R e s ult o f t e n don tran s f e r f or s h ou l de r ab du c ti on an d e lb o w f l e x i on i n brac h i al pl e x u s in ju re d p ati e n t s .

대한수부외과 학회지 제4권 2호 Vo l. 4 , No 2 , Nove m be r 199 9 .

상완 신경총 마비 환자에서 견 및 주관절의 운동개선을 위한 건전이 재건술의 결과

가톨릭대학교 의과대학 성모병원 정형외과 수부연구회

이승구・송석환・김기원・정양국・전상균

=A b s t ra c t =

R e s ult o f t e n don tran s f e r f or s h ou l de r ab du c ti on an d e lb o w f l e x i on i n brac h i al pl e x u s in ju re d p ati e n t s .

S eu n g - K oo R h e e , M .D ., S eok - W h a n S on g , M .D ., K i - w on K im , M .D . Y a n g - K ook Ch u n g , M .D ., an d S a n g - K y u n Ch u n , M .D .

D iv is ion of H and S urg ery D ep artm ent of Orthop edic S urg ery, S T. M ary 's H osp ital, The Catholic Univers ity of K orea, S eoul, K orea.

Sin ce 1985, We h av e perform ed the t en don tr an sfer s t o r est ore the shoulder abduction in 5 patient s and to also rest ore the elb ow flex ion in 12 patient s w ith brachial plex u s injury (BPI). 4 patient s out of 17 ca ses w ere complet e BPI but 13 patient s w ith upper type of BPI. T heir age ar e av er age 32 year s and the t en don tr an sfer w as done on 11 m onth s aft er th e BPI.

1. A s result s of Batem an ' s tr apeziu s tr an sfer t o r estor e sh oulder abduction in 5 BPI, av er ag e abduction w a s 60 ' and forw ard flex ion w as 70 ' . T he tr apeziu s m . w as t oo sh ort t o tran sfer and so t oo difficult to fix it to pr oxim al hum eru s .

2. T he result s of origin al Steindler ' s flex orplasty in 5 BPI w a s 20 ' - 70 ' of m otion , 20 ' - 50 ' of pronation , but the r esult s for m odified Steindler ' s flex orplasty w ith m or e ant erior fix ation of m edical epicon dyle on dist al hum eru s w a s mu ch m or e good w ith 80 ' of elbow flexion , 10 ' of supination an d 25 ' of pr on ation .

Conclu siv ely , tendon tr an sfer s in BPI w as u seful in cases w ith failed n eurotization or delayed tr eatm ent , especially in youn g activ e patient s .

Ke y W ords : Br achial plexu s injury , shoulder ab du ction , elbow flexion .

─────────────────

※ 통신저자 : 이 승 구

서울영등포구 여의도동 60 가톨릭 의과대학 부속 성모병원 정형외과

본 논문의 요지는 1999년도 대한수부외과학회 추계학술대회에서 구연하였으며, 가톨릭 중앙의료원의 연구비 지원을 받았음.

서 론

견관절의 외전(abduction)장애는 상완신경총 마 비환자나 경추의 골절성 탈구에 의한 삼각근 (deltoid m .)마비로 비롯되며 수상초기에서 골절성 탈구의 정복 후 자연 회복되거나 신경전이술 (neurotization )등을 통한 기능회복을 기대할 수 있 겠다.

그러나, 술후 신경 회복이 안되거나 완전 신경마 비가 오래된 만성의 경우에서는 견갑관절의 고정 (arthr odesis)을 하거나,손이나 전완 및 주관절기능 이 어느정도 유지되어 있는 경우에서는 마비된 삼 각근의 기능대체를 위하여 승모근(trapezius m.

Bateman 술식)이나 광배근(latissimus dor si)또는 대원근(teres major )을 전이하는(Harmon 술식) 수 술 등을 시행하여 견관절의 외전기능을 어느정도 회복시킬 수 있다.

주관절의 마비예에서는 주로 주관절의 굴곡운동 재개를 위한 건전이술이 시행되며,드물게 마비된 주관절의 관절운동범위를 기계적으로 보완시키려 는 후방 골 이식이나 관절고정술 등이 시술된다.

주관절 기능중 굴곡 재건을 위하여는 Steindler의 굴곡건 형성술(flexorplasty ), 삼두박근(triceps), 대 흉근(pectoralis major ), 흉쇄유돌근(SCM ), 소흉근 (pectot alis minor ) 및 광배근 등의 건전이술등이 이 용되고 있다.

