치매환자에서의 우울증 및 불면증의 임상적 양상 및 치료형태에 관한 연구

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원 저

ISSN 2093-9272 일산병원학술지 2018;17(2):12-15

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Korean Journal of National Health Insurance Service Ilsan Hospital

서 론

알츠하이머병을 포함한 치매는 인구 노령화와 밀접히 관련된

질환이다 최근 우리나라는 급격한 초 고령사회로 진입하고 있으. 며 이에 따라 치매는 임상적인 문제뿐 아니라 중요한 사회적 문제 로 대두되고 있다.

치매의 임상 경과 중에는 인지장애뿐 아니라 불안 우울 정신, , 증 수면장애 등 다양한 정서장애가 흔히 나타나며 이는 비슷한 , 연령층의 일반인에 비해 3, 4배의 빈도를 보인다.¹이러한 비인지 적 정서장애 및 행동심리증상은 보호자에게 가장 큰 부담이 되는 증상이며 적절한 치료를 하지 않을 경우 인지장애와 일상생활 기 능을 더욱 악화시킨다.

우울증은 정서장애 중 대표적인 증상으로 일반인의 경우 주요

치매환자에서의 우울증 및 불면증의 임상적 양상 및 치료형태에 관한 연구

국민건강보험 일산병원 신경과

이준홍

Insomnia and Depression in Outpatients of Dementia Center

Jun Hong Lee

Department of Neurology,

National Health Insurance Service Ilsan Hospital Goyang, Korea

Background: Many dementia patients complain of insomnia and depressive mood. Hypnotics and antidepressants are prescribed to many dementia patients. The prevalence of dementia is increasing, and insomnia and depressive mood are becoming more important clinical factors.

Method: We reviewed medical records of patients who visited the outpatients’ clinic of NHIS Ilsan Hospital Dementia Center during 2015 and 2016.

Result: A total of 1432 patients were included. Diagnoses included: Subjective Memory Impairment (SMI), 286 patients (19.97%);

non-amnestic Mild Cognitive Impairment (MCI), single domain,140 patients (9.78%), multiple domain, 68 patients (4.75%);

Amnestic MCI, single domain, 148 patients (10.34%), multiple domain, 318 patients (22.21%); early onset Alzheimer’s disease (AD), 18 patients (1.26%); late onset Alzheimer´s disease (AD), 242 patients (16.89%); Vascular dementia, 124 patients (8.65%);

and Mixed dementia, 88 patients (6.15%). Hypnotics (Z-drugs) and antidepressants were prescribed as follows; for SMI patients, 28 (9.79%) received hypnotics, and 54 (18.88%) received antidepressants; for non-amnestic MCI: 18 single domain patients (12.86%) received hypnotics, and 24 (17.14%) antidepressants: for multiple domain 8 (11.76%), and 12 (17.65%) patients received hynotics and antidepressants, respectively; for Amnestic MCI: numbers and percentages were 20 (13.51%) and 32 (21.62%) for single domain and 44 (13.84%) and 48 (15.09%), for multiple domain; for early onset Alzheimer´s disease (AD): these same characteristics were 2 (11.11%) and 4 (22.22%); for late onset AD: 20 (8.26%), and 72 (29.75%); for Vascular dementia: 16 (12.90%) and 40 (32.26%) and for Mmxed dementia: 8(9.09%) and 34 (38.64%).

Conclusion: Among the outpatients of Dementia Center, patients with MCI and SMI represent the majority of cases, and the number of MCI patients is almost half the total. Antidepressants are more often used for AD, vascular dementia and mixed dementia cases (30-39% of patients) than for MCI and SMI patients. Hypnotics (Z-drugs) show a similar pattern of use in patients with AD, Vascular dementia, Mixed dementia, MCI and SMI (include only 8-14% of subjects).

Key Words: Alzheimer’s disease, Vascular dementia, Depression, Insomnia

책임저자 이준홍:

경기도 고양시 일산동구 일산로

10444 100

국민건강보험 일산병원 신경과

전화: (031)900-0570, 팩스: 0303-3448-7107 E-mail : jhlee@nhimc.or.kr

본 연구는 국민건강보험 일산병원의 연구비 지원으로 이루어졌음

*

(NHIMC 2017CR026).

