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서 론
유방암의 예후 인자로는 액와 림프절의 종양 세포 전이 유무, 종양 크기, 종양의 조직학적 분화도, 에스트로젠과 프 로게스테론 수용체의 유무, DNA index 등이 있으며 이 중 에서 액와 림프절의 종양 세포 전이 유무가 수술 후 보조화 학 요법이나 방사선치료의 시행여부를 결정하는 가장 중요 한 예후 인자로 알려져 있다.(1,2) 지금까지 액와부에 대한 치료적인 목적과 함께 전이 상태를 정확히 알 수 있는 방법 은 액와 곽청술(axillary lymph node dissectionm, ALND)로 이러한 술식은 위음성률이 거의 무시할 수 있을 정도로 낮 으며 국소 재발률을 2% 미만까지 낮추었다.(3) 드물지만 액 와 곽청술을 받은 환자들은 심각한 액와 정맥과 액와 신경 손상을 받을 수 있고 수술 받은 측의 상완 부종, 운동 제한, 장액종 같은 합병증들로 고통을 받고 있으며 이러한 합병 증은 곽청의 범위와 직접적인 연관이 있다. 최근 선별검사 로서 유방 촬영술이 보편화되면서 크기가 작은 유방암 환 자가 증가하게 되고 이에 따른 액와부 음성인 환자의 비율 도 증가하게 되었다.(4) 그러나 임상적으로 액와부 전이가 없는 환자를 대상으로 액와 곽청술을 시행한 후 조직 검사
유방암 환자에서 수술 중 신속 면역조직화학 검사를 이용한 감시 림프절 생검
성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 외과학교실, 1병리학교실
윤해란․유기은․최영진․우상욱․최윤라1․김정한․남석진․고영혜1․양정현
Intraoperative Examination of Sentinel Lymph Nodes by Rapid Immunohistochemistry in Breast Cancer
Hae-Ran Yun, M.D., Ki-Eun Yoo, M.D., Young-Jin Choi M.D., Sang-Uk Woo, M.D., Yoon-La Choi, M.D.1, Jeung- Han Kim, M.D., Seok-Jin Nam, M.D., Young-Hyeh Ko, M.D.1 and Jung-Hyun Yang, M.D.
Purpose: The recently developed method of rapid immu- nohistochemistry (IHC) was applied to the intraoperative examination of sentinel lymph node (SLN) because as their routine frozen-section examination is liable to yield a false-negative results. This study is devoted to establish a reliable protocol for rapid IHC of SLN.
Methods: Between August 2004 and April 2005 a retro- spective study was performed. SLNs from 50 breast cancer patients with clinically negative SLN were examined intra- operatively using hematoxylin-eosin (H&E) stain and immu- nostain for cytokeratin by rapid IHC assay. After examination of the frozen section, the SLNs were paraffin embedded and serially sectioned at 5μm intervals.
Results: The median age and tumor size of the patients was 61.0 years and 1.4 cm (6% Tis, 70% T1, and 24% T2), respectively. The total number of dissected SLN was 112, with a mean of 2.2 (range, 1∼4) SLNs per patient. Seven SLNs were found to be positive from metastasis in permanent pathological sections. Of these, 5 were stained by both intraoperative rapid IHC and H&E stain while one was not stained at all. The remaining SLN was initially stained with only the rapid IHC assay. The mean turn around time of the rapid IHC was less than 20 minutes, with sensitivity, true negative value, true positive values and accuracy of 85.7, 99.1, 100, and 99.1% respectively.
