간암에 대한 고주파 열치료 후 발생된 담관누공 1예

대한소화기학회지 2002;39:432-436

서 론

현재 간암의 유일한 완치적 치료법은 외과적 절제술이 다. 간세포암은 화학요법이나 방사선치료에 잘 반응하지 않을 뿐만 아니라, 대부분 새로 진단되는 경우 수술이 부적 절하거나 불가능한 경우가 많아 실제로 30% 미만의 환자 만이 진단시 외과적 절제술의 대상이 된다.^1,2 간 여유능 (hepatic reserve function)이 간절제술에 적합하지 않거나,

접수: 2001년 8월 27일, 승인: 2002년 4월 27일 연락처: 심찬섭, 140-743, 서울시 용산구 한남동 657

순천향대학교 의과대학 부속병원 소화기내과 소화기병센터

Tel: (02) 709-9865-7, 9202 Fax: (02) 709-9696 E-mail: [email protected]

종양의 위치에 따라 기술적으로 어려울 경우, 간 이외의 주 요 장기의 질환으로 수술의 위험성이 높거나, 이미 진행된 상태로 광범위한 절제가 요구되는 경우 등이 이에 해당된 다. 특히 대부분의 간암은 기저에 간경변증을 동반하고 있 어 소간암에서조차 수술 후 남게 될 잔존 간 여유능이 부족 하여 수술을 하지 못하는 경우가 흔하다.³

이러한 이유로 외과적 절제술이 어려운 간암의 치료를 위한, 시술에 따른 합병증이 적고, 효과적인 치료 방법이 필요하게 되었고, 국소 치료법들이 도입되어, 간종양의 치 료에 있어 수술의 대체 치료 방법으로 광범위하게 이용되 고 있다. 이러한 방법들에는 국소 에탄올 주입법, 극초단 파 응고술(microwave coagulation therapy)이나, 레이저, 고 주파(radiofrequency)를 이용한 실질내 열 제거술(interstitial thermal ablation) 등이 있다.

간암에 대한 고주파 열치료 후 발생된 담관누공 1예

순천향대학교 의과대학 내과학교실 소화기연구소

천갑진·김연수·김영석·천영국·문종호·조영덕·이문성·심찬섭·김부성

Biliary Fistula Developed after Radiofrequency Ablation Therapy for Hepatocellular Carcinoma

Gab Jin Cheon, M.D., Yun Soo Kim, M.D., Young Seok Kim, M.D., Young Koog Cheon, M.D., Jong Ho Moon, M.D., Young Deok Cho, M.D.,

Moon Sung Lee, M.D., Chan Sup Shim, M.D., and Boo Sung Kim, M.D.

Department of Internal Medicine and Institute for Digestive Research, Soon Chun Hyang University College of Medicine, Seoul, Korea

Surgical resection is considered as the gold standard treatment of hepatic malignancy. The majority of primary and metastatic tumors of the liver are not treated by surgical excision in the case of poor liver function or poor medical background. Numerous noninvasive alternatives to surgical resection have been used to treat liver tumors.

Radiofrequency ablation has recently been accepted as a new modality for local tumor destruction, especially for tumor larger than 3 cm. The biliary system related complications after radiofrequency ablation is rarely reported.

Recently, we experienced a case of biliary fistula developed after radiofrequency ablation therapy for a hepatocellular carcinoma. The case was treated by endoscopic retrograde biliary stent insertion. We report the case of biliary fistula developed after radiofrequency ablation therapy with a brief review of related literature. (Korean J Gastroenterol 2002;39:432-436)

Key Words: Radiofrequency ablation, Hepatocellular carcinoma, Bile duct fistula

천갑진 외 8인. 간암에 대한 고주파 열치료 후 발생된 담관누공 1예

이중 고주파 열치료는 에탄올 주입법에 비해 비교적 크 기가 큰 종양에서도 적은 시술 횟수로, 효과적으로 종양 괴 사가 유도된다는 점에서 최근 사용이 늘어나고 있다. 고주 파 열치료는 병변을 천자한 후 고주파 발생기를 통하여 고 주파 영역의 주파수(200-1,200 kHz)를 갖는 반복적인 교류 를 가하여 조직의 이온적 불안정을 유발시켜 이로 인한 분 자 마찰(molecular friction)이나 이온 분산(ionic dissipation) 에 의해 발생된 열로 조직의 응고성 괴사를 유도하며,⁴ 특 히 혈관이나 담도계 손상은 거의 없다고 알려져 있다. 이에 본원에서 고주파 열치료 후 발생된 담관의 누공에 의한 간 피막하 담즙저류를 담도배액관을 삽입하여 치료된 예를 경 험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

