Comparison of Operation Methods for Benign Thyroid Diseases: Effectiveness of Gasless Endoscopic Thyroidectomy Via Anterior Chest Wall Approach

서 론

전통적인 방법의 갑상선 절제술은 6∼10 cm 정도의 횡 절개가 목의 전방부위에 남아 과확장 상흔, Keloid 상흔 등이 문제가 되는 경우가 있다. 갑상선 질환의 경우 특히 양성 질환은 수술 후 미용적인 부분에 관심이 많은 젊은 여성이나 중년 여성에서 흔히 나타나기 때문에 이러한 갑 상선 수술 후의 상처에 대해 개선의 여지를 두어야 한다 는 논의가 그동안 진행되어온 것은 사실이다. 최근에는

비침습적이고 미용상의 장점을 살리는 수술에 대한 시도 로 내시경을 이용한 수술이 시행되었다. 1996년에 Gagner 등이 내시경적 부갑상선 아전절제술을 최초로 시도한 바 있었고, Huscher 등이 1997년에 내시경적 갑상선 절제술을 시행한 바 있다.¹

또한 Park 등에 의해 최소절개하 갑상선절제술(mini- mally invasive open thyroidectomy, MIOT)이 시도되어 경부 의 피부를 최대한 작게 절개한 상태에서 갑상선에 대해 수술을 진행하여 상흔이 최소로 남는 수술을 시도하여 좋 은 결과를 보고하였다.²

내시경하 갑상선절제술은 다양한 방법으로 시도되며 각각의 방법에 따른 장단점이 보고되어 있다. 내시경을 갑상선으로 유도하는 접근법에 따라 직접적으로 목을 통 해 접근하는 방법과 전흉부 접근법, 액와 접근법, 양측 유 방 접근법 등으로 구분할 수 있다. 수술 시야를 위한 공간 확보를 위해 이산화탄소를 주입하여 공간을 확보하는 방

갑상선 종양에 대한 수술법의 비교: 무기하 전흉 접근법에 의한 내시경하 갑상선 절제술의 효용성

인하대학교 의과대학 외과학교실

박일재·김세중·조영업·최선근·허윤석·이건영·안승익·홍기천·신석환·김경래·우제홍

Comparison of Operation Methods for Benign Thyroid Diseases: Effectiveness of Gasless Endoscopic Thyroidectomy Via Anterior Chest Wall Approach

Il Jae Park, M.D., Sei Joong Kim, M.D., Young Up Cho, M.D., Sun Keun Choi, M.D., Yoon Seok Hur, M.D., Keon Young Lee, M.D., Seung Ik Ahn, M.D., Kee Chun Hong, M.D., Seok Hwan Shin, M.D.,

Kyung Rae Kim, M.D., Ze Hong Woo, M.D.

Department of Surgery, Inha University College of Medicine, Incheon, Korea

Purpose: A permanent transverse surgical scar is an unavoidable problem after conventional thyroidectomy.

Endoscopic thyroidectomy performed via an anterior chest approach leaves no scarring and so provides an excellent cosmetic result. The purpose of this retrospective review was to assess the effectiveness of endoscopic thyroidectomy compared with other thyroidectomy options.

Methods: From February 2004 to February 2006, a total of 75 patients with benign thyroid disease underwent thyroidectomy. Thirty-one patients underwent endoscopic thyroidectomy by an anterior chest wall approach with the gasless system and new retractor, 20 patients underwent MIOT (Minimal invasive open thyroidectomy), and the re- maining 24 patients underwent COT (Conventional open thyroidectomy).

Results: We divided the 75 procedures into three groups and compared the mean operating time, the mean blood loss, total amount of post-operative drainage, length of hospital

stay, mass size and complications. When compared to conventional thyroidectomy and minimal invasive open thyroidectomy, patients who underwent endoscopic thyroidec- tomy had a significantly faster return to normal activity (p＜

0.05) but a longer operation time (p＜0.05). These results indicate that, although there are some challenges to overcome including the long operating time, gasless endoscopic thyroid surgery could become a standard procedure in benign thyroid diseases.

