절단된 모든 수지는 재접합 한다
( P ro p o s i t i o n )
고려대학교 의과대학 성형외과학교실
김 우 경
Ⅰ. 서 론
인간은 손을 자유자재로 사용함으로써 생활을 영 위하고 문화를 발전시켜 왔기에 인간에게 손가락이 절단된다는 것은 심각한 타격이 아닐수 없다. 수지 절단은 그 기능적 손실은 물론 외양적 이상으로 심 한 정신적인 상실감과 정서적 위축을 가져오게 되어 삶의 질에 결정적 손실을 가져오게 되므로 이의 복 원을 위하여 최선을 다해야 한다.
1 9 6 5년 K o m a t s u와 T a m a i1 )에 의해 수지의 재접 합술이 성공적으로 시행된 이래 미세 수술 기구나 술 기가 비약적으로 발전하게 되어 이제는 소규모 개인 의원급에서도 수술이 시행될 정도로 널리 시행되고 있는 수술이다. 그러나 이제 수지의 재접합술은 단순 히 절단된 것을 재혈관화 시킴으로써 단지 생존을 시 키고자 하는 초창기의 개념에서 벗어나 근래에는 수 술 후의 수부의 기능이 얼마만큼 회복되는가 하는 것 이 수술의 성패를 판가름 하는 척도가 될 만큼 중요 시 되고 있다. 또한 과거에는 기술적으로 불가능 하 였던 원위지 관절 이하 부위에서의 수지 첨부 절단의 경우에도 기술적인 발전에 힘입어 미용적으로나 기 능적으로 탁월한 결과를 얻을수 있게 되었다.
서구권에서는 단일 수지 절단의 경우 재접합술의 금기증으로 간주한다고 하여 이런 환자에게 절단을 강요하는 것은 옳지 않다고 본다. 여성환자의 경우 기능 못지 않게 미용적인 목적을 중요시 하기 때문 에 재접합술은 꼭 필요한 것이며 한국을 비롯한 동 양권에서는 부모로부터 물려받은 신체를 소중히 여 기는 문화적 관습 때문에 재접합술을 원하므로 이를
존중해야 한다. 또한 재접합술의 술기의 발달과 더 불어 술후 물리 치료등 발전된 치료술로 인하여 수 술후 기능 회복도 많이 나아지고 있다.
따라서 과거에 금기증으로 간주되던 절단의 경우에 도 노력 여하에 따라서는 보다 나은 기능적, 미용적 결과를 얻을수 있기에 이에 대하여 논하고자 한다.
Ⅱ. 수지 접합의 적응증과 금기증 (Indication and cotraindication)
지금까지 출판된 많은 교과서와 단행본, 그리고 최근 문헌을 종합하여 적응증과 금기증에 대한 기술 된 내용을 정리해 보았다. 적응증에 대해서는 논란이 별로 없으나 많은 문헌에서 금기증에 대한 기술이 있 는바 절대적 금기(absolute contraindication)과 상대적 금기증(relative contraindication)으로 구 분하여 기록하고 있다.
1) 수지 접합의 적응증( I n d i c a t i o n )
기존 문헌의 적응증을 정리 요약하면 다음과 같다.
① 무지의 절단
② 다수지 절단
③ 수장부에서의 절단
④ 소아환자에서의 절단
⑤ 손목과 전와부의 절단
⑥ 천지 굴근건의 부착부보다 원위부에서의 절단
⑦ 양측 수부 절단
⑧ 수부가 종으로 절단 됐을 때(hemihand am- p u t a t i o n )
적이지만 장시간의 수술, 많은 출혈, 긴 허혈시간 등이 극복해야 할 과제이며 또한 동시에 여러명의 숙련된 미세수술 의사가 동원되어야 하므로 쉽게 성 공하기엔 어려운 수술이다. 저자는6 ) 지금까지 1 0례 의 열손가락 혹은 아홉손가락 절단환자에 대해 성공 적인 재접합수술을 시행하였던 바 수술시간이 초기 약 3 0시간에서 후반부 약 2 0시간으로 줄었으나 많은 출혈로 초기 3 0여 pints, 후반부 10 pints 이내의 수혈을 필요로 하였다(Fig.1). 장기간의 수술에서 출혈을 줄일수 있는 방법은 지혈대의 반복적 사용으 로 가능하였다.
