청신경초종의 치료전략

전남대학교 의과대학 신경외과학교실 장우열, 정 신

Department of Neurosurgery, Chon nam National University Research Institute of Medical Sciences, Chonnam National University Hwasun Hospital and Medical School, Gwangju, South Korea*

Woo-Youl Jang, MD, Shin Jung, MD, PhD*

청신경초종의 치료전략

Therapeutic strategy for vestibular schwannomas

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청신경초종은 과거 오랜 기간 동안 미세수술을 통한 종양제거술 로 치료해 왔다. 그러나 뇌종양 분야에서 정위방사선수술이 도입되 면서 현재는 청신경초종의 대표적인 치료법으로 주기적인 영상추적 검사를 통한 경과 관찰, 미세수술, 정위방사선수술 등이 제시된다.

각각의 치료법에 대한 연구결과들은 많이 보고되고 있으나 여전히

치료의 선택에 대한 의견의 일치는 이루어 지지 않고 있다. 청신경 초종은 종양의 특성상 뇌신경의 손상에 의한 마비가 환자의 삶의 질 에 많은 영향을 미치기 때문에 치료의 결과를 평가하는데 있어 종양 의 재발과 더불어 가장 중요시 되는 인자가 뇌신경 보존률이다. 여 기서는 청신경초종 치료의 최신 경향을 파악하고, 내이도 밖의 종양 의 가장 장축의 길이(Maximum extra-meatal diameter)를 기준 으로 3개의 크기로 분류 (Table 1) 하여 각각의 치료법에 따른 임상 결과, 특히 뇌신경의 보존률을 고찰함으로써 청신경초종의 적절한 치료전략을 수립해 보고자 한다.

청신경초종 치료의 최신 경향 (Trend of therapeutic strategy) (1) 보존적 치료와 정위방사선수술

(Conservative management vs. Stereotactic radiosurgery) 작은 크기의 청신경초종에 대한 보존적 치료 배경은 종양의 성장

J Korean Skull Base Society 9권 2호 : 7~13, 2014 종설1 종설2 종설3 종설4 종설5 증례1 증례2 증례3 증례4

논문 접수일 : 2014년 11월 10일 심사 완료일 : 2014년 11월 25일

주소 : Department of Neurosurgery, Brain Tumor Clinic and Gamma Knife Center, Chonnam National University Hwasun Hospital and Medical School, 322 Seoyong-ro, Hwasun-eup, Hwasun-gun, Jeollanam-do, 519-763, South Korea Tel : +82-61-379-7666

Fax : +82-61-379-7673 E-mail : sjung@chonnam.ac.kr

Shin Jung, MD., PhD.

교신저자

Small ~ Medium ≤ 25

Large 26~40

Extra-large ≥ 41

Classification Extra-meatal diameter Table 1. Classification of vestibular schwannoma based on

the size of tumor

이 비교적 느리고 장기간 추적 검사 시에도 종양의 크기가 큰 변화 가 없다는 점이다. 그러나 보존적 치료 후 미세수술이나 정위방사 선수술과 같은 추가치료가 필요한 경우는 15%~74%까지 보고된

다.^{8, 12)}또한 경과관찰 기간에 청력이 소실되는 경우가 3년에 25%, 4

년 48%, 5년에 59%로 보고되어 (5년 이상의 장기 추적 보고에서 평 균 8.67년 기간 동안 43.8%의 청력보존률) 최근에는 보존적 치료 보 다는 적극적인 치료를 권유하는 보고들이 많다.^{5, 8)}최근의 한 보고에 따르면 청신경초종에 대한 경과관찰 기간 중에 72.1%에서 크기 증 가가 보이지 않았으나 정위방사선수술 후에는 96.1%에서 크기 증가 가 없었고, 청력 보존의 경우에도 보존적 치료의 경우 58.5%였으나 정위방사선수술 후에는 73.3%로 큰 차이를 보이고 있어 보존적인

치료보다는 정위방사선수술 등 적극적인 치료 전략이 필요하다.⁵⁾ 물론 청신경초종의 자연 성장률을 고려해 봤을 때는 이러한 적극 적인 치료 전략은 70세 미만의 환자가 대상이 되며 고령의 환자가 증상이 없는 작은 크기의 청신경초종을 가지고 있을 때는 보존적 치 료가 더 효과적이다. 따라서 보존적 치료와 적극적인 치료를 결정함 에 있어 증상과 환자의 연령, 기저 질환 등에 대한 고려가 반드시 필 요하다.

