서론
2급 지적장애는 지능지수와 사회성숙지수가 35이상 49이하 인 사람으로 일상생활의 단순한 행동을 훈련시킬 수 있고, 어 느 정도의 감독과 도움을 받으면 복잡하지 아니하고 특수기술 을 요하지 아니하는 직업을 가질 수 있는 사람으로 정의된다.
본 증례의 환자는 지적장애 2급 판정을 받은 29세의 여자 환자 로 구강 위생 관리가 전혀 이루어 지지 않아 대부분의 치아가 상실된 채 내원하였으며, 상실기간이 길어 상, 하악 대구치부 위의 치조골 흡수가 많이 진행되어 잔존골이 심하게 부족한 상태였다. 본 증례의 환자는 치료 협조를 구하기 어려워 전신 마취하에 치료가 진행되었으며 위험부담이 적은 최소한의 치 료를 위하여 shortened dental arch (SDA)개념을 적용하여 치료가 이 루어졌다. Shortened dental arch (SDA)는 1981년 Arnd Ka
¨yser 에 의해 최초로 소개된 개념으로 온전한 상, 하악 6전치와 함께 최 소한 4개의 occlusal unit만으로 저작활동에 무리가 없으며 안정 된 교합을 이룰수 있다는 것이다.
1Occlusal unit은 상, 하악 소구치 한 쌍을 의미하며 대구치 한쌍은 2개의 occlusal unit으로 계산된 다. 하지만 일반적으로는 대구치를 포함하지 않고 제 2 소구치 까지 수복하는 것을 의미한다. 1992년 WHO는 전치부와 소구치 를 포함하는 최소 20개의 치아는 기능과 심미를 만족시켜 줄 수 있는 최소의 치아 개수로 좋은 치료 목표가 될 수 있다고 제 시한 바 있으며 Solow는 implant를 이용하여 SDA로 수복하여도 자연치와 같은 결과를 얻을 수 있다고 보고하였다.
2-5증례보고
환자는 심한 우식으로 인해 대부분의 치아가 상실된 채 내원 하였으며 남아 있는 치아들도 대부분 치근만 남아 있어 수직 고경이 확립되지 않은 상태였다(Figs. 1 - 3) 또한 상악의 경우 골 흡수, 상악동의 함기화뿐만 아니라 상악동염에 의해 임플란트 식립이 곤란한 상황이었다. 2개월간 임시의치를 사용해본 결 과 의치의 관리가 힘들뿐만 아니라 의치를 두 번 잃어버리기 까지 하였다. 또한 진료 협조 부족으로 간단한 알지네이트 인 상외에는 대부분의 진료가 불가능하여 전신마취하에 시술이 이루어져야 했기에 임플란트를 이용한 고정성으로 수복하되 실패확율이 높은 대구치부위는 수복하지 않고 SDA개념을 적 용하여 제 2 소구치까지만 수복하기로 결정하였다. 가급적 전 신마취 횟수를 줄이기 위해 철저한 사전 계획과 준비 하에 진 료가 진행되어 임플란트 식립을 포함하여 최종 보철까지 총 5 회의 전신마취로 치료가 마무리되었다.
보철과에 처음 내원시 상, 하악 대구치 부위 심한 골흡수 양 상을 보였으며 #15치아의 정출, 하악 전치부의 치아-치조골 정 출이 관찰되었다. #41 치근단 염증으로 인해 누공이 형성되어 있었으며 하악 전치부의 임상치관길이가 충분하지 않아 수복 시 생물학적 폭경이 침범될 우려가 있었다(Figs. 1 - 3).
진단 왁스업 시행 결과 필요한 최소한의 거상량은 전치부 1 - 1.5 mm 정도로 파악되었으며 #15 치아는 의도적 근관치료 후 교합평면을 낮추고 치관확장술, #23치아 치은절제술, 하악전
Shortened dental arch(SDA) 개념은 여러 현실적인 이유로 적절한 대안이 없을 경우 제 2 소구치까지만 수복이 이루어져도 안정적인 교합과 저작력을 얻을 수 있다는 것으로 자 연치와 임플란트를 이용한 수복시 공히 적용되는 개념이다. 본 증례는 2급 지적장애로 인해 치료시 협조를 구할 수 없으며 우식으로 인해 다수의 치아가 상실된 환자로 대 구치 부위의 심한 골흡수와 상악동의 함기화 및 상악동염으로 인해 제 2 대구치까지의 수복이 용이하지 않아 가급적 위험요인을 줄이면서 최소한의 전신마취로 치료를 종결하기 위해 SDA 개념을 적용, 제 2 소구치까지만 수복이 이루어졌다. 치료 결과 심미적, 기능적으로 만족할 만한 향상이 이루어졌고 추가적인 저작력의 요구는 없었으 며 주기적인 재내원으로 구강위생이 강화되었다. (대한치과보철학회지 2012;50:330-5)주요단어: SDA; 2급 지적장애; 완전 구강 회복술
*This research was supported by the Bio & Medical Technology Development Program of the National Research Foundation (NRF) funded by the Korean government (MEST) (No. 2011-0027790).
