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절단된 모든 수지의 선택적 접합술
( O p p o s i t i o n )
전북대학교병원 정형외과
이 준 모
미세 수술 기법의 발달로 인하여, 절단된 수지는 뼈의 고정술, 신전 건과 굴곡 건의 봉합, 그리고 신 경과 혈관의 문합으로 재접합술이 가능하며, 술 후 재활 치료로서 수지의 기능을 회복하여 만족스러운 일상 생활을 영위하고 직장으로의 복귀가 가능한 경 우도 많다. 그러나 재접합술의 시행전 절대적 적응 증과 금기증은 반드시 지켜지는 것이 타당하며, 혈 관만 문합하여 생존하는 술식보다는, 궁극적으로 재 접합되어 생존된 수지가, 고유 기능을 회복할 수 있 어야만 진정한 재접합술의 목적을 이룰 수 있다.
Ⅰ. 재접합술의 금기증
1. 연령
연령 1가지만으로 재접합술의 금기증은 아니다.
노인 환자에서 기능상 만족한 결과를 얻더라도, 적 절한 지각 감수성과 근력(muscle strength)을 되 찾기는 어렵다. 노인 환자의 생리적 상태, 동반된 질환 그리고 전반적 활동성의 정도 등에 따라 재접 합술 가능성을 결정하여야 한다.
2. 손상의 정도
손상 기전과 손상 부위의 신체적 보전( i n t e g r i t y ) 이 성공적인 재접합술의 기술적 능력과 최종 기능적 결과를 평가하는 가늠자인데, 길로틴 절단 (guillotine amputation)은 중국의 제 6 인민 병원 의 경우 9 4 %의 성공률, 압궤 손상으로 변연 절제술 이 필요한 예에서는 87%, 견열(avulsion) 손상은 생존과 기능상 신경혈관 조직의 광범위한 손상을 흔 히 동반하므로 성공률이 감소하는데, 특히 관절을 포
함한 환 견열(ring avulsion) 손상에서는 보통 절단 단의 창상을 봉합하여 치료한다. 여러 부위의 분절 손상에서는 원위 혈관 분지에 상당한 손상이 가해지 기 때문에 예후가 불량한데 설령 혈류를 복원시킬 수 있는 예에서도 기능상 그 결과는 매우 불량하다.
흙으로 광범위하게 오염된 손상에서는 고도의 감 염 가능성의 위험 때문에 재접합술을 신중히 고려하 여야 한다.
3. 손상 부위
천 지 굴건 부착 근위의 단일 수지 절단과 근위 수지 관절을 포함한 절단에서 재접합술의 결과는 불 량하다. 관절 운동이 원활하지 않을 뿐만 아니라 인 접 수지의 기능시 방해물로 작용하므로서 손상받지 않은 수지의 기능을 감소시킨다. 그러나 무지에서는 재접합술을 시행한다.
1) 수부에서의 절단 제 1 구역(Fig 1)
천 지 굴건 부착부위에서 수지첨부까지의 영역으 로서 깨끗한 길로틴(guillotine) 절단의 경우에는 재접합술이 선호되지만 압궤 손상의 경우에는 시행 하지 않는 경향이다.
2) 제 2 구역
중수 수지 관절 부위에서 천 지 굴건 부착부위까 지의 영역으로서 무지, 다발성 수지 그리고 소아에 서의 단일 수지에서 시행한다. 성인에서 제 2 수지 및 제 5수지에서의 단일 수지 절단시 기능상 열등하 므로 절단술이 추천되고 5 0세 이상에서 양측 수지 신경과 천 지 및 심 지 굴건 모두 파열된 경우에도
DEBATE
─ 이준모 : 절단된 모든 수지의 선택적 접합술 ─
─ 9 9 ─ 절단술이 추천되지만, 미용상의 문제점이 존재하거 나, 경제적인 여건은 넉넉하지만 정신적으로 잇점이 있을 경우에는 재접합술을 시행한다.
3) 제 3 구역
중수골이나 수근골 영역에서는 재접합술의 적응증 이 증가하고 있다.