54세 남자가 약 2개월 전 발생한 상복부 불쾌감으로 개 인병원을 방문하여 간좌엽에 4 cm 크기의 종괴가 관찰되어 본원으로 전원되었다. 가족력에서 특이 소견은 없었으나, 소주 350 mL를 일주일에 3~4차례 약 30년간 마셔온 음주 력이 있었다. 환자는 건강해 보였고, 입원 당시의 혈압은 120/80 mmHg, 맥박 70회/분, 체온은 36.5℃였다. 두경부 및 흉부, 복부 진찰 소견은 정상이었으며 양하지의 부종이나 기타 특이 소견은 관찰되지 않았다. 말초혈액검사에서 백 혈구 8,800/mm³, 혈색소 13.7 g/dL, 혈소판 289,000/mm³이 었고, PT 10.8초(100%), aPTT 33.2초였다. 혈청 생화학검사 에서 총 단백질 7.2 g/dL, 알부민 4.5 g/dL, 총 빌리루빈 0.3 mg/dL, AST 42 IU/L, ALT 46 IU/L, γ-GT 83 IU/L, 알 칼리성 포스파타제 86 IU/L, 총 콜레스테롤 185 mg/dL, 크 레아티닌 1.0 mg/dL, 공복시 혈당 82 mg/dL이었다. 종양

Fig. 1. Abdominal CT scan and hepatic angiogram on admission. (A) Abdominal CT shows a highly enhancing mass in the segment 4.

(B) Hepatic angiogram shows a round hypervascular mass at the left lobe.

표지자검사는 α-FP 2.5 ng/mL, CEA 1.6 ng/mL이었고, HBsAg, anti-HBc, anti-HBs 및 anti-HCV는 모두 음성이었 다. 소변 및 대변검사는 정상이었다.

단순 흉부 및 복부 X-선은 정상이었으며, 복부 초음파검 사에서 간좌엽(4분엽) 주변부에 테(halo)를 동반한 5.1 cm×

4.5 cm의 저에코성의 종괴가 관찰되었다. 복부 전산화단 층촬영에서, 동맥기 초기에 현저히 조영증강되는 종괴가 관찰되었으며, 종괴는 간내 담관 분지부(confluent portion of intrahepatic duct)와 근접하여 있었으나 담관 침윤의 소 견은 없었다(Fig. 1A). 간혈관촬영술에서 좌엽에 둥근 형 태의 고혈관성 종괴가 관찰되었으며(Fig. 1B), 초음파 유도 하에 간 생검을 시행하여 분화도가 좋은 간세포암으로 확 진되었다.

확진 후 간암에 대한 치료로 수술적 절제를 고려하였으 나 간내담관 분지부에 인접한 병변의 위치 및 환자와 보호 자의 거부로 간동맥 화학색전술을 시행하였다. Mitomycin C, lipiodol, gelfoam을 이용하여 간동맥 화학색전술을 시행 하였으며 색전술을 시행한 지 13일 후, 동일 병변에 대해 고주파 열치료를 추가적으로 시행하였다. 병변부와 평행한 우쇄골 중심선 경로를 통하여, 100-150 watt (500 kHz)의 고주파를 발생시키는 Radionics (Burlington, MA, USA)의 17 gauge 단극성 전극 바늘로 간암을 천자하여 12분씩 2회 에 걸쳐 연속적으로 고주파 열치료를 시행하였다. 고주파 열치료 후 시행한 복부 전산화단층촬영에서 종양 주변부 는 조영증강이 관찰되어 간암은 중심부에 국한된 부분적 괴사 소견을 보였으며, 시술 후 우상복부 동통 이외에 합 병증은 관찰되지 않았다(Fig. 2A). 환자는 시술 후 지속적 인 상복부 동통을 호소하여 수차례 초음파검사를 시행하 였으나 이상 소견이 없어 시술 2주 후 퇴원하였다.

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The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 39, No. 6, 2002

환자는 퇴원 후 7일째부터 우상복부 동통이 심화되어 시행한 복부 전산화단층촬영에서 간피막하부에 액상저류 가 발견되었으며, 간피막하부의 이 액상저류와 간내담관 분지부와 연결이 관찰되었으며(Fig. 2B), 내시경적 역행성 담도조영술에서 담관과 피막하부의 액상저류와의 연결이 확인되었다(Fig. 3). 초음파 유도하에 천자시 담즙이 배액 되었고 반복적으로 천자를 시행하였으나 담즙저류가 지 속되어 내시경적 담도배액관을 삽입한 후 3일 후 시행한 초음파검사에서부터 더 이상의 담즙저류는 관찰되지 않 았다.