Conclusion: To manage benign thyroid disease, endoscopic thyroidectomy via an anterior chest wall approach is feasible and safe and provides promising cosmetic results. We believe that this approach may play an important role in the management of benign thyroid diseases in the near future.

Key w ords: Endoscopic thyroidectomy, Cosmesis, Thyroid tumor

중심단어: 내시경하 갑상선 절제술, 미용, 갑상선 종양

※ 통신저자：조영업, 인천시 중구 신흥동 3가 7-206

우편번호：400-711, 인하대학교 의과대학 외과학교실 Tel：032-890-3438, Fax：032-890-3097

E-mail：[email protected]

본 논문의 요지는 2004년 추계외과학회 학술대회에서 포스터 구연 발표되었음.

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을 극복하는 노력과 수술 시야(working space)를 적절히 확 보하려는 시도에 따른 것이다. 두 가지 과제를 해결하기 위해 본 연구자들은 전흉부에서 접근하는 방법을 선택하 였으며, 수술시야의 확보는 피판거상기를 이용한 무기하 술기를 적용하였다. 무기하의 술기는 공기 주입법에서 초 래할 수 있는 이산화탄소의 높은 압력에 의한 다양한 부 작용과 수술 공간 내에서 발생하는 출혈과 연기 및 수증 기 등을 제거하기 위한 흡인을 이용하여 수술 시야의 질 적 감소를 최소화할 수 있다.⁵ 이에 저자들은 본원에서 2004년 2월부터 2006년 2월까지 31명의 일측성 양성 갑상 선 종양을 가진 환자를 대상으로 시행한 무기하 전흉적 접근법에 의한 내시경하 갑상선절제술(endoscopic thyroi- dectomy, ET)의 장단점을 동기간에 시행되었던 기존의 절 개수술법(conventional open thyroidectomy, COT)과 최소절 개하 갑상선절제술(minimally invasive open thyroidectomy, MIOT)의 결과를 후향적 연구 방법을 통해 분석하였다.

대상 및 방법 1) 환자

2004년 2월부터 2006년 2월까지 외과에서 양성종양으로 진단되어 수술받은 환자를 대상으로 후향적 조사를 시행 하였다. 내시경하 갑상선절제술을 시행하기 위해 갑상선 종양 환자의 선별은 이전에 목의 수술이나 외상, 방사선 치료, 감염력 등의 병력이 없으며, 갑상선 초음파 또는 갑 상선 전산화 단층촬영상 크기가 3 cm 미만이며 편엽에 국 한된 일측성 종괴로, 세침 흡인세포검사와 갑상선 기능검 사 및 자가면역 항체 검사상 독성 갑상선 결절은 없으며

얻어진 결과는 Student's t-test 및 chi square 검정을 이용 하여 분석하였으며 통계학적 유의성은 p＜0.05 이하로 규 정하였다. 모든 통계학적 분석은 SPSS version 10.0을 이용 하여 수행하였다.

2) 무기하 전흉접근법에 의한 내시경하 갑상선절제술의 수술 방법

수술 전 준비: 전신마취하에 환자는 정와위 자세로 수 술 부위가 돌출될 수 있도록 견갑골 뒤에 원형으로 말아 놓은 약 20 cm의 받침대를 설치하여 목을 뒤로 제치고, 흉쇄유돌근을 이완시키기 위해 병변측으로 굴완하였다.

수술자는 종괴가 있는 편에 환자의 아래쪽에 섰고 조수도 동측으로 그 앞쪽에 서서 내시경을 유도하였다. 모니터는 양측으로 설치하였으나 수술자와 조수는 반대쪽으로 모 니터를 보면서 수술을 시행하였다. 간호사와 수술 도구는 그 반대측으로 위치하였다(Fig. 1A, 1B).

