ISSN 0378-6471 (Print)⋅ISSN 2092-9374 (Online)
http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2016.57.3.518
Case Report
이식편대숙주반응으로 장기간 전신스테로이드 투여 후 발생한 소아 스테로이드 유발 녹내장 1예
A Case of Steroid Glaucoma in a Child Treated with Systemic Steroid as Graft-Versus-Host Disease
어두리⋅한종철⋅기창원
Doo Ri Eo, MD, Jong Chul Han, MD, Chang Won Kee, MD, PhD
성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 안과학교실
Department of Ophthalmology, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea
Purpose: To report a case of steroid-induced glaucoma in a child who was treated with systemic steroids for a long period due to graft-versus-host disease.
Case summary: A 10-year-old male was referred to our ophthalmologic clinic for examination of papilledema due to persistent headache and nausea. He was diagnosed as aplastic anemia 8 years prior and took approximately 4,000 mg of oral pre- dnisolone for 8 years from April 2007 to April 2015 for treatment of lung graft-versus-host disease after hematopoietic stem cell transplantation. His best corrected visual acuity was 0.8 (decimal) in the right eye, 0.5 in the left eye and intraocular pressure (IOP) measured using a Goldmann applanation tonometer was 42 mm Hg in the right eye and 43 mm Hg in the left eye. His cup-to-disc ratio was 0.8 in the right eye and 0.7 in the left eye. Additionally, superior and inferior neuroretinal rim thinning was present in both eyes. Despite using IOP-lowering agents, IOP was not controlled. However, after trabeculectomy with mitomycin C in both eyes, IOP became normalized.
Conclusions: In cases of pediatric patients treated with systemic steroids for a long period of time, regular observation is neces- sary to prevent IOP elevation and steroid-induced glaucoma.
J Korean Ophthalmol Soc 2016;57(3):518-523
Keywords: Oral prednisolone, Steroid-induced glaucoma, Systemic steroid
￭Received: 2015. 7. 30. ￭ Revised: 2015. 9. 16.
￭Accepted: 2015. 11. 20.
￭Address reprint requests to Chang Won Kee, MD, PhD Department of Ophthalmology, Samsung Medical Center, #81 Irwon-ro, Gangnam-gu, Seoul 06351, Korea
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스테로이드로 인한 안압 상승 및 녹내장 발생은 잘 알려 진 스테로이드의 합병증 중의 하나이다. 그 기전에 대해서 는 명확하게 밝혀지진 않았지만, 일반적으로 방수 유출의 저항이 커져 발생하는 것으로 생각한다.1,2 섬유주 내의 세 포외기질의 축적 및 세포외기질의 형태학적 변화, 섬유주
세포 내의 스테로이드 특이 수용체가 방수 유출의 저항을 일으킬 수 있다고 알려져 있으며, 원발개방각녹내장, 원발 개방각녹내장의 가족력, 전방각후퇴녹내장, 당뇨병, 고도근 시 및 류마티스성 관절염과 같은 교원결합조직질환이 위험 인자로 알려져 있다.3
전신 스테로이드는 점안 스테로이드보다 안압 상승 효과 가 적고, 특히 소아의 경우는 스테로이드에 의한 안압 상승 반응이 성인에 비해 낮다고 알려져 있다.4 그러나 국외에서 는 급성백혈병이나 신증후군 등의 질병으로 전신 스테로이 드를 투여 받은 소아에서 안압 상승 반응이 나타난 경우에 대한 보고가 있고, 따라서 전신 스테로이드로 치료를 받는
Figure 1. Fundus photographs of the patient. (A, B) Normal fundus photographs with a normal cup to disc ratio 5 years ago, (C, D)
glaucomatous cupping of the optic disc with a cup-to-disc ratio of 0.8 in the right eye and 0.7 in the left eye, and superior and inferior neuro-retinal rim thinning in both eyes.소아는 조기에 안과 검사를 받도록 권유하고 있다.5,6 특히 소아의 경우에 심한 안압 상승에도 불구하고 증상을 보이 지 않는 경우가 있고, 안압 상승이 나타나지 않는 군과 비 교했을 때, 전신 스테로이드의 투여용량이나 기간의 차이 가 없음을 언급하면서 정기적인 안과 검사가 중요하다고 말하고 있다.
소아의 혈액종양, 류마티스 질환 및 신장 질환에서 전 신 스테로이드 치료가 불가피한 경우가 많고, 이에 따른 안 압 상승 및 녹내장 발생을 생각하지 않을 수 없으며, 소아시 기에 발생한 녹내장은 시력발달 및 약시 여부에 관한 지속 적인 관찰이 필요하므로 그 중요성이 크다고 할 수 있다. 이 에 저자들은 전신 스테로이드를 투여 받은 소아환자에서 안 압 상승을 동반한 개방각 녹내장을 진단한 1예를 보고하고 자 한다.
