대한외과학회지：제 69 권 제 2 호
□ 증 례 □
Vol. 69, No. 2, August, 2005
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소장에 발생한 다발성 위장관 간질 종양
중앙대학교 의과대학 외과학교실 박준석․김범규․차성재․장인택
Multiple Gastrointestinal Stromal Tumors of the Small Intestine
Jun Seok Pak, M.D., Beom Gyu Kim, M.D., Sung Jae Cha, M.D. and In Taik Chang, M.D.
Gastrointestinal stromal tumors (GISTs) are a heterogeneous group of mesenchymal neoplasms of the gastrointestinal tract. A great majority of GISTs occur in the stomach and small intestine, but multiple GISTs of the jejunum are rare.
We experienced a case of multiple GISTs of the jejunum.
A 57 year old woman was admitted due to general weakness and abdominal pain. The computer tomography of the abdomen revealed solid tumor in the jejunum. We removed tumor from jejunum by resection. Histological and immunohistochemical studies revealed a gastrointestinal stro- mal tumor of the intermediate malignant type. (J Korean Surg Soc 2005;69:172-175)
Key Words: Gastrointestinal stromal tumors (GISTs), Jeju- num
중심 단어: 위장관 간질 종양, 공장
Department of Surgery, Chung-Ang University College of Medicine, Seoul, Korea
책임저자：장인택, 서울특별시 동작구 흑석동 224-1
｝156-070, 중앙대학교 의과대학 외과학교실 Tel: 02-6299-1548, Fax: 02-824-7869
E-mail: [email protected]
접수일：2005년 2월 3일, 게재승인일：2005년 4월 4일
서 론
위장관 간질 종양(Gastrointestinal stromal tumors, GISTs)은 위장관의 벽으로부터 기원하는 중간엽성 종양이다.(1) 과거 에는 평활근에서 유래하는 종양으로 간주되었으나 최근에 는 면역조직화학 또는 전자현미경적 연구의 발달로 평활근 종(leiomyoma)이나 평활근육종(leiomyosarcoma)과는 다른 특성을 갖는 하나의 종양임이 확인되고 있다.(2)
이들의 대부분은 위와 소장에 위치하는데, 이중 단지 5～
10%만이 공장(jejunum)에 위치한다. 이런 낮은 발생률과 더 불어 소장내의 GISTs는 다른 종양에 비해 특이적 증상이 적어 진단이 어렵다. 임상적으로 흔한 증세는 복부 불쾌감, 복부 동통, 장관 출혈, 빈혈, 황달 등의 비특이적 증상을 나 타낼 수 있으나, 효과적으로 소장 종양을 입증할만한 진단 방법도 다른 소화기 종양에 비해 적은 편이다. 저자들은 심 한 괴사와 대량의 위장관 출혈이 있는 다발성의(multiple) 공장 내 위장관 간질 종양 1예를 경험하였기에 영상 소견을 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
증 례
59세 여자 환자가 3～4일 전부터 발생된 현기증과 열감 을 주소로 내원하였다. 개인 병력상 만성적인 식후 복부 불 편감이 있었으나, 별다른 치료나 검사 없이 지내왔으며, 2 형(type 2) 당뇨로 개인병원에서 경구용 제재를 복용하는 것 외에는 특이한 과거력이나 가족력 사항은 없었다. 내원 당 시 생체 징후는 혈압 110/70 mmHg, 맥박 수는 108회/분, 체 온은 36.4oC였고 급성 병색을 보이고 있었다. 결막은 창백 하였고 공막에 황달은 없었으며 흉부 청진상 호흡음은 정 상이었으며 심박동은 빠르고 규칙적이었고 잡음은 들리지 않았다. 내원 당시 말초 혈액 검사상 혈색소 4.0 g/dl, 헤마토 크리트 13.2%, 백혈구 5,010/mm2, 혈소판 171,000/mm2이었 으며, 혈청 생화학 검사와 간 기능 검사에서 특이 소견은 없었다. 환자는 2～3일 전부터 수차례의 혈변(bloody stool) 이 있었다는 병력이 있었으며. 직장 수지 검사 상에서는 소 량의 혈변이 보였다. 위 십이지장 내시경과 결장 내시경상 에서는 비특이적 결장염(nonspecific colitis)이외에는 특별한 병변은 보이지 않았다. 복부 전산화 단층 촬영상 우하복부 에 직경 6 cm 크기의 혈관이 잘 발달되어 보이는 연조직 종괴(soft tissue mass)가 있었으며, 내측(medial)으로는 영양 공급 혈관(feeding vessel)이 보였다. 이 종괴는 내측으로는 소장과 외측(lateral)으로는 상행 결장과 밀접하게 붙어 있었 다. 복강 내에 비정상적인 림프절 비후는 보이지 않았으며, 조영 전단계의 심장 내 혈관 조영이 매우 낮아 심한 빈혈이 추측되었다. 자궁은 약간 크며, 엽성변화(lobulation)를 보여 자궁 근종이 의심되었다(Fig. 1).
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Fig. 1. Abdominal C.T , Inhomogenously enhancd lobulaing mass with central necrosis.