수술 절개창과 시야 확보: 피판형성을 위해 3 cm의 절 개창을 종양과 동측의 전흉부에 가했다. 절개창의 위치는

Table 2. Comparison of clinical characteristics of three groups

ET* MIOT^† COT^‡

(n=31) (n=20) (n=24) Age (years) 38.4±10.3 38.1±11.6 51.2±12.0

Sex (M：F) 1：30 2：18 3：21

Location (Rt.：Lt.) 15：16 7：13 9：15 Preoperative diagnosis

Atypia

N.H

Others

Size of tumor (mm) 22.8±6.2 29.9±6.4 27.1±8.4 Characteristics of tumors

Solid 14 6 15

Cyst 4 7 2

Mixed 13 7 7

*ET=endoscopic thyroidectomy, ^†MIOT=minimal invasive open thyroidectomy, ^‡COT=conventional open thyroidectomy, ^§N.H=

nodular hyperplasia.

Table 1. Patient selection criteria for endoscopic thyroidectomy of

·Solitary thyroid nodule (＜3 cm in diameter)

·Unilateral thyroid nodules (＜3 cm in diameter)

·Small toxic thyroid nodule

·Thyroid cysts

·Absence of malignant evidence

·No previous operative wound (in the operating area)

견갑골의 하방으로 4∼5 cm 정도 하방으로 환자의 복장 특성을 감안하여 설계한 후 절개창을 가하고 전흉부벽의 피하조직을 세밀하게 박리한 후 흉쇄유돌근(Sternocleido- mastoid muscle)으로부터 복장목뿔근(sternohyoid muscles) 까지 박리(Fig. 1C)하면서 근육 아래 부위로 피판을 형성 하여 공간을 확보하였다. 확보된 공간은 주걱모양의 기구 (spatular typed device)를 거상기에 설치하여 공간을 유지 하였다. 거상기에 설치한 주걱모양의 기구의 하방에는 공 기흡인을 위한 관이 설치되어 있어 수술기간 동안 지속적 으로 흡입관을 연결한다. 피판을 설치하여 확보한 절개창 으로 수술도구(grasper, dissector, Harmonic scarpel^Ⓡ, suction catheter 등)를 유도하도록 하였다. 수술절개창의 외연에 화상 등으로 인한 손상을 방지하기 위해 실라스틱 배액관 을 이용하여 가림막(shield)을 설치하였다. 카메라가 들어 갈 수 있도록 절개창의 측면부 상방으로 5 mm의 절개를 가한 후 5 mm 삽입관(trochar)를 위치하여 0도 또는 30도 의 5 mm 내시경을 삽입하도록 하였다(Fig. 1D).

구조물 확인 및 종양 절제: 충분한 수술공간을 확보한 후 흉쇄유돌근의 내연을 따라 박리를 시행하여 복장목뿔 근(sternohyoid muscles)을 분리한다. 근육사이를 통해 갑상 선이 노출되면 갑상선의 전면을 피막을 따라 박리술을 시 행한다. Harmonic scarpel^Ⓡ 등을 이용하여 하갑상선혈관를 찾아 결찰한다. 박리를 중앙부로 확대하여 갑상선협부를 절제하여 반대측 갑상선엽으로부터 분리한 후 수술 측 갑 상선의 외연을 박리하여 중갑선정맥을 박리 결찰하면 부 갑상선과 회귀후두신경의 위치를 확인할 수 있는데 수술 과정에 있어서 가장 중요한 부분이라 할 수 있다(Fig. 2A).

갑상선과 혈관의 절개 또는 절제는 주로 Harmonic scarpel^Ⓡ 을 이용하였으나 경우에 따라 혈관 결찰과 지혈을 위해 endosurgical clip^Ⓡ을 사용하였다. 갑상선 상방의 상갑상선 혈관을 각개 결찰하고(Fig. 2B), 회귀후두신경을 확인하면 서 베리인대를 박리하면 갑상선 한 쪽 엽의 절제가 이루 어진다. 절제된 갑상선은 전흉부의 절개창을 통해 꺼낸다.