Conclusions: The rapid IHC was a very sensitive and rapid technique for the intraoperative detection of metastatic involvement of SLNs, whitch may be helpful at increasing the accuracy of detecting the micro-metastasis of sentinel lymph nodes during an operation. (J Korean Surg Soc 2006;70:275-280)
Key Words: Breast cancer, Sentinel lymph node, Raid im- munohistochemistry, Micrometastases 중심 단어: 유방암, 감시 림프절, 신속 면역화학 검
사, 미세전이
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Departments of Surgery and 1Pathology, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea
책임저자：양정현, 서울시 강남구 일원동 50번지 ꂕ 361-763, 성균관대학교 삼성서울병원 외과 Tel: 02-3410-0926, Fax: 02-3410-0929 E-mail: jhyang@smc.samsung.co.kr
접수일：2005년 10월 17일, 게재승인일：2005년 12월 23일
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 에서 액와 림프절 종양 전이 양성인 경우가 12%이고 이 중
25∼47%가 미세전이에 의한 것임이 알려짐에 따라 유방암 환자에서 수술 후 발생할 수 있는 합병증을 고려할 때 일률 적인 액와 곽청술보다는 이를 대신하여 액와 림프절의 암 세포 전이 여부를 판별할 수 있는 감시 림프절 생검이 시행 되기 시작하였으며 현재 유용한 방법으로 인식되고 널리 이용되고 있다.(5,6) 감시 림프절은 유방암에서 동측 액와부 로 배액되는 첫 번째 림프절이며 우선적으로 암 전이가 이 루어지는 곳이다. 이러한 감시 림프절 생검을 임상에 적용 하는 것은 위음성률과 정확도에 따라 유용성이 결정되며 그 동안의 많은 연구 결과 정확도와 위음성률이 많이 향상 되었다고 보고되었다. 수술 중 감시 림프절의 전이 여부 상 태를 알 수 있는 방법으로는 hematoxylin-eosin (H& E) 염색 을 병행한 동결절편 검사법(frozen section examination), 각인 세포검사(imprint cytology)가 있으며 최근 시행되고 있는 신 속 면역조직화학 검사(rapid immunohistochemistry, IHC)가 있다. H&E 동결 조직 절편 검사법과 각인 세포검사의 정확 도는 각각 83∼100%와 83∼99%로 다양하게 보고되고 있으 며 감시 림프절의 미세전이 진단에는 효과적이지 못하다고 알려져 있다.(7) 영구적인 검사 방법으로 cytokeratin (CK)에 대한 면역조직화학 검사법(immunohistochemistry, IHC)과 역전사 연쇄 중합효소 반응(RT-PCR)이 보완적이기는 하지 만 장시간이 소요된다는 단점이 있다. 이로 인하여 수술 중 검사 방법 중 정확도, 민감도를 증가시키고 위음성률을 감 소시킬 수 있는 조직 병리학적 검사 방법으로 검사 시간 20분 이내인 신속 면역조직화학 검사법(rapid immunohisto- chemistry assay)이 최근 연구 진행 중이다.(8,9)
이에 저자들은 유방암 환자들의 수술 중 감시 림프절의 생검시 H&E 동결 조직 절편 검사법과 신속 면역조직화학 검사법을 동시에 시행하여 감시 림프절의 암세포 전이 진 단에 대한 각각의 민감도, 특이도 및 진양성도, 진음성도, 정확도를 비교하여 신속 면역조직화학 검사법의 임상적 유 용성 및 기여도에 대하여 확인하고자 한다.
방 법
1) 연구대상 및 수술 방법
2004년 9월부터 2005년 4월까지 원발성 유방암 환자를 대상으로 하였으며, 수술 전 이학적 검사, 유방촬영 및 초음 파 검사를 하여 임상적으로 액와 림프절 전이가 없는 환자 50명을 본 연구에 포함하였다.
전신마취 하에서 isosulfan blue나 methylene blue 용액을 환측 유륜 하에 5 cc를 주입한 후 5분 이상 따뜻한 거즈로 유륜을 문지르고 환측 액와부에서 경험적으로 감시 림프절 의 가능성이 높은 곳을 절개하여 림프관을 따라서 절개하 여 푸른색으로 염색된 감시 림프절을 찾아 H&E 동결 조직 절편 검사와 신속 면역조직화학 검사를 동시에 시행하였
다.
