대 한 방사선 의 학회 지 1995 : 32( 3) ‘501 ~506
유방x - 선 촬영술에서 오전한 유방암의 후향적연구I
유정현·최혜영 · 안세현2
목 적 :유방 X 선 필름에서 오진한 17여|의 유방암을 후향분석하여 유방암을 발견하지 못한 원인을 알아보고， 유방암을 의심케하는 소견을 발견할 수 있는지 알아보고자 하였다.
대상 및 방법 유밤 X 선 필름에서 오진한 17예의 유방암 X 선 필름을 재독하여 일차소견을 분석하고 유방암을 의심하는데 도움이 되늠 이차소견들을 찾아보았다.
결 과: 1. 3여|는 치밀한 유방실질로 병변을 찾을 수 없었으며， 2예는 비특이적 비대칭적 음영증가로 만 보였다-유방내 종괴가 보인 12예 중에서 10여|는 양성종앙처럼 보였는데， 이중 5여|는 경계가 분멸한 종괴로 보였고， 2예는 부분적으로 경계가 불분명한 모앙을 보였다. 또한， 1예는 경계가 분명한 다발성 의 결절이었고， 2예는 앙성모앙의 석회화를 포함한 종괴였다. 나머지 2예의 증괴는 재판독시 유방암에 합당한 소견을 보여 오진 (misi nterpretation) 으로 분류하였다.
2. 유방암 진 단에 도움을 주는 이차소견을 여러 경우에서 다앙하게 관찰할 수 있었다.
결 론·유방 x-선에서 오진한 17예의 유밤암을 후향분석함으로 여러 경우에서 유방암을 진단하는 데 도움을 주는 일차 및 이차 소견들을 발견할 수 있었고， 향후 유방암 진 단에 큰 도움이 되었다.
서 료응 ‘-
유방암의 진단에는 유방 x-선 촬영술， 초음파 유방촬영 술， 전산화 단층촬영이나 자기공명영상 등이 이용되고 있 으나， 유방 X 선 촬영술은 값이 싸며 쉽게 촬영할 수 있어 집단검진에 유용할뿐아니라，진단률이 높아촉지되지 않 는 작은 유방암의 진단에 가장 많이 이용되고 있다(1-6) .
그러나 유방 X 선 필름에 의한 유방암의 발견이 항상 용이한 것만은 아니어서 간흑 유방암의 진단을 간과하는 경우가 있다 (7-9).
필름 X 선 유방촬영술에 의한 유방암의 진단률에 대해 서는 보고자에 따라 68%-97%의 여러 보고가 있고 (4，
10-12) 유방 X 선 촬영술에서 유방암의 진단을 간과하는 이유에도 여러가지 논의가 있는데 (7-9， 13) 무엇보다도 필 름 판독에 있어서의 판독자의 경험과 숙련도가 중요시 되 며， 검사자의 유방 실질상태도 유방암의 진단에 중요한 결 정요인이 되는 것으로 알려져 있다. 또한 이밖에도 유방 x-선 촬영기술 및 촬영방법등의 촬영자의 숙련도， 촬영기 종， 환자의 나이 및 임상소견도 무시될 수 없다 (5， 14).
저자들은과거 3년간 경험한유방 X 선 필름중수술및
'01 화대학교 의과대학 방사선과학교실 2서울중앙병원 일반외과
이 논문은 1994 년 3월 31 일 접수하여 1995 년 3월 14일에 채택되었음
병리조직에 의해 유방암으로 확인 되였으나 유방 x-선 촬 영술에서 간과한 유방암 17예의 유방 X 선 필름을 후향적 연구， 분석함으로 병변의 유， 무 빛 병변의 특정을 고찰하 고， 향후 유방암 진단에 도웅을 주고자 하였다.
대상및방법
대 상은 1990년 1월부터 1992년 12월까지 수술하여 유방 암으로 판명된 173명중 유방 X 선 필름 판독상 유의할만 한 소견이 없다고 한 5예와 양성으로 판독한 12예(총 17 예)를 대상으로 하였다. 환자의 연령은 30세부터 54세 였 고 평균연령은 41 세 였다.
유방 x-선 필름 판독시는 왜 양성이나 정상으로 판독했 는지 그 일차소견을 분석함과 동시에 유방암을 의심하게 하는 이차소견들의 존재여부를 분석하여 저자들이 간과한 유방암을 의심하는데 도움이 되는 소견이 무엿인지를 알 아보았다.
