요골동맥을 경유한 좌경동맥 스텐트 시술 1예 -

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(1)Case Reports. Korean Circulation J 2000;; 30( (3) ): 359-364. 요골동맥을 경유한 좌경동맥 스텐트 시술 1예 - 대퇴동맥을 통한 접근이 불가능하였던 심한 경동맥 협착증에서 연세대학교 원주의과대학 내과학교실. 유병수·이승환·이봉기·고지연·윤정한·최경훈. A Case of Transradial Approach to Carotid Artery Angioplasty and Stenting in Left Internal Carotid Stenosis -A Severe Carotid Stenosis with Approach was not Possible by Femoral Artery Byung Su Yoo, MD, Seung Hwan Lee, MD, Bong-Ki Lee, MD, Ji Yean Ko, MD, Jung Han Yoon, MD and Kyung Hoon Choe, MD Department of Internal Medicine, Wonju College of Medicine, Yonsei University, Wonju, Korea. ABSTRACT Surgical endarterectomy has been shown to be superior to medical treatment in the management of severe carotid stenosis. Endarterectomy, although effective, does have limitations, and percutaneous transluminal angioplasty with stent may offer an alternative modality of treatment. We report on a patient with severe coronary disease that femoral arterial cannulation was not possible due to aorto-femoral shunt operation and absent pulse. The transradial approach was used for aortography, bilateral carotid angiography and successful elective stent deployment in the left internal carotid artery. The transradial approach might be useful alternative in case of problems with femoral approach. (Korean Circulation J 2000;30( (3) ):359-364) ) KEY WORDS：Transradial approach·Carotid artery·Stent.. 중요한 원인 중에 하나이다. 경동맥에 70% 이상 협착. 서. 론. 이 있는 경우 경동맥 내막절제술이 내과적 치료보다도 더 효과적인 치료법으로 대부분의 환자에서는 내막절. 뇌졸중은 미국에서만도 매년 50여만명의 환자가 발. 제술이 시행되고있다.4)5) 하지만 경동맥 내막절제술을. 생하며 국내에서도 과거 뇌출혈의 빈도가 많다고 알려. 시행할 수 없는 내과적 질환이나 최근에 자주 반복되는. 졌으나, 최근 허혈성 질환의 증가로 뇌혈관질환 중에. 뇌졸중이 있는 경우에 또한 반대편 내경동맥의 협착이. 1-3). 상당한 부분을 차지하고 있는 중요한 질환이다.. 뇌. 동반된 경우나 경추 1～2번째 부위에서 분지 되는 경. 졸중을 일으키는 원인 중에 동맥경화증에 의한 협착은. 동맥에 위치한 경우 등은 수술에 따르는 위험도가 커서. 논문접수일：1999년 11월 23일 심사완료일：2000년 2월 17일 교신저자：이승환, 220-701 강원도 원주시 일산동 162번지 연세대학교 원주의과대학 내과학교실 전화：(0371) 741-0917・전송：(0371) 741-0502 E-mail：[email protected]. 내과적인 혈관 중재술에 의해 치료할 수 있다.1)6) 경동 맥 협착 병변의 중재술은 대부분 대퇴동맥으로 이루어 지며 이는 두개외 경동맥이 대퇴동맥의 주행 방향과 비 슷하여 시술하기 유리하나 대퇴동맥으로의 접근이 불 가능한 경우 상완동맥이나 또는 목 부위의 동맥을 이용 359.