(2) 미세수술과 정위방사선수술

(Microsurgery vs. Stereotactic radiosurgery)

전통적으로 미세수술이 청신경초종의 가장 이상적인 치료이다.

특히 두개저수술 술기와 수술 장비의 발전으로 인하여 미세수술 치 료 성적은 기존에 비교하여 월등히 좋아졌다. 그러나 여전히 수술 후 합병증, 특히 뇌신경 기능의 보존 문제는 환자의 삶의 질과 관련 하여 심각한 문제를 유발한다. 미세수술과 비교하여 그 역사는 비교 적 짧지만 정위방사선수술을 이용한 청신경초종의 치료는 간단하고 합병증 발생률이 매우 낮으며 치료 결과 또한 우수하여 정위방사선 수술에 대한 연구가 많이 진행되고 있다. 미국 Nationwide Inpatient Sample (NIS)와 Acoustic neuroma association (ANA) 의 보고에 따르면 최근 10년 사이 청신경초종의 미세수술은 40.8%

(연간 178건)의 감소를 보이고 있으며 정위방사선수술은 1998년 5%

에 불과했으나 2007년에는 12%까지 증가되고 있다.⁷⁾즉, 치료의 용 이성과 기능적 보존률, 수술 후 합병증, 종양의 크기 조절 등을 고려 하여 전반적인 치료의 추세는 미세수술에서 정위방사선수술로 이행 하는 경향이다. 저자의 연구에 따르면 1993년부터 2014년까지 본 교실에서 시행한 청신경초종 환자의 미세수술은 213건, 2004년부 터 시작된 정위방사선수술은 2014년까지 173건이었으며 미세수술 과 정위방사선수술의 년간 비율은 다른 연구기관에서와 유사하게 정위방사선수술의 비율이 증가하는 경향을 보여준다(Fig. 1).

그러나 장기적인 치료 결과에 대해서는 아직 연구가 더 필요한 상 태로 치료를 선택함에 있어 신중함이 필요하며 미세수술과 정위방 사선수술을 적절한 적응증에 맞춰서 선택해야 하겠다.

25mm 미만의 작은 청신경초종 (Small to medium sized or intracanalicular vestibular schwannoma)

(1) 청력이 보존되어 있는 경우

청신경치료의 가장 이상적인 방법은 미세수술이다. 수술 후 합 병증에 대한 위험성이 있으나 특히 크기가 작은 청신경초종의 경 우에는 종양의 전적출 및 뇌신경보존률이 높다. 뇌신경 보존에 대 한 최근의 보고에 따르면 중두개와접근법 (middle fossa

Trend of treatment modalities.

GKRS : Gamma knife radiosurgery

Fig. 1

Hearing preservation after stereotactic radiosurgery

Fig. 2

approach) 수술 후 안면신경과 청력 보존률은 각각 88~100%, 52~73%였고 후S자정맥동후두하접근법 (retrosigmoid suboccipital approach) 수술 후 안면신경과 청력 보존률은 각각 90~100%, 50~77% 였다.¹⁵⁾물론 청신경초종에서 청력을 보존하 는 수술적 치료는 술자의 경험과 술기 및 수술 중 감시장치 등에 의 해 많은 영향을 받고 술기에 대한 수련 기간(learning curve)이 상 당히 길다. 따라서 각 술자의 미세수술 치료 성적을 바탕으로 치료 방법을 선택해야 한다.

최근 연구에 따르면 작은 크기의 청신경초종에서 정위방사선수술 의 종양 성장 조절률(control rate)은 93~100%이며 청력 보존률도 60~70%로 높게 보고되고 있다.¹⁰⁾반면 안면 마비나 감각둔화와 같 은 신경병증의 발생률은 0~3%로 매우 낮아 작은 크기의 청신경초