2) 신속 면역조직화학 검사의 방법
생검된 감시 림프절을 동결시킨 후 각 림프절을 장축을 중심으로 하여 2∼3개의 블록을 만들고 각 블록마다 5μm 두께로 하여 슬라이드를 만들어 H&E 염색과 신속 면역조 직화학 검사를 동시에 시행하였다. 실온에서 약 2분 가량 슬라이드를 말린 후 냉동 보관된 아세톤에 30초간 고정하 였다. 이후 실온에서 1분간 말리고 증류수로 수세 후 Tris- Buffered Saline (TBS)에 세척하였다. 1차 항체(Cytokeratin (AE1/AE3), 1：20 Zymed, California, USA)로 37oC에서 3분 10초간 반응시킨 후 TBS로 헹군 후 2차 항체(labeled polymer- HRP)를 37oC에서 3분 10초간 반응시킨 후 증류수로 수세하 였다. Hematoxyline으로 15초간 배경 염색을 한 후 TBS로 헹구고 증류수로 수세하고 탈수 후 봉입하였으며 cytokera- tin에 염색된 경우를 양성으로 정하였다. 염색법에 사용된 시간은 약 20분 이내였다. 남은 검체는 4% neutral buffered formalin에 고정하여 paraffin에 포매한 후 4μm 12장의 연속 절편을 만들어 H&E 염색을 시행하였다.
3) 통계분석
수술 중 신속 면역조직화학 검사법과 H&E 동결 조직 절 편 검사법을 동시에 시행하여 얻은 결과와 연속 절편 및 면역조직화학 염색을 통한 영구 조직검사 결과를 비교하여 진양성(true positive: TP), 진음성(true negative: TN), 위음성 (false negative: FN), 위양성(false positive: FP)으로 분류한 후, 민감도(sensitivity: TP/TP+FN), 특이도(specificity: TN/
TN+FP), 정확도(accuracy: TP+TN/TP+FP+TN+FN), 진 양성도(true positive value: TP/TP+FP), 진음성도(TN/TN+
FN)를 구하였으며 통계적 방법으로는 Diamond method 방 법을 이용하였다.
결 과
연구 대상 50명의 평균연령은 61.0세(34∼79세)였으며 모 두 생체염료만을 사용하여 감시 림프절 생검을 시행하였 다. 원발 종양의 평균크기는 1.4 cm (0.2∼3.5 cm)였으며 Tis 인 경우가 3명으로 6%였고, T1인 경우가 35명으로70%, T2 인 경우 12명으로 24%로 이루어졌다. 병기를 살펴보면 0기 3명(6%), 1기 35명(64%), 2a기 11명(22%), 2b기 4명(8%)이었 고, 수술 방법으로는 부분유방절제술과 감시 림프절 생검 (partial mastectomy with sentinel lymph node biopsy) 31명 (62%), 부분유방절제술과 액와 곽청술(partial mastectomy with axillary lymph node dissection) 5명(10%), 전 유방절제술 과 감시 림프절 생검(total mastectomy with sentinel lymph node biopsy) 7명(14%), 변형 근치적 유방절제술(modified radical mastectomy)이 7명(14%)이었다.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
병리조직학적 소견상 침윤성 유관암(infiltrating ductal carcinoma)이 42예(84%)로 가장 많았으며 그 외 관상피내암 종(ductal carcinoma in situ, DCIS)과 소엽상피내암종(lobular carcinoma in situ, LCIS)이 3예(6%), 점액성 암종(mucinous carcinoma) 2예(4%), 수질성 암종(medullary carcinoma)과 관 상암종(tubular carcinoma)은 각각 1예가 있었다(Table 1).
50명의 환자에서 감시 림프절은 112개 절제되었으며 평 균 2.2개(1∼4개)가 절제되었고 모두 액와부에 위치하고 있 었으며 수술 중 감시 림프절의 조직병리학적 진단이 이루 어졌고, 생검에 소요된 시간은 모두 20분 이내였다.