새로운 절개창을 통해 배액관을 삽입한 후 수술을 끝냈

Fig. 2. (A) Dissection process

Fig. 1. (A) Location diagram of patient

1) 수술 전 임상양상

조사군과 대상수술군의 임상적 특징은 성별과 수술 전 조직검사결과와, 종괴의 크기 및 종괴의 특성에서도 유의 한 차이가 없었다(Table 2). 그러나 전통적 절개수술군의 평균 연령(51.2±12.0세)이 타 수술군(ET, 38.4±10.3세;

MIOT, 38.1±11.6세)에 비해 높았다(p1≤0.05, p2≤0.05) (Table 2). 이는 나이가 많은 환자군에서 미용상의 장점을 고려한 ET나 MIOT의 수술 방법을 선호하지 않고 비록 수 술 전 검사에서 양성을 시사하더라도 악성일 가능성이 젊 은 사람들보다 높으며 수술시간에 있어서도 ET방법이 더 많은 시간이 걸린다는 점에서 COT방법의 나이가 많았던 이유라 할 수 있다.

수술 전 시행한 초음파 등의 검사를 통해 비교한 종괴 의 최대 장경의 크기는 COT에서 다소 큰 경향을 보였으 나 통계적 유의성은 없었다(ET, 22.8±6.2 mm; MIOT, 29.9

±6.4 mm; COT, 27.1±8.4 mm)(p1

=0.37, p

=0.24)(Table 2).

내시경하 갑상선절제술을 시행한 31명의 환자 중 여자 가 30명, 남자가 1명이었으며 종양의 위치는 우측이 16예, 좌측이 15예이었다. 수술 전 세포검사 결과는 결절성 과

중 여자가 21명, 남자가 3명이었으며 종양의 위치는 우측 이 15예, 좌측이 9예였다. 수술 전 세포검사 결과는 결절 성 과형성(nodular hyperplasia)이 23예이었고, 이형성(aty- pia)이 1예였다.

2) 수술 및 마취시간

수술 시간은 ET가 170.1±60.3 min, MIOT가 104.8±33.9 min, COT가 107.1±28.3 min로 ET군이 다른 두 군과 비교 했을 때 더 많은 수술시간이 걸린 것으로 나타났다(p1≤

0.05, p

MIOT, 134.8±39.9 min; COT, 157.1±42.6 min) ET군과 다 른 군을 비교했을 때 ET군에서 유의하게 많은 시간이 걸 렸다(Table 3). 그러나 마취시간에서 수술시간을 뺀 마취 준비와 환자를 깨우는 시간은 전통적 수술군에서 오래 소 요되었다(ET, 42 min; MIOT, 30 min; COT, 50.1 min)(p1≤

0.05, p

3) 배액량 및 출혈량

수술 시의 출혈량과 수술 후 상처부위에 설치한 배액관

Table 3. Analysis of postoperative results

ET (n=31) MIOT (n=20) COT (n=24)

p

p

Duration of operation (min) 170.1±60.3 104.8±33.9 107.1±28.3 ≤0.05 ≤0.05

Duration of anesthesia (min) 212.7±63.1 134.8±39.9 157.1±42.6 ≤0.05 ≤0.05

Amount of drainage (ml) 76.8±34.2 82.3±22.9 75.8±25.2 0.86 0.58

Amount of bleeding (ml) 54.3±73.9 57.8±49.5 63.5±33.8 0.57 0.92

Hospital stay (day) 4.65±0.9 5.50±0.8 5.54±1.2 ≤0.05 ≤0.05

Operative size of tumor (mm) 26.9±13.3 36.7±15.9 28.8±13.2 ≤0.05 ≤0.05

Complications

Recurrent laryngeal nerve 0 0 0

permanent paralysis

Transient paralysis 4 2 2

Wound infection or

4 1 2

hypertrophic scar

Hypocalcemia 0 1 1

Others 2 0 1

*p1=comparison of ET results with MIOT; p2=comparison of ET results with COT.

을 통해 누출된 배액량을 비교하였다. 출혈량은 내시경하 갑상선절제술(ET)이 다른 두 수술 방법과 비교하여 유의 한 차이가 없었다. 수술 시 출혈량은 내시경하 갑상선절 제술(ET)군은 평균 54.3±73.9 ml로, MIOT군의 출혈량 57.8±49.5 ml과 경피절개하 갑상선절제술군의 63.5±33.8 ml에 비해 적은 경향이 있었으나 통계적으로 유의하지 않 았다(Table 3).

