대상과 방법

(1)

DOI : 10.3341/jkos.2009.50.8.1184

= 증례보고 = 접수번호 : 50-08-07-04(5/21교정ok)-fax

당뇨황반부종에서의 유리체강내 트리암시놀론 주입술과 베바시주맙 주입술의 비교

이종욱⋅이병희⋅임정훈⋅이규원 제일안과병원

목적: 당뇨황반부종환자에서 유리체강내 트리암시놀론 주입술과 베바시주맙 주입술을 시행 후 단기간의 황반두께 및 시력 변화 등을 비교하고자 하였다.

대상과 방법: 2006년 12월부터 2007년 10월까지 본원에서 당뇨황반부종을 진단받은 환자 51명을 대상으로 무작위로 두 군으로 나누어 유리체강내 트리암시놀론과 베바시주맙 주입술을 시행하였다. 주입 전과 주입 후 4주째 최대교정시력, 세극등검사, 안압검사, 안저검사, 빛간섭단층촬영을 시행하였다.

결과: 트리암시놀론 군의 경우 황반두께가 656.71±194.37 μm에서 312.46±102.14 μm로 감소하여 582.17±151.02 μm에서 453.09±

172.39 μm로 감소한 베바시주맙 군에 비해 통계적으로 유의하게 감소하였다. 또한 LogMAR 최대교정시력에서 트리암시놀론 군은 0.89±0.38에서 0.67±0.33으로 0.79±0.31에서 0.70±0.34로 호전된 베바시주맙 군에 비해 통계적으로 유의하게 호전되었다.

결론: 당뇨황반부종 환자에서 유리체강내 트리암시놀론 주입술이 베바시주맙 주입술보다 4주간의 관찰기간 중 황반두께 감소 및 시력 호전에 있어 치료효과가 더 우수함을 알 수 있었다.

<대한안과학회지 2009:50(8):1184-1189>

￭ 접 수 일: 2008년 7월 4일 ￭ 심사통과일: 2009년 5월 6일

￭ 책 임 저 자: 임 정 훈

대구시 동구 신암 1동 803-2 제일안과병원

Tel: 82-53-959-1751, Fax: 82-53-959-1758 E-mail: [email protected]

* 본 논문의 요지는 2008년 대한안과학회 제99회 춘계학술대회에서 포스터로 발표되었음.

황반부종은 모세혈관 내피세포층, 즉 내측 혈액 망막 장 벽의 파괴로 혈관투과성이 증가되고 체액과 혈장 성분이 누출되어 황반에 고이게 되는 비특이적인 병리학적 반응으로 당뇨망막병증에 의한 시력손상의 가장 빈번한 원인이다.¹ 황반부종은 모든 당뇨병 환자의 약 10%에서 발생하며 당뇨 유병기간이 20년 이상 된 환자의 29%에서 발생한다.²당뇨 망막병증 조기치료연구(ETDRS)에서는 황반 레이저치료로 중등도 시력손상의 위험을 반으로 줄일 수 있고, 특히 유의한 황반부종에서 그 효과가 더 크다는 것이 알려졌다.³그렇지만 치료되었던 환자 중 12%에서 3년 뒤 심한 시력 손상이 초 래되고, 3% 이하에서만 시력이 향상되고 또한 즉각적으로 치료되었던 24% 환자에서는 3년 뒤 황반 중심이 더 두꺼 워진 소견을 보였다.³ 미세혈관류에 의한 국소누출 부위는 레이저치료에 잘 반응하는 반면 확산누출 부위 및 낭포 형성 부위는 레이저 치료에 잘 반응하지 않는다.⁴이러하기에 최근 에는 당뇨에 의한 황반부종에 대해 새로운 치료법이 대두 되고 있다. 이 중 유리체강내 트리암시놀론 주입술과^5-12항

혈관생성인자인 베바시주맙(bevacizumab),^13,14 페가타닙 (pegaptanib),¹⁵ 라니비주맙(ranibizumab)¹⁶의 유리체강내 주입술이 단기간에 있어서 황반부종의 감소와 유의한 시력 호전이 있음이 보고되었으며 최근 유리체강내 트리암시놀 론 주입술과 베바시주맙(avastin^Ⓡ, Genentech, Inc, South San Francisco, California, USA) 주입술이 많이 시행되고 있다. 이에 본 저자들은 당뇨황반부종의 치료에 있어서 유 리체강내 트리암시놀론 주입술과 유리체강내 베바시주맙 주입술의 단기간에 있어서 황반두께 및 시력 변화에 대하여 비교하고자 하였다.

