeyoung Kim, Jung Kee Chung, In Mok Jung, Seung Chul Heo, Young Joon Ahn, Hye Seong Ahn, Mee Soo Chang
1, Jong-Hee Lee
2, Dong-Young Noh
3Departments of Surgery, 1Pathology, and 2Dermatology, Seoul National University Boramae Hospital, Seoul; 3Cancer Research Institute and Department of Surgery, College of Medicine, Seoul National University, Seoul, Korea
Journal of Breast Cancer
C A S E R E P O R T
J Breast Cancer 2010 June; 13(2): 227-30 DOI: 10.4048/jbc.2010.13.2.227
황기태ㆍ김혜영ㆍ정중기ㆍ정인목ㆍ허승철ㆍ안영준ㆍ안혜성ㆍ장미수1ㆍ이종희2ㆍ노동영3 서울대학교 보라매병원 외과∙1병리과∙2피부과, 3서울대학교 의과대학 암연구소 및 외과
유방 피부에 발생한 이소성 유방외 파젯병 1예
책임저자: 노동영
110-744 서울시 종로구 연건동 28, 서울대학교병원 외과 Tel: 02-2072-2921, Fax: 02-766-3975
E-mail: [email protected]
접수일: 2009년 8월 11일 게재승인일: 2009년 10월 18일
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른 증상은 없었다. 이학적 소견상 우측 유방의 외상부에 2.5×1.5 cm 크기의 피부 병변이 관찰되었으며, 병변 부위는 검붉은 색으
로 색깔 변화가 있으면서 비늘 모양의 각질이 동반되어 있었고, 병변 부위가 주변의 정상 피부 부위에 비해 융기되어 있거나 함몰
228 Ki-Tae Hwang, et al.
Figure 1. Gross appearance of the breast skin lesion. A dark red skin lesion is observed in the upper outer quadrant of the right breast. The surface of the lesion is scaly and the margin is irregular but well defined. No discharge from the skin lesion is observed.
There is no skin lesion in the nipple and areola.
Figure 2. Specimen of excised skin lesion. The size of the lesion is about 3.0×1.2 cm and each margin is painted with various colored ink to indicate the orientation of each direction. There is no elevation or depression of the lesion and no evidence of invasion to subcutaneous fat layer by manual examination.
Figure 3. Microscopic findings. The epidermis is infiltrated by large pleomorphic cells (i.e., Paget’s cells) with abundant clear-staining cytoplasm which may be vacuolated in H&E stain, ×100 (A) and ×200 (B). These tumor cells show positive staining results for cytokeratin 7 (C) and negative staining results for S-100 protein (D) in immunohistochemistry staining, ×100.
A B
C D
되어 있는 소견은 없었다. 병변의 경계 부위는 불규칙한 모양이었 으나 뚜렷한 양상이었고, 병변 부위에서 나오는 분비물은 없었다 (Figure 1). 유두나 유륜 부위에는 특별한 이상 소견이 관찰되지 않았으며, 촉진되는 종양은 없었다. 액와부 진찰에서도 특이 소견 은 없었으며, 그 외에 다른 신체 부위에서도 특이 소견은 없었다.
검사실 소견상 혈색소 14.5 g/dL, 백혈구 6,750/μL (호중구 47.6%, 호산구 9.3%), 혈소판 354,000/μL이었고, carcinoem- bryonic antigen (CEA) 1.0 ng/mL, CA15-3 8.8 U/mL, CA19- 9 24.2 U/mL, CA125 15.2 U/mL이었다. 흉부 X선 촬영 및 심 전도 소견은 정상이었으며, 유방 촬영술, 유방 초음파 및 유방 자 기공명영상 검사에서도 특이 소견은 관찰되지 않았다. 복부 및 흉 부 전산화 단층촬영 검사에서 특이 소견은 없었으며, 위내시경 및 대장내시경 검사에서도 특이 소견은 관찰되지 않았다. 피부과에 서 시행한 조직 검사상 파젯병에 합당한 것으로 진단되었다.
다른 부위의 동반 암종을 동반하지 않은 유방 피부에서 발생한 이소성 유방외 파젯병으로 진단하고 광범위 절제술을 시행하였다.