소아의 수지 절단은 주로 수지 첨부의 압좌상에 의한 것이 많다. 소아의 혈관은 더욱 작아 현미경하 에서 박리하고 봉합하는데도 기술적 어려움이 있을 뿐만아니라 혈관 연축의 경향이 크고. 또한 손상의 형태에 있어서도 결출 및 압좌손상의 비율이 더높으 며, 실혈요법 등의 술후 치료가 어려워 성인에 비해 성공시키기가 일반적으로 어려운 것으로 생각된다.
그러나 소아는 술후 기능회복에 있어서 성인에 비해 월등하며, 축삭의 재생능력(axonal regeneration) 이 더욱 뛰어나며 감각기능은 거의 정상으로 회복되 는 것으로 보고되어 있다. 또한 성인에 비해 새로운 정맥 연결(venous communication)이 더 빨리 확 립되는 경향이 있다. 재접합된 수지의 성장은 약간 속도가 늦지만 평균 성장은 골단(epiphysis) 이 손 상받지 않은 경우 정상 성장의 9 0 ~ 9 5 %에 이른다7 -
1 0 ). 소아의 절단은 성장 과정에서의 기능 손실 못지
않게 정서적 위축감과 성격형성에의 영향을 고려해 서라도 꼭 재접합술을 시행해야한다(Fig. 2).
2) 수지 접합의 절대적 금기증 2) (absolute contraindication)
① 생명을 위협하는 동반 손상이 있는 경우
지만 수술의사의 끈기와 노력 그리고 술기의 연마로 극복할 수 있는 여지가 많으며 환자의 적극적인 동 기 또한 필수적이다.
① 환자의 연령 : 노인 또는 영유아
② 압궤손상이나 결출 손상(crushing injury or avulsion injury)
③ 긴 허혈 시간(prolonged ischemic time)
④ 다발성 절단(multiple or segmental injury)
⑤ 단일 수지 절단(single digit amputation)
⑥ 심한 오염(massive contamination)
⑦ 근위부 절단(major limb amputation)
⑧ 정신과적질환 혹은 비협조적 환자
⑨ 기왕의 손상이나 수술
⑩ 동맥경화등 기존의 혈관질환 환자
⑪ 환자의 사회적, 경제적 사정
⑫ 수지의 첨부 절단
노인 : 젊은 사람에 비하여 재접합된 부위의 인대 및 신경 기능의 회복 가능성이 적다. 또한 손상되지 않은 근접수지 관절의 구축이 올 위험이 많으며 근 위부 절단의 경우 동맥경화는 상대 적으로 적으나 손목부위의 재접합수술시에는 종종 혈관 문합을 방 해한다. 이런 이유에서 서구의 다른 재접합센터에서 는 5 0 ~ 5 5세 이상이면 재접합수술을 시행하지 않기 도 한다. 그러나 수지가 절단된 노인의 경우 환자의 전신적 상태, 다른 병을 갖고 있는지 유무, 사회생 활의 정도를 충분히 고려하고, 미세수술 현미경으로 혈관상태를 잘 검사한후에 재접합술을 시행한다면 좋은 결과를 얻을수 있다. 저자의 수술경험에서도 이 원인으로 인한 실패보다는 성공의 경우가 훨씬 더 많았다.
압궤 손상이나 결출 손상 : 이러한 손상은 두가지
경우로 분류해야 할 것이다. 혈관 자체의 압궤나 결 출손상의 경우와 조직의 심한 압궤손상의 경우로 나 Fig. 1-A, B. A 22-year-old man whose 10 digits were completely amputated at the level of the proximal or middle phalanx by a cutter machine. C, D. Digital extension and flexion 5 years after replantation. E, F. The patient could use chopsticks and pencil without difficulties.