Fig. 2. Abdominal CT scans after RFA. (A) Abdominal CT scan taken just after radiofrequency ablation therapy reveals that large portion of the mass is necrotic. There is still marginal enhancement suggesting remnant viable tumor cells. (B) Abdominal CT scan taken after endoscopic biliary stent insertion shows inserted catheter at the common bile duct and abnormal fluid collection in the interlobar fissure, subcapsular space communicated with common bile duct.

Fig. 3. Cholangiogram. (A) The contrast dye is observed in the area of hepatic dome. (B) The abnormal communication between the biliary duct and subcapsular space is shown.

고 찰

외과적 절제술이 불가능한 간암의 대체 치료 방법으로 여 러 가지 국소 치료법이 임상에 이용되고 있다. 이에는 냉동 절제술, 경피적 에탄올 주입법, 극초단파나 레이저, 고주파를 이용한 열치료 등이 이용되고 있다. 국소 제거 방법은 수술적 치료에 비해 보다 더 많은 정상 간 조직을 보존할 수 있다는 장점이 있으며, 치료법 중 고주파 열치료는 고주파를 이용하 여 발생되는 열을 이용하여 조직을 괴사시키는 치료 방법으 로서 경피적으로 혹은 복강경을 이용하여 시술한다.

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Cheon, et al. Biliary Fistula Developed after Radiofrequency Ablation Therapy for Hepatocellular Carcinoma

고주파는 1911년 피부 및 방광종양을 치료하는 과정에서 최초로 절단과 응고에 사용되었으며,⁵ 1928년에는 수술이 불가능한 뇌종양을 고주파를 이용하여 성공적으로 절제한 이후 외과적 수술에 일반적으로 사용되어 오고 있으며 현 재는 감각신경계를 전기적으로 응고시킴으로써 만성 통증 을 조절하는 데까지 사용이 확대되고 있다.⁶

기존의 다른 국소 치료법들도 현재 임상적으로 많이 이 용되고 있으나 각기 제한점과 합병증이 있다. 국소 치료법 중 현재 가장 빈번히 시행되고 있는 경피적 에탄올 주입법 은 간 여유능에 관계없이 간암의 크기가 3 cm 이하일 때 효과적이고 간편하며 쉽게 반복할 수 있을 뿐만 아니라 경 제적이라는 장점이 있으나, 주입된 에탄올이 불균등하게 분포되어, 불완전한 종양 괴사를 유도할 수 있다는 것이 단 점으로 지적되고 있다.^2,7 특히, 전이성 간암에서 그 성공률 이 감소되는데, 그 이유는 많은 전이성 간암이 고형성으로 서 에탄올의 확산과 균등한 분포를 방해하기 때문이다. 합 병증으로는 에탄올의 담도내 주사, 중독 및 심한 통증이 있 으며, 드문 예에서 농양 형성, 천자 경로로의 암 전이, 복강 내 출혈, 흉막 저류 및 사망이 발생한다.^2,8

고주파 대신 극초단파를 이용하는 경피극초단파 응고술 과 비교하여, 고주파치료의 경우 전극 바늘로부터 10 mm, 후자는 20 mm가 조직 손상의 범위이며, 주요 간내혈관의 손상을 방지하기 위해서는 최소한 10 mm의 간격을 유지하 도록 권고하고 있다.⁹ 경피극초단파 응고술의 합병증으로는 경미한 통증, 발열, 피하 혈종, 천자 경로를 통한 종양의 전 이, 복수 및 흉막 삼출이 보고되고 있으며,¹⁰ 그 외 드문 합 병증으로 혈관의 폐쇄, 열에 의한 담관 손상, 감염 등이 발 생할 수 있다. 국내에서는 피부와 담관 간의 누공이 보고되 었다.¹¹

고주파 열치료는 종양 부위에 100℃의 고온을 가하므로 대부분의 환자에서 통증을 호소하지만 진통제 투여로 조절 이 가능하다. 특히 간의 피막에 접한 종괴인 경우, 문맥이 나 담낭 등에 인접한 종괴일수록 통증의 정도가 심하였으 나, 복통은 대부분 1~3일에 호전되는 소견을 보였으며 횡 경막에 연접한 종괴의 치료 후 우측 견갑통을 호소하는 경 우도 있었다.¹²