(2) 하여 시술 하기도 한다.5) 특히 최근에 요골동맥을 통한 시술이 용이해지고 술기가 발달함에 따라 다양한 혈관 6)7). 의 검사와 시술이 증가하는 추세이다.. 고 그 외에는 특이소견 없었다. 심장초음파 및 경동맥 초음파 소견：심장초음파 검사 상 각 chamber 크기는 정상이었고 좌심실 구혈률은. 저자 등은 과거 하부대동맥 폐쇄로 인해 장골동맥 우. 76%였다. 경동맥 초음파상 우측 추골동맥(vertebral. 회로 이식술을 받은 환자에서 대퇴동맥으로 혈관접근. artery)의 완전협착 소견과 내경 동맥 90% 협착 소견. 이 어려운 환자에서 요골동맥을 이용하여 경동맥 협착. 이 관찰되었다.. 부분에 스텐트를 삽입하여 치료하였기에 문헌고찰과. 뇌혈관 도플러 소견：우측 전뇌동맥의 혈류 속도증 가와 좌측 내경동맥의 혈류속도가 증가된 소견을 보였. 함께 보고하는 바이다.. 다(Fig. 1).. 증. 례. 뇌전산화 단층촬영 소견：좌측 후뇌동맥에 경색소견 과 그 주위로 뇌실확장소견이 관찰되었다(Fig. 2).. 환 자：이○○, 67세 남자. 주 소：우측 운동력 저하.. 혈관 조영술 및 내경동맥 스텐트 삽입술. 현병력：환자는 내원 이틀 전 저녁 식사 후 갑자기 팔을 들 수 없고 걸으면 오른쪽으로 쓰려지려는 증상을 보여 내원하였다.. 환자 우측 대퇴동맥이 촉진되지 않았고 좌측 대퇴동 맥은 인조혈관이 삽입된 부위이므로 대퇴동맥으로 시. 과거력：’ 85년부터 협심증 진단 받고 투약 중으. 술을 하지 않고 우측 요골동맥을 통해 시술하였다. 요. 로 ’ 91년 복부대동맥 폐쇄로 대동맥 대퇴동맥과 좌우. 골동맥의 천자는 20-G 빈카(Vinca) 침을 이용하여. 대퇴동맥 단락(aorto-femoral shunt & femo-fem-. 시도 하였으며 5 Fr 크기의 동맥 유도초를 삽관 하였. oral shunt)술을 받았으며 수술 후 뇌 경색 소견 있었. 다. 5 Fr pigtail 도자를 이용하여 유도도자를 하행 대동. 으나 회복되었다. 1999년 4월 심근 경색(전벽)으로 응. 맥으로 진행시켜 복부 대동맥 및 양쪽 대퇴동맥의 혈관. 급실로 내원하여 치료 받았고 관동맥 조영술상 심한 관. 조영술을 시행하였다. 좌측 대동맥과 대퇴동맥의 단락. 동맥 질환(좌전하행지 중간부위에 미만성 50% 협착,. 부위는 협착소견이 없었고 대퇴동맥 원위부의 50% 협. 좌회선지 원위부 90% 협착 그리고 우관동맥 개구부에 80% 협착) 소견 보였다. 환자에게 수술 권유하였으나 거부하였고 본원 외래에서 약물로 치료 받고 있었다. 이학적 소견：내원 시 혈압은 170/100 mmHg, 맥박 은 88회/분 이었고 양쪽 경동맥 부분에서 잡음(bruits) 이 청진 되었고 사지 검사상 우측 대퇴동맥은 촉진되지 않았고 좌측 이식된 혈관위로 좌측 대퇴 동맥압이 촉지 되었다. 신경학적 검사상 소뇌 기능 검사상 finger to nose 검사에서 협조운동 장애(dysmetria)와 우측으로 직립 보행(tandem gait) 소견을 보였다. 환자의 감각장 애는 없었고 운동장애는 우측 상, 하지에 GIII-IV/GV 정도의 감소소견이 관찰되었다. 검사 소견：말초 혈액 검사상 혈색소는 12.3g/dl, 백 혈구 9850/mm3, 혈소판 214,000/mm3이었다. 심근 효소치는 정상이었고 그 외 검사상 이상소견 없었다. 흉부 X선 소견：심비대 소견은 관찰되지 않았고 우 측 폐 첨부에 석회화 병변이 관찰되었다. 심전도 소견：좌심비대와 V1-V4에 Q파 관찰되었 360. Fig. 1. Transcranial doppler findings are suggestive of stenosis of right anterior cerebral artery, left distal internal carotid artery and posterior circulation.. Korean Circulation J 2000;30(3):359-364.