사용된 기재로는 초점크기 0.3mm, 몰리브덴 회전양극 x-선관의 GE senographe 500T 와 일본 Fuji 사의 유방전 용증감지 /필름 조함인 Ul ti-MA시스템 (Fuji MA-Fine screen/MI-MA film)을 사용하였다. 촬영시 노출조건은 유방두께 4cm에서 33kVp, lOmAs 이였으며 초점펄릉간 거리는 50cm, 5: 1 x-선 이동격지-를 사용하였다. 대상 유 땅의 촬영방향으로는 내외시빙향촬영과상하방향촬영을
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Fig. 1. Missed breast cancer on mammography in a 33-
year- 이 d woman
Medi 이 ateraloblique view shows suspicious increase opacity in the lower aspect 01 right breast(arrow). Localized lascial thickening is additional linding(arrowhead)
병용하였다.
결 과
총 17명 의 환자 중 3명 의 환자에 서 는 dense breas t로 병 적소견을 전혀 찾아볼 수 없었다. 다른 2예에서는 양측 유 방 x-선 펄름을 비교해 볼때 비대칭적 유방음영농도의 증 가를 보였다 (Fig. 1). 나머지 12예에서 종괴가 발견되었고，
이 중 10예 는 원 형 , 또는 lobulated contour를 갖는 종괴 로 양성종괴의 모양으로 관찰되었다. 10예중 1예에서는 경계 가 분명한 다발성의 결절소견을 보였고 (Fig.
2)
, 2예에서 는양성모양의 석회화를통반한양성종괴의 소견을보였다 (Fig. 3). 7 예중 5예는 종괴의 경계가 분명하였고， 2예는 경 계가 일부 불명확한 부위가 있었다. 나머지 2예의 종괴는 후향적 진단시 종괴의 경계가 불분명한 악성종괴의 모양을 보여 유방암을 양성종괴로 오진한 경우였다 (Fig. 4).일차소견이 양성에 합당하나유방암의 이차적 특정으로 알려진 소견들을 관찰하여 유방암 진단에 도움을 줄 수 있 는 것으로는 dense breast 시는 의 심 할만한 럼 파선 종대 가 2예에서 있었으며， 유방실질의 비대칭적 음영증가의 경우 는 유방설질의 왜곡과 주위조직의 비후 및 현재 그 의미에 대해서 견해차이가 있는 혈관 확장의 소견이 각각 l 예씩
있었다.
10예의 양성모양의 종괴 중， 2예의 주위조직의 비후와 1 예의 유방실질조직의 왜곡이 7예의 단일 양성모양의 종괴 중에서 동반되었고，다발성의 종괴 1 예도 주위조직의 비후 가 동반되었다 (Fig. 2). 후향적종괴 분석시 악성종괴로 진 단된 2예의 경우는 2예 모두 주위 유방실질의 왜곡 소견을 보였다 (Fig.4).
고 찰
유방암은 한국여성에서 사망률 통계상 위암， 간암， 폐암，
자궁경부암에 이어 다섯번째로 많은 암종으로 점차 그 빈 도가 증가하는 추세이다(15， 16).
유방질환을 진단하는 방법으로는 유방 x-선 촬영술외 에도 여러가지 방법들이 있으나， 1913년 독일 외과의사인 Salomon에 (17) 의 해 처 음 소개 된 이 래 Egan의 (4) 독자적 인 연구로 현재 임상에 이용되기 까지 유방촬영술은 유방 질환의 진단에 가장 중요한 방법중의 하나로 대두되였다 (1-6).
유방촬영술의 역활은 유방증상이 있는 환자에서 유방질 환의 유. 무를 판단하고 병소의 악성， 양성질환를 구별하 며， 증상이 없고 촉지되지 않는 조기유방암을 발견하는데 있고， 유방암으로 의심되는 환자에 있어서 조속한 수술을 결정하는데 그목적을두고있다 (4， 5).
