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Case Report
J Korean Knee Soc, Vol. 22, No. 4, December 2010A Case of Fatal Pulmonary Embolism after Arthroscopic Partial Meniscectomy
Ho Min Lee, M.D., Jeong Min Park, M.D. and Ji Hyun Ahn, M.D., Ph.D.
Department of Orthopedic Surgery, Dongguk University Ilsan Hospital, Dongguk University College of Medicine, Goyang, Korea
Received: July 29, 2010
Revised: (1st) August 20, 2010, (2nd) September 23, 2010 Accepted: September 28, 2010
Corresponding author: Ji Hyun Ahn, M.D., Ph.D.
Department of Orthopedic Surgery, Dongguk University Ilsan Hospital, 814 Siksa-dong, Ilsandong-gu, Goyang 410-773, Korea
TEL: 82-31-961-7319, FAX: 82-31-961-7290
E-mail: [email protected] Fig. 1. Arthroscopic finding showed complex tear (including
horizontal and radial tear) in body of lateral meniscus.
Pulmonary embolism is a serious and fatal complication in orthopedic surgery. Most cases of pulmonary embolism in knee surgery have been reported after knee arthroplasty, but this is rare after arthroscopy. We describe here a case of fatal pulmonary embolism after arthroscopic partial meniscectomy in a female patient who was without any remarkable risk factors.
Key Words: Pulmonary embolism, Knee, Arthroscopy
폐색전증은 정형외과 하지 수술 영역에서 술 후 합병증 중 하나로써, 인공관절 치환술을 받은 환자에서 폐색전증 의 발생은 2∼16%로 보고된 바 있으며 이 가운데 치명적 인 폐색전증은 0.7∼3.4% 정도로 보고되고 있다. 관절경 수술의 경우 폐색전증은 낮은 발생 빈도를 보이는 수술이 며 치명적인 합병증이 발생하거나 사망한 예가 보고된 바 도 드물다4). 저자들은 비교적 건강한 환자에서 관절경 하 반월상 연골 부분 절제술 시행 후 치명적인 폐색전증으로 사망한 1예가 있어서 이를 보고하고자 한다.
증 례
6개월 전 발생한 우측 무릎 통증으로 보행이 힘든 상태 로 내원한 64세 여자 환자에서 이학적 검사와 자기공명영 상 검사를 통하여 확인된 내측 반월상 연골 파열에 대하 여 관절경 수술을 계획하였다. 술 전 체중 65 kg, 신장 150 cm으로 body mass index (BMI)는 28.8 kg/m2이었
고, 특별한 과거력은 없었으며 고혈압, 당뇨 등의 병력도 없었다.
척추 마취 하에 시행한 관절경 수술에서 내측 반월상 연 골 후각 부위에 비후를 동반한 퇴행성 파열과 외측 반월 상 연골의 방사성 파열과 수평 파열을 동반한 복합 파열 을 확인하고(Fig. 1) 부분 절제술을 시행하였다. 총 수술 시간은 지혈대 거치를 기준으로 23분이 소요되었으며 지 혈대 거치를 해제한 후 혈압 강하를 포함한 특이 소견은
이호민 외：관절경을 이용한 반월상 연골 부분 절제술 후 발생한 치명적 폐색전증 299
Fig. 2. Chest CT angiogram showed an intra-luminal flling defect (white arrow) in the right pulmonary artery.
관찰되지 않았다. 술 후 6시간 경과 후부터 슬관절 굴곡 및 신전 운동과 보행을 허용하였으며 특별한 지지 도구 없이 보행이 가능하였다.