연속 절편을 통한 영구 조직검사 결과상 양성인 감시 림 프절의 경우는 7개였다. 이 중 5개는 H&E 동결 조직 절편 검사법과 신속 면역조직화학 검사법에서 모두 양성이었으 며(Fig. 1, 2), 1개는 모두 음성으로 나타났다. 다른 1개의 감 시 림프절은 본래의 H&E 동결 조직 절편 검사에서는 종양 세포 전이 음성으로 판독되었으나 신속 면역조직화학 검사 에서 미세전이(micrometastases)가 발견되었다(Table 2)(Fig.
3, 4).
신속 면역조직화학 검사에서 진양성(true positive)으로 판 단된 림프절은 6개, 진음성(true negative)이 105개, 위음성 (false negative)이 1개였고 위양성(false positive)은 없었다.
진양성도(true positive value)는 100%였으며, 진음성도(true negative value)는 99.1%로 나타났다. 민감도(sensitivity)는 85.7%, 특이도(specificity)는 100%였으며 정확도(accuracy) 는 99.1%였다. 이에 반해 H&E 동결 조직 절편 검사법의 정 Table 1. Patient and tumor characteristics
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Patient No. 50
Mean age (yr) 61.0 (34∼79)
Mean tumor size (cm) 1.4 (0.2∼3.5)
Tis 3 (6%)
T1a 6 (12%)
T1b 12 (24%)
T2 17 (34%)
Type of surgery
PM+SLND 31 (62%)
PM+ALND 5 (10%)
TM+SLND 7 (14%)
MRM 7 (14%)
Histologic type
IDC 42 (84%)
DCIS or LCIS 3 (6%)
Mucinous carcinoma 2 (4%)
Medullary carcinoma 1 (2%)
Tubular carcinoma 1 (2%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ PM = partial mastectomy; TM = total mastectomy; SLND = sentinel lymph node dissection; ALND = axillary lymph node dissection; MRM = modified radical mastectomy; DCIS = ductal carcinoma in situ; LCIS = lobular carcinoma in situ; IDC = infiltrating dutatal carcinoma.
Table 2. Comparison between rapid immunohistochemistry (IHC) assay and frozen section hematoxylin-eosin (H&E) stain ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Frozen section Rapid IHC
H&E stain Final diagnosis
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Positive Negative Positive Negative ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Positive (7) 6* (TP) 1 (FN) 5 (TP) 2 (FN) Negative (105) 0 (FP) 105 (TN) 0 (FP) 105 (TN) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
* = one case was stained only with rapid IHC assay; TP = true positive; TN = true negative; FP = false positive; FN = false negative.
Fig. 1. Macro-metastasis at SLN with frozen section H&E stain (×200).
Fig. 2. Macro-metastasis at SLN with rapid IHC assay (×200).
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
확도는 98.2%를 보였다(Table 3).
고 찰
유방암의 예후와 치료방침을 결정하는 데 가장 중요한 요소는 림프절 전이의 유무이며 림프절 전이가 있을 때 가 장 적합한 치료는 원발종양의 완전한 절제와 액와 림프절 곽청술이다. 하지만 최근 유방암 조기 진단방법의 발전으 로 조기 유방암의 빈도가 높아지고 있고, 액와 림프절 전이 가능성이 비교적 적음을 생각할 때 수술 후 합병증을 유발 할 수 있는 액와 림프절 곽청술에 대하여 그 필요성의 여부 에 대해 논란이 되고 있으며 이에 따라 액와 림프절 곽청술 을 대치하고 전이여부를 판단할 수 있는 감시 림프절 생검 이 발전하게 되었다.