*교신저자: 곽곽재재영영
110-749 서울시 종로구 연건동 28 서울대학교 치의학대학원 치과보철학교실 02-2072-2661: e-mail, young21c@snu.ac.kr 원고접수일: 2012년 9월 27일 / 원고최종수정일: 2012년 10월 12일 / 원고채택일: 2012년 10월 14일
2012 대한치과보철학회
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치부 치관확장술이 필요하다고 판단되었다(Fig. 4).
CT 촬영 결과 역학적으로 유리한 #14 위치의 경우 부족한 골 폭과 골높이, 상악동염으로 인해 상악동 거상술시 높은 실패 의 위험이 따르기에 식립에 불리한 위치로 판단되며, 상대적 으로 골폭과 골높이가 좋고 상악동 거상술이 필요없는 #13 위 치에 식립하여 #14 부위는 캔틸레버로 처리하는 것이 유리하 다고 판단되었다(Figs. 5, 6).
이에 치료계획을 정리하면, 상악의 경우 #12, 13 부위에 임플 란트 식립 후 #12, 13 연결고정하고 #14부위는 캔틸레버처리,
#15 치아는 근관치료 후 조화로운 교합평면을 갖도록 치아 길 이를 짧게 삭제한 후 치관확장술시행, #23 치아 치은절제술 후
#11, 23, 25를 지대치로 하여 #11 - 25를 연결하는 6본 계속가공의 치 수복. 하악은 #41치아 발치 후 #31, 32, 33, 42 치아 치관확장술 및 #31, 32, 33, 42를 지대치로 하여 #33 - 42를 연결하는 5본 계속가 공의치 수복 및 #34, 35, 43, 45 부위 임플란트 식립하기로 하였다.
이 모든 과정을 최소한의 전신마취로 진행하기 위해서 치료 첫째 날에 임플란트 식립하고 둘째 날은 근관치료, 치관확장 술, 치은절제술 및 fixture-level에서 인상채득, 셋째 날에는 치아 삭제 및 임시수복, 교합 채득 및 인상채득. 넷째 날에는 코핑 시 적, 마지막 다섯째 날에는 최종보철물 수복으로 총 5회의 전신 마취를 계획하였다.
Fig. 1. Initial photo (frontal view). Loss of VD, supraeruption of #15, dento-alveolar protrusion and severe resorption of mandibular molar region can be observed.
Fig. 2.Initial photo (upper and lower occlusal view. A: maxilla, B: mandible). Bucco-lingual resorption of eden- tulous region, remaining caries of mandibular anterior teeth and the fistula in the labial gingiva of #42 can be observed.
A B
Fig. 3. Initial panoramic view. Resorption of alveolar bone and maxillary sinus pneumatization can be observed.
Fig. 4. Diagnostic wax-up. Supraeuption of #15 and dentoalveolar protrusion of mandibular anterior teeth could be identified and the necessity of gingivectomy of
#23 and CLP of #15, 31, 32, 33, 41 was verified.
Fig. 5. CT image of maxilla. Narrow ridge and inadequate length of height around #14 and maxillary sinusitis can be observed.
계획대로 첫째 날 전신마취하에 임플란트 식립하였다(Fig.
7). 이 때 전신마취는 비강삽관을 통한 가스마취(desflurane)로 이루어졌다. 둘째 날, #15 근관치료 및 치관확장술, #41 발치,
#31, 32, 33, 42 치아 근관치료 후 섬유강화형 포스트와 레진 코어 및 치관확장술, #23치아 치은절제술 시행하였다. 또한 이 때 fixture-level 에서 인상채득하여 titanium customized abutment 제작하
였다(Fig. 8). 임플란트 식립 후 10주, 치관확장술 시행 4주 후에 치은 높이가 어느 정도 균일해지고 하악 전치부의 충분한 임 상 치관 길이가 확보되었다(Fig. 9). 셋째 날 치아형성 및 cus- tomized abutment 체결, 인상채득, 일차 교합채득하였고 임시수복 이 이루어졌다(Figs. 10, 11). 이 때의 교합은 임플란트 customized abutment를 연결한 상태에서 시행한 2차 진단왁스업상에서 제
Fig. 6. CT image of mandible. Despite enough height, narrow width of alveolar bone made GBR necessary.Fig. 7. Implant surgery. GBR was done at both maxilla and mandible (A: maxilla, B: mandible). Fig. 8. Gingevectomy of #23, CLP of #15, 31, 32, 33, 42 and extraction of #42.
