Received：October 28, 2014, Revised：December 6, 2014, Accepted：December 13, 2014
Corresponding to：Geun-Tae Kim, Department of Internal Medicine, Kosin University College of Medicine, 262 Gamcheon-ro, Seo-gu, Busan 49267, Korea. E-mail：[email protected]
pISSN: 2093-940X, eISSN: 2233-4718
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간세포암과 하대정맥 막성폐쇄의 치료 후 호전된 백혈구파괴혈관염 1예
이준엽1ㆍ이주원1ㆍ이진욱1ㆍ박현준1ㆍ장국환1ㆍ김다정1ㆍ김선민1ㆍ한병훈1ㆍ정규식2ㆍ김근태1 고신대학교 의과대학 1내과학교실, 2영상의학교실
A Case of Improved Leukocytoclastic Vasculitis after Successful Treatment of Hepatocellular Carcinoma and Membranous Obstruction of Inferior Vena Cava
Jun-Yeob Lee1, Ju-Won Lee1, Jin-Wook Lee1, Hyun-Joon Park1, Gook-Hwan Jang1, Da-Jung Kim1, Sun-Min Kim1, Byung-Hoon Han1, Gyoo-Sik Jung2, Geun-Tae Kim1
Departments of 1Internal Medicine and 2Radiology, Kosin University College of Medicine, Busan, Korea
Vasculitis is a heterogeneous group of diseases that destroy blood vessel walls by inflammation. Approximately half of vasculitis cases are idiopathic, but sometimes associated with genetic factors, medicines, chronic infection, autoimmune diseases, and malignancies. Although the mechanism remains unclear, vasculitis secondary to malignancy, also known as paraneoplastic vasculitis, has been reported. It is generally associated with hematologic malignancies rather than solid malignancies and com- monly presents as leukocytoclastic vasculitis or polyarteritis nodosa. We experienced a case of leukocytoclastic vasculitis in a patient with hepatocellular carcinoma and membranous obstruction of the inferior vena cava. Here, we report this case with a brief review of literature. (J Rheum Dis 2015;22:322-326)
Key Words. Vasculitis, Hepatocellular carcinoma, Inferior vena cava
서 론
백혈구파괴혈관염(leukocytoclastic vasculitis, LCV)은 피부 작은혈관 혈관염(cutaneous small-vessel vasculitis) 이라고도 불리며[1], 주로 진피내의 작은혈관의 염증을 유 발한다. 조직학적으로는 혈관 주변에 중성구 침윤과 핵 조 직파편에 의한 혈관 손상을 특징으로 하며, 임상적으로는 피부에 주로 자색반 형성을 야기하는 가장 흔한 형태의 혈 관염이다. LCV는 감염, 약제, 음식 알레르기항원, 화학물 질, 결체조직질환 및 악성종양 등에 의해 이차적으로 발생
할 수 있지만, 약 50%∼60%에서는 원인을 알 수 없는 특 발성으로 야기되기도 한다[2,3].
혈관염 환자의 2%∼5% 정도는 종양과 연관 있는데[4], 이를 신생물딸림 혈관염이라고 하며, 그 중 LCV와 결절다 발동맥염(polyarteritis nodosa, PAN)이 가장 흔한 형태로 알려져 있다[5].
저자들은 알코올성 간경화로 치료받던 환자에서 양측 하 지의 자색반으로 원인을 조사하던 중, 간세포암(hepato- cellular carcinoma, HCC)과 하대정맥 막성폐쇄(membra- nous obstruction of inferior vena cava)에 병발된 LCV로
Figure 1. (A) Vascular purpura on both lower limb with the swelling of both ankle joint. (B) Inflammatory cells are predominantly infiltrated in dermal blood vessels. Epidermis is unremarkable (H&E, ×100). (C) Dermal vessels are damaged, showing swollen en- dothelial cells and deposition of eosinophilic fibrin within and around vascular walls. Infiltrated inflammatory cells are largely neu- trophils, and associated with nuclear fragmentation (H&E, ×400).
진단된 예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바 이다.
증 례
57세 남자 환자로 양측 하지의 자색반 및 고환 통증을 주소로 내원하였다. 환자는 8년 전부터 알코올성 간경화 로 소화기내과에서 tiropramide, clotiazepam, proprano- lol, ursodeoxycholic acid 등의 약물치료 및 정기적인 간초 음파 및 혈액검사를 받았으며, 내원 10일 전부터 발생한 양측 하지에 소양증이 동반된 자색반으로 류마티스내과에 의뢰되었다. 자색반은 처음에 발목부터 시작해서 허벅지 중간 부위까지 진행되었으며, 두드러기나 궤양 등의 다른 피부 소견은 관찰되지 않았다. 최근 6개월간 5 kg의 체중 감소가 있었고, 내원 1∼2개월 전부터 양측 하지의 저리고 시린 증상이 동반되었다. 1주일 전부터는 양측 고환의 통
증과 상하지 근육통도 발생하였다. 사회력상 운수업 종사 자로 30 pack-year의 흡연력과 30년간 매일 소주 2~3병의 음주력이 있었으며, 가족력에서는 특이사항 없었다.