대상과 방법

2006년 12월부터 2007년 10월까지 본원에서 당뇨황반 부종으로 진단받은 환자 중 중심와의 두께가 300 μm 이상인 51명을 대상으로 하였다. 황반부종 치료를 위해 황반부에 격자 레이저 치료나 국소 레이저 치료를 시행한 경우는 제외 하였다. 그리고, 망막분지정맥폐쇄, 망막중심정맥폐쇄, 포도 막염과 같은 황반부종을 일으킬 수 있는 다른 안질환이 있는 경우나 견인성 혹은 열공성 망막박리, 유리체 출혈 및 심한 황반 허혈이 있는 경우 등은 대상에서 제외하였으며, 또한 녹내장 치료약제를 사용하고 있는 환자, 베바시주맙을 치료 하는데 문제가 있을 수 있는 최근에 혈전 및 색전증(심장마 비 또는 뇌혈관 질환자)이 있었던 환자, 조절되지 않는 고

(2)

Table 1. Demographic data of patients

Triamcinolone group (n=28) Bevacizumab group (n=23) p value

Age (year) 61.11±8.38 61.65±7.80 0.81^§

Gender (M:F) 13:15 11:12 0.92^∏

Phakic : Pseudophakic 22:6 19:4 0.72^∏

Follow-up period (day) 29.86±8.57 28.87±7.81 0.67^§

Baseline LogMAR BCVA^* 0.89±0.38 0.79±0.31 0.30^§

Baseline CMT (μm)^† 656.71±194.37 582.17±151.02 0.14^§

Baseline mean IOP (mmHg)^‡ 13.21±3.41 15.04±3.59 0.07^§

*BCVA=best-corrected visual acuity; ^†CMT=central macular thickness; ^‡IOP=intraocular pressure; ^§Two-tailed unpaired t-test;

∏Chi-square test.

Table 2. Change of logMAR BCVA, central macular thickness, and intraocular pressure values

Triamcinolone group (n=28) Bevacizumab group (n=23)

logMAR BCVA^† CMT (μm)^‡ IOP (mmHg)^§ logMAR BCVA^† CMT (μm)^‡ IOP (mmHg)^§

baseline 0.89±0.38 656.71±194.37 13.21±3.41 0.79±0.31 582.17±151.02 15.04±3.59

4 weeks 0.67±0.33 312.46±102.14 14.50±3.14 0.70±0.34 453.09±172.39 13.78±3.03

pvalue^* 0.02^∏ <0.001^# 0.15 0.31 0.01^# 0.2

*Two-tailed unpaired t-test; ^†BCVA=best-corrected visual acuity; ^‡CMT=central macular thickness; ^§IOP=intraocular pressure;

∏There was a significant improvement of logMAR BVCA in the triamcinolone group; ^#There were significant improvements of CMT in both group.

혈압 환자, 혈관응고장애를 가지고 있거나 항혈관응고치료 제를 투여 받고 있는 환자 및 면역질환 등의 전신질환을 가 지고 있는 환자도 대상에서 제외하였다. 모든 환자를 대상 으로 시술 전 트리암시놀론과 베바시주맙의 유리체강내 주입 치료에 따른 알려진 부작용과 효과에 대한 설명을 하고 동 의를 받았다. 모든 환자는 주입술 전 최대교정시력, 안압검사, 세극등검사, 안저검사, 빛간섭단층촬영(optical coherence tomography)을 시행하였으며, 무작위로 두 군으로 나누어 유리체강내 트리암시놀론 주입술과 유리체강내 베바시주맙 주입술을 시행하였다.

주입 전 3일간 항생제(levofloxacin, Cravit^Ⓡ)를 하루 4번 점안하였으며 주입 직전 항생제를 5분 간격으로 3회 점안 하였으며, 주입 시 대상안을 0.5% proparacaine hydro- chloride (Alcaine^ⓇAlcon, USA)를 이용하여 국소 점안 마 취한 후 5% 포비돈 요오드 용액(povidone-iodine solution) 으로 점안 소독하였다. 트리암시놀론 주입술의 경우 주사제 병(40 mg/1ml/vial)을 부유액의 여과 없이 잘 흔들어 트리 암시놀론 아세토니드 침전물이 상층액과 균일하게 섞이게 하였다. 개검기(lid speculum)로 눈꺼풀을 벌린 후 1 ml 주 사기와 30게이지 주사바늘을 이용하여 트리암시놀론 4 mg (0.1 ml)를 윤부에서 3.5 mm 떨어진 섬모체 평면부(pars plana)를 통해 주입하였다. 시술 후 환자는 머리를 높게 하는 자세를 2시간 동안 유지하도록 하였다. 베바시주맙 주입술의 경우 0.125 mg (0.05 ml)를 동일한 방법으로 주입하였다.