치료 후 혈청 transaminase의 상승,¹³백혈구 및 빌리루빈 의 증가, 혈소판의 감소가 일시적으로 관찰될 수 있다. 시 술 후 괴사 조직의 크기는 일반적으로 3 cm 이하의 소간암 에서는 원병소보다 크기가 증가되었다. 간질내 고온으로 유도된 괴사 범위는 예측이 가능하며, 이는 천자 침의 크기 나 침 끝의 온도, 노출 시간에 의해 결정된다. 천자 침 끝의 온도를 100℃ 미만으로 유지하는 것이 조직의 가열, 천자 침과의 유착 및 이와 관련된 합병증을 예방하는 데 중요하 다고 보고되고 있다.¹⁴

고주파 열치료의 합병증의 발생 빈도는 2.4~12.7%로 보 고자에 따라 다양하며, 혈복강, 장천공, 종괴내 출혈, 간농 양, 간내 혈종, 간피막하 출혈, 급성 간부전, 간경색, 급성 담낭염, 담즙종, 피부화상, 피하 혈종, 전극 경로를 통한 암 의 전이, 혈흉, 폐색전, 횡경막의 손상, 심한 서맥, 심실세 동, 심근경색이 관찰될 수 있으며 시술 중 종양의 파열로 인한 대량의 출혈로 사망한 경우도 있다.^15-17

일반적으로 단극성(monopolar)고주파 방법에서, 전도판 (grounding pad)은 환자의 하부 혹은 밑 부분에 부착되어 교류가 바늘의 선단으로부터 전도판 방향으로 흐르게 된다.

양극성(bipolar)의 경우는 두 개의 전극 도자가 한 기구 내 에 밀접하게 위치하여 전류가 전극 도자 선단에 국소적으 로 존재되므로 고주파가 환자 체내를 통한 저항을 만나지 않으므로 조직의 손상이 감소된다는 장점이 있다. 이것은 치명적인 부위에 천자 침을 삽입시 주위 조직의 손상을 막 는 데 결정적인 역할을 제공할 수 있다. 예를 들어 양극성 을 이용하면 인접한 담낭동맥 손상 없이 담낭관에 인접한 병변에 제한된 손상을 가할 수 있다.¹⁸

고주파치료에 이용되는 고주파는 460-500 kHz이고 강도 는 50-150 Watt로 이는 조직 온도를 60-100℃로 상승시키 기에 충분하다. 동물실험에서 담관, 혈관 및 간 조직의 저 항은 49Ω, 110Ω, 160Ω이었으며, 동일한 고주파에 의해 간조직은 80-120℃까지 상승하였으나 담즙이나 혈액은 4 0℃ 이상을 넘지 않았다. 동물을 대상으로 고주파 열치료를 시행한 결과 간내담관이나 혈관의 손상은 발견되지 않았 으며, 혈관이나 담관에 근접한 종양을 치료한 경우에도 추 적 방사선검사에서 혈관이나 담도의 손상은 관찰되지 않 았다. 따라서 고주파 열치료법은 혈관이나 간내담관에 근 접한 종양의 치료에 있어 안전한 치료 방법으로 생각되어 져 왔다.

다른 연구에서도 종양 주변의 혈관은 열을 분산시키기 때문에 치료 부위의 정맥 혈전이 유발되지 않았다고 보고 하고 있으며, 출혈의 위험성 또한 온열 절제술의 응고력으 로 오히려 감소되었다.¹⁹

본 증례에서는 시술 직후의 추적검사에서 특이한 소견이 없었음에도 불구하고 지연 검사에서 괴사된 종양과 담관과 의 누공이 관찰되었다. 기존의 담관누공에 관한 보고들을

근거하여^11,20 본 증례의 발생기전을 추정해 보면 첫째, 간암

조직과 함께 인접된 담관이 직접적인 온열 손상을 받았을 가능성, 둘째, 시술 후 병변이 원발 병변보다 크기가 증가 하여 담도가 폐쇄되어 발생된 담도내압 증가로 발생되었을 가능성, 셋째, 고주파 열치료법을 시행하기 위한 천자시 간 내담관을 천공시켰으나, 시술에 의한 부종으로 시술 직후 는 담관천공 부위로부터의 담즙 누출이 지연되었으나 부종 의 소실과 더불어 누출이 발생되었을 가능성 등을 생각해 435

대한소화기학회지: 제39권 제6호, 2002

볼 수 있으나 정확한 기전은 알 수 없었다. 따라서 담관에 인접한 종양을 시술할 경우 충분한 주의를 기울여야 할 것 이다.

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