수술 후 수술부위에 설치한 배액관을 통해 누출된 배액 량을 수술일과 수술 후 첫 날의 배액량을 조사하였다. 배 액량은 내시경하 갑상선 절제술을 시행한 군(ET, 76.8±

34.2 ml)을 다른 두 군(MIOT, 82.3±22.9 ml; COT, 75.8±

25.2 ml)을 비교했을 때 통계학적으로 유의한 차이가 없었 다(Table 3).

4) 입원기간

입원기간은 기저질환 등에 대한 검사나 수술 전 검사로 인해 소요되는 시간을 뺀 수술한 당일부터 퇴원하는 날까 지의 계산을 한 것이며 퇴원일은 배액관을 제거한 후 환 자가 정상적인 몸의 상태를 회복하여 환자 스스로 퇴원을 희망하는 상황에서 결정하였다.

입원기간은 내시경하 갑상선절제술(ET)군이 다른 수술 군에 비해 짧았다(ET, 4.7±0.9일; MIOT, 5.5±0.8일; COT, 5.5±1.2일)(Table 3)(p1≤0.05, p2≤0.05).

5) 합병증

환자들은 모두 2주 후 외래에서 경과 관찰을 하여 상기 합병증 여부를 조사하였다. 내시경적 갑상선 절제술의 경 우 합병증으로 일시적 회귀후두 신경마비가 4예(13%)에서 있었으며 그 외에 켈로이드 상흔이나 과확장 상흔 또는 상처 감염 등의 상처에 관한 문제는 4예(13%)가 있었다.

총 10예(33%)에 있어 합병증이 있었으나 영구적이거나 치 명적인 합병증은 없었고 대개의 다른 수술방법에서도 가 볍게 나타날 수 있는 합병증이었다.⁶ MIOT나 COT의 경우 도 각각 4예(20%), 6예(25%)의 일시적 성대 마비나 상처 부위의 감염이나 켈로이드 상흔 등이 있었고 각각의 1예 에서 저칼슘혈증으로 인한 강축증(Tetany) 등의 증상이 있 었으나 회귀후두신경의 직접손상 등의 치명적 합병증은 없었다(Table 3).

세 군의 합병증의 빈도는 ET군이 33%로 가장 많았고 이중 주요 합병증인 일시적 성대 마비의 경우 ET군이 13%로 다른 두 군이 10%, 8%인데 비해 통계적으로 유의 한 차이는 없었다.

6) 수술 후 종괴크기 및 조직검사 결과

수술 후 종괴의 크기에 있어서도 내시경적 갑상선절제 (ET)군은 나머지 두 군과 통계학적으로 유의한 차이는 없 었다(ET, 26.9±13.3 mm; MIOT, 36.7±15.9 mm; COT,

28.82±13.2 mm)(Table 3).

수술 후 조직검사 결과 6예에서 술 전과 달리 악성 종 양으로 나타났다. 6예에서 모두 동결절편 검사에서 양성 이 나왔으나 최종 조직검사에서 악성종양이 발견되었고 이중 1예에 있어 재수술로 전통적인 방법을 통한 갑상선 전 절제술을 시행하였고 나머지 5예는 호르몬 치료만 하 면서 경과 관찰 중이다. 그 이외에 다른 원인에 의한 다른 수술 방법으로의 전환은 이루어지지 않았다.

최소 침습 갑상선 절제술(MIOT)을 시행한 군 20예 중 4 예에서 수술 전 양성 결절 과형성(nodular hyperplasia) 조 직 검사와 다른 결과인 악성 종양을 얻었고 이중 세 경우 는 미세성 유두암(micropapillry carcinoma)로 갑상선 엽 절 제술만 시행하였고 한 환자의 경우에서만 기존 예상과 달 리 유두암(papillary carcinoma)으로 갑상선 전절제술을 시 행하였다. 전통적인 방법으로의 갑상선 절제술(COT)을 시 행한 환자군은 총 24예로 술전 모두 양성 결절 과형성 (nodular hyperplasia)으로 예상했으나 이중 2예에서 술전 시행한 조직 검사와 다른 결과인 미세성 유두암(micropa- pillry carcinoma), 여포암(follicular carcinoma)를 각각 얻었 으며 이들 모두 일측 갑상선 엽절제술만 시행했다.