수술 후 2일째 조식 후 갑작스러운 호흡 곤란을 호소하 며 돌발적인 의식 소실이 발생하였고 증상 발현 후 즉시 심폐 소생술을 시행하여 기관 삽관 후 중심 정맥을 확보 한 상태에서 중환자실로 환자를 전동하였다. 당시 환자의 신체 활력지수는 혈압 50/30 mm Hg, 체온 37.0oC, 맥박수 140회/분, 호흡수는 측정 불가능하였으며, 동맥혈 가스 분 석 결과는 PaO2 57 mm Hg, PaCO2 50.5 mm Hg, SaO2 는 74.1%였다. 응급 혈액 검사 결과 Hemoglobin (Hb) 14.6, asparate aminotransferase/alanine aminotransferase 37,420/16,480, lactate dehydronase＞56,000, Prothrom- bin time prolongation (aPTT＞150) 등의 비정상 소견을 보였고 소변량은 없었으며 Creatinine 3.9로 지속 상승 소 견 보이는 다발성 장기 손상 상태(multi-organ failure sta- tus)임을 확인할 수 있었다. D-dimer 역시 7,360으로 정상 보다 많이 증가하였다. EKG 소견은 초기 빈맥에서 환자 상태에 따라 서맥으로 변화하였으며 승압제 사용시에만 정상 맥박수를 유지할 수 있었다. Dopamine, epinephrine 등의 승압제를 사용하여 혈압을 80/60 mm Hg 정도로 유 지하고 폐색전증을 확인하기 위하여 흉부 혈관 역동성 컴 퓨터 단층 촬영(chest dynamic CT angiogram)을 시행하 였다. 흉부 혈관 역동성 컴퓨터 단층 촬영에서 양측 폐동 맥의 폐색전증으로 판명되었으며(Fig. 2) 즉시 저분자량 헤파린(LMWH) 10,000 IU을 사용하였으며 환자 상태 변
화가 없다고 판단하여 혈전용해제(Actylase 100 mg)를 사 용하였다. 의식 소실 12시간 후 동맥혈 가스 분석에서 PaO2 45.4 mm Hg, PaCO2 79.0 mm Hg로 호흡성 알칼 리증 및 대사성 산증이 나타났다. 의식 소실 2일째 다시 심장 박동의 정지가 나타나 필요한 의학적 처치를 모두 시 행하였으나 환자 상태 호전은 보이지 않았으며 술 후 3일 째 환자는 사망하였다.
고 찰
폐색전증은 하지 수술 후 발생할 수 있는 치명적 합병 증으로 인식되어져 왔으나 그 예방 및 치료에 대해 확실 한 기준은 없는 것으로 알려져 있다. 본 증례에서는 폐색 전증 발생후 치료 약제로 10,000 IU의 저분자량 헤파린과 혈전용해제(actylase 100 mg)를 사용하였으며 다른 증례 보고에서도 이와 비슷한 용량의 혈전용해제를 치료용량으 로 사용하였다7).
폐색전증은 주로 심부 정맥에서 형성된 혈전이 떨어져 나와 폐 순환계로 들어가 발생하는 것이며 폐색전증을 일 으키는 혈전의 70% 이상은 하지의 심부 정맥에서 유래한 다10). 인공 관절 수술에서 예방적 조치가 없을 때 심부 정 맥 혈전증의 발병률은 약 40%에서 70%에 달한다고 보고 되고 있다. 현재까지 인공관절 치환술이나 기타 하지 수술 후 폐색전증으로 인해 사망한 증례에 대하여 국내 보고되 는 바는 있었으나 슬관절 관절경 수술 후 발생한 폐색전 증으로 사망한 예는 공식적으로 보고된 바가 드물다. 보고 된 관절경 수술 후 폐색전증으로 사망한 1예의 경우 고혈 압과 파킨슨 병이 동반된 71세의 고령 환자로 특별한 병 력이 없는 저자의 예와는 차이가 있다5).
또한 일반적으로 폐색전증은 증상이 있거나 혹은 없는 심부 정맥 혈전증이 선행하고, 폐색전증으로 진행하기 까 지 점진적인 질환의 경과를 밟으며 증상 발현은 보통 술 후 5∼14일에 시작하는 것으로 알려져 있으나5) 본 증례 에서는 술 후 2일째 만에 증상 발현하였으며 술 후 3일째 환자가 사망하였다. 본 증례의 급격히 진행한 폐색전증의 정확한 원인을 파악하기는 힘들지만 점진적인 폐색전증과 비교시 조기진단과 발생 초기의 적극적인 내과적 치료가 필요하다고 판단된다.