유방 x-선 촬영의 진단적 정확도는 환자의 나이， 유방 의 크기， 환자의 병력 및 임상소견에 따른 임상적 문제와，
촬영기종， 사용필름， 촬영자의 숙련정도， 방사선과 의사의 판독 능력과 같은 기술적인 문제에 따라 차이가 날 수 있 다 (5， 18). 촬영기기의 발전과 촬영법의 다양함에 의한 기 술적인 변의 발전으로 유방질환의 정확한 진단에 큰 도움 이 되고 있으나， 유감스럽게도 아직도 유방암의 간과 또는 가음성의 경우가 드물지 않은것을 (7-9， 11) 생각할때 방사 선과 판독의사의 풍부한 경험과 숙련이 무엿보다도 중요 하다고 하겠다. 또한 젊은 여성의 치멸한 유방조직을 가진 경우에서처럼 병소가 있어도 정상유방조직과 구별이 어려 우므로 불가피하게 병소의 발견율 및 진단율이 떨어지는 경우도 있다 (8， 11 ， 19, 20).
Bird 등은 (7) 유방 X 선 촬영에 의한 유방암 가음성의 정 의를 정상 유방 X 선 촬영 후 1년내에 병 리 조직으로 진 단된 유방암과， 후향적 유방 X 선 필름 진단시 유방암으 로 진단되는 경우라 하였고，320명의 유방 X 선 필름에 의 한 유방암 진단에서 77예에서 유방암을 간과했다고 하였 다.
Martin등은 (8) 처음 유방 X 선 필름에서는 정상으로 판독됐으나 추적 유방 x-선 필름에셔 유방암으로 진단된 48명 중 후향적 유방 X 선 필름을 판독시 2/3에서 병변이 발견되었다고 보고하였고， 유방 x-선 필름에 의한 유방암 의 가음성의 원인중 중요한 요인으로 부적절한 방사션학 적 촬영기술， 판독의사의 실수， 미세한 방사선학적 정표들
유정현 외 .유밤 x-선 촬영술에서 오진한유방암의 후향적 염구
2 3 4
Fig. 2. Missed breast cancer on mammography in a 38- year-old woman.
Mediolateral oblique view 01 right breast shows multiple & relatively smooth margined nodules in the inlerior deep portion (arrows) combined with surrounding lascial thickening(arrowheads)
Fig. 3. Missed breast cancer on mammography in a 33-year-old woman
Medi 이 ateral oblique view 01 left breast shows well-delined mass with benign looking calcilication in the upper portion 01 the breast(arrow)
Fig. 4. Missed breast cancer on mammography in a 54-year-old woman
Craniocaudal view 01 the left breast shows dense mass with line irregular margin(arrow), which should have been diagnosed as breast malignancy. Architectural distortion is also noted
의 간과와， 유방암의 방사선학적인 진단기준이 분명치 않 기 때문이 라고 주장했다. 또한 Bain등의 (9) 연구에 의 하면 관찰자의 실수와 기술적인 문제에 의한 유방암의 간과가 유방 X 선 필름 screening mammogram에서 22%를 차지 하고， 추적 검사에 의 해 발견된 유방암의 간과가 35%라고 하였다.
유방 X 선필름에서 관찰되는 종괴의 일차소견 중 침상 (spicular ), 각형， 흑은 crab-like appearance의 불규칙한 경계를 보이고 변연부보다 중앙부로 갈수록 음영이 증가되 며 종괴내부에 불균일한 음영을 보일때 일반적으로 악성종 양으로 진단할 수 있는 것으로 되어있다 (4， 5, 10, 15, 18,
2
1). 그러나 드물지 않게 일견 섬유종같은 양성종괴로 보 이는유방암이 있으며 보고에 따르면 양성 종괴로보인 유 방내 결절의 2%가 유방암이 었다고 한다 (22， 23).양성 종괴의 모양을 보인 유방암에 대한 고찰에 의하면 유방암의 7%가경계가명확한종괴로보인다고하였고실 제 악성 종괴의 소견을 전혀 보이지 않는동시발생의 유방 암이 표피세포를 포함한 섬유종에서 섬유종내에나 근처를 따라 발생할 수도 있다고 하였다 (24). 대부분의 양성종괴
의 유방암을 오진한 이유는 저자들의 경우에서와 같이 전 체 또는 일부 분명한 변연부를 보여 양성종괴로 진단한 경 우가 많았다 (25， 26). 양성종괴에서도 주위 염증(inflam mation) 이나 섬유화(fibrosis) 가 동반될때 부분적으로 분 명한 경계가 보이지 않을수 있고， 반면 유방암에서도 항상 종괴 전체의 불명확한 경계를 갖는 것이 아니라 부분적으 로만 종괴의 침습 (infiltration) 을 보이는 것을 생각 할때 둘 사이의 구별은 쉬운 일이 아니다. 일반적으로 8mm이 하의 단일의 둥근 양성모양의 종괴시는 4-6개월 간격의 추적적검사로， 1cm보다 큰 단일 결절에서는 다른 진단 방 법을 통반함으로 양성모양의 유방암의 오진을 피할 수 있 을 것이다. 또한 양성모양의 종괴라도 부분적으로 주위조 직의 왜곡이나 비후를 통반할땐 반드시 조직검사를 실시 함으로유방암의 간과를막을수있을것이다.