고 찰

1980년대 후반기부터 외과분야의 수술에 도입된 내시경 (복강경)수술은 복부의 장기에 대한 전반적인 수술에 모 두 적용되어 미용상의 장점뿐 아니라 사회경제적인 비용 의 감소라는 커다란 장점을 이끌어 내었다.⁷ 이와 같은 장 점은 일반적인 복부의 장기뿐 아니라 기타 장기에도 시도 되었으며 특히 갑상선절제술에 적용되어 커다란 발전을 이루고 있다. 갑상선절제술을 내시경을 이용하여 시술하 면 경부에 상처가 없거나 작게 형성하게 되므로 미용상의 장점이 있다. 미용상의 장점 이외에, 내시경을 통해 확대 되는 시야의 확보, 조직손상의 최소화로 인한 목의 통증 감소 등의 장점이 부각되면서 많은 발전이 있었다. 이러 한 내시경하 갑상선 절제술(ET)의 다양한 장점을 획득하 기 위해 여러가지 수술법이 시도되고 있다.⁸

내시경하 갑상선 절제술은 갑상선으로의 접근법과 수 술공간의 확보법에 따라 다양한 술기로 나뉜다. 주로 초 기에 시도한 내시경하 갑상선절제술의 방법은 공간확보 를 위해 제한된 공간으로 공기를 주입하는 방법을 사용하 였으나 공기주입으로 인한 다양한 위험성을 내포하고 있 다.⁹ 이에는 기체 색전증이나 수술 중 가스 팽창으로 인한 경동맥의 압박으로 뇌혈류 감소의 유발 등이 있다. 뿐만 아니라 주로 사용하는 기체인 이산화탄소의 혈류 내 직접 또는 간접적 유입으로 인한 고탄산혈증은 대사성 산증을 유발할 수 있다. 또한 피하기종을 동반할 가능성이 있는 것으로 알려져 있다.¹⁰ 또한 수술 중 출혈이 있거나 연기

든 수술을 이 방법으로 시행하였다. 무기하 방법은 생리 식염수를 통한 세척이나 흡인 시에 유기하 방법에 비해 어려움이 적었다. 또한 상대적으로 유기하 방법에 비해 열손상의 위험이 적다고 생각할 수 있겠다.

전통적인 갑상선절제술은 경부에 6 cm 내지 10 cm에 이르는 커다란 상처를 남기게 된다. 또한 켈로이드 등의 상처부작용이 나타날 수 있다. 이를 보완하기 위해 최소 절개하에 시행하는 갑상선절제술은 3 cm 또는 4 cm의 상 처를 만들어 수술을 시행하나, 공간의 협소로 인해 수술 기구 등의 사용과 해부학적 구조를 파악하는 데 있어 어 려움이 있다. 그러나 내시경하 갑상선절제술은 최소절개 하 갑상선 절제술과 달리 내시경기구를 이용하기 때문에 광학적인 확대가 가능하여 부갑상선이나 회귀후두신경 등을 좀더 명백한 시야에서 관찰할 수 있다.¹²

저자들이 사용한 수술법의 장점은 경부에 상흔을 남기 지 않는다는 것이지만 전흉부에 여러 개의 작은 상처가 남을 수 있다. 그러나 액와접근술에 비해 수술 부위와 상 처부위가 비교적 가까워 수술기구의 접근이 비교적 용이 하다. 공간확보를 위해 넓은 광범위 박리를 시행하며 흉 골설골근과 견갑설근을 박리하는 것이 필요하다.

다른 수술 방법에서 나타나지 않는 적지 않은 불필요한 출혈이나 수술 초기 시야 확보의 어려움 등이 있었다. 또 한 근육의 박리 등으로 인해 통증을 야기한다는 측면도 고려해야 할 점이라 할 수 있다. 이는 최소 침습적 수술이 라는 측면에서 볼 때 그다지 매력적이지 못하고 편의적이 지 않음을 시사하는 부분이다.