그러나 상지마비시 가장 중요한 것은 수지기능이 어서 수지기능이 정상이거나 건전이등으로 수지기 능이 회복된 상태가 아니라면 주관절이나 견관절 마비 등의 기능재건술은 불필요하며, 마비에 의한 관절 이완은 관절고정술이 효과적일 수 있다.

저자들은 1985년 이래 17예의 상완신경총 마비 환자에서 5예의 승모근 전이술로써 견관절의 외전 개선 및 상완골의 하방탈구 예방을 시도하였고, 13 예의 주관절 굴곡재건을 위하여는 Steindler의 주관 절 굴곡- 회내근(flexor - pronator )전이술을 5예 및 주관절의 굴곡과 회외운동개선을 위한 Steindler의 변형 굴곡건 형성술을 7예에서 시행하고, 전 예에서 평균 술후 14개월 이상 추적 관찰하였기에 문헌고 찰과 함께 임상경험을 보고하고자 한다.

연구대상 및 방법 1. 연구대상

1985년 3월이래 본대학 부속 성모병원 정형외과 에서 가료한 상완신경총 마비환자들중 완전마비 (whole plexu s palsy ) 4예, 제5- 6경추신경의 부분마 비(upper plexus palsy ) 13예등 총 17예를 대상으로 하였다.

수상시 평균연령은 32세(7～65세)였고, 남녀별 빈 도는 16:1로 남자가 대부분이었으며, 수상후 평균 11개월후 (7～16개월) 건전이술을 시행하였다.

총 17예중 완전마비 3예에서는 견관절의 건전이 술 이전에 제3～5늑간 신경을 근피신경(musculo- cut aneous nerve)에 신경전이하여 주관절 굴곡재개 를 시도하였다.

완전마비 4예와 상부신경총 마비 1예등 총5예에 서는 견관절의 외전 개선과 하방탈구 예방을 위한 승모근(trapezius)의 상완골 골두외측으로의 건전이 술(Bateman술식)을 실시하였고,이들은 수술전 근 전도 검사를 통하여 승모근은 물론 전거근(serratus ant erior m .) 및 견관절 외회전근(ext ernal rot at or s) 인 극하근(infraspinatus )과 소원근(teres minor )들 이 정상 기능 상태임을 확인하였다.

이들도 수술전 근전도 및 이학적 검사 등을 통하여 이두박근(biceps brachii)과 상완근(brachialis)은 완 전마비상태이나, 상완골 내측상과(medial epicon- dyle)에서 기시하는 굴곡- 회내근등은 수지 및 완관절 의 굴신운동이 양호(good) 이상의 근력은 물론 감각 둔마 등이 없거나 적은 정상수부임을 확인하였다.

상부신경총 마비 13예중 나머지 12예는 주관절의 굴곡운동개선을 위하여 Steindler의 주관절 굴곡- 회내근 전이술 5예, 변형으로써 주관절의 굴곡개선 은 물론 전완의 회외운동재개를 위한 Steindler의 변형수술을 7예에서 시행하였다.

2. 수술방법

1) 승모근 전이를 통한 견관절 외전회복술 (Bate ma n술식)

Fig. 1. A에서와 같이 견관절 외측의 T 형 절개를

통해 승모근이 부착하는 쇄골 원위부,견봉(acro- mion ) 및 견갑골극(scapular spine)에서 승모근으로 가는 혈관이나 신경손상없이 잘 박리하되 쇄골원위 부 및 견갑골극의 골편 부착상태로 유리시켜, 마비 된 삼각근(deltoid m.)을 중앙에서 종절개하고 상완 골 골두의 외측을 노출시킨 후 견관절을 90^o이상 외 전시킨 상태에서 2～3개의 금속나사못으로 골- 골 고정(bone- to- bone fixation )을 시켰다.

술후 6주간은 견관절 고수상 석고(shoulder spica cast )로 고정하였고, 이후 또 다른 8주간은 외전 보 조기(abduction brace)로 고정시키되 주 1회씩 간헐 적인 능동적 운동을 외래에서 허용, 검사하였다 (Fig . 1. B, C).

2) 전완 및 수부 굴곡- 회내근 전이(flexor- pronator plasty)를 통한 주관절 굴곡 기능 회복 술(Steindle r 술식)

상완골의 내측상과에 부착하는 회내근(PT ), 요굴 근(FCR), 수장근(PL), 표층 수지굴근(FDS ) 및 척굴 근(FCU)등을 내측 상과골의 일부분과 함께 Fig2a 에서와 같이 상완골 간부로 약 5cm 가량 근위이동 시켜 1～2개의 금속나사못으로 고정하였다.