Fir. 2. A photograph shows gross appearance of tumor showing necrosis and hemorrhage, proximal jejunum.
Fig. 3. A photograph shos another small nodule, distal jejunum.
Fig. 5. Immnunohistochemical reaction. GIST in jejunum shows diffuse CD117.
Fig. 4. Pathologic finding. Microscopic finding shows tumor tissue composed of bundle of spindle cells, There is no significant mitosis (H&E stain, ×100).
수술 소견은 근위부 공장부위에 10×7×5 cm의 둥근 종괴 가 보였으며, 표면으로 심한 괴사를 동반한 염증 소견이 보 였다(Fig. 2). 이 종괴는 주변 조직과 염증으로 인해 부분적 으로 유착되어 있어 주변 그물막(omentum)으로부터 박리하 는 과정이 필요하였다. 이 종괴를 육안적으로 침윤이 없는 부위까지 포함하여 절제하였다. 이 주 종괴(main mass)로부 터 15 cm 하방에서 다시 3×2×2 cm의 작은 결절성 종괴가 보였으며, 다시 이 병변으로부터 20 cm 하방에서 2×2×2 cm의 또 다른 소결절의 병변이 보여 2군데 모두 추가 절제 (resection)하였다(Fig. 3).
현미경 소견상 이 세 병변은 모두 동일하였고, 방추형 세 포들이 회오리형이나 격자형의 다발을 이루고 있었으며 그 사이 사이에 섬유 혈관성 간질이 위치하고 있었다(Fig. 4).
종양 세포의 세포들은 의미 있는 유사분열을 보이지 않았 고 출혈이나 괴사 소견은 보이지 않았다. 면역조직화학 검
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사상 S-100 protein, Desmin, Smooth muscle actin등은 음성이 었고, c-kit는 양성이었다(Fig. 5). 환자는 수술 후 전신상태 가 호전되어 퇴원하였고 현재 외래에서 추적 관찰 중이다.
고 찰
위장관의 간질 종양은 그들의 세포 기원에 대한 이해가 분명하지 않으며 분화된 평활근종 및 신경 초종과의 관련 성이 분명하지 않은 위장관의 중간엽성 종양으로, 위와 소 장, 대장에서 발생하는 비 상피세포성 종양군 중 가장 많은 군을 차지한다. 그 빈도는 위가(60～70%)가 가장 많고 소장 (20～25%), 결장 또는 직장(5%), 식도(5%)의 순으로 발생하 며 그 밖에도 그물막과 장간막(mesentery)에서도 드물게 보 고되고 있다.(3)
미국의 자료를 보면 2002년에 1년간 10,700예의 육종의 (sarcoma) 새로운 증례가 보고되고 있으며,(4) 1982년부터 1998년까지 Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) 에서 경험한 3,505명의 육종 환자 중 약 6% 정도가 GISTs였 으며, 매년 500～1,000예의 새로운 GISTs에 대한 증례가 발 표되고 있다.(5) 위장관 간질종양은 남성에게 다소 많이 발 생하며, 연령별로는 40～80세에 걸쳐 나타나고 평균 연령 은 58세 정도로 추정되며 40세 미만에서는 드물다. 원격전 이는 Dematteo 등이 연구한 바에 의하면 47%에서 보였는데 간이 가장 흔한 전이 부위였으며 그 외 복막, 폐, 뼈, 림프절 등에 전이가 있었다.(5)
면역 조직 화학 염색 기술의 출현으로, 과거 위장관 평활 근종으로 진단되었던 많은 수가 최근의 진단 기준에 따라 위장관 간질 종양으로 재분류될 수 있다. 최근에는 대부분 의 위장관 간질 종양이 Cajal 간질 세포(Interstitial cell of Cajal, ICCs)로 분화하는 중간엽 줄기 세포(mesenchymal stem cell)에서 기원하는 것으로 알려져 있다.(6) ICCs는 장 의 발달과 정상 기능에 핵심 역할을 하는 것으로 보인다.
GISTs와 ICCs는 유사한 초미세학적 형태를 가지고 있고, 양 쪽 모두 transmembrane tyrosine kinase receptor인 KIT (CD117, stem cell factor receptor)단백질을 발현한다. KIT 단 백질은 다양한 세포에서 나타나지만, 장관(gut)에서는 단지 ICCs와 비만 세포(mast cell)에서만 발현된다. GISTs의 대부 분은 항상 KIT receptor tyrosine kinase (CD117항원)에서 면 역 반응력을 나타내며, CD34염색은 종양의 70～80%에서 나타나고, 평활근 액틴(smooth muscle actin)은 20%, S-100단 백질은 10%, 그리고 Desmin은 5% 미만에서만 염색된다.(7) 따라서 이러한 면역 조직화학적 염색이 진단에 도움이 될 수 있다. 그러나 최근의 일치된 의견은 GISTs의 진단은 전 형적인 세포의 형태학적 모습과 c-kit염색에 양성을 보일 때 가능하다.