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이준홍 치매환자에서의 우울증 및 불면증의 임상적 양상 및 치료형태에 관한 연구.

Volume 17 Number 2 December 2018

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우울증의 유병률이 1-3%인데 비해 알츠하이머병 환자들은 보고 에 따라 10-30%가 주요 우울증을 앓고 있으며 가벼운 우울장애 까지 포함하면 40-60%로 비율이 올라간다.¹또한 혈관성 치매의 경우 우울증을 동반될 가능성이 더 높은 것으로 알려져 있다.²

우울증이 치매 환자와 보호자들에게 부정적 영향을 미친다는 점은 일관되게 보고되고 있다 치매환자가 우울증이 동반될 경우 . 환자 자신의 인지기능 감퇴 속도가 증가하고 보호자들도 우울감 과 부담이 증가한다 환자의 우울증상이 삶의 질을 감소시키고. , 일상생활 수행능력 (activity of daily life, ADL)을 떨어뜨리며,³ 공격성의 증가 병원 및 간병시설로의 조기 이송을 증가시켜 사회, 적 비용 및 부담을 증가시킨다 또한 치매 전단계인 경도인지장애. 에서 우울증이 동반된 경우 차후 치매로 발전될 확률이 그렇지 않 은 환자에 비해 2.6배 정도 증가하는 것으로 알려져 있다.⁴

치매환자에서 수면장애가 흔한 것으로 되어 있고 대표적인 불 면증뿐만 아니라 불규칙한 수면주기(Irregular sleep-wake rhy- thm, ISWR)와 주간 과다 졸음도 흔히 관찰된다. ISWR은 수면주 기장애로 알츠하이머치매(Alzheimer’s dementia, AD)에서 가 장 흔하게 나타난다 환자는 . 2-3시간 수면 후 2-3시간을 깨어 이 는 패턴을 반복적으로 보이게 된다 그러므로 환자는 밤에는 상대. 적으로 깨어 있는 시간이 많게 되고 반대로 낮에는 잠자는 시간, 이 상대적으로 많게 되어 환자와 보호자는 밤에는 불면증을 그, , 리고 낮에는 과다수면을 호소하게 된다 이는 정상적으로 시간 . 24 일주기 리듬을 담당하는 생체시계인 시상하부의 suprachiasmatic

가 병적으로 퇴행성 변화를 보이기 때문이다

nucleus (SCN) . AD

환자의 SCN에서 신경섬유소체(neurofibrillary tangle, NFT) 가 관찰된다는 연구결과가 이를 뒷받침한다 송과체 또한 병적인 . 퇴행성변화를 일으켜서 일주기리듬 유지에 중요한 멜라토닌 시스 템이 망가지는 것도 또 하나의 원인이다 이 외에도 일주기리듬을 . 유지하기 위해서는 햇빛에 주기적으로 노출하는 것이 중요한데, 특히 시설에 입소한 경우에는 햇빛에 노출되는 시간이 상대적으 로 적고 낮 동안의 활동량도 감소해서 수면장애를 악화시키는 , 요 인이 된다 특히 노인에서 흔한 백내장이 있는 경우 . ISWR이 더 흔 하게 나타날 수 있다. ISWR은 밤 동안에 잦은 각성과 이상행동으 로 보호자 부담을 증가시킬 뿐 아니라 환자의 인지기능에도 악영 향을 미친다 또한 치매 노인은 야간수면장애 못지않게 주간에 . 과 다하게 잠을 자는 경우가 많고 심하면 낮밤이 바뀌는 경우가 많다.⁵ 그러므로 치매 및 경도인지장애 환자에서 인지장애만이 아니라 동반된 정서장애 행동심리증상들의 치료는 매우 중요하며 인지, - 행동 요법과 더불어 적절한 약물치료를²병행하는 것이 필요하다. 본 연구에서는 치매환자에서의 우울증 및 불면증의 중요성 및 치매의 세부유형에 따른 우울증과 불면증의 임상형태에 대하여

분석하고 현재의 우울증 및 불면증에 대한 치료에 대한 관찰을 통 하여 초고령사회로의 진입에 따른 치매환자의 급증으로 인하여 , 점점 더 문제가 되고 있는 우울증과 불면증 치료에 있어 도움이 되는 정보를 제공하고자 한다.