종 치료에 효과적이다. 정위방사선수술 후 청력 보존 가능성이 높은 예후인자를 파악하고 치료하는 것이 중요하다. 잘 알려진 예후 인자 로써 Gardner-Robertson class I hearing, 60세 미만의 연령, Intracanalicular tumor location, 0.75cm³미만의 작은 종양 등이 있으며 central cochlear로의 방사선량이 4.2Gy 이하일 때 더 좋은 청력 보존을 기대할 수 있다.³⁾그러나 정위방사선수술은 미세수술 과는 달리 점진적인 청력 감소가 발생하며 정위방사선수술 후 5년째 57~74%의 청력 보존률은 10년째 24~44%까지 감소된다는 보고도 있어 치료를 결정함에 있어 장기적인 치료 결과에 대한 고찰과 반대 편 청력에 대한 평가도 필요할 것으로 생각된다.^{1, 6, 9)}저자의 연구에 서도 정위방사선수술 시행 후 청력 보존률은 1년째 86.7%, 3년째 65.8%, 5년째 46.1%로 점진적인 감소를 확인할 수 있었다(Fig. 2).

A 73-year-old female suffered from dizziness. Brain MRI (A and B) showed the well enhanced mass within the internal acoustic meatus. Preoperative auditory test showed the serviceable hearing status (C, Gardner-Robertson class II). The patients underwent stereotactic radiosurgery with 12 Gy of prescription dose (D). During the 5 years after stereotactic radiosurgery, the size of tumor was decreased (E) and serviceable hearing was maintained (F).

GKRS; Gamma knife radiosurgery

A B C

D E

Fig. 3

F

청력이 보존되어 있는 작은 크기의 청신경초종의 경우에는 미세 수술이나 정위방사선수술 모두 효과적인 치료 방법이다. 치료방법 을 선택할 때는 장기적인 청력 보전률 또는 합병증 발생률에 대한 비교가 필요하며 미세수술을 선택할 경우에는 그 치료 성적이 정위 방사선수술과 동등하거나 더 나을 때 고려해야 한다.

저자의 연구에 따르면 작은 크기의 청신경초종의 미세수술과 정 위방사선수술 치료성적은 미세수술에서 안면신경 보존률(House- Brackmann grade I or II)과 청력 보존률(Gardner-Robertson class I or II)은 각각 84.8%, 76.5%였으며 정위방사선수술에서는 안면신경 마비는 없었고 3년 기준 청력 보존률은 65.8%를 보이고 있었다(Fig. 3).

(2) 청력이 소실된 경우

진단 당시 청력이 이미 소실되어 있는 경우에 치료 방법을 결정하 는데 있어서는 종양의 재발과 치료 후의 합병증, 특히 안면신경 마 비에 대한 고려가 우선시 되어야 한다. 미세수술의 경우 완전 적출 에 따른 종양의 재발은 막을 수 있다는 점이 큰 장점일 수 있으나 수

술 후 안면신경 마비 발생률은 정위방사선수술의 결과에 비해 높다.

작은 크기의 청신경초종에 대한 정위방사선수술 후 종양 조절률 (tumor control rate)는 96.1%로 수술적 치료 후 재발률과 비교하 여 동등한 수준을 유지하면서 수술 후 안면신경 마비 발생률은 0~1.5%로, 수술적 치료 후 0~12%의 안면신경 마비가 발생하는 것 과 비교해서 우위를 보이고 있다.⁵⁾따라서 청력의 소실이 있는 작은 크기의 청신경초종의 경우 환자의 삶의 질을 고려해 봤을 때는 일차 적인 치료로 정위방사선수술을 고려해 보는 것이 좋겠다.

26~40mm의 큰 청신경초종

(Large sized vestibular schwannoma)

큰 크기의 청신경초종에 대한 치료는 미세수술이다. 최소 3cm 이상의 청신경초종에 대한 미세수술 보고들은 분석한 결과 종양의 전적출은 79.1%에서 가능하였고 안면신경은 해부학적으로는 88%

에서 보존을 하였으나 실제 임상적으로는 62.9%에서 House- Brackmann grade I-II 수준으로 보존이 가능하였다. 또한 수술

A 46 year-old female presented with headache and dizziness. Brain MRI (A and B) showed the well enhanced large mass at the left cerebellopontine cistern extended into the internal acoustic meatus. Preoperative hearing status was categorized into Gardner-Roberton class I (C). The patients underwent microsurgical resection through the left retrosigmoid subocciptal approach and intraoperative photographies (D and E) demonstrated the anatomical preservation of facial and cochlear nerve. Postoperatively, the patient had a serviceable hearing (F) and didn’t present with facial palsy.