최초로 감시 림프절 절제를 치료목적으로 이용하기 시작 한 것은 음경암이었고, 이에 좀더 정확한 감시 림프절 생검 및 절제는 흑색종에서 이루어졌으며 현재 임상적으로 적용 되고 있다.(10,11) 이어 유방암에서의 감시 림프절 생검은 1994년 Giuliano에 의해 처음 시도되었으며 이에 대한 연구 가 보편화되면서 임상적 적용을 위해 정확도를 높이려는 노력을 기울이고 있다.(12) 1999년 Milan group은 동결절편 조직 검사의 위음성률이 36%였으나, 감시 림프절 검사방법 을 세밀하게 개선하여 위음성률을 6.5%로 낮추었다고 보고 하였고, Veronesi 등은 임상적으로 액와부 전이가 없는 163 예를 대상으로 감시 림프절 생검을 시행하여 위음성률을 4.7%라고 보고한 바 있다.(13,14) 감시 림프절 생검의 위음 성률은 실제로 환자에게 적용할 때 전이가 있는 액와 림프 절을 절제하지 않고 남겨놓을 가능성이 있어 심각한 문제 가 될 수 있다. 10개 이상의 림프절이 곽청되는 액와 곽청술 에 비해 감시 림프절 절제술은 1∼2개만의 림프절이 절제 되므로 위음성률을 줄이기 위하여는 더욱 세밀한 조직검사 방법이 필요한 것이다. 수술 중 시행되는 감시 림프절의 병 리조직학적 검사인 H&E 동결 조직 절편 검사에서 림프절 전이가 없다고 판명된 환자들 중 예후가 좋지 않은 경우가 있는데 이는 발견되지 않은 미세전이 때문이라고 보고된 바 있다.(14) 미세전이를 발견하기 위해 감시 림프절 연속 절편 H&E 염색법, 역전사 연쇄중합효소반응, CK (cyto- keratin) 면역조직화학적 검사 방법이 이루어지고 있으나 결 과를 알기까지 오랜 시간이 걸린다는 것과 수술 후에 시행 되는 검사 등으로 검사 결과상 전이 양성으로 판명된 경우 수술을 다시 해야 한다는 단점이 있다. 이러한 시간의 제한 점을 극복하고 정확성을 높이기 위해 실용적이면서도 검사 소요 시간이 20분 이내인 cytokeratin에 대한 신속 면역조직 화학 검사법이 고안되었다. Keratin 단백질은 정상 림프절 에 존재하지 않아 통상적으로 유방암 환자에서 발견되지 못한 미세전이를 확인하는 데 유용하다고 알려져 있다.
Viale 등(16)은 신속 면역조직화학 검사가 H&E 동결 절 편 검사와 차이가 없다고 하였으나, Turner 등(17)은 감시 Fig. 3. False negative case for metastasis at SLN on initial frozen
section H&E stain (×200).
Fig. 4. Subcapsular micrometastasis identified with rapid IHC assay (cytokeratin, ×200).
Table 3. Efficacy parameter for H&E staining and rapid IHC assay ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Frozen section Rapid
95% CI 95% CI
H&E stain (%) IHC (%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Sensitivity 71.4 40.9∼36.3 85.7 51.5∼93.9
Specificity 100 96.3∼100 100 96.3∼100
Accuracy 98.2 94.3∼98.8 99.1 95.4∼99.5
True positive
100 55.6∼100 100 60.0∼100
value True negative
98.1 94.0∼98.7 99.1 95.1∼99.4
value
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Pendas 등(18)은 H&E 동결 절편 검사와 신속면역조직화학 검사를 병행하였을 때 위음성률이 0%이며 10.6%의 병기 상향 전환이 되었다고 하였으며, 또한 Nahrig 등(19)은 5%
의 민감도 향상의 결과를 보고한 바 있어 아직 논란의 여지 가 있지만 일반적으로는 H&E 동결 절편 검사보다 감시 림 프절의 미세전이 발견에 유용하다고 생각되고 있다. 한편 신속 면역조직화학 감시 림프절의 망상세포(reticulum cell) 에 의해 위양성이 있을 수 있어 전이와 혼동될 수 있음을 유념해야 할 것이다.(20)
감시 림프절의 수술 중 H&E 동결 조직 절편 검사에서 민감도는 64∼100%, 특이도 100%, 신속 면역조직화학적 검 사의 경우 민감도 88.2%, 특이도 100%로 보고된 바 있으 며,(13) 본원의 경우 H&E 동결 조직 절편 검사의 민감도는 71.4%, 신속 면역조직화학 검사는 85.7%였다.