대상 및 방법

년도 년동안 치매증상을 주소로 일산병원 치매예 2015-2016 2

방센터에 처음 방문한 환자들 중 신경인지기능검사를 통하여 치 매로 진단된 환자들의 신경인지기증검사 결과 및 의무기록을 대 상으로 후향적 연구를 시행하였다.

년도 년 동안 치매증상을 주소로 일산병원 치매 2015-2016 2

예방센터에 처음 방문한 환자들 중 신경인지기능검사를 시행한 환자들을 대상으로 연구를 하였다 환자들 중 번 이상 추적관찰. 3 이 이루어지지 못하였던 환자 자료는 제외하였으며 관찰 항목들 , 중 성별 연령 치매증상 양상 치매의 세부진단 분류 알츠하이머, , , , 병의 세부 분류 혈관성 치매의 분류 혼합형 치매의 분류 기타 , , , 치매의 분류 치매의 진행 정도에 대한 분류 우울증 척도검사 결, , 과는 진단 당시의 기록을 관찰하였고 항우울증약 처방 형태 수, , 면제(Z-drugs) 처방 형태는 진단 후 번 이상 처방된 환자들을 3 대상으로 관찰하였다.

연구를 통해 수집된 치매진단의 세부진단에 따른 그리고 치매 의 정도에 따른 우울증의 빈도 및 항 우울증약과 수면제의 처방 등에 대한 자료를 대상으로 비교 분석하였다.

결 과

본 연구 기간 중 1432명의 환자가 일산병원 치매센터를 방문 하여 신경심리검사 등을 시행하였다.

본 연구에 포함된 1432명 환자들의 치매진단에 따른 분류는 다음과 같다. Subjective Memory Impairment (SMI) 환자는

명이였으며 약 를 차지하였으며

286 19.97% Non-amnestic Mild 환자는 Cognitive Impairment (MCI): single domain 140명으 로 약 9.78%를 차지하였다 그리고 , Non-amnestic Mild Cog- nitive Impairment (MCI): multiple domain 환자는 명으로 68 약 4.75%, Amnestic MCI: single domain 환자는 148명으로 약 환자는 명으로 10.34%, Amnestic MCI: multiple domain 318 약 22.21%를 차지하였다 또한 . Early onset Alzheimer’s disease

환자는 명으로 약

(AD) 18 1.26%, Late onset Alzheimer’s disease 환자는 명으로 약

(AD) 242 16.89%, Vascular dementia 환자는 명으로 약 를 차지하였으며

124 8.65% , Mixed dementia 환자는

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JH Lee. Insomnia and Depression in Outpatients of Dementia Center

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Korean Journal of National Health Insurance Service Ilsan Hospital 명으로 약 를 차지하였다

88 6.15% (Table 1).

각 치매환자군에서 수면제(Z-drugs)와 항우울제 처방은 다음 과 같이 이루어지고 있었다. SMI 환자에서는 수면제가 약 9.79%

에 해당하는 명의 환자에서 처방되고 있었으며 항우울제는 약 28 에 해당하는 명의 환자에서 처방되고 있었다

18.88% 54 . Non-

환자에서는 수면제가 약 amnestic MCI: single domain 12.86%

17.14% 24 . Non-

amnestic MCI: multiple domain 환자에서는 수면제가 약 에 해당하는 명의 환자에서 처방되고 있었으며 항우울

11.76% 8

제는 약 17.65%에 해당하는 명의 환자에서 처방되고 있었다12 . 환자에서는 수면제가 약 Amnestic MCI: single domain 13.51%

21.62% 32 . Amnestic

환자에서는 수면제가 약 에 해당 MCI: multiple domain 13.84%

하는 명의 환자에서 처방되고 있었으며 항우울제는 약 44 15.09%

에 해당하는 48명의 환자에서 처방되고 있었다. Early onset 환자에서는 수면제가 약 에 Alzheimer’s disease (AD) 11.11%

