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대한근전도∙전기진단의학회지 12(1):48~50, 2010 J Korean EMG Electrodiagn Med
다발뇌신경마비와 동공마비가 동반된 항 GQ1b 증후군
충남대학교 의과대학 신경과학교실
오주영∙최수영∙이지희∙문정수∙이애영∙손은희
– Abstract –
Multiple Cranial Neuropathies and Pupillary Areflexia Associated with Anti-GQ1b Antibody
Joo Young Oh, M.D., Soo Young Choi, M.D., Ji Hee Lee, M.D., Jeong Soo Moon, M.D., Ae Young Lee, M.D., Eun Hee Sohn, M.D.
Department of Neurology, Chungnam National University
The causes of multiple cranial neuropathies are variable, including infection, inflammation or neoplastic lesion. They also can be a presenting features of the atypical variant of the Guillain-Barre syndrome (GBS). In spite of careful clinical investigation, etiology often remains unknown in many cases. We describe a patient who presented with ophthalmoplegia with pupillary areflexia, bulbar dysfunction, and bilateral facial palsy after upper respiratory tract infection and had significant elevation of anti-GQ1b antibody titer. We suggest that pupillary areflexia should be recognized as another feature that may be present in conditions of the anti-GQ1b antibody syndrome.
Key Words: Multiple cranial neuropathies, Pupil, Anti GQ1b antibody
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투고일: 2009년 11월 24일, 1차 수정일: 2010년 1월 7일, 2차 수정일: 2010년 4월 13일, 3차 수정일: 2010년 5월 11일, 게재확정일: 2010년 5월 11일
다발성 뇌신경마비의 원인은 Lyme 병, 사르코이드 증, 한센병 등의 여러 감염성질환과 뇌 기저부의 종양 등 다양한 원인이 알려져 있으며,1 Guillain Barre 증 후군(GBS)도 한 원인으로 생각되고 있다.2 저자들은 상기도 감염 후 사지 위약 없이 순차적으로 진행한 다 발뇌신경마비와 함께 동공 대광 반사 이상을 보인 환자 를 경험하였기에 이를 보고하고자 한다.
증 례
18세 남자가 상기도 감염 후 진행하는 복시와 쉰 목 소리로 내원하였다. 평소 건강했으나, 내원 4일 전 미 열, 두통이 발생한 후 내원 3일 전부터 복시를 느끼기
시작하면서 어지럼이 발생하였다. 내원 2일 전 쉰 목소 리가 나타났으며 발음이 부정확하고 음식을 삼키기 힘 든 증상이 나타나서 내원하였다. 이러한 증상은 3일 동 안 진행하였으나 일중 변동은 없었다. 과거력 상 특이 병력이나 술을 포함한 약물 복용력은 없었다. 내원 당 시 혈압은 110/70 mmHg이었고, 다른 생체 징후는 정 상이었으며, 이학적 검사에서 특이 소견은 없었다. 신 경학적 검사에서 의식은 명료하였고, 동공의 크기는 양 안 모두 6 mm로 산동된 상태였으며 직접, 간접 대광 반사 및 조절 반사가 양쪽에서 관찰되지 않았다. 눈 운 동은 수직운동, 수평운동 시 양측에서 운동 제한이 있 으면서 양측에서 주시마비눈떨림(gaze paretic nys- tagmus)이 관찰되었고, 눈꺼풀처짐이 양안에서 관찰
되었다. 양쪽 안면근 위약과 발음곤란, 삼킴곤란이 나 타났고 숨뇌반사(bulbar reflex)는 감소되었다. 사지 의 운동기능과 감각기능은 정상이었고, 심부건반사는 하지에서 감소되었으나 병적반사는 보이지 않았다. 소 뇌기능검사, 일자보행(tandem gait), Romberg검사 는 정상이었고, 자율신경계 증상은 없었다. 입원 당시 시행한 눈깜박임반사검사(blink reflex)에서 양측의 R1과 R2 모두 파형이 형성되지 않았다(Fig. 1). 신경 전도와 근전도검사, 반복신경자극검사는 정상이었고, 조영증강하여 시행한 뇌자기공명촬영에서도 이상소견은 관찰되지 않았다. 혈청 갑상선 호르몬, VDRL, C3, C4, 항지질항체, 항핵항체, 종양표지검사와 아세틸콜린 수용체항체 검사는 정상범위였고, 대변 보툴리눔독소 검사도 음성이었다. 내원 당일 시행한 뇌척수액 검사는 정상이었으며(WBC, 0; total protein, 19.6 mg/dL), 10일 후 다시 시행한 검사 결과 단백세포해 리가 관찰되었다(WBC, 6; total protein, 58.1 mg/dL). 혈청 항 GQ1b 항체가 의미 있게 증가되었고 (168%, normal<20%), 혈청 항 GM1 항체, 항 GD1b 항체는 음성이었다. GBS의 변이형 의심 하에
내원 2일째부터 정맥내 글로불린을 5일간 투여하였다.
내원 5일째부터 동공의 직접 및 간접 대광 반사와 조절 반사가 호전되기 시작하였으며, 내원 14일경 동공의 직 접, 간접 대광반사는 정상으로 회복되었고, 안구의 수 직주시마비 및 심부건반사가 회복되기 시작하였다. 증 상 발생 3개월 후 모든 증상은 완전히 회복되었고, 신 경학적 검사 상 이상 소견이 관찰되지 않았다.