4. 허혈 시간
근육의 허혈 시간은 약 6시간으로 이 시간이 지나 면 불가역적인 근육 세포의 변화가 초래된다. 이런 변화를 지연 또는 극소화시키기 위하여 섭씨 약 4도 로 저장한다. 수지는 상대적으로 근육이 거의 없어 허혈 시간이 길기 때문에 허혈된 근육을 포함한 부위 를 재접합하였을 때 뇨근글로빈( m y o g l o b i n u r i a ) , 산증(acidosis), 그리고 고칼륨증( h y p e r k a l e m i a ) 의 결과로 유래되는 신 손상의 위험도가 없다. 섭씨 약 4도로 저장된 수지는 약 3 0시간 또는 그 이상 연 장되어 성공적인 재접합술이 시행되어 왔다.
5. 부적절한 보관
절단되어 저장된 부위가 얼었거나, 비생리학적 용 액인 호름알데하이드( f o r m a l d e h y d e )나 알코올
( a l c o h o l )에 저장되었거나, 과도하게 건조된 경우에 는 생존 확률이 낮을 뿐더러 재접합술 자체가 무익 한 시도이다.
6. 미세 수술 기법상의 문제
전문가로서 훈련받지 않은 의사는 미세 수술을 시 행할 수 없다.
혈관 문합에 있어 혈관 내막( i n t i m a )의 손상 여 부를 주의 깊게 살펴야 한다. 손상된 내막을 가진 혈관을 완전 절제하지 않으면 문합된 혈관은 결국 혈전이 발생하여 실패한다.
혈관의 개존성 여부를 알아보는 검사를 시행할 때, 혈관 감자 제거시 박동하는 혈류가 수 피트 (several feet) 높이로 올라와야 한다.
수지 혈관은 양측 모두를 문합하는데 이유는 일측 만 문합시 혈전증으로 인한 실패를 염려하기 때문이 고, 또한 한냉 인내불능(cold intolerance)을 감소 시키기 때문이다.
무지 재접합술시 해부학적 취약함( a n a t o m i c a l s n u f f b o x )부위에서 요골 동맥을 정맥 이식을 이용 하여 무지의 원위 수지 동맥과 단-측 문합하므로서 혈류를 회복시키고 천부 무지 수장 아취( s u p e r f i c i a l thumb palm arch)를 재건시킬 수 있다(Fig 2).
Fig. 1. Zones of amputations within the hand. Fig. 2. Schematic view of vein graft for restoration of the superficial palmar arch.
─ 대한미세수술학회지 : 제 9 권 제 1 호 2000 ─
─ 1 0 0 ─ 7. 상존된 기형
선천성 또는 후천성 기형으로 인한 부위에서 절단 시 재접합술로서 만족한 기능을 얻기가 어렵다.
8. 기타 재접합술이 적용되지 않는 조건
생명을 위협하는 부위의 수술을 필요로 하는 두 개, 흉부, 심혈관 그리고 복부의 손상이 동반된 경 우 원칙적으로 적용되지 않으나, 수지는 섭씨 4도로 저장할 수 있고 수기나 환자의 여건이 허락되는 시 기에 재접합술을 시행할 수 있다.
당뇨, 류마티스 관절염 등으로 혈관이 불만족스러 운 형태를 보일 경우 재접합술은 금기이다.
중증의 만성 질환 즉, 관상 동맥 질환, 심근 경색 증, 위 궤양, 악성 종양 등에서는 마취의 위험성 때 문에 재접합술은 금기이다.
자살 목적 등의 정신과적 자상으로 인한 절단시 재접합술은 실패하기 쉽다.
9. 윤리적 문제
의학 문헌에 의하면, 1964년 에콰도르( E c u a d o r ) 에서 수부 이식술을 시행하였으나 1 4일내에 거부 반 응을 보였다는 기록이 있으며, 1998년 9월 2 4일 프 랑스 리옹( L y o n )에서 4 9세 남자에서 시행되어 성공 하였으며, 1999년 1월 2 4일 미국 켄터키주 르이스 빌( L o u i s v i l l e )에서 3 7세 남자의 수부 이식술이 성 공하였다고 발표하였다.