내원 당시 혈압은 120/85 mmHg, 맥박은 80회/분, 호흡 수는 19회/분, 체온은 36.6oC였다. 청진 소견에서 심음은 규칙적이었고, 심잡음은 들리지 않았으며, 폐음도 정상 소 견이었다. 복부 진찰에서도 특이 소견은 없었다. 양측 하 지에 자색반이 관찰되었으며, 경한 전경골 함몰 부종 소견 이 있었다(Figure 1A). 양측 고환의 경한 부종과 압통이 관찰되었다. 상하지 근위부에 미만성 통증을 호소하였지 만, 뚜렷한 압통점은 관찰되지 않았다.
검사실 소견으로는 말초 혈액검사에서 백혈구 5,050/mm3 (중성구 66%, 림프구 17%), 혈색소 12.2 g/dL, 혈소판 91,000/mm3였다. 아스파르테이트아미노전달효소 22 IU/L, 알라닌아미노전달효소 11 IU/L, 혈액요소질소 13.1 mg/dL, 크레아티닌 0.67 mg/dL로 정상이었고, 적혈구침강속도는
Figure 2. (A) Axial dynamic-enhanced computed tomography (CT) scan. On an arterial-enhanced CT image, a small enhancing nodule was seen in right lobe of the liver (segment 7) measuring approximately 12 mm in diameter (arrow). (B) Inferior vena cava (IVC) gram shows short segment occlusion in intrahepatic portion of IVC (arrows) and severe distension of IVC distal to occlusive lesion (arrowheads).
45 mm/h (0∼16 mm/h), 고민감도 C-반응단백은 2.961 mg/dL (0∼0.75 mg/dL)로 증가되어 있었다. 혈청학적 검 사에서 B형간염표면항원은 음성, B형간염표면항체는 양 성, C형간염항체는 음성이었고, 거대세포바이러스, 엡스 타인-바바이러스, 단순헤르페스바이러스, 파르보바이러스 및 매독선별검사에서도 특이 소견은 없었다. 자가항체 검 사에서 항핵항체, 항호중구세포질항체, 류마티스인자, 루 푸스항응고인자 모두 음성이었다. C3 156.4 mg/dL (82∼
170 mg/dL), C4 34.3 mg/dL (12∼36 mg/dL), CH50 73.3 U/mL (23∼46 U/mL), 24시간 요단백은 105 mg/24h, 그리 고 알파태아단백질(alpha-fetoprotein)은 3.75 ng/mL (0.0
∼12.0 ng/mL)였으며, immunoglobulin (Ig)G 1,743.4 mg/dL (650∼1,660 mg/dL), IgA 305.1 mg/dL (40∼350 mg/dL), IgM 135.0 mg/dL (50∼300 mg/dL)였다.
고환 초음파에서는 양측 부고환의 부종과 혈류가 증가된 소견이 관찰되었다. 병리학적 소견으로는 하지 자색반에 대한 조직 검사에서 진피혈관주위에 핵 조직파편이 동반 된 염증세포의 침윤이 관찰되었으며, 대부분이 중성구였 다. 혈관벽 주위 및 내부에 섬유소 침착과 내피세포 부종 이 동반된 진피혈관 손상이 관찰되었다(Figure 1B and 1C).
신경전도 소견으로는 우측 비골신경의 F-파 잠복기 지연 및 단지 신근에서 기록된 양측 비골 신경의 발목에서 슬와 사이의 B-fib구간의 저 복합근활동전위 진폭을 보였다. 그 러나 전 경골근에서는 정상 신경전도속도 및 복합근활동 전위 진폭을 보였다. 양측 비복신경에서 복합신경활동전 위 진폭은 나타나지 않아 양측 표재비골신경증 또는 초기 다발신경병증 소견을 보였다.