(3) 착소견이 관찰되었고 대퇴 동맥간의 이식혈관에도 협. 동맥의 90% 협착소견과 외경동맥의 30%협착소견이. 착소견이 없었으나 이전에 하행대동맥의 협착소견은. 관찰되었다(Fig. 4A and B). 또한 이전에 시행했던 관. 그대로 관찰되었다(Fig. 3A and B).. 동맥 조영술상 심한 관동맥 협착소견과 뇌혈관 소견이. 우측 쇄골하동맥을 지나 대동맥 궁 입구에 위치시키. 양쪽 경동맥에 심한 협착이 있어 수술보다는 경동맥 성. 고 좌 전사측(Left anterior oblique, LAO view) 60. 형술을 시행하기로 하였고 오른쪽 요골동맥을 통하여. 도에서 혈관 조영술 및 좌우 경동맥의 Digital Subtr-. 혈관 촬영 5일 후에 경동맥 스텐트를 시술하였다. 먼저. action Angiography(DSA)를 시행하였다. 검사상 우. 좌측 대퇴정맥을 통하여 일시적 심박동기를 삽입하였. 측 추골동맥은 완전 폐쇄 소견이 관찰되었고 좌측 내경. 다. 요골동맥 천자 후 8 Fr 동맥초(23 cm Fast-Cath, Daig, USA)를 삽관하였고, 유도철선(0.035 inch Terumo, Japan)을 0.035 inch Amplatz Extra-support 로 바꾸어 외경 동맥 내로 위치시킨 후 8 Fr Lumax Flex 유도도자(Cook, Bloominton, USA)를 내경동맥 기시부의 총경동맥에 위치시켰다. 0.035 inch Terumo 유도철선으로 내경동맥 협착부분을 관통한 후 유도도 자를 협착 근위부에 근접시키고(Fig. 5A) 6기압으로 15 초간 1차례 풍선 확장술(5×20 mm, Ultrathin, Me-ditec, USA)을 시행하였으며, Easy Wallstent(8 ×30 mm, Schneider, Switzerland)를 병변 협착부위 에 설치하였다(Fig. 5B). 시술 중 환자의 의식변화가 발 생하였으나 뇌혈관 촬영상 이상소견은 관찰되지 않았으며, 시술 후 조영술상 잔류협착은 없었다(Fig. 6A and B). 환 자는 10일 후 퇴원시 신경학적 증상은 정상화되었다.. Fig. 2. Brain CT (computer tomography) findings are suggestive of cerebral infarction in left posterior cerebral artery territory and periventricular dilation.. A. 고. 안. 두개외 동맥혈관의 협착은 뇌졸중의 중요한 원인이. B. Fig. 3. Abdominal digital subtraction angiogram showed total occlusion of lower abdominal aorta and aorto-left femoral artery shunt flow (A). Both femoral artery digital subtraction angiogram showed aorto-femoral shunt of left femoral artery and femo-femoral shunt of right femoral artery (B).. 361.

(4) Fig. 4. Left anterior oblique digital subtraction angiogram showed total occlusion of vertebral artery (arrow)(A), 30% stenosis of right external carotid artery and 90% stenosis of left internal carotid artery (arrow)(B).. B. A. B. A. Fig. 5. Guiding catheter (9 Fr) was successfully engaged in the left common carotid artery through right radial artery (A). Easy Wallstent (8×30 mm) was deployed at the left external carotid stenotic lesion (B).. 며 이에 대한 적절한 치료는 뇌졸중의 예방에 중요하다.. 성이 높은 내과 질환이나 신경손상이 24시간 내에 일. 경동맥 협착이 있는 환자의 치료로 경동맥 내막 절제술. 어나거나 전반적인 뇌허혈 상태 또는 최근에 반복적인. 이 기본적인(gold standard of treatment) 치료방법으. 뇌졸중이 동반된 경우에도 경동맥 내막절제술보다는. 로 받아들여지고 있다. 이는 NASCET(North Ame-. 다른 치료가 고려된다. 또한 병변 반대편 경동맥이 막. 4). rican symptomatic carotid endarterectomy) 와 ECST. 혀있거나 경추 1～2번째에 협착이 있는 경우에는 수술. (European carotid surgery trial)5) 등의 대규모 임상. 적 접근이 어려워 경동맥 내막 절제술의 제한이 될 수. 연구에서 고도협착의 경우 두 연구 모두에서 내과적 치. 있다. 이러한 경우에 혈관성형술은 수술의 고 위험 군. 료만을 시행한 환자 군에 비하여 뇌졸중의 발생율이 적. 에서 비교적 용이하게 시술할 수 있고 수술적 접근이. 어 내막절제술이 뚜렷한 효과가 입증되었다. 하지만 관. 어려운 경우에도 시술의 어려움이 없다. 또한, 신경학. 동맥 질환이 심한 경우, 심부전이 심하거나 조절되지. 적 증상이 최근에 발생하거나 반복되어도 환자상태를. 않는 고혈압을 동반하거나 호흡부전 등의 수술의 위험. 그 즉시 확인할 수 있고 경우에 따라 뇌혈관 조영술을. 362. Korean Circulation J 2000;30(3):359-364.