저자들의 경우 1 예에서 보인 일견 섬유종 같으니 자세한 관찰로 흐렷한 (fuzzy) 경계를 보였던 경우는 초기의 짧은 침상소견으로 생각되고 이와 같은 소견이 보일 경우 유방 암으로 진단할 수 있다고 하였다 00， 27).
Wolfe(5, 28, 29) 가 유방암과 유방 실질조직 과의 연관성
대한방사선의학회지 1995; 32(3) ; 501- 506
에 대한 보고한 이래 유방실질은 유방암의 발견에 있어 큰 중요성을 띠고 있다. 특히 유방 X 선 촬영에서는 유방실 질조직의 여러 형태 중 치밀 유방의 경우병변이 발견되지 않는 경우가 허다해 앞서 말했던 것처럼 유방암의 간과가 불가피한 것으로 인정되고 있다. 저자들의 경우에서도 3예
(1 7.6%) 에서는 종괴가 전혀 관찰되지 않는 정상 소견을 보였는데， 이는 서등이( 11) 보고한 20% 및， 조등의 (16) 결 과인 18.8%와 비슷했다. 유방 x-선 필름에서 치밀유방으 로 보일 경우 치밀유방 실질내에서 부분적으로 침상형태 의 병변이 의심되거나，석회화가있거나，또한비정상액와 럼파션이나 비대칭적 혈관확장 등의 악성질환에 통반되는 조직의 이차소견이 보일 경우는 가려진 유방암을 의심하 고 초음파 등의 검사를 병행함으로 치밀 유방에서의 유방 암의 오진을 줄일 수 있을 것으로 생각한다.
종괴로 보이지 않는 국소적 비대칭 유방실질의 경우도 종종 유방암을 오진하는 원인이 되기도 하는데 이는 정상 범주의 유방 비대칭과 병적 비대칭밀도에 대한 지식을 가 짐으로 극복할 수 있을 것으로 생각된다. 일반적으로 정상 범주의 유방 비대청은 섬유선조직(fibroglandular tissue) 의 양이 많은 결과로 치밀유방의 일부분이라고 할 수 있는 것으로， 이때는 종괴를 형성하지 않으므로 내부에 지방이 산재 해 있고 조직 trabeculation과 실질이 유지되 있다. 단 순한 비병소의 국소적 비대칭 유방밀도는 구분되는 경계 가 없으며， 또한 이렇다 할 중심을 갖지 않을 때라고 할 수 있다. 반면 구분할 수 있는 경계와 어느 정도의 둥근 형태 를 이루며， 주변부로 점차 사라지는 중심부를 가지고 정상 부위보다 밀도가 높을때는 병척 국소적 비대칭 유방 밀도 를의심할수있겠다.또한국소적 비대칭적 음영 증가부위 에 석회화를 포함하고 있거나， 임상적으로 비대칭부위가 촉지될때는 반드시 조직 검사를 해야한다 (25).