본 수술은 1985년 이래 5예에서 시술되던중 술후 전완부의 회내변형(pronation deformity )과 주관절 의 굴곡구축(extension limitation)이 심하여, 1991년 이후 7예에서는 전완부 회내 및 주관절 굴곡구축을 완화시키고 전완부의 회외(supination)기능을 보완 하기 위하여 Bunnel(1951), Carrol과 Gartland(1953), Mayer와 Green (1954)등의 지적대로 내측상과골 및 굴곡- 회내근들을 상완골의 근위 내측 및 보다 전방 측으로 전이시켰다.

수술후에는 주관절의 90^o 굴곡 및 중립회전 위치 에서 장상지 석고고정을 6주간 시행후,이후 약 6주 간에 걸쳐 낮시간에는 근육강화운동 및 주관절의 Fig . 1. A. Bateman operation with elev ation of tr apezius m . fr om clavicle and scapula spine, Postoperative r adiogr aph showing 3 scr ew s fix ation for tr an sposed tra - peziu s m . t o pr oximal humeru s. B, C.

Recon struct ed shoulder revealed for war d flexion upto 80^o (1B) & total abduction (70^o) (1C)

능동적 굴신운동을, 그리고 밤에는 석고고정하였다.

결 과

승모근 전이를 통한 견관절 외전 회복술(Bate- man 술식)을 시행한 5예에서, 수술시 승모근의 쇄 골, 견봉 및 겹갑골극 등의 부착부위에서 재 부착부 위인 상완골 골두까지의 이동거리가 너무 짧고, 유 리된 승모근의 이완(stretching )정도가 극히 적었으 며, 절제된 쇄골 원위부나 견갑골극 등의 골편을 2～3개의 금속나사못으로 고정시키기가 견관절을 90^o이상 외전시킨다 하여도 기술상 어려웠고, 수술 후 외전 석고고정이나 shoulder spica cast를 골유 합이 이룩되는 최소 2～3개월간 유지시키기가 힘들 었다.

술후 물리치료 기간중 수술후 초기의 견관절 외 전범위가 점차 감소되었으며,평균 8개월 이상(6개 월～16개월)추적 관찰후 최종추시시 견관절 외전운

동은 평균 60^{o ,,} 전방굴곡은 평균 70^o로써 술전예상 보다 적었으나, 견관절의 하방탈구등은 전혀 관찰 되지 않아, 건고정(tenodesis)의 효과가 큰 것으로 판단되었다(Fig. 1).

전완 및 수부 굴곡- 회내근을 통한 주관절 굴곡 기능 회복술(Steindler 술식)을 시행한 5예에서 평 균 14개월(9～19개월)추적조사시, 주관절 굴곡은 평 균 20～70^o였고, 20～50^o의 회내운동만이 가능한 반 면 회외운동제한이 심하였다.

술후 평균 11개월(7개월～17개월) 추적관찰된 7 예의 변형 굴곡건 성형술(modified flexor - plasty )후 의 주관절 굴곡은 평균 20^o- 80^o, 회외운동 10^o, 회내 운동이 25^o까지 가능하였으며(Fig, 2), 술후 합병증 으로는 74세 남자에서 척골 신경의 지연마비가 있 어 술후 4개월째 척골신경 전방전이술로 치료하였 고 7개월 추적된 현재까지 척골 신경의 지연마비는 회복되지 못하였다.

C B

A

Fig . 2. A- C. End- results after modified Steindler ' s flexorplasty showing 10^o- 90^o of elbow flexion, 40^o of pronation and 30^o of supination.

총 17예의 건전이 재건술 결과 분석 중, 연령별로 30세 미만의 연령군(13예)이 이상군에서보다 관절 운동기능 회복의 기간이나 정도가 다소 빨랐고, 상 완신경총의 완전마비예 보다는 상부신경총의 부분 마비예가 경과가 좋았고, 수상후 건전이술까지의 시기별로는 수상후 12개월 이전군(7예)과 이후군 (12개월～16개월,10예)사이에 술후 경과에 큰 차이 가 없었다.

증례보고 1. 증례 1

26세. 남자

추락사고로 상부상완신경총 마비를 수상후 8개 월간 물리치료 등을 시행하였으나 효과가 없어, Bateman 술식으로 견관절 외전 및 굴곡기능 재건 을 시도하였다.