A B C

D E

Fig. 4

F

장비와 술기의 발달로 인하여 수술 후 사망률은 0.87%까지 낮아졌 다.¹⁷⁾미세수술의 경우 해부학적 안면 신경의 보존이 수술 후 임상적 인 안면신경의 보존을 결정하기 때문에 안면신경의 주행을 올바르 게 파악하고 수술 중 신경감시장치의 이용하여 지속적인 피드백을 하면서 신경의 손상 없이 종양을 박리하는 것이 필요하다.

저자의 연구에 따르면 큰 청신경초종에 대한 미세수술 결과 안면 신경은 1년 이상 추적검사상에서 64.4%에서 House-Brackmann grade I-II의 기능적 보존을 보였으며 29.2%에서 Gardner- Robertson class I-II의 청력을 보존할 수 있었다(Fig. 4).

그러나 기저 질환에 따른 수술의 위험성이 높은 환자나 환자의 선 호도에 의해 선택적으로 정위방사선수술이 차선 치료로 시행될 수 도 있다. 최근 정위방사선수술을 이용한 큰 크기의 청신경초종에 대 한 치료 결과가 많이 보고되고 84~100%의 종양 조절률과 68~100%의 안면신경 보존률의 좋은 성적을 나타내고는 있지만 대 부분은 3년 미만의 단기간 추적 검사 결과로써 좀 더 장기적인 치료 결과에 대한 분석이 필요하다.²⁾크기가 큰 청신경초종의 정위방사 선수술은 추후 치료의 실패로 인한 수술적 치료와 같은 추가 치료의 필요성이 21%까지 보고되고 있으며 단일 정위방사선수술(single-

session stereotactic radiosurgery)의 경우 종양 조절을 위한 충분 한 방사선량의 조사가 힘들고 또 고용량이 조사되었을 때 발생할 수 있는 뇌부종(radiation-induced brain stem or cerebellum edema), 뇌신경의 손상(cranial nerve neuropathy), 종양의 악성 변화(malignant transformation)이나 소뇌경색, 뇌출혈이나 수두 증의 악화 등에 대한 고찰이 필요하다.¹⁴⁾단일 정위방사선수술에 대 한 보완책으로 최근에는 분할 정위방사선치료(fractionated stereotactic radiotherapy)에 대한 시도가 보고되고 있다. 분할 치 료를 통해서 종양에 조사되는 치료방사선 용량을 높여 종양 조절률 을 최대화하면서 안면신경을 포함한 뇌신경과 주변의 정상 뇌실질 에 대한 방사선 용량을 줄여 방사선 유발 독성(radiation-induced toxicity)을 최소화한다는 것이 치료의 근거다. 분할 정위방사선 치 료는 종양의 조절률이 53개월간 추적 검사상 95.8%에 이르고 2007-2008 Acoustic Neuroma Association (ANA) survey에 따 르면 청력 보존률은 약 49%로 단일 방사선수술에 보여지는 20%에 비해 좋다고 보고되고 있다.¹¹⁾또한 2010년 Mandl은 3cm 이상의 청신경초종에 대한 25Gy의 maximum dose(5Gy fractions)의 분 할 정위방사선수술(fractionated stereotactic radiosurgery)에 대

A 52 year-old male presented with right hearing impairment. Brain MRI (A and B) showed huge enhanced mass with cystic change at the right cerebellopontine cistern. Right hearing was deaf at the time of diagnosis and the tumor was resected through the right retrosigmoid suboccipital approach. Intraoperative photographies (C & D) demonstrated the anatomical preserved facial nerve and there was no facial palsy after surgery (E).

A B

C

D Fig. 5

E

한 치료 성적을 보고하였는데 이에 따르면 5년 종양 조절률과 안면 신경 보존률은 각각 82%, 80%를 보이고 있다.⁴⁾그러나 아직 분할 정위방사선치료에 대한 다기관 연구가 부족하고 장기간의 추적 검 사 결과에 대한 고찰이 필요하며 용량 및 횟수에 대한 정립이 아직 까지는 이루어 지지 않았다.

결국 큰 청신경초종의 가장 좋은 치료는 미세수술이다. 그러나 미세수술에 따른 위험성이 높은 경우에는 선택적으로 정위방사선 수술을 고려해 볼 수 있으며 장기적인 치료 결과에 대한 고찰이 필 요하겠지만 분할치료를 이용하여 더 효과적인 결과를 기대해 볼 수 있다.