유방암에서 석회화소견을 발견하는 것이 진단에 도움이 되는데， 통상 악성종양에서의 석회화는 미세석회화음영이 며， 점상 (punctate) ， 막대모양 (rod shape), 침상 (spicula
te) 의 불규칙한 모양의 석회화가 군집되어( cluster) 보인 다고 하고(4， 6， 10， 21 ， 22， 30) ， 이에 반해 양성종괴의 석회 화음영은 크기가 크고， 비교적 균등한 모양으로 넓게 산재 되어 있다고 한다. 그러나 드물게 악성질환에서도 양성석 회화가나타날수있고，그반대의 경우도가능하다고하며 (10, 18), 실제 모양만으로 악성인지 양성석회화인지를 구 멸하기 어려울 때도 있다. 저자들의 경우에서도 양성모양 의 석회화를 동반한 양성모양의 종괴의 경우가 2예 있었 다. 미세석회화란 100 - -300U 크기의 석회화를 말하지 만 유방 x-선 필름에서는 보통 O.5 mm이하의 석회화가 흔 하며 2mm 크기까지의 석회화를 미세석회화로 보고 이보 다크면 양성 석회화의 가능성이 높은것으로보나，석회화 의 크기와 모양만이 절대적인 것이 아니므로 석회화를 포 함하고 있는 종괴의 관찰과 함께， 동시발생의 유방암을 염 두에 두고 판독해야 할 것이다.
종괴의 발견외에도유방암의 가능성을높이는이차소견
으로는 피부의 국소적비후 (skin thickening), 피부견축
(retraction) , 유두의 위치변화와 이외에도 종괴주위의 국
소적 인 유방실질의 비후 (fascial thickening) 및 왜곡 (dis tortion), 림파절의 비후 등이 있고 (5， 10, 21), 현재는 그 임상적 의의가 떨어지나 혈관음영의 증대가 있다 (5， 20).
저자들의 경우도 비록 종괴의 형태는 양성종괴의 모양을 보여 유방암을 간과했으나， 후향적관찰시 여러 경우에서 유방암의 이차소견을 동반하고 있었다. 유방암의 이차적 소견들은 단독으로는 악성 질환을 나타내는 소견으로는 보 기 어려우나， 유방암의 일차적 소견과 같이 관찰되어질 때 더욱 유방암의 진단을 확실시 할 수 있는 소견으로 (4， 5，
15,31) 저자들의 경우에서와 같이 비록 종괴의 일차적 소 견은 양성종괴의 소견에 합당하게 보여도 이차적 소견이 보인다면 유방암을 의심함으로 오진을 줄이는데 큰 도움 을줄수있을것이다.
결론적으로 유방 X 선 촬영에 의한 유방암의 진단에 있 어서 종괴의 발견시 종괴경계의 세밀한 관찰이 중요하며，
양성종괴로 보이는 경우라도 유방암에서 보일 수 있는 이 차소견을 발견한다면 유방암의 가능성을 반드시 고려해야 할것이다. 또한 종괴가 보이지 않더라도 임상적으로 혹은 이학적 소견상 유방암이 의심될때는 반드시 초음파검사를 포함한 다른 방사선학적 검사를 병행함으로 유방암의 진 단을높일수있을것이다.
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Journal of the Korean Radiological Society, 1995: 32(3) : 501- 506
Misdiagnosed Breast Cancer on Mammography : Retrospective Analysis in 17 Cases'
Jeong Hyun Yoo, M.D., Hye Yooung Choi, M.D., Sei Hyun Ahn. M.D.2
1 Department of Diagnostic Radiology, College of Medicine, Ewha Womans University 2Department of General Surgery, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine
Purpose: Misdiagnosed breast cancer on screening mammography was retrospectively reviewed in an at- tempt to analyze the cause for the undiscovery and to determine findings that might have been suggested on the mammographic examination.
Materials and Methods: Of the 173 breast cancers that were pathologically proven, 17 breast cancers misdiagnosed on mammogram was retrospectively analyzed for the causes of the misinterpretation and pre- dominant secondary findings
Results: Three of the 17 were negative on mammography except for dense breast. Two patients had localized asymmetricity without visible mass. Ten patients had benign-Iooking mass which was well-defined (n=5), partially defined(n=2), multiple (n=1), or included benign-Iooking calcifications(n=2). Remaining two cases were retrospectively diagnosed as misinterpreted breast cancers. Various secondary findings such as were useful in the diagnosis of breast cancer.
Conclusion: Meticulous observation could improve the diagnostic yield of breast cancer in mammography.
Index Words: Breast neoplasms, radiography Breast radiography
Address reprint requests to: Jeong-Hyun Yoo, M.D, Department of Diagnostic Radiology, College of Medicine, Ewha Womans University. 170, Chongro-6-ka, Chongro-ku, Seoul, 110-126 Korea.
Tel. 82-2-760-5144 FAX.82-2-741-5388