A B
C D
E F
누어 고려 해야 한다. 혈관의 압궤나 결출손상에 대 해서는 손상받은 혈관을 제거하고 정맥 이식이 필수 적이다. 정맥이식의 길이를 짧게 하려고 손상받은 혈관을 불완전하게 변연절제( d e b r i d e m e n t )하면 후 에 혈전( t h r o m b u s )형성의 원인이 되므로 세심한 주의를 요한다. 혈관의 압궤손상과 더불어 절단된 조직의 압궤손상이 동반된 경우에는 좀더 어려운 사 태가 초래될 수 있다. 혈류를 개통시켜도 조직의 산 소공급이 안되는 경우도 있으며 혈전( t h r o m b u s )이 모세 혈관 부위에서 발생하며 굵은 혈관 까지 침범 되어 반복되는 재수술을 하여도 실패하는 수가 있 다. 그러나 육안 적으로 심한 압궤 손상을 입은 조 직을 재접합한 경우에도 저자의 수술 통계를 보면 이상적인 접합술 성공률의 70% 정도의 성공이 가능 하였으므로 조직이 압궤손상이 있다고 수술을 포기 해서는 안된다.
긴 허혈시간 : 허혈시간이란 절단된 부분이 수상 후 혈류가 다시 복구될 때까지 경과된 시간을 말한 다. 많은 의사들은 1 2시간 이상 경과된 경우는 수술 을 포기하는 것을 상식으로 알고 있다. 일반적으로 허용되는 허혈시간은 조직의 종류나 온도에 따라 달 라진다. 근육등이 많이 포함된 근위부의 절단에서는 허혈시간의 허용시간이 6시간 이내이지만 수지절단
의 경우 훨씬 길어진다. 보통 상온 허혈시간을 1 2시 간, 저온 허헐시간을 최장 2 4시간 까지로 기술된 문 헌이 대부분이고1 1 . 1 2 )일부 논문에서 3 3시간 혹은 5 3 시간 경과된 저온 허혈수지의 재접합을 보고한 것이 있을 뿐이다1 3 - 1 5 ).
그러나 저자가 1 9 9 8년에 발표한 논문에 의하면 3 2 시간~ 5 4시간에 이르는 허혈시간이 경과한 후에 수 지 재접합술에 성공한 5례를 보고한 바 있으며1 6 ) 그 후에도 2 0 ~ 3 0시간 이상의 허혈시간 후 성공한 임상 례가 무수히 많다(Fig. 3). 이제는 교통 통신의 발 달로 전국의 대부분 지역이 하루 생활권에 들어 있으 며 다소 늦더라도 수술은 포기할 필요는 없다고 본 다. 근육을 포함하지 않은 수지절단에서의 허혈 시간 을 이제 금기로 간주하지 않는 것이 좋겠다.
다발성 절단 : 압궤손상과는 달리 한 수지가 두 번 혹은 세 번 잘린 경우도 있을 수 있다. 흔히 발 생하는 상황은 아니지만 저자의 경우 용의 주도한 정맥이식으로 원위부까지 생존 시킨 예가 있으며 중 간 절단 부위의 일부 피부괴사는 2차적 수술로 치료 가능하였다. 절단된 수지 모든 것이 수술가능하지는 않으나 세심하게 혈관상태와 길이를 살펴보면 성공 이 가능한 경우도 얼마든지 있다.
A B
Fig. 2-A . Amputated ring finger tip of an 18-month-old baby. B . The reat- tached finger tip survived completely after arteriorrhaphy and salvage procedure.
천지 굴근(Flexor digitorum superficialis)의 부착부보다 근위부에서 절단된 단일 수지 절단 : 이 런 절단의 경우 소위 No man's land 에서의 건유 착등으로 인해 수지 운동의 제한이 초래되어 결국 다른 수지의 운동에 까지 나쁜 영향을 주므로 재접 합술을 시행하지 않은 경우 보다도 전체적인 수부의 기능이 나빠질 수 있으므로 수술의 금기로 간주하는 저자들이 있다1 7 ). 그러나 소아환자, 무지의 절단, 그 리고 인접한 수지의 손상이 동반된 경우에는 재접합 술을 시행하는 것이 바람직하다. 여자 환자에서는 미용 목적으로라도 수술을 시행해주어야 하며 특히 우리나라 사람들 대부분이 신체를 중시하는 유교적 문화의 배경으로 절단의 위치에 관계없이 재접합술 의 시행을 강력히 원하고 있다. 또한 재접합술 시행 시 혈관이나 신경의 봉합시는 물론 건 봉합시에도 수술 현미경을 이용한 섬세한 술기로 수술하고 조기 운동을 시작시키며 필요에 따라 수술후 유착된 건의 박리술( t e n o l y s i s )을 시행하면 이러한 경우에도 비 교적 만족할 만한 운동기능과 감각기능의 회복이 가 능하므로 수술을 시행하여 최대한의 결과를 가질 수 있도록 최선을 다하는 것이 도리라고 본다.