해당하는 명의 환자에서 처방되고 있었으며 항우울제는 약 2 에 해당하는 명의 환자에서 처방되고 있었다

22.22% 4 . Late onset

환자에서는 수면제가 약 에 Alzheimer’s disease (AD) 8.26%

해당하는 20명의 환자에서 처방되고 있었으며 항우울제는 약 에 해당하는 명의 환자에서 처방되고 있었다

29.75% 72 . Vascular

환자에서는 수면제가 약 에 해당하는 명의

dementia 12.90% 16

환자에서 처방되고 있었으며 항우울제는 약 32.26%에 해당하는

명의 환자에서 처방되고 있었다

40 . Mixed dementia 환자에서는 수면제가 약 9.09%에 해당하는 명의 환자에서 처방되고 있었으8 며 항우울제는 약 38.64%에 해당하는 34명의 환자에서 처방되 고 있었다(Table 2, 3).

고 찰

일산병원 치매센터의 외래로 처음 방문하여 치매로 진단받은 환자들 중 Subjective Memory Impairment(SMI) 환자와 Mild

환자들이 대부분이었으며 특히 Cognitive Impairment(MCI) Mild

Subgroups of dementia (No) Numbers of Patients

% of Patients Subjective Memory Impairment (SMI) (286): 28 9.79 Non-amnestic Mild Cognitive Impairment (MCI):

single domain (140) 18 12.86

multiple domain (68) 8 11.76

Amnestic MCI:

Early onset Alzheimer‘s disease (AD) (18) 2 11.11 Alzheimer´s disease (AD) (242) 20 8.26

Vascular dementia (124) 16 12.90

Mixed dementia (88) 8 9.09

Total (1432) 164(11.45%)

Table 2. Hypnotics medication of dementia patients

Subgroups of dementia (No) Numbers of Patients

% of Patients Subjective Memory Impairment (SMI) (286): 54 18.88 Non-amnestic Mild Cognitive Impairment (MCI):

Amnestic MCI:

Early onset Alzheimer‘s disease (AD) (18) 4 22.22 Alzheimer´s disease (AD) (242) 72 29.75

Vascular dementia (124) 40 32.26

Mixed dementia (88) 34 38.64

Total (1432) 320(22.35%)

Table 3. Antidepressants medication of dementia patients

Subgroups of dementia Numbers of

Patients

% of Patients Subjective Memory Impairment(SMI): 286 19.97 Non-amnestic Mild Cognitive Impairment (MCI):

single domain 140 9.78

multiple domain 68 4.75

Amnestic MCI:

single domain 148 10.34

multiple domain 318 22.21

Early onset Alzheimer‘s disease (AD) 18 1.26

Alzheimer´s disease (AD) 242 16.89

Vascular dementia 124 8.65

Mixed dementia 88 6.15

Total 1432 100

Table 1. Demographic characteristics of dementia patients

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이준홍 치매환자에서의 우울증 및 불면증의 임상적 양상 및 치료형태에 관한 연구.

Volume 17 Number 2 December 2018

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환자들이 거의 반을 차지하였다 우 Cognitive Impairment(MCI) . 울증으로 선택세로토닌재흡수억제제를 투여하고 있는 환자는 알 츠하이머병 혈관성 치매 그리고 혼합형 치매 환자들 중 , 30-39%

의 환자들이었으며 이는 경도인지장애나 주관적 인지장애 환자들 보다 빈도가 더 높았다 그리고 알츠하이머병 혈관성 치매 혼합형 . , , 치매 경도인지장애 그리고 주관적 인지장애 환자들 중 , 8-14%의 비슷한 비율로 수면제(Z-drugs) 처방이 이루어지고 있었다.

우울증은 치매에서 가장 흔하게 나타나는 신경행동증상 중 하 나이며 치매 발병 전에도 인지기능장애 없이 나타날 수 있다 따라. 서 노년기에 처음 발생하는 우울증은 치매의 전구증상이거나 주요 위험인자일 가능성이 있다 또한 치매에서 우울증이 동반될 경우 . 동반되지 않는 경우보다 환자 자기 삶의 만족도 일상생활 수행능, 력 신체적 공격성 등의 손상이 심하다 결과적으로 환자보호자들, . 이 더 많은 부담을 갖게 되고 빨리 요양원에 입소하게 된다, .