(5) A. B. Fig. 6. After carotid artery stenting, left anterior oblique angiogram (A) and digital subtraction angiogram (B) showed complete coverage of stenotic lesion.. 시행하여 해결할 수도 있어 효과적인 대안이 될 수 있 8)9). 시술방법이라고 생각된다.. 하지만, 경동맥의 혈관성형술은 풍선 성형술만. 결론적으로 요골동맥을 이용한 진단적 방법과 혈관. 시행하는 경우 시술 중 죽상 경화반의 색전으로 인해. 조영술로 많이 이용되고 있어 시술자의 숙련도 및 요골. 뇌경색을 초래할 수 있고 시술 후 급성폐쇄나 경동맥. 동맥의 크기가 충분하다면 대퇴동맥으로 접근이 문제. 박리 등으로 인해 심각한 신경학적 손상을 초래할 수. 가 되는 경우 경동맥 스텐트 삽입술의 유용한 대안으로. 있다.9)10) 이런 문제로 인하여 최근 관동맥 스텐트 삽. 이용될 수 있을 것으로 생각된다.. 다.. 입술의 발달과 스텐트 재질의 향상으로 경동맥 협착 치 료에 적용하여 대부분 스텐트 삽입을 시행한다.10)11). 중심 단어：경요골동맥 접근・경동맥・스텐트.. 스텐트 삽입 술에 있어 대부분 대퇴동맥을 통하여. REFERENCES. 시술하며 이는 시술이 용이하기 때문인데 하복부 동맥. 1) Yadav JS, Roubin GS, Iyer SS, Vitek J. Elective stenting. 이나 대퇴동맥의 동맥경화증으로 인한 협착소견이 동. of the extracranial carotid arteries. Circulation 1997;95: 376-81. Roubin GS, Yadav S. Carotid stent-supported angiography. Am J Cardiol 1996;78:8-12. Nagao T, Sadoshima S, Ibayashi S. Increase in extracranial atherosclerotic carotid lesions in patients with brain ischemia in Japan: An angiographic study. Stroke 1994;25: 766-70. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991;325:445-67. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. MRC European Carotid Surgery L: Interim results for symptomatic patients with severe or with mild carotid stenosis. Lancet 1991;337:1235-43. Yoon JH, Lee SH, Kim JY, Lee HH, Hwang SO, Choe KH, et al. The experience of trans-radial coronary intervention in Wonju. Korean Circulation J 1998;28:1443-51. Yoon JH, Lee SH, Lee HH, Kim JY, Hwang SO, Choe KH. Usefulness of trans-radial coronary angiography in Wonju. Korean Circulation J 1998;28:1670-6. Wholey MM, Wholey M. Global view of carotid artery stent placement. Syllabus for the 1998 Endovascular Therphy Course coronary and peripheral in Paris. France.. 반되거나 대퇴동맥을 통하여 시술하기 어려운 경우에 는 상완동맥을 고려 할 수 있고 드물게는 대퇴동맥으로 시행한 시술 시 완두동맥(brachiocephalic artery)의. 2) 3). 분지가 예각으로 분지 할 때는 경중격 심도자 술을 이 용하는 경우도 보고되었다.12) 또 다른 방법으로는 직접. 4). 경동맥을 전향적 또는 후항적으로 천자하여 혈관성형 술을 시행할 수 있다.6) 또한 본 예에서와 같이 요골동 맥을 이용하여 시술 할 수 있다. 이는 상완동맥과 같이. 5). 대동맥 궁에서 분지 될 때 예각을 이루어 시술 시 유도 도자의 지지(back-up support)가 힘들어져 시술의 어 려움이 있을 수 있고 시술 시 사용하는 스텐트의 크기 에 따라서 제한이 될 수 있다. 하지만 본 예와 같이 환 자의 요골동맥이 시술하기에 충분한 크기이고 요골동 맥을 이용한 시술에 축적된 경험이 있다면 동맥 확보가 용이하고 시술 후 항혈전 요법의 제약이 없어 환자에게 고통을 경감시키는 시술이라는 점에서 고려해 볼만한. 6) 7) 8). 363.

(6) p.667-723.. 1-6.. 9) Shim WH, Hong BK, Choi DH, Kim SH, Kim DI, Lee. 12) Kang WC, You YS, Choi DH, Shim WH. A case of. DY, et al. Early result of carotid atery stenting. Korean Circulation J 1998;28:27-36. 10) Wholey MH, Wholey MH, Jarmolowski CR, Eles G, Levy D, Buecthel J. Endovascular stents for carotid artery occlusive disease. J Endovasc Surg 1997;4:326-38. 11) Wholey MH, Wholey M, Bergeron P, Diethrich EB, Henry M, Laborde JC, et al. Current global status of carotid artery stent placement. Cathet Cardiovasc Diagn 1998;44:. transseptal approach to carotid artery stenting in right internal carotid stenosis. Korean Circulation J 1998;28: 1404-8. 13) Ohki T, Marin ML, Lyon RT, Berdejo GL, Soundararajan K, Ohki M, et al. Ex vivo human carotid artery bifurcation stenting: Correlation of lesion characteristics with embolic potential. J Vasc Surg 1998;27:463-71.. 364. Korean Circulation J 2000;30(3):359-364.

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