Viale 등(16)은 H&E 동결 절편 검사와 신속면역화학 검 사를 병행하였을 때 정확도 97%로 보고하였는데, 본원의 경우 H&E 동결 절편 검사의 정확도는 98.1%이고 신속 면 역조직화학 검사는 99.1%로 나타났다.
본원의 경우 검사 대상의 감시 림프절 112개에서 7개가 전이 소견이 있었으며 이 중 5예는 H&E 동결 조직 절편 검사와 신속 면역조직화학 검사 모두에서 양성을 보였으며 1예는 모두 음성이었다. 이 경우 원발 종양의 크기는 침윤 성 관암종이 1.5 cm였고 수술 중 4개의 감시 림프절이 검사 되었으며 수술 중 H&E 동결 절편 검사와 신속 면역조직화 학 검사에서 모두 음성 소견을 보였으나 영구 조직검사상 1개의 감시 림프절에서 종양 전이 양성소견을 보여 액와 곽청술을 시행하였으나 전이된 림프절이 추가적으로 발견 되지는 않았다. 나머지 1예는 H&E 동결 조직 절편 검사 결 과상 음성이었으나 신속 면역조직화학 검사에서 양성으로 판명된 미세전이의 예였다. 미세전이 1예의 경우 원발 종양 의 크기가 침윤성 관암종으로 크기가 2.0 mm였으며 수술 중 감시 림프절에 전이된 종양도 2.0 mm 이내였다.
1971년 Huvos에 의해 처음 발표된 액와 림프절의 미세전 이는 일반적으로 전이된 종양의 크기가 2.0 mm 이하인 경 우를 의미하며 아직 정확한 임상적 의의에 대해서는 정확 히 알려져 있지 않다.(21) Dowlatshahi 등(22)은 감시 림프절 의 미세전이가 환자의 예후에 매우 중요한 영향을 미칠 것 이며 수술 후 추가적인 치료를 결정하는 데 중요한 요소라 고 하였고 특히 종양세포가 10개 이상의 큰 군집을 형성한 경우에는 예후에 중요한 요소라고 하였으며, Rosen 등(23) 은 미세전이가 있는 경우 10년 무병생존율과 전체생존율의 감소를 보인다고 발표한 바 있다. 또한 AJCC breast Com- mittee의 정의에 따르면 크기가 0.2 mm보다 크고 2.0 mm보 다 작은 미세전이인 경우는 pN1 (mcm), 단독 종양세포 (isolate tumor cell)이거나 종양세포 군집이 0.2 mm보다 작은 경우에는 pN0 (itc)로 분류하여, pN0 (itc)인 경우 추가적인
치료가 필요하지 않고 예후 또한 좋은 것으로 발표하였 다.(24,25) 그러나 Attiyeh와 Fisher 등은 생존율에 미세전이 가 영향을 미치지 않는다고 발표한 바 있어 미세전이의 임 상적 중요성은 정확히 규명되지는 않았으며 미세전이인 경 우 추가적인 치료방향도 확실하지는 않다.(22,26) Noguchi 와 Ollila 등(7,27)은 감시 림프절에 미세 전이가 있을 때 수 술 후 전신적인 추가적인 치료가 필요하거나 액와 림프절 곽청술이 필요하다고 하였고, Chu 등(28)은 감시 림프절에 미세전이가 있을 때 액와 림프절 전이가 7% 이내이며 특히 T1a인 경우에는 미세전이가 있다 하더라도 액와 림프절을 보존하자고 주장하였다. 기존의 연구 결과에 따르면 비록 감시 림프절의 미세 전이인 경우 향후 치료 방법에 논쟁의 여지가 있다 하더라도 재발의 여지가 있기 때문에 수술 후 지속적인 추적관찰이 필요할 것이며, 이러한 환자들의 장 기간 추적관찰을 통해 추가적인 치료를 한 경우 유익성이 증명된다면 향후 치료방침도 달라져야 할 것이다.