증례보고
10세 남자 환아가 크립토코쿠스증으로 치료 받는 중에 지속적인 두통 및 구역감으로 뇌압 상승에 의한 시신경 유 두부종 유무 검사를 위해 안과에 내원하였다. 환아는 8년 전 재생불량성빈혈을 진단 받고 같은 해에 조혈모세포이식 후 발생한 폐의 이식편대숙주반응으로 2007년 4월부터 2015년 4월까지 8년 동안에, 반복되는 이식편대숙주반응으 로 경구 스테로이드 감량을 시도하다가 중단 후 재복용을 4회 반복하였으며, 총 4,000 mg 정도의 전신스테로이드 (oral prednisolone)를 투여 받았다. 5년 전의 안과 검사상 최대교정시력은 우안 0.9, 좌안 1.0, 비접촉식 안압계상 우 안 안압은 9.7 mmHg, 좌안은 11.5 mmHg, 현성굴절검사상 굴절력은 우안 +1.75 Dsph=-2.0 Dcyl × 180°, 좌안 +0.75 Dsph=-1.0 Dcyl × 180°였으며, 녹내장 관련 가족력은 없었
A B
C D
Figure 2. Neuro-retinal rim thinning and decreased retinal nerve fiber layer in both eyes measured by optical coherent tomography.
ONH = optic nerve head; RNFL = retinal nerve fiber layer; OU = oculus unitas; OD = oculus dexter; OS = oculus sinister;
TEMP = temporal; SUP = superior; NAS = nasal; INF = inferior; S = superior; T = temporal; I = inferior; N = nasal.
다. 최근 한 달간 지속적인 두통 및 구역감이 있었으며, 내원 당시 최대교정시력은 우안 0.8, 좌안 0.5, 안압은 골드만 압 평 안압계로 우안 42 mmHg, 좌안 43 mmHg로 측정되었다.
시신경 유두비는 우안이 0.8, 좌안은 0.7이었고, 양안의 상하 측 시신경유두테가 얇아져 있는 것을 관찰할 수 있었으며, 이는 5년 전에 촬영한 안저사진에서는 관찰할 수 없던 소견 이었다(Fig. 1). 빛간섭단층촬영(Cirrus OCT, Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin, CA, USA)에서 양안의 신경망막섬유
층의 두께가 얇아져 있고, 시신경유두테도 얇아져 있음을 확인할 수 있었다(Fig. 2). 전방각은 열려 있었고, 전방의 깊 이는 정상이었으며, 세극등현미경 검사에서 양안의 후낭하 백내장이 관찰되었다(Fig. 3). 안압 조절을 위해 양안에 2%
dorzolamide/0.5% timolol (Cosopt®, Merck & CO. Inc., Whitehouse Station, NJ, USA), 0.15% brimonidine tartrate (Alphagan-P®, Allegan, Waco, TX, USA), 0.005% latano- prost (Xalatan®, Pfizer, New York, NY, USA) 점안 후에
60 0
Figure 3. Anterior segment photograph after treated with systemic steroid. Posterior subcapsular cataract in the right eye (A) and
left eye (B).도 안압이 우안 34 mmHg, 좌안 32 mmHg로 정상범위로 조절되지 않아 양안의 섬유주 절제술을 시행하였다. 수술 3 개월 후 안압은 우안 15 mmHg, 좌안 16 mmHg의 정상범위 로 잘 조절되었다.
고 찰
1950년대 초반부터 스테로이드로 인한 안압 상승, 시신 경위축, 시야손상 등이 보고되면서 스테로이드 유발 녹내 장에 대한 많은 연구가 이루어져 왔다.3 Armaly7는 4-6주간 매일 점안 스테로이드제를 사용하였을 때, 정상인의 4-6%에 서 안압이 31 mmHg 이상으로 상승한다고 보고하였으며, 이 것은 유전적인 요인과 관련이 있다고 하였다. Godel et al8은 전신 스테로이드를 투여 받은 환자의 34%에서 20 mmHg 이 상의 안압 상승을 보였으나, 정상 대조군에서는 6%만이 20 mmHg 이상의 안압 상승을 보였다고 하였으며, 이러한 안 압 상승은 전신 스테로이드를 투여한 환자에서 방수의 생 성속도가 증가된 것과 관련이 있을 수 있다고 하였다. 또한 Garbe et al9은 2주 이상의 경구 스테로이드를 복용한 환자 들에게서 안압 상승 및 개방각 녹내장의 발생위험이 증가 하였고, 경구 스테로이드를 복용한 기간 및 용량과 상관관 계가 있다고 하였다. 최근에는 흡입 또는 비강 스테로이드 로 인한 안압 상승 및 녹내장 발생보고도 있으며, Mitchell et al10은 3,654명의 대규모 연구에서 160명의 안압 상승 및 108명의 개방각 녹내장을 진단하였고, 이는 녹내장의 가족 력과 큰 상관관계가 있어 녹내장 가족력이 있는 흡입 스테 로이드를 사용자들은 안과검사가 반드시 필요하다고 말하 고 있다. 즉 스테로이드 유발 녹내장은 점안, 경구, 흡입 및 비강 등 다양한 투여경로를 통해 발생 가능하다는 것을 알 수 있다.