수술중 쇄골 원위골편과 견갑골극 골편과 함께 forceps으로 거상된 승모근을 r etr actor로 견인된 삼 각근하의 상완골 근위부에 3개의 금속 나사못을 이 용하여 골- 골 고정(bone to bone fixation )을 하였 다(Fig. 1A).

술후 외전보조기로 4개월간 보호하였으며, 술후 1년 경과된 최종추시시, 견관절 굴곡 80^o(Fig . 1B), 외전 70^o(Fig.1C)의 비교적 양호한 결과를 보였다.

2. 증례 2 16세, 여아

교통사고후 우측 상부 상완신경총 마비로, 수상 14개월째 St eindler의 변형 굴곡건 성형술(modified flox or - plasty )를 시행하였고, 술후 2년 경과후 주관 절의 굴곡 10^o- 90^o, 회외 30^o 및 회내 40^o까지 기능 회복하였다(Fig. 2. A - C).

고 찰

견갑관절의 굴곡운동은 삼각근의 전방 근섬유나 소훼완근(coraco- brachialis m )이 주로 담당하고 있 고, 외전운동은 삼각근과 극상근이 작용하되, 수평 외전(horizontal abduction)은 삼각근의 후방 근섬유

가 담당하고 있으며, 일상생활 중 수지기능 보완을 위하여 견관절은 특히 굴곡과 외전기능이 요구된다.

따라서 상완신경총 마비로 인한 삼각근 기능 상실 시 견관절의 굴곡 및 외전기능 회복은 필연적인 것 이나, 완전 마비로 인하여 수부나 주관절 기능마저 도 전무하다면, 의학적 절단상태(medical amputa- tion )여서, 견관절의 마비로 인한 하방탈구등을 예 방키 위한 견관절 유합술 외에 건전이술등은 적응 증이 되지 못한다.

견관절의 외전기능 재건을 위한 마비된 삼각근과 극상근의 기능을 대치시키기 위해 이용가능한 견관 절 주위근육으로는 승모근(Bateman술식^{1 )}), 광배근 또는 대원근(Harmaon^{7 )} 또는 Saha 술식^{9 )}등을 이용 할 수 있겠으나, 이들 근육들을 건전이 할 때에는 근전도나 이학적 검사등을 통하여 승모근 전이시에 는 승모근은 물론 전거근(serratus anterior )이나 견 관절의 외회전근인 극하근과 소원근(teres minor )등 이 정상 근력 이상이어야 하며, 이들 근육들이 정상 근력 이하여서 승모근 전이술이 불가능한 경우에는 광배근이나 대원근 등을 근전이에 이용할 수 있다.

견갑골의 상향회전, 즉 외전은 승모근의 상위 근 섬유와 견갑거근(levator scapulae)의 운동이어서, 승모근을 건전이술로 이용시 견갑골의 외전제한은 필연적이다.

Saha^{9 )}는 견관절 주위근육을 그 기능에 따라 3가 지 군, 즉 주운동군(prime mover : 삼각근), 키잡이 군(steering group: 견갑하근,극상근,극하근) 및 감 압군(depressor group: 대흉근,광배근, 대 및 소원 근)으로 분류하였으며, 삼각근이나 극상근의 마비 시 하나의 근전이 만으로는 견관절의 외전을 90^o이 상 회복시킬 수는 없고 견갑- 상완관절 운동의 제한 이 심각하게 제한된다고 하였다^{6 )}.

즉, Saha^{9 )}는 삼각근 마비시 승모근을 삼각근의 전방 및 중위 근섬유들을 보완토록 전이하였으며, 이때 견갑하근,극상근과 극하근의 기능여부를 술전 잘 파악하여 이들 근육의 마비가 일부 동반되어 있 다면 전이된 승모근의 견관절 외전기능회복이 크게 저하된다고 하였다. 따라서 견갑하근 등이 삼각근 마비시 동반되어 있다면, 대 및 소흉근(pectoralis major 또는 minor )이나 전거근(serratu s ant .)을, 그

외 극상근 마비가 동반되었다면, 견갑거근(levator scapulae)을 상완골 대결절(greater tuber osity )등에 전이하는 것이 좋다고 하였다.

본 연구에서도 수상직후 주기적인 근전도 및 MRI등으로 정확한 마비근육이나 신경회복상태를 파악하였고,술후 최종 추적시 견관절 외전이 평균 60^o, 전방굴곡이 70^o정도로 다소 적었음은 Saha의 이론과 일치한다고 판단된다.