본 연구에서 전통적 갑상선수술군이 다른 수술군에 비 해 연령이 높았는데 나이가 많은 환자는 경부의 수술 상 흔에 비교적 관대하여 미세침습수술을 선호하지 않으며, 고연령 환자는 수술 전 진단검사에서 양성 종양을 시사하 더라도 악성종양일 가능성이 많아 고려할 수 있었을 것으 로 생각한다. 수술시간에 있어서도 내시경 수술법이 오래 걸린다는 점에서 고연령군에서의 전통적 수술법을 선호 한 이유라 할 수 있겠다.

내시경하 갑상선절제술 시 다른 수술 방법보다 많은 시 간이 소요되었으나 수술의 경험이 많아질수록, 감소하는 것으로 나타났으며 이는 시술자가 점점 수술에 익숙해 진 다면 이전의 방법과 차이가 없어질 뿐만 아니라 수술시간

입원 기간이 짧았던 것이라 하겠다. 수술 후 합병증에 있 어서도 이전의 방법과 그 합병증의 빈도에 차이가 없었 다. 회귀후두신경손상의 경우 실제 직접적인 손상은 없었 고 4예(13%)에서 일시적인 성대 마비 손상이 나타나 이전 의 방법에서의 발생률과 차이가 없었다. 오히려 회귀후두 신경손상을 감별하는 데 있어 내시경을 이용하므로 인해 광학적으로 확장된 시야는 신경의 손상방지에 유용하다 고 할 수 있다. 일시적인 성대마비 등의 증상이 흔히 나타 나는 것은 Harmonic scarpel^Ⓡ등의 수술기구의 사용 시 직 접 또는 간접적인 열손상이 있기 때문으로 추정할 수 있 는데 수술에 익숙해 지면서 해결할 수 있었다.¹³

내시경하 갑상선 절제술을 시행한 환자들은 일측 양성 갑상선 종양 환자로 수술적용 대상 환자를 제한했으나 총 6예에서 환자에서 유두상 갑상선암이 진단되었으며, 5예 는 미세 유두암이었으나 1예는 유두암이 나와 재수술을 시행하여 갑상선 전 절제술을 시행하였다. 이러한 진단상 의 문제는 세침흡입 세포검사상와 동결절편검사상의 한 계에 의한 것이었다. 유두상 미세갑상선암의 경우 추후 호르몬 억제치료와 추적관찰을 시행하였다. 세포검사를 비롯해 갑상선초음파 검사 및 다른 임상소견을 종합하여 악성종양이 의심되거나 악성 위험인자를 지닌 환자들에 대하여 내시경하 갑상선절제술의 적용은 신중히 고려해 야 할 수술법으로 판단된다.

수술 전 갑상선 초음파를 통해 종괴의 특성을 파악하여 이것이 다른 인자에 영향을 미치는가에 대해 조사했으나 실제 수술 소견은 초음파 검사결과와 다른 경우가 다소 있으며, 작은 낭종의 경우 수술 후에도 발견되지 않는 경 우가 많아 큰 의미가 없었다. 내시경하 갑상선수술이 익 숙해 지면서 수술 시 또는 직전에 낭종에서 흡인술을 시 행하여 종괴의 크기를 감소하여 수술을 시행하였다.

결론적으로 무기하 전흉부 접근법에 의한 내시경 갑상선 절제술은 수술시간은 다른 수술방법에 비해 길었으나 입원 기간은 짧았다. 경험을 통해 술기가 익숙해지면서 일반적 인 내시경 수술의 장점인 미용상의 유리함과 입원기간의 단축 등으로 인한 사회경제적인 장점을 갑상선 양성종양에 대한 내시경수술의 적용으로 이룰 수 있었다. 따라서 일측 성 갑상선 양성 종양의 수술로써 내시경갑상선절제술은 우 선 선택할 수 있는 수술 방법이라고 할 수 있겠다.

참고문헌

1) Gagner M. Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism [letter]. Br J Surg 1996:83:

875.

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