스테로이드로 인한 안압 상승의 기전은 아직 명확하게
밝혀지진 않았으나, 섬유주 세포 내에 스테로이드 특이 수 용체가 존재하여 스테로이드 입자가 이 수용체에 결합하 게 되면 세포외기질의 변화와 함께 슐렘관의 내피세포 아 래에 축적되고, 이것이 섬유주 사이의 공간을 줄여 방수 유출의 저항을 높여 안압이 상승하는 것으로 생각된다. 또 다른 기전은 스테로이드가 용해소체막(Lysosomal mem- brane)을 안정화시킴으로써, 용해소체막 효소에 의한 뮤코 다당질(Glycosaminoglycan)의 대사를 저해하여 섬유주에 뮤코다당질이 축적되면서 방수 유출의 저항이 커져 안압이 상승한다는 것이며, 여기에는 유전적 요인도 영향을 줄 것 으로 생각되고 있다.3
스테로이드 유발 녹내장이 의심되면, 약을 중단하거나, 더 약한 스테로이드를 사용해야 하며, 안압 상승 정도에 따 라 안압하강제가 필요할 수 있다. 그럼에도 불구하고 안압 이 조절되지 않을 경우에는 레이저 섬유주성형술, 전방각 절개술, 섬유주절개술 및 섬유주절제술 등의 치료 방법이 있다. 10세 이하에서는 섬유주절제술 후에 섬유아세포의 증식 및 교원질의 침착으로 인한 방수 유출 경로의 차단이 발생하여 그 성공률이 떨어지는 것으로 알려져 있고, 수술 성공률을 높이기 위해 항대사물질인 mitomycin C를 수술 중에 사용하여 세포증식 억제 효과를 통해 수술 성공률을 높이기도 한다.11 본 증례에서도 최대한의 안압하강제의 점 안에도 불구하고 30 mmHg 이상의 안압을 보이면서 안압 조절이 되지 않았고, 환아의 나이, 협조 및 전신상태를 고 려하였을 때 mitomycin C를 사용한 섬유주절제술을 시행 하여 재수술의 확률을 낮추는 것이 좋을 것으로 판단되어 수술을 진행하였다.
대부분의 스테로이드 유발 녹내장의 임상양상은 증상이 없는 원발개방각녹내장의 형태로 나타나기 때문에 진단이 늦어질 수 있고, 특히 소아의 경우에는 증상이 없는 경우가 많으므로, 스테로이드를 사용하게 될 경우에 정기적으로
A B
안압 및 시신경을 확인하는 것이 필요하다.12 만성신사구체 염을 앓고 정맥 또는 경구로 스테로이드를 투여 받은 238 명의 국내 소아를 대상으로 한 연구에서 92명(39%)의 환아 에서 안압이 상승하였으나, 안압의 상승 정도는 스테로이 드 치료 기간과 상반된 관계를 보였고, 이것은 짧은 기간 치료를 받았음에도 안압이 많이 오르는 경우가 있고, 그 반 대인 경우도 있는 것으로 스테로이드에 대한 개개인의 감 수성과 관련이 있음을 시사한다고 하였다.13 그러나 이는 92명의 안압이 오르는 것은 확인을 하였으나 본 증례처럼 실제 녹내장이 발생한 것인지는 알 수가 없었다. 국외에서 는 급성림프구성 백혈병으로 경구 스테로이드(60 mg/day) 를 복용하고 8일 후부터 안압이 40 mmHg 이상으로 상승하 였으나 두통, 구토 등의 증상이 없던 9세 여아가 있었고, 신 증후군으로 인한 경구 스테로이드(60 mg/day)를 일주일 복 용한 후에 두통, 구역, 구토의 증상을 동반하고, 50 mmHg 이상의 안압 상승을 보인 6세 여아의 증례도 보고된 바가
있다.12,14 최근의 보고에서는 약 3년간 고용량의 전신 스테