주관절 주위 근육들의 마비로 인한 주관절 기능 장애 시에는 주로 주관절의 굴곡과 신전기능을 개 선하여야 하는데, 주관절 신전은 중력에 의한 자연 신전이 어느 정도 가능하므로 주관절 굴곡기능재건 이 보다 중요하며, 수지 및 완관절의 기능이 정상인 경우에만 주관절 기능상실에 대한 재건술이 논의될 수 있다.

주관절의 굴곡기능 재건을 위하여는 굴곡건 형성 술(Steindler¹¹⁾), 삼두박근(Bunnel^{3 )} 및 Carrol과 Gartland^{4 )}), 대흉근(Clarke^{5 )}, Br ook s와 Seddon^{2 )}),흉 쇄유돌근(Bunnel^{3 )}), 소흉근(Spira^{10 )}) 및 광배근 (Hovnanian^{6 )}) 전이술 등이 보고되어 있다.

본 교실에서는 1985년 이래 Steindler¹¹⁾의 굴곡건 형성술 및 그 변형 수술을 총12예에서 시술한 바 있 고, 초기 5예의 수술 결과 중 전완부의 회내 변형이 크고 회외제한이 심하여 환자의 일상생활에 큰 불 편이 있어 그 변형 수술을 7예에서 시행하였다.

최초의 Steindler 술식은 상완골 내측상과를 5 cm 이상 상부 내측으로만 이동시켰으나, 이 수술의 결과 전완부 회외운동 장애가 심하고 일상생활의 장애가 있어, Carrol과 Gartland^{4 )}, Bunnel^{3 )} 및 Mayer와 Gr een^{8 )}들에 의하여 상완골 내측상과를 5cm 이상 상부 내측으로 이동시킬 뿐 아니라 전방 고정 시킴으로써 회내변형을 교정하고 회외 운동이 어느정도 가능하도록 개발되었으며, 저자들도 이 변형 수술후 전완부 회외전을 약 10^o 가능토록 개선 시킬 수 있었다.

본 연구결과 굴곡건 형성술의 성공여부는 주관절 굴곡건인 이두박근과 상완근(brachialis )이 부분마 비 되어 있고, 수지 및 완관절 굴곡건 들이 정상일 경우이며, 술후 주관절 운동영역이 굴신 0～70^o, 회 외 10^o, 회내 25^o정도여서 정상과는 차이가 있으나

일상생활에 큰 불편이 없는 정도로 개선되었다.

수술 후 합병증은 Steindler 술식 후 척골 신경 마 비가 1 예 발생하였고 전방 전이술를 시행하여 경 과 추적중이다.

결 론

저자들은 1985년 이래 견관절의 외전개선 및 하 방탈구 예방을 위한 Bateman의 승모근(trapezius) 전이술 5예, 그리고 주관절의 굴곡개선을 위하여는 St eindler의 주관절 굴곡- 회내근(flex or - pronator ) 전이술 5예 및 주관절의 굴곡과 회외운동개선을 위 한 Steindler의 변형 굴곡건 성형술 7예등 총 17예 의 상지 견 및 주관절 건전이술을 시행하였기에 그 최종 추시결과를 보고한다.

17예중 4예는 상완신경총의 완전마비였고, 13예 는 부분마비(5- 6경추신경손상)예였으며,수상시 평 균연령은 32세(7～65세)였고 수상후 평균 11개월 (7～16개월) 건전이술을 시행하였다

평균 14개월이상 추적관찰하였으며 최종 추시시 Bateman 술식 후의 견관절 외전은 평균 60^o 전방굴 곡은 평균 70^o로서 건고정의 효과가 컸으며 수술시 승모근의 이동거리가 너무 짧았다.

Steinder의 굴곡건 성형술 후 주관절 굴곡은 평균 20～70^o였고, 20～50^o의 회내운동이, 변형 굴곡건 성 형술 후의 굴곡은 80^o, 회외운동이 10^o까지 가능하 였다.

합병증은 주관절 건 전이술 1예에서 척골신경 지 연마비가 있어 전방 전이하였다.

결론적으로, 젊은 연령층에서의 상완신경총 마비 시 건전이술은 신경전이술이 실패하였거나, 치료가 지연된 경우 견관절의 건고정(tenodesis )과 약간의 외전기능 향상 및 주관절의 굴곡- 회외운동 기능향 상을 위하여 유용한 재건술로 판단되었다.

참고문헌

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