본원의 경우 신속 면역조직화학 검사법을 이용하여 추가 적으로 발견한 경우는 1예에 그쳐 검사의 유용성에 대하여 의구심을 가질 수 있지만 앞으로 더 많은 환자를 대상으로 연구를 진행한다면 더 많은 미세전이 양성인 환자군을 확 보하여 그 중 고위험군인 환자의 예후에 대한 보다 심도 있는 연구를 통해 치료방침에 대한 결론을 얻을 수 있을 것이라고 생각된다.
결 론
액와 림프절의 암세포 전이 여부를 결정하는 데 유용한 방법인 감시 림프절 생검 검사의 신속성과 정확도를 향상 시키는 방법으로 신속 면역조직화학 검사법에 대한 성과를 분석하였다. 본원의 경우 50명의 환자를 대상으로 112개의 감시 림프절을 검사하였고 영구 조직검사결과 상 이 중 7예 가 양성이었으며 신속 면역조직화학적 검사로는 미세전이 1예를 추가적으로 발견할 수 있었으며, 정확도는 99.1%였 다. 이는 H&E 동결 조직 절편 검사의 액와 림프절 종양 세 포 미세전이 진단의 정확도를 향상시키는 데 도움을 주었 으며 향후 더 많은 환자를 대상으로 지속적으로 연구가 진 행된다면 수술 중 신속 면역조직화학 검사를 이용하여 더 많은 경우의 미세전이를 발견하여 환자들의 예후나 치료에 도 중요한 정보를 제공할 수 있을 것이라고 생각된다.
REFERENCES
1) Carter CL, Allen C, Henson DE. Relation of tumor size, lymph node status, and survival in 24,740 breast cancer cases. Cancer 1989;63:181-7.
2) Fisher ER, Sass R, Fisher B. Pathologic findings from the National Surgical Adjuvant Project for Breast Cancers (pro-
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ tocol no. 4). X. Discriminants for tenth year treatment failure.
Cancer 1984;53:712-23.
3) Recht A, Pierce SM, Abner A, Vicini F, Osteen RT, Love SM.
Regional nodal failure after conservative surgery and ra- diotherapy for early-stage breast carcinoma. J Clin Oncol 1991;
9:988-96.
4) Cady B, Stone BD, Schuler JG, Thakur R, Wanner MA, Lavin PT. The new era in breast cancer. Invasion, size, and nodal involvement dramatically decreasing as a result of mam- mographic screening. Arch Surg 1996;131:301-8.
5) Reed W, Bhler PJ, Sandstad B, Nesland JM. Occult metastases in axillary lymph nodes as a predictor of survival in node- negative breast carcinoma with long-term follow-up. The Breast J 2004;10:174-80.
6) Hainsworth PJ, Tjandra JJ, Stillwell RG, Machet D, Henderson MA, Rennie GC. Detection and significance of occult meta- stases in node-negative breast cancer. Br J Surg 1993;80:
459-63.
7) Noguchi M. Therapeutic relevance of breast cancer mic- rometastases in sentinel lymph nodes. Br J Surg 2002;89:
1505-15.
8) Moll R, Franke W, Schiller DL, Geiger B, Krepler R. The catalog of human cytokeratins: patterns of expression in normal epithelia, tumors and cultured cells. Cell 1982;31:11-24.
9) Lee IK, Jeong J, Chang HS, Park BW, Jung WH, Hong SW, et al. Intraoperative examination of sentinel lymph nodes using rapid cytokeratin immunohistochemical staining in breast cancer patients. J of Korean Br ca Soc 2004;3:154-60.