Fig. 9. Healing after gingivectomy and CLP. Relatively regular gingival height and enough clinical crown length of mandibular anterior teeth were attained.
Fig. 10. Tooth preparation and customized abutment.
작된 임시수복물을 기준으로 미리제작한 코핑을 이용하여 채 득하였다. 먼저 좌측에 임시수복물을 장착하고 우측은 코핑을 장착한 상태로 CR 유도하여 상, 하악 코핑을 연결고정하고, 반 대로 우측에 임시수복물 장착하고 좌측에 코핑을 장착한 상태 로 한번 더 CR 유도하여 상, 하악 코핑을 연결고정하였는데 이 렇게 함으로써 임시보철물로 확립된 수직고경이 기록된 안정 적인 교합을 채득할 수 있었다(Fig. 12). 전신마취하였기에 CR 유도는 용이하게 이루어질 수 있었다. 이 후 임시 수복에 얼마 나 적응하는지 평가가 이루어졌는데, 임시수복물 장착 후 적 절한 lip support 및 안모의 개선이 이루어졌고 clicking sound 또는 측두하악관절의 불편감이 없었으며 구강 주위 근육의 과긴장
도 관찰되지 않았고 저작, 발음시 불편감도 없는 등 임시 수복 에 잘 적응하여 일차로 채득한 교합을 그대로 최종 보철에 이 용하기로 하였다. 넷째 날 코핑 시적 시행하고(Fig. 13), 마지막 다섯째 날 최종 최종 보철물 수복하여 치료가 종결되었다(Figs.
14, 15).
이로써 SDA 개념을 적용하여 전악수복이 이루어 졌으며 만 족할 만한 결과를 얻게 되었다. 환자는 심미적, 기능적으로 만 족하였으며 추가적인 저작력의 요구는 없었다. 또한 주기적인 재내원을 통한 구강위생 강화교육으로 구강위생 또한 증진되 었다.
Fig. 11. Provisional restoration. Fig. 12. Bite registration. Pattern resin copings which were relined by bite material at one side were connected remaining provisional restorations at the other side and vice versa.
Fig. 13. Coping try-in. Fig. 14. Final restoration (frontal view).
Fig. 15. Final restoration (upper and lower occlusal view).
수복이 이루어졌다. 실제로 치료 후와 여러 차례의 재내원 과 정 중에 환자는 만족할 만한 저작력을 보고하였으며 추가적인 저작력의 요구는 없었고 교합은 안정적으로 유지되었다. 치료 전 전치 한 개정도만 대합 되어 거의 저작되지 않은 상태로 섭 취가 이루어져 위장관계 문제를 많이 겪던 것에 비교해 치료 후 위장관계 문제가 거의 없이 원하는 음식을 섭취할 수 있었 다. 또한 관리가 어려웠던 가철성 임시의치에 비해 고정성으 로 전악 수복이 이루어져 더 편안하고 강한 저작력을 얻을 수 있었다. 조금 더 나은 결과를 위해 #11 치아의 치은절제술도 동 반되었으면 하는 아쉬움이 남지만 전반적으로는 심미적인 결 과를 얻었으며 환자와 보호자 모두 심미적으로 만족하였다.
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Full mouth rehabilitation of an oligodontia patient with intellectual disability based on shortened dental arch concept: a case report
Jae-Wook You, DDS, MSD, Seong-Joo Heo, DDS, MSD, PhD, Seong-Kyun Kim, DDS, MSD, PhD, Jai-Young Koak, DDS, MSD, PhD Department of Prosthodontics, School of Dentistry, Seoul National University, Seoul, Korea
Shortened dental arch (SDA) as a treatment goal is the concept that stable occlusion and enough masticatory force can be achieved by restoration to the second premolars when the situation is not favorable. SDA could be applied both natural teeth and implant supported fixed prostheses. This case dealt with a patient who has grade 2 intellectual dis- ability and a lot of missing teeth. Because of intellectual disability, patient cooperation during treatment could not be expected. Therefore every treatment should be done under general anesthesia. In addition to that, ridge resorption around molar area was severe and there were maxillary sinus pneumatization and maxillary sinusitis which increased failure probability. SDA concept was adopted to reduce risk factor and minimize general anesthesia. After the treatment, functional and esthetic improvement was achieved and oral hygiene was fortified by periodic recall check and education. (J Korean Acad Prosthodont 2012;50:330-5)
Key words: SDA; Intellectual disability; Full mouth rehabilitation
*Corresponding Author: Jai-Young Koak
Department of Prosthodontics, School of Dentistry, Seoul National University 28 Yeongun-Dong, Chongro-Gu, Seoul, 110-749, Korea +82 2 2072 2661: e-mail, young21c@snu.ac.kr
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Received September 27, 2012 / Last Revision October 12, 2012 / Accepted October 14, 2012
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2012 The Korean Academy of Prosthodontics
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