복부 컴퓨터단층촬영 및 혈관조영 검사에서는 복부대동 맥과 주요 분지혈관에 의미있는 이상 소견은 없었다. 간 우엽에 동맥기 조기 조영제 증강 소견을 보이는 12 mm 크기의 종물도 관찰되었고(Figure 2A), 하대정맥이 심하 게 확장과 함께 기정맥과 반기정맥, 후복막과 복벽의 정맥 확장이 관찰되어(Figure 2B), HCC에 동반된 하대정맥 막
성폐쇄가 의심되었다.
하지 자색반에 대해 조직 검사를 시행하였으며, 원인 감 별을 위해 시행한 문진 및 검사들을 통해 바이러스 감염이 나 한냉글로불린혈증 등의 질환들을 배제하였다. 비뇨기 과에서 시행한 고환 초음파 검사에서 양측 부고환염 소견 보였으며, 감염 가능성을 고려하여 1주간 경험적 항생제 (시프로플록사신 1,000 mg/일) 사용 후 호전이 관찰되었 다. 역동적 조영증강 복부 컴퓨터단층촬영 및 혈관조영 검 사에서 하대정맥 막성폐쇄와 HCC를 진단하였다.
임상적으로는 PAN도 의심되었지만, 복부동맥의 주요 분 지를 침범한 소견이 없어, 간암에 의한 신생물딸림 혈관염 이나 하대정맥 막성폐쇄로 하지 혈액순환 장애에 의한 이 차적인 변화의 가능성이 높을 것으로 추정하였다. 스테로 이드제제 사용 없이 협착부위의 스텐트 삽입과 도관경유 동맥 화학색전술(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)을 순차적으로 시행하였으며, 이후 하지 자색반의 호전이 관찰되었다.
시술 1개월 후 시행한 혈액화학 검사에서 고민감도 C-반 응단백은 0.57 mg/dL, 적혈구침강속도는 22 mm/h로 호 전을 보였으며, 3개월째 시행한 역동적 조영증강 복부 컴 퓨터단층촬영 추적 검사에서 간내 새로운 병변 발생은 없 었다. 피부 병변의 재발은 없었으며, 현재 안정적인 상태 를 유지하면서 외래에서 경과 관찰 중이다.
고 찰
혈관염은 정맥, 동맥 및 모세혈관을 포함하는 혈관의 염 증으로 인해 여러 장기나 조직에 혈류장애로 인한 손상을 야기하는 병적인 상태를 일컫는다. 침범되는 혈관의 크기, 병태생리, 발병 시간 등에 따라 다양하게 분류될 수 있으 며, 원인에 따라서 뚜렷한 원인을 찾을 수 없는 특발성과 약물, 감염, 전신성 염증 질환, 종양 등에 의한 이차성 혈 관염으로 나눌 수 있다[6]. 혈관염의 병인에는 인종적 차
Table 1. Comparison of characteristics of paraneoplastic LCV and paraneoplastic PAN
Classification Involved vessel Systemic symptom Diagnosis Treatment Paraneoplastic
LCV
Cutaneous small vessels (mainly in the dependent areas)
Less common (fever, myalgias, arthralgias, abdominal pain, etc.)
Clinically diagnosed (Known malignant neoplasm+pathologic findings of cutaneous leukocytoclastic vascultitis)
Removing the causative malignant neoplasm (main)
In mild to moderate disease colchicine, dapsone, and corticosteroids
In resistant disease Methotrexate, azathioprine, or IVIG Paraneoplastic
PAN
Predominantly medium-sized arteries
More common (fever, myalgias, arthralgias, abdominal pain,
renovascular hypertension, paresthesias, orchitis, etc.)
Clinically diagnosed (Known malignant neoplasm+fulfillment of classification criteria for PAN)
IVIG: intravenous immunoglobulin, LCV: leukocytoclastic vasculitis, PAN: polyarteritis nodosa.
이, 유전자, 성, 자외선 노출, 감염, 약물, 흡연, 수술과 같 은 다양한 인자들이 복합적으로 관여하여[3], 이들로부터 시토카인 생성, 자가항체 발현, 면역복합체 생성 등이 촉 발되고, 내피세포 손상과 함께 혈관확장과 혈관투과성의 증가, 염증세포들의 이주, 혈소판 응집, 혈관내 섬유소 침 착 등의 변화가 혈관염의 증상과 징후를 야기하는 것으로 추정된다[7].
종양과 연관된 혈관염을 신생물딸림 혈관염이라고 하며, 림프세포증식암에서 가장 흔히 관찰되고, 폐, 소화기계의 고형암에서도 보고되고 있다[8,9]. 신생물딸림 혈관염은 다음과 같은 기전으로 발생할 것으로 추정된다. 첫째 종양 에 의해서 생성된 비정상적인 단백질들이 면역복합체를 형성하고, 혈관벽에 침윤하면서 혈관염이 유발될 수 있다.