육안적으로 GISTs는 흰색이나 회색을 보이는 위장관의 벽에서 발현되며 부드러운 종괴처럼 보인다. 이 조직들은
내향적(endophytic)으로 자라나서 장의 내강을 압박하기도 하며, 외향적(exophytic) 또는 아령형(dumbbell)으로 성장하 기도 한다. 내향적 부분을 가진 점막하층의 GISTs는 덮고 있는 점막 층의 괴사와 궤양을 유발하기도 한다. 악성 위장 관 간질 종양은 주변장기로의 직접적 침윤, 주변 조직으로 의 다발성 전이된 소결절의 존재, 뚜렷한 다른 장기로의 전 이 등의 특징을 가진다.(8)
임상적으로 1～2 cm의 작은 소결절 위장관 간질 종양은 우연히 다른 부위의 개복술 중이거나 내시경 검사에서 발 견되는 경우가 많다. 다른 육종과 마찬가지로 이 종양은 다 른 장기로의 침윤 없이 압박하는 경우가 많아 그 크기가 20～30 cm가 되기 전에는 무증상인 경우가 많다. 이렇게 성 장한 종양은 종종 파열되어 복강 내 다발성 전이를 일으키 거나 다량의 출혈을 유발할 수 있다.
다른 장기로의 전이가 없는 소장의 일차성 위장관 간질 종양의 표준적 치료 원칙은 완전 수술적 절제이다. 수술 전 진단적 조직 검사는, 종양의 파열에 따른 출혈 및 파종의 위험이 있고 큰 종양은 대개 종괴 내의 광범위한 괴사조직 이 있어 진단적 정확성이 높지 않으므로, 권유되고 있지 않 다.(9) 이에 대한 치료는 Lev 등에 의하면, 5년 간 12명의 소장 GISTs 환자를 대상으로 한 연구에서 종양의 수술적 제거만이 완치를 기대할 수 있다고 보고하였다.(10) 종양의 파열을 막기 위해 섬세한 조작이 필요하며, 대부분 주변 장 기로의 침윤이 없으므로, 소장의 쐐기절제(wedge resection) 나 부분 절제(segmental resection)로 충분하다. 종양이 없는 부위로의 광범위 확장 절제(extended resection)나 주변 림프 절의 예방적 절제는 필요하지 않는 것으로 알려져 있 다.(11)
GISTs의 예후에 영향을 미치는 요소에 대해 많은 연구가 진행되어 왔으나 아직까지 확실하게 확립된 것은 없다. 분 명한 것은 GISTs는 양성에서 고도의 악성까지의 성질을 갖 는 종양이라는 것이다. 따라서 GISTs를 STUMP (Stromal Tumor of Uncertain Malignant Potential)라고 부르기도 한다.
하지만 최근 GISTs의 임상적 성질과 관련된 몇 가지 요소 들이 알려져 있는데, 첫째로 낮은 유사 분열수(50배 고배율 시야당 5개 이하의 유사분열)를 갖는 종양은 양성(benign) 의 성질을 나타내며, 50배 고배율 시야당 5개 이상일 경우 는 악성(malignant)으로 간주되며, 50배 고배율 시야당 유사 분열수가 50개 이상이면 고등급 악성(high-grade malignant) 으로 분류된다. 악성은 또한 종양의 크기가 5 cm 이상인 경 우에서 더 높은 연관성을 보이며, c-kit 돌연변이 또한 악성 GISTs의 불량한 예후의 표식자이다.(11) 우리나라의 소장 GISTs 환자를 고찰한 문헌의 경우는 위의 두 가지 요소 이 외에 종양 내 괴사가 존재할 경우 악성도가 높은 것으로 보고되고 있다.(12) 해부학적 위치에 따라서 다른 양상의 예후를 보이기도 하는데, 식도의 GISTs는 늦게 진단되는 경 향이 있어 안 좋은 예후를 나타내며, 위의 GISTs는 소장의
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GISTs보다 좋은 예후를 보인다.(13) 십이지장과 소장의 GISTs는 최소한 절반이 결국 재발을 하게 된다. 하지만, 이 런 예후 인자들 또한 명확히 확립된 것은 아니며, 결국 악성 의 궁극적인 결정은 국소 재발이나 전이가 발생하였을 때 만 가능하다는 것이 최근 많은 연구들에 의한 일치된 견해 이다.
악성 평활근 육종 및 악성 GISTs는 재발하게 되면 기존의 화학요법에 거의 반응하지 않기 때문에, 수술 후 재발된 경 우나 전이된 경우 효과적인 치료방법이 없었다. 그러나 최 근에 선택적인 tyrosine kinase inhibitor인 STI571 [Imatinib mesylate(GlivecⓇ), Novartis Basel Switzerland)]이 도입되어 KIT receptor tyrosine kinase를 선택적으로 억제하여 GISTs 치료에 효과가 있는 것으로 보고되고 있다.(14)
본 증례는 종양의 크기가 크며 심한 괴사를 동반한 다발 성 소장의 GISTs였으며, 유사 분열이 없어 중등도의(inter- mediate) 악성도를 가질 것으로 예상된다. 현재 외래 추적 관찰 중이며, 다른 부위로의 전이나 재발이 발견될 시 Imatinib mesylate (GlivecⓇ) 등의 사용을 고려 중이다.
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