치매 환자에서 우울증이 얼마나 흔하게 나타나느냐는 단순히 우울 기분을 호소하거나 관찰할 수 있는 경우까지 포함한다면 알 츠하이머병 환자에서 40~60%가 우울증을 겪는 것으로 보고되지 만 비교적 엄격한 우울장애의 진단을 내릴 수 있는 경우는 , 19%

로 정도로 추정된다 여러 연구를 종합할 때 알츠하이머병 환자의 . 약 20%가량이 주요우울증의 삽화를 겪고 약 50%에서 우울 증상 을 겪는다고 추정하는 것이 대체적인 추세다.⁶

일단 치매와 연관된 우울증이라고 진단하면 비약물치료가 먼 저 고려되어야 한다 치료는 행동치료나 인지치료와 같은 것을 선. 택하는데 주요 우울증과 같이 심한 우울증의 경우이거나 환자가 , , 자살을 시도하거나 혹은 자해나 타해를 시행할 정도로 난폭한 경, 우 식사하지 않는 경우 등에는 비약물적 치료를 시행 후 효과가 , 없으면 항우울제를 처음부터 고려해야 한다 우울증 치료에 있어 . 항우울제 사용을 결정하면 부작용을 고려하여 삼환계항우울제보 다는 선택세로토닌재흡수억제제를 시작하는 것이 권장된다.^7,8

본 연구 대상에서 우울증으로 선택세로토닌재흡수억제제를 투 여하고 있는 환자는 알츠하이머병 혈관성 치매 그리고 혼합형 치, 매 환자들 중 30-39%의 환자들이었으며 이는 경도인지장애나 주관적 인지장애 환자들보다 빈도가 더 높았다.

치매 환자에게서 수면장애는 매우 흔하게 관찰되며 치매의 종, 류에 따라 25-80%까지 다양하게 보고되고 있다 수면장애는 환. 자의 일상생활능력에 나쁜 영향을 미치는 것은 물론 신체적 심리, 적인 문제를 일으키고 보호자의 부담을 증가시키는 요인이 된다, . 수면은 정상수면의 생리적 조절 기능을 담당하는 다양한 신경계, 특히 뇌간과 뇌하수체 그리고 시상부의 여러 신경핵과 신경전달, 물질에 의해 조절된다 퇴행성 치매 환자는 뇌 영역이 병적인 퇴. 행성 변화를 일으키기 때문에 수면장애를 호소하는 비율이 기타 질환보다 높다 그러므로 치매의 종류에 따라 호발하는 수면장애.

를 이해하고 조절하는 것은 환자의 증상완화와 삶의 질 향상에 도 움을 줄 뿐 아니라 보호자의 부담을 감소시키고 환자의 시설입소, 를 늦춰 사회적인 비용절감에도 도움을 줄 수 있다.⁹

치료는 낮 동안 햇빛을 많이 받을 수 있게 하고 활동량을 늘리, 며 밤에는 조용하고 안락하게 수면에 좋은 환경을 만들어 수면위, 생을 향상하는 방법이 권장되고 있어 낮 동안에 야외활동 시간을 늘려 자연스럽게 햇빛에 노출되는 시간을 증가시키고 야간에 빛 에 대한 노출과 소음을 줄이는 복합요법을 추천하고 있다 약물치. 료에 대해서는 아직 근거가 미약하며 메타분석 결과 야간에 수면, 유도제를 사용하는 것은 환자의 수면증상을 호전시키지 못하고 오히려 주간졸음과 피곤감 그리고 인지기능저하를 유발할 수 있, 으므로 일반적으로 권장되고 있지 않다 야간 멜라토닌 투약에 대. 한 연구도 진행되었지만 결과는 대부분 실망적이고 광치료와 병, , 행 시 일부 효과가 있다는 결과가 있다 수면제. (Z-drugs) 처방은 최소용량으로 단기간 처방이 권유되고 있다.¹⁰

본 연구에서는 알츠하이머병 혈관성 치매 혼합형 치매 경도, , , 인지장애 그리고 주관적 인지장애 환자들 중 8-14%의 비슷한 비 율로 수면제(Z-drugs) 처방이 이루어지고 있었다 일산병원 치매. 예방센터 외래에서 수면위생을 향상하는 방법 수행이 현실적으로 어려운 점이 있으나 향후 활성화될 수 있게 하는 것이 필요할 것 으로 사료된다.

REFERENCES

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