둘째 종양세포와 혈관내피세포의 표면항원 간의 분자 유 사성으로 인해 혈관염이 야기될 수 있다. 마지막으로는 세 포 자멸사 과정의 장애 또한 병인에 중요한 역할을 할 것 으로 보고되고 있다[10].
본 증례에서는 하지 자색반으로 혈관염을 의심하여 검사 를 진행하였고, 감염에 대한 검사나 자가항체 검사에서는 특이 소견이 관찰되지 않았다. 피부 조직에서는 LCV로 확 인되었으나, 체중감소, 고환 통증, 근육통 및 하지 이상감 각이 동반되어 있어, PAN의 가능성을 고려하여 고환 초음 파, 신경전도검사와 복부 컴퓨터단층촬영 및 혈관 조영 검 사를 추가적으로 시행하였다. 고환 초음파에서는 양측 부 고환염 소견을 보였다. 복부 컴퓨터단층촬영 및 혈관 조영 검사에서는 대동맥과 주요 분지부에 의미있는 이상 소견 은 없었으나, 간 우엽에 전형적인 조영제 증강 소견이 관 찰되는 결절과 함께 IVC가 심하게 확장되어 있어, HCC에 동반된 하대정맥 막성폐쇄로 임상적 진단하였다.
하대정맥 막성폐쇄는 1909년 Nagayo에 의해 처음 보고 되었다. 주로 하대정맥의 간부위에 협착이나 폐색이 동반 되는 상태로 선천적 혈관 이상이나 혈전증의 기질화에 의 해 유발된다[11]. 하대정맥 막성폐쇄의 증상은 복통이나
상복부 불편감이 가장 흔하며, 체간에 사행성의 큰곁가지 혈관과 정맥울혈에 의한 하지 부종, 정맥류, 피부 색소침 착, 경결, 궤양 등의 소견도 동반될 수 있다[12]. 본 증례에 서의 하지 부종 및 자색반도 하대정맥 막성폐쇄와의 연관 성을 배제할 수는 없으나, 조직학적 소견을 고려하면 혈관 염의 직접적인 원인일 가능성은 낮을 것으로 판단하였다.
본 증례에서는 복통, 관절통 및 혈뇨나 단백뇨와 같은 신 장 침범 소견이 없어 헤노흐-쇤라인자반병의 가능성이 적 다고 판단되어, 조직에서 IgA 침착 유무를 확인하지는 않 았다. 부고환염과 같은 감염에 의한 LCV도 고려할 수 있 지만, 항생제 치료로 부고환염 호전 후에도 지속적으로 새 로운 피부 병변이 발생되어 연관 가능성이 적을 것으로 추 정하였다. 한편 4 kg 이상의 체중 감소, 고환 통증 및 압통, 근육통 및 양측 하지 다발신경병증 등의 소견으로 PAN 진단 기준은 만족하였으나[13], 체중 감소는 자색반이 생 기기 이전부터 있었기 때문에 오히려 HCC와 연관 있을 가능성이 높다. 부고환염의 경우 항생제 사용으로 호전되 어 직접적인 연관성이 적을 것으로 추정되었으며, 복부대 동맥의 주요 분지혈관 침범이 없었기 때문에, 신생물딸림 PAN보다는 신생물딸림 LCV의 가능성이 높을 것으로 판 단하였다(Table 1).
혈관염의 치료는 기저질환의 유무에 따라 달라질 수 있 다. 원인 혹은 유발인자가 있는 경우에는 가장 먼저 이를 제거하는 것이 원칙이며, 원인 치료만으로도 충분한 치료 효과를 볼 수도 있다. 신생물딸림 LCV에서도 마찬가지로 원인 종양을 규명하고, 종양을 치료하는 것이 치료의 근간 이 된다[7]. 본 증례에서는 스테로이드제제나 다른 면역억 제제 사용 없이 우선적으로 하대정맥 막성폐쇄에 대한 풍 선 확장술 및 스텐트 삽입과 HCC에 대한 TACE를 시행하 였고, 이후 피부 병변의 뚜렷한 호전이 관찰되어, 신생물 딸림 LCV으로 진단하고 현재 안정적인 상태 유지하면서 외래 경과관찰 중이다.
요 약
저자들은 하지 자색반과 고환 통증으로 내원한 알코올성 간경화증 환자에서 LCV의 원인 감별하는 과정에서 HCC 와 하대정맥 막성폐쇄를 진단하고 이에 대한 치료 후 LCV 의 호전된 증례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하 는 바이다.
CONFLICT OF INTEREST
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
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