40mm 이상의 거대 청신경초종

(Extralarge sized vestibular schwannoma)

거대한 크기의 종양에서 청력의 보존되어 있는 경우는 매우 드물 기 때문에 치료 방법을 선택함에 있어 청력에 대한 고려는 비교적 적다. 오히려 종양에 의해 안면신경뿐 만 아니라 하부뇌신경까지 압 박되는 경우가 흔하기 때문에 수술 후 안면신경과 함께 하부뇌신경 의 기능까지 보존하고 재발을 막는 것이 치료의 목적이다. 종양의 크기와 정위방사선수술 치료성적의 반비례적인 결과를 봤을 때 거 대 청신경초종의 치료는 미세수술이다. 400여 거대 청신경초종 수 술에 대한 최근의 한 보고에 따르면 종양의 전적출은 93%에서 가능 하였고 안면신경의 해부학적 보존은 91.75%였지만 임상적인 보존 률은 62.75%에 머물렀다. 하부뇌신경 기능의 악화는 4.5%에서 나 타났고 수술 후 출혈로 인한 재수술이 2.25%에서 발생하였다.¹⁶⁾

종양이 크면 그만큼 뇌신경, 특히 안면신경 마비의 가능성이 높고 기타 수술 합병증 발생률이 높아진다. 최근에는 수술 후 환자의 삶 의 질에 대한 관심이 높아지면서 종양의 완전 적출이 아닌 부분 적

출을 통한 안면신경의 기능 보존에 대한 시도가 이루어지고 있으며 이를 보완하기 위하여 수술 후 정위방사선수술이 함께 이용되고 있 다. 실제로 2011년 Langenberg의 보고에 따르면 종양의 부분 적출 후 정위방사선수술은 92%의 종양 조절률을 보였으며 House- Brackmann grade II 이하의 안면신경 보존은 94%에서 이룰 수 있 었다고 한다.¹³⁾

따라서 거대 청신경초종의 경우에는 미세수술을 통해 종양의 전적 출을 시도해야 한다(Fig. 5). 그러나 수술 중 안면신경의 손상 가능성 이 높다면 선택적으로 종양의 부분 적출술 후 정위방사선수술을 시 행하는 것도 환자의 삶의 질을 고려해 봤을 때 좋은 치료법이다.

▒

새로 진단된 작은 크기의 청신경초종의 경우 정위방사선수술이 유용한 치료 수단이 될 수 있으며 특히 진단 당시 청력이 보존되어 있을 경우에는 보존적 치료보다는 적극적인 정위방사선수술을 시행 하는 것이 좋다. 작은 크기의 청신경초종 치료에서 미세수술을 통한 종양적출도 유용할 수 있으나 수술합병증이나 수술숙련도 등을 고 려하여 치료 성적이 정위방사선수술의 결과와 동등하거나 그 이상 일 경우 선택하는 것이 좋겠다.

큰 크기의 청신경초종 치료는 미세수술이 가장 적절하다. 정위방 사선수술은 종양의 크기가 클수록 결과가 좋지 않고 치료 실패 시 추가적인 치료가 어렵다는 점을 고려해야만 한다. 최근에서 분할 정 위방사선수술이 소개되고 있으나 장기적인 치료 성적에 대한 고찰 이 필요하다.

거대 청신경초종의 치료 역시 미세수술이 최우선이다. 그러나 종 양의 크기에 따른 수술의 합병증 발생률도 높기 때문에 삶의 질을

Management algorithm for vestibular schwannoma

Fig. 6

Treatment strategy

Small to medium sized VS

(Including intracanalicular VS) Large VS Extralarge VS

Useful Hearing

GKRS Microsurgery GKRS Non-useful

hearing Microsurgery Fractionated

GKRS Microsurgery Intentional

STR+GKRS

고려하여 최근에는 미세수술을 통한 종양의 부분적출 후 정위방사 선수술을 시행하는 방법이 소개되고 있다. 그러나 이 또한 장기적인 치료 성적에 대한 고찰이 필요하기 때문에 신중한 결정을 요한다.

청신경초종의 치료는 보존적 치료보다는 적극적인 치료가 효과적 이며 종양의 크기와 수술 전 청력 상태를 평가하여 미세수술과 정위 방사선수술을 적절히 선택하는 치료 전략이 필요하겠다(Fig. 6).

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