10) Cabanas RM. An approach for the treatment of penile car- cinoma. Cancer 1977;39:456-66.
11) Morton DL, Wen DR, Wong JH, Economou JS, Cagle LA, Storm FK, et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 1992;127:
392-9.
12) Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM, Morton DL. Lym- phatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg 1994;220:391-8.
13) Veronesi U, Paganelli G, Viale G, Galimberti V, Luini A, Zurrida S, et al. Sentinel lymph node biopsy and axillary dissection in breast cancer: results in a large series. J Natl Cancer Inst 1999;91:368-73.
14) Veronesi U, Paganelli G, Galimberti V, Viale G, Zurrida S, Bedoni M, et al. Sentinel-node biopsy to avoid axillary dissection in breast cancer with clinically negative lymph- nodes. Lancet 1997;349:1864-7.
15) International (Ludwig) Breast Cancer Study Group. Prognostic importance of occult axillary lymph node micrometastases from breast cancers. Lancet 1990;335:1565-8.
16) Viale G, Bosari S, Mazzarol G, Galimberti V, Luini A, Ve- ronesi P, et al. Intraoperative examination of axillary sentinel lymph nodes in breast carcinoma patients. Cancer 1999;85:
2433-8.
17) Turner RR, Ollila DW, Krasne DL, Giuliano AE. Histopa- thologic validation of the sentinel lymph node hypothesis for breast carcinoma. Ann Surg 1997;226:271-6.
18) Pendas S, Dauway E, Cox CE, Giuliano R, Ku NN, Schreiber RH, et al. Sentinel node biopsy and cytokeratin staining for the accurate staging of 478 breast cancer patients. Am Surg 1999;65:500-5; discussion 505-6.
19) Nahrig JM, Richter T, Kuhn W, Avril N, Flatau B, Kowolik J, et al. Intraoperative examination of sentinel lymph nodes by ultrarapid immunohistochemistry. Breast J 2003;9:277-81.
20) Argani P, Rosai J. Hyperplastic mesothelial cells in lymph nodes: report of six cases of a benign process that can stimulate metastatic involvement by mesothelioma or carci- noma. Hum Pathol 1998;29:339-46.
21) Huvos AG, Hutter RV, Berg JW. Significance of axillary macrometastases and micrometastases in mammary cancer.
Ann Surg 1971;173:44-6.
22) Dowlatshahi K, Fan M, Snider HC, Habib FA. Lymph node micrometastases from breast carcinoma: reviewing the di- lemma. Cancer 1997;80:1188-97.
23) Rosen PP, Saigo PE, Braun DW, Weathers E, Kinne DW.
Prognosis in stage II (T1N1M0) breast cancer. Ann Surg 1981;
194:576-84.
24) Tjan-Heijnen VC, Buit P, de Widt-Evert LM, Ruers TJ, Beex LV. Micro-metastases in axillary lymph nodes: an increasing classification and treatment dilemma in breast cancer due to the introduction of the sentinel lymph node procedure. Breast Cancer Res Treat 2001;70:81-8.
25) Singletary SE, Allred C, Ashley P, Bassett LW, Berry D, Bland KI, et al. Revision of the American Joint Committee on Cancer staging system for breast cancer. J Clin Oncol 2002;20:3628-36.
26) Fisher ER, Swamidoss S, Lee CH, Rockette H, Redmond C, Fisher B. Detection and significance of occult axillary node metastases in patients with invasive breast cancer. Cancer 1978;42:2025-31.
27) Ollila DW, Brennan MB, Giuliano AE. Therapeutic effect of sentinel lymphadenectomy in T1 breast cancer. Arch Surg 1998;133:647-51.
28) Chu KU, Turner RR, Hansen NM, Brennan MB, Bilchik A, Giuliano AE. Do all patients with sentinel node metastasis from breast carcinoma need complete axillary node dissection?
Ann Surg 1999;229:536-41.