심한오염 : 많은 경우 절단된 부위가 심하게 오염 된 경우가 있다. 공장에서 작업중 절단된 경우 특히 기름류에 오염되어 수술하기 어려운 경우도 있다.
그러나 감염가능성 때문에 금기가 될 수는 없으며 세심한 세척후 수술하면 심하게 이물질이 문신
( t a t t o o i n g )되어 있더라도 재접합술 자체는 성공시 킬 수 있다.
근위부 절단 : 근위부 절단 특히 허혈시간이 긴 근위부절단은 금기 대상이 된다. 근위부 일수록 허 혈시간에 취약한 근육이 많이 포함되어있으며 신경 회복의 결과는 나쁘고 특히 노인에게 결과가 나쁘 다. 또한 장시간 허혈후 근육의 괴사로 칼륨과잉혈 ( h y p e r k a l e m i a )과 산증( a c i d o s i s )이 생기고 신부 전(renal failure)으로 생명이 위험할 수있다. 그러 나 허혈 시간이 짧고, 젊은 환자에서는 시도하는 것 이 당연하며 필요에 따라서는 골고정 이전에 실리콘 튜브등으로 혈류를 돌려(shunt) 동맥혈을 공급하여 독성대사 노폐물도 씻어내고 허혈시간을 줄여주는 술식을 고려해볼 만하다.
환자의 정신상태 : 환자의 적극적인 협조없이는 수술후 좋은 결과를 기대하기 어려우므로 의심스러 운 경우에는 정신과 의사와 상의하는 것이 좋겠다.
기왕의 손상이나 기형 : 절단된 수지를 재접합할 가치가 있는지 고려해야 한다.
동맥 경화등 기존의 질환 : 절단 전 심각한 동맥 경화로 기존의 혈류 장애가 있을 정도로 심한 경우 를 제외하고는 금기 대상이 되지 않는다.
환자의 사회적. 경제적 요소 : 국내의 수지 절단 Fig. 3. The successful digital replantation 4-year-old baby was performed after 5 hours warm ischemic time and 40
hours cold ischemic time.(A) Preoperative view(B) Postoperative 5 months view.
A B
에 이른다1 8 , 1 9 ). 또한 배부 정맥(dorsal vein)을 봉합 할 수 없는 경우가 대부분이기 때문에 정맥을 수질부 ( p u l p )에서 봉합해야 하거나 봉합을 못하게 되는 경 우도 발생한다. 따라서 그 술기의 어려움 때문에 많 은 저자들은 수지 첨부에서의 재접합술은 그 성공률 이 매우 낮으므로 금기로 여기는 경우도 있다. 그러 나 수술기구와 술기의 발달, 경험의 축적등으로 성공 률이 높아지고 있다. 저자는2 0 - 2 2 )1 9 8 5년부터 시행한 수지첨부의 재접합술의 결과를 여러 학술지에 발표 한 바 있으며 1 9 9 9년에 이미 임상례가 3 0 0례를 넘었 으며 전체 성공률은 8 0 %선을 넘어섰다. 쉬운 수술 은 아니나 끈기있게 노력하면 높은 성공률이 가능하 므로 더 이상 금기가 될 수 없다(Fig. 2).
Ⅲ. 요 약
1 9 6 0년대부터 시작된 수지 재접합술은 한세대 이 상이 흐르면서 많은 발전을 하게 되었다. 초창기엔 단순한 생착이 큰 의미를 가졌으나 이제는 기능회복 의 정도와 미용적인 결과가 수술의 성패를 판가름하 는 척도가 되었다. 과거에 많은 문헌에서 금기로 여 겼던 어려운 상황도 기구와 장비, 술기의 발달로 많 이 극복이 되었다. 누구나 절단된 자신의 수지를 복 원시키기를 원하지 않는 사람은 없을 것이다. 특히 한국인은 유교적 전통으로 자신의 신체를 중시여기 는 문화적 배경이 있다. 비록 많은 문헌에서 금기라 고 기술이 된 경우라 하더라도 끈기와 노력, 끝없는 술기의 연마로 얼마든지 좋은 결과를 가져올 수 있 으므로 포기하지 말고 최선을 다하는 것이 필요하다 고 본다.
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