절제연은 육안적인 병변에서 1 cm의 안전 거리를 유지하고자 하 였으며 깊이로는 피하 지방조직까지 절제하였다. 검체의 육안적 소견 및 촉진상 피부에 국한된 병변으로 사료되었으며, 피하 지방 부위로의 침윤 소견은 없었다(Figure 2). 수술 후 최종 병리학적 진단명은 파젯병이었으며, 3.0×1.1×0.1 cm 크기로, 파젯세포 는 상피에 국한되어 있었다. 절제연에서 파젯 세포는 관찰되지 않 았으며, 병변으로부터 상측, 하측, 내측 및 외측 방향의 안전 거리 는 각각 0.5 cm, 0.8 cm, 1.2 cm 및 1.2 cm이었으며, 깊이로는 2.3 cm의 안전 거리가 있는 것으로 보고되었다. 면역조직화학 검 사상 cytokeratin 7과 epithelial membrane antigen (EMA) 는 양성 결과를 보였고, S-100 단백질과 HMB-45는 음성 결과 를 보였다(Figure 3).
수술 후 경과는 특이 사항이 없었으며, 현재 수술 후 2개월까지 추적 진료를 시행하였으며 특이 소견은 관찰되지 않았다.
고 찰
유방외 파젯병은 1889년에 Crocker에 의해 처음으로 보고되 었으며,(4) 일반적으로 아포크린샘이 많이 분포하는 회음부나 액 와부에 흔히 발생하지만,(5) 눈꺼풀이나 외이도와 같이 변형된 아 포크린샘이 존재하는 부위에서도 드물게 발생할 수 있다. 때로는 등, 엉덩이, 가슴, 흉골 부위, 두피, 상복부 등과 같이 아포크린샘 의 분포가 거의 없는 신체 부위에도 매우 드물게 발생할 수 있으며, 이를 이소성 유방외 파젯병이라고 명명하고 있다.(6,7) 이소성 유 방외 파젯병의 경우에는 아포크린샘이 전혀 없는 피부에서도 존재 할 수 있는 다능성 배아 세포(pluripotential germinative cells)
로부터 파젯세포가 기원하는 것으로 추정되고 있다.(7) 본 증례는 유방 피부에서 발생한 유방외 파젯병에 대한 보고이며, 국내에서 는 이에 대한 보고의 예를 찾을 수 없었으며, 외국의 경우에도 보 고된 예를 발견하지 못하였다.
유방외 파젯병은 대부분 65세에서 70세 사이의 연령에서 발생 하며 50세 이상에서 발병하는 경우가 전체의 90%를 차지하는 것 으로 알려져 있다.(8,9) 본 증례의 경우 34세에서 진단되었고, 피 부 병변이 5년 전부터 있었으므로 29세경에 발병하였을 것으로 추정되며, 이는 이례적으로 젊은 연령에서 발병한 경우로 생각된 다. 유방외 파젯병은 여성에서 더 많이 발생하는 것으로 보고되어 있고, 가족성으로 발병하는 경우에 대한 보고가 있지만, 이와 관 련된 유전자적인 이상에 대해서는 아직 정확하게 규명이 되지 않 았다.(10)
유방외 파젯병의 가장 흔한 증상은 소양감이며, 흔히 다른 만성 피부 질환으로 오인되어 진단이 늦어지는 경우가 많다. 본 증례의 경우도 만성 습진으로 오인되어 처음 증상이 나타난 후 5년이 경 과된 시점에서 진단이 되었다. 임상병리학적으로는 유방 파젯병과 매우 유사하지만, 병리기전이나 동반되는 암종과 관련성 등에서는 유의한 차이를 보인다. 면역조직화학검사에서 파젯세포는 lectins peanut agglutinin (PNA), dolichos biflorus agglutinin (DBA), wheat germ agglutinin (WGA) 등에 양성 반응을 보이 며, 아포크린 조직에 특징적인 acid phosphatase, esterases 및 에크린 조직에 특징적인 amylophosphorylase, leucineami- nopeptidase에도 양성 반응을 보인다. 또한 상피 세포 관련 항원 인 cytokeratin7, 땀샘 관련 항원인 EMA, CEA, GCDFP-15, 뮤신 관련 항원인 MUC1, MUC5AC 및 안드로겐 수용체에도 양 성 반응을 보이지만 MUC5AC에는 반응을 잘 보이지 않는다. c- erb-B2/HER2 및 p21에는 다양한 반응 결과를 보이는 것으로 알려져 있다. 악성 흑색종과 감별진단이 필요한 경우가 많으며, 이 는 S-100 단백질 및 HMB-45 검사로 확인할 수 있다.(6,11) 악 성 흑색종의 경우 대개 S-100 단백질 및 HMB-45가 양성 결과 를 보이지만, 파젯병에서는 음성 결과를 보인다. 본 증례에서도 cytokeratin 7 및 EMA 양성 결과를 보였으나 S-100 단백질 및 HMB-45 검사에서는 음성 결과를 보였다.