고 찰
급성으로 진행하는 사지마비와 심부건반사 감소를 특 징으로 하는 GBS가 처음 보고된 이후 사지마비 외의 다양한 임상 증상을 보이는 GBS의 변이형들이 보고되 고 있다. Collier가 처음으로 운동실조, 심부건반사 소 실 및 안구운동마비의 삼주징(triad)을 특징으로 하는 Miller-Fisher 증후군(MFS)을 GBS의 한 변이형으로 보고하였고,3 최근 뇌신경을 주로 침범하는 GBS 변이 형에 대한 보고도 있었다.4-5
여러 종류의 항강글리오시드 항체(anti-ganglioside antibody)가 GBS 환자의 급성기 혈청에서 검출되고
다발뇌신경마비와 동공마비가 동반된 항 GQ1b 증후군
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Fig. 1. The facial motor nerve conduction test shows no abnormality (A) and there is no response of R1 and R2 on both sides in the blink reflex test (B). U, upper limit; L, lower limit.
Recording site Latency (ms) Amplitude (mV)
Right orbicularis ocli 3.6 (U 3.9) 2.2 (L 1.1)
Left orbicularis oculi 3.9 (U 3.9) 1.5 (L 1.1)
Right Left
A
B
오주영∙최수영∙이지희∙문정수∙이애영∙손은희
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본 증례에서는 상기도 감염 후 안구운동마비와 양쪽 안면근 위약, 숨뇌기능이상(bulbar dysfunction), 심 부건반사감소가 관찰되었으나, 의식의 변화, 사지 위 약, 운동실조와 병적 반사는 나타나지 않았다. 뇌척수 액 검사상 세포단백해리가 관찰되었고 항 GQ1b 자가 항체 역가가 의미 있게 증가되었다. 또한 혈청검사와 뇌척수액 검사 및 전기생리검사를 통해 다발뇌신경마비 를 유발할 수 있는 감염이나 중증근무력증을 제외할 수 있었으므로, 본 증례는 항 GQ1b 자가항체가 양성인 비 전형적 GBS로 생각할 수 있다.
본 증례에서는 외안근 마비와 함께 내안근 마비가 동 반되었다. 대개의 경우 내안근 마비는 외안근 마비가 있 는 경우라도 드물게 동반되는 증상이며, Yuki 등의 연 구에서는 내안근 마비가 동반된 경우가 없었다.8-9 이처 럼 내안근이 외안근에 비해 드물게 침범되는 이유는 신 경섬유의 강글리오시드 구성이 서로 다르기 때문일 것으 로 생각되고 있다. Radziwill 등은 항 GQ1b 항체가 증가된 내안근 마비 증례에서 동공에 0.1% pilo- carpine 용액을 투여하였을 때 동공 수축이 일어나며 이는 탈신경 과민감성(denervation supersensivity) 반응이므로 섬모체신경절이 침범되었음을 제시하였다.10 저자들의 증례에서는 pilocarpine 검사를 시행하진 않 았지만 약물 복용, 특이 질환 병력이나 상기도 감염 이 외의 감염 소견이 없었고 뇌자기공명촬영상 정상이었으 며, 외안근마비의 호전과 함께 내안근마비도 호전된 점 으로 보아 환자의 내안근 마비는 항 GQ1b 자가항체 증 후군에서 동반된 드문 증상으로 설명할 수 있을 것이다.
다발성 뇌신경 마비의 원인은 다양하며 명확한 병인 이 밝혀지지 않아 진단에 혼동을 일으키는 경우가 많 다. 본 증례에서 제시한 것과 같이, 상기도 감염 후 다 발성 뇌신경 마비가 나타난 경우 변이형 GBS를 고려해 봐야 하며 특히 안구운동마비가 동반되었다면 항 GQ1b 자가항체 증후군과의 연관성을 염두에 두어야 할 것이다. 또한 본 증례에서와 같이 항 GQ1b 자가항 체 증후군에서는 내안근마비가 동반될 수 있으므로, 이 에 대한 주의 깊은 진찰이 필요할 것이다.
참고문헌
1. Keane JR: Multiple cranial nerve palsies: analysis of 979 cases. Arch Neurol 2005: 62: 1714-7.
2. Edvardsson B, Persson S: Polyneuritis cranialis presenting with anti-GQ1b IgG antibody. J Neurol Sci 2009: 281:
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3. Berlit P, Rakicky J: The Miller-Fisher syndrome. Review of literature. J Clin Neuroophthalmol 1992: 12: 57-63.
4. Levin KH: Variants and mimics of Guillain Barre′Syn- drome. Neurologist 2004: 10: 61-74.
5. Lyu RK, Chen ST: Acute multiple cranial neuropathy: a variant of Gullian Barre syndrome? Muscle Nerve 2004:
30: 433-6.
6. Chiba A, Kusunoki S, Obata H, Machinmi R, Kanazawa I:
Serum anti-GQ1b IgG antibody is associated with ophthal- moplegia in Miller Fisher syndrome and Guillian-Barre syndrome: clinical and immunohistochemical studies.
Neurology 1993: 43: 1911-1917.
7. Odaka M, Yuki N, Hirata K: Anti-GQ1b IgG antibody syndrome: clinical and immunological range. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001: 70: 50-5.
8. Yuki N, Odaka M, Hirata K: Acute ophthalmoparesis (without ataxia) associated with anti-GQ1b IgG antibody.
Ophthalmology 2001: 108: 196-200.
9. Yuki N, Koga M, Hirata K: Isolated internal ophthalmo- plegia associated with IgG anti-GQ1b antibody. Neurolo- gy 1998: 51: 515-516.
10. Radziwill AJ, Steck AJ, Borruat FX. Bogousslavsky J:
Isolated internal ophthalmoplegia associated with IgG anti-GQ1b antibody. Neurology 1998: 50: 307.
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