프랑스 의사 Guy Foucher는 리옹( L y o n )의 예
는 나이, 정신과적인 문제, 절단 부위 그리고 이전 접합술의 실패와 절단과 이식술과의 지연 등으로 가 장 나쁜 적응증을 가진 환자에서 시행되었다고 비판 하였다.
미국의 많은 의학 협회에서는 수부 이식술이 잘못 추천된( i l l - a d v i s e d )술식으로, 장기간의 면역 억제 재 사용으로 악성 종양 발생의 위험도를 높이고, 손 상된 기계적 기능을 수행하는 부작용 등 그 위험성 을 비난하였다.
Ⅱ. 수지 재접합술후 불만족한 점
감정적 스트레스, 건 유착 제거술이나 신경종 제 거술 등의 부가적 수술, 평균 1 5일간의 입원 기간이 소요되며, 재활치료는 환자의 요구, 열의 그리고 손 상 범위에 따라 결정하지만 재접합술후 3주 이후에 는 관절 또는 건의 운동을 시행하기 위하여, 능동 적, 능동-보조 그리고 방어적 피동 운동을 보조기의 도움을 얻어, 최대 9개월까지 시행하며 경제적 손실 이 예상된다.
경제적으로 수지 1개당 재접합술에 소요되는 비용 은 $ 1 , 7 0 0 0로서 환자가 직장이나 작업을 수행하지 못하여 발생하는 간접 경비까지 포함하면 경제적 손 실이 막중하다.
Ⅲ. 수지 재접합술후 기능적 평가
수지 재접합술의 성공 여부는 생존 단 한가지로 Table 1. Ch’En criteria for the evaluation of function after extremity replantationGrade Function
I Able to resume original work; range of motion (ROM) exceeds 60% of normal; complete or nearly complete recovery of sensibility;
muscle power of grades 4 and 5 II Able to resume some suitable work; ROM
exceeds 40% of normal; nearly complete sensibility; muscle power of grades 3 and 4 III Able to carry out activities of daily life; ROM
exceeds 30% of normal; partial recovery of sensibility; muscle power of grade 3 IV Almost no useable function of survived limb
From Ch’En C, Yin-Quin Q, Zhong-Jia Y: World J Surg 2:513, 1978.
─ 이준모 : 절단된 모든 수지의 선택적 접합술 ─
─ 1 0 1 ─ 평가되지 않는다. 최종 성공은 기능 회복의 정도로 평가되는데 손상받지 않은 부위와 비교하기도 하고, 절단술을 시행한 부위 또는 보조기 착용부위와 비교 되기도 한다. 많은 저자들은 작업으로의 복귀, 근 기능의 회복, 운동 범위, 감수성, 일상 생활 능력 그리고 환자 만족도로 평가한다(Table 1).
Ⅳ. 재접합술 실패후 절단술의 기능 평가
전 수지의 기능을 1 0 0으로 볼 때 무지가 절단되 면 강력 및 정밀 파악이 불가능하고, 갈고리 파악만 이 가능하기 때문에 그 중요성을 40~50 정도로 보 며, 인지의 기능은 20, 소지의 기능은 10~20, 그 리고 나머지 수지가 차지하는 비율이 각각 10 정도 로 보는 견해가 지배적이다.
무지가 중수 수지 관절에서 절단된 경우, 다른 수 지가 이를 대치할 수 없으므로 절단시 최대한의 길 이를 남겨야 한다.
인지가 근위 지절보다 근위부에서 절단된 경우 기 능이 1 / 4이하로 감소하며 나머지 수지의 사용에 방 해 인자로 작용할 가능성이 크다. 만일 인지가 완전 히 없어지면 장지가 이의 기능을 대치하여 2 0 %의 역할을 할 수 있다.
장지나 환지가 근위 지절보다 근위부에서 절단된 경우 파악 도중 물건이 손에서 빠져나가므로, 기능 소실은 원래의 1 0보다 더 크며, 장지나 환지가 완전 히 없는 것보다 기능상 열등하다. 소지가 완전 절단 되면 환지가 그 기능을 대치하여 약 1 0 %의 기능 소 실만이 있다고 하였다.
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