유방 파젯병의 경우는 동반되는 유방암이 흔하여 이에 대해 반 드시 확인을 해 보아야 하는 반면, 유방외 파젯병의 경우는 유방 암 보다는 비뇨기, 남녀 생식기, 위장관 등의 장기의 암종이 동반 되는 경우가 있어, 방광경, 요로조영술, 자궁경부 도말, 위내시경, 대장내시경, 복부 초음파 또는 전산화 단층촬영, 암표지자(CEA, CA 19-9, CA 15-3) 등에 대한 검사가 필요하며, 또한 외래에서 의 지속적인 추적 검사가 필요하다.(6) 본 증례의 경우는 각종 검 사에서 타 부위의 병발 병소는 없는 것으로 확인되었다. 일반적으 Ectopic Extramammary Paget’s Disease of the Breast Skin 229
로 유방외 파젯병은 서서히 진행하여, 국소적 또는 구역적인 침범 을 하며, 이후에는 원격 전이를 하기도 하는데, 저절로 자연 치유 되는 경우는 아직 보고된 바가 없다.
유방외 파젯병의 치료에 있어서, 폭과 깊이에 대해 절제연의 안 전 거리를 충분히 유지하면서 수술하는 것이 중요한데, 일반적으 로 2 cm의 안전 거리를 유지하는 것을 권유하지만, 임상적으로 그리고 병리학적으로 경계면에서 암세포가 보이지 않는 경우에는 1 cm의 안전 거리도 충분한 것으로 보고되고 있으며,(12,13) 특히, Mohs의 수술 방법을 사용하는 경우에 더욱 좋은 성적을 얻을 수 있다.(14) 수술적인 치료 방법 이외에도 레이저 절제술, X선 치 료, 항암제의 국소적 도포, 병변 내 인터페론 주사, 면역반응 조절 물질의 국소 도포 등의 다양한 치료 방법 들에 대한 연구 결과들 이 보고되어 있으며, 항암치료, 방사선치료, 광선치료 항안드로 겐 제제 등에 대한 치료결과들도 보고되어 있으나, 일반적으로 원 격전이가 없는 유방외 파젯병의 경우에는, 수술적인 치료 방법이 가장 효율적인 치료 방법으로 인정되고 있다. 임상적으로 림프절 전이가 없는 유방외 파젯병에 대한 감시 림프절 생검의 역할에 대 해서는 추가 연구가 필요한 상태이다.(15)
일반적으로 예후는 병발 병소의 존재 여부 및 원격 전이의 여부 에 좌우되며, 상피 내에 국한되어 있는 경우가 그렇지 않은 경우 보다 예후가 좋다. 전체적인 사망률은 26%이며, 병발 병소가 있 는 경우 사망률이 46%로서 병발 병소가 없는 경우의 18%보다 더 높은 것으로 보고되고 있다.(16)
만성적인 국소 피부 질환을 가진 환자에서는 파젯병을 감별 진 단으로 고려를 해야 하며, 의심되는 경우 조직 검사로 확진을 하 는 것이 좋다. 이소성 유방외 파젯병은 매우 드문 증례이며, 유방 피부에 발생하는 경우는 극히 드물다. 본 증례를 통해 유방 피부 에 발생한 이소성 유방외 파젯병에 대해 문헌 고찰과 함께 보고하 는 바이다.
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