폐색전증 발생의 후천적 위험 인자는 수술, 외상, 고령, 흡연, 비만, 경구 피임약 복용, 호르몬 치료, 혈전증 기왕
대한슬관절학회지：제 22 권 제 4 호 2010
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력, 장기간의 침상 안정 등이고, 선천적 위험 인자는 혈액 응고 인자의 이상 즉, homocysteine, Anti-thrombinⅢ 결 핍, protein C 결핍, protein S 결핍 등으로 선천적 위험 인자를 가지고 있는 사람은 경한 외상 혹은 수술에 의해 서도 혈전증이 생길 수 있다고 보고되었다7,8). 지혈대의 사용 시간이 60분을 넘는 경우와 혈전증 기왕력이 있거나 위험인자가 두 개 이상 존재할 때 혈전증의 발생 빈도가 현저히 증가한다고 하였으며 전신마취에 비해 척추마취 하에 수술 시 발생빈도가 낮다는 보고가 있다2).
2004년 American College of Chest Physicians 지침에 서 혈전증 예방을 위하여 관절경 수술을 시행한 모든 환 자에서 조기 거동 및 조기 물리치료가 필요하다고 하였고, 위험 인자가 있는 환자에서 저분자량 헤파린(LMWH)을 사용한 항혈전 예방약제 투여를 권유하였다3). Bushnell 등1)도 슬관절 관절경 수술 후 약 10%에서 혈전증 발생을 확인하고 저분자량 헤파린 투여로 혈전증을 줄일 수 있다 고 하였다. 아직 국내에서는 관절경 수술 후 이러한 예방 약제 투여가 의료 보험 미적용 등으로 어려운 실정이다.
관절경 수술에서 혈전증 예방 요법에 대한 안정성 및 유 효성에 대해서는 이견이 많지만 저분자량 헤파린을 예방 적으로 1주일 이상 사용하는 경우에 심부 정맥 혈전증의 발병률을 줄일 수 있는 것으로 보고하고 있다6,9).
관절경적 수술은 광범위하게 시행되고 있으며, 술 후 조 기 퇴원하거나 당일 수술이 적용되는 경우가 많아서 폐색 전증 발생 시 즉각적인 의학적 처치가 힘들 수 있으며 특 히 위험 인자가 있는 환자에서 폐색전증 발생에 대한 경 과 관찰이 고려되어야 한다. 본 증례에서와 같이 과체중 외 위험 요소가 없는 환자에서도 폐색전증이 발생할 경우 심각한 합병증이 남거나 환자의 사망으로까지 이어질 수 있다는 것을 고려할 때 슬관절 관절경 수술에서도 폐색전 증 예방법이 필요하며 예방약제 투여 등의 적극적인 예방 요법이 아니더라도 폐색전증 발생 가능성에 대한 술 전 환자 교육과 술 후 조기 보행 및 운동 등을 통해 발생 위 험을 낮추려는 노력이 필요할 것으로 생각된다.
CONFLICT OF INTEREST
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
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이호민 외：관절경을 이용한 반월상 연골 부분 절제술 후 발생한 치명적 폐색전증 301
관절경을 이용한 반월상 연골 부분 절제술 후 발생한 치명적 폐색전증
동국대학교 의과대학 일산병원 정형외과
이호민ㆍ박정민ㆍ안지현
폐색전증은 정형외과적 수술 후 발생할 수 있는 심각하고 치명적인 합병증이다. 슬관절 수술에서의 폐색 전증은 대부분의 경우 인공 관절 수술 후 발생한다고 보고 되어 왔으며 관절경 수술 후 발생은 드물다고 알려져 있다. 저자는 특별한 위험 요소가 없는 여성 환자에서 관절경을 이용한 반월상 연골 부분 절제술 후 발생한 치명적인 폐색전증 1예를 경험하였으며 이를 보고하고자 한다.
색인 단어: 폐색전증, 슬관절, 관절경