로이드 치료를 받는 급성림프구성 백혈병 환아 5명을 대상 으로 안압 및 안저검사를 시행한 결과, 5명의 환아 모두 양 안의 안압 상승이 발견되었고, 그중에 한 명은 심한 녹내장 성 시신경위축을 보였다고 말하였다.15 또한 소아의 경우 안과적 증상에 대해 명확하고 즉각적인 표현이 힘들고, 대 부분의 스테로이드로 인한 안압 상승은 증상을 동반하지 않기 때문에 급성백혈병으로 치료를 받는 환아는 조기에 안과검사를 받는 것을 권유하였다. 결론적으로, 상기 증례 의 저자들은 대부분 전신 스테로이드로 인한 안압 상승은 수년에 걸쳐 발생하나 소아의 경우 안압 상승 반응이 초기 에 급격히 나타날 수 있으므로 전신 스테로이드 치료를 시 작하게 되면, 가능한 일찍 정기적인 안압 확인 및 시신경 기능에 대한 검사를 시행해야 함을 강조하고 있다. 안압 상 승을 조기에 발견하고, 스테로이드 용량을 줄이거나 안압 하강제를 점안하면 대부분의 환자에서 안압은 정상으로 돌 아오고 비가역적인 시신경의 손상을 막을 수 있기 때문에, 초기에 스테로이드에 의한 안압 상승을 확인하는 것도 중 요하다고 할 수 있다.3
본 증례는 5년 이상 안과검사를 받지 않으면서 서서히 안압 상승 및 녹내장이 진행된 것으로 보이며, 두통 및 구 역감의 비특이적 증상으로 뇌압 상승에 의한 유두부종 유 무 확인을 위해 안과에 의뢰되어 녹내장을 발견한 증례이 다. 만약 전신 스테로이드에 의한 안압 상승의 가능성을 염 두에 두지 않았다면 녹내장의 진단이 늦어질 수 있었다. 소 아에서는 혈액질환, 신장질환, 호흡기 질환 및 류마티스 질 환으로 인해 전신 스테로이드를 장기 투여하는 경우가 많
고, 중단하기 어려운 경우도 많아 스테로이드 치료와 함께 정기적인 안과검사를 시행하는 것이 중요하다고 할 수 있 다. 또한 소아의 경우 성인과 달리 녹내장으로 인한 시력저 하가 약시 등으로 이어질 수 있기 때문에 진단 및 치료가 중요하다. 소아의 전신 스테로이드 유발 녹내장에 대해서 진단 및 치료가 조기에 이루어져야 효과적이기 때문에 본 예를 보고하는 바이며, 이에 따라 추후 스테로이드 복용 중 인 많은 소아환자를 대상으로 장기간의 추적관찰 및 연구 가 필요할 것으로 생각된다.
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= 국문초록 =
이식편대숙주반응으로 장기간 전신스테로이드 투여 후 발생한 소아 스테로이드 유발 녹내장 1예
목적: 이식편대숙주반응으로 장기간 전신 스테로이드를 투여 받은 소아에서 발생한 스테로이드 유발 녹내장 1예를 보고하고자 한다.
증례요약: 10세 남자 환아가 지속적인 두통, 구역감으로 뇌압 상승에 의한 시신경 유두부종 유무 검사를 위해 안과에 내원하였다.
환아는 8년 전 재생불량성빈혈을 진단 받고 같은 해에 조혈모세포이식 후 발생한 폐의 이식편대숙주반응으로 2007년 4월부터 2015 년 4월까지 8년 동안 총 4,000 mg 정도의 전신스테로이드(oral prednisolone)를 투여 받았다. 내원 당시 최대교정시력은 우안 0.8, 좌안 0.5, 안압은 골드만 압평 안압계로 우안 42 mmHg, 좌안 43 mmHg로 측정되었다. 시신경 유두비는 우안이 0.8, 좌안은 0.7로 커져 있었고, 양안의 상하측 시신경유두테가 얇아지는 등 녹내장성 시신경 변화 소견이 관찰되었다. 안압하강제를 점안하였으나 안압 이 정상범위로 조절되지 않아 양안의 미토마이신 C를 사용한 섬유주절제술을 시행하였다.
결론: 전신스테로이드 투여를 받는 소아환자에서도 그 투여기간이 길 경우에 안압이 상승되고, 녹내장 발생이 가능하므로 이에 대한 정기적 관찰이 필요할 것으로 생각된다.
<대한안과학회지 2016;57(3):518-523>