두 군 모두 한 명의 술자에 의해 주입되었으며 주입 후 항생 제(levofloxacin, Cravit^Ⓡ)를 하루 4번 1주일간 점안하였다.

술 후 1일째와 1주일째 안압검사 및 세극등검사, 안저검사를 하였고 술 후 4주째 최대교정시력, 안압검사, 세극등검사, 안저검사, 빛간섭단층촬영검사를 시행하여 술 전후 및 두 군 간의 최대교정시력 변화, 황반두께 변화, 안압 변화 등의 차 이를 비교하였다. 최대교정시력은 통계적 분석을 위하여 logMAR (logarithm of the minimal angle of resolusion) scale로 전환하였으며, 황반두께는 OCT (STRATUS OCT model 3000, Carl zeiss meditec Inc., San Leandro. CA) 를 이용하여 1.92초 동안 중심와를 중심으로 6 mm 직경의 방사선 주사를 하는 fast macular scan으로 황반부 단면상 을 얻은 후 retinal thickness analysis로 구하였다. 그리고, 안압은 골드만 압평안압계를 이용하여 측정하였다.

통계적 분석은 SPSS 12.0K를 사용하여 두 군에서의 남녀성비와 수정체안과 인공수정체안에 대한 비교는 chi- square test로 검정하였고, 그 외의 변수에 대해서는 t- test로 검정하였다. 통계학적 유의수준은 0.05로 하였다.

결 과

총 51안 중 28안은 트리암시놀론을 주입하였으며, 23안 은 베바시주맙을 주입하였다. 트리암시놀론 군 28안 중 남 자는 13명, 여자는 15명으로 평균 나이는 61.11±8.38세였 으며, 베바시주맙 군은 남자 11명, 여자 12명으로 평균 나 이는 61.65±7.80세였다. 두 군 간의 평균연령, 성비, 추적 관찰 기간의 유의한 차이는 없었다(Table 1). 두 군의 주입 술 효과는 주입 전과 주입 후 4주째의 최대교정시력과 황반

(3)

Table 3. Comparison of change of value in both groups (post injection–pre injection)

Change of value logMAR BCVA^† CMT (μm)^‡ IOP (mmHg)^§

Triamcinolone group -0.22±0.26 -344.25±198.37 1.29±3.03

Bevacizumab group -0.10±0.14 -129.09±142.39 -1.2±1.91

pvalue^* 0.04^∏ <0.001^# 0.001^**

*Two-tailed unpaired t-test; ^†BCVA=best-corrected visual acuity; ^‡CMT=central macular thickness; ^§IOP=intraocular pressure;

∏There was a significant improvement of logMAR BVCA in the triamcinolone group. ^#There was a significant improvement of CMT in the triamcinolone group; ^**There was a significant difference of change of IOP between two groups.

두께의 변화 및 안압의 변화로 평가하였다. 트리암시놀론 군의 주입 전 logMAR 최대교정시력은 평균 0.89±0.38이 었으며 4주째에는 0.67±0.33으로 통계적으로 유의한 시력 향상이 있었다(p=0.02). 주입 전 황반두께는 656.71±

151.02 μm였으며 주입 후 4주째에는 312.46±142.39 μm 로 수술 전보다 통계적으로 유의하게 감소하였다(p<0.001).

안압은 주입 전 13.21±3.41 mmHg에서 주입 후 14.50±

3.14 mmHg로 통계적으로 유의한 증가는 없었다. 반면 베바 시주맙 군의 LogMAR 최대교정시력은 주입 전 평균 0.79±

0.31이었으며 4주째에는 0.70±0.34로 시력의 향상이 있었 으나 통계적으로 유의하지는 않았다. 주입 전 황반두께는 582.17±194.37 μm였으며 주입 후 4주째에는 453.09±

102.14 μm로 수술 전보다 통계적으로 유의하게 감소하였 다(p=0.01). 안압은 15.04±3.59 mmHg에서 13.78±3.03 mmHg로 감소하였으나 통계적으로 의의는 없었다(Table 2).

두 군 간의 시력, 황반 두께, 안압의 변화 정도를 비교하였 을 때 시력의 경우 트리암시놀론 군이 베바시주맙 군보다 통계적으로 유의한 시력 호전이 있었으며(p=0.04), 황반의 두께 또한 트리암시놀론 군이 52.42% 감소하여 22.17%

감소한 베바시주맙 군보다 통계적으로 유의한감소를 보였 다(p<0.001). 안압의 경우 트리암시놀론 군의 경우 주입 전보다 안압이 증가하였으나 베바시주맙 군의 경우 주입 전보다 안압이 감소하여 통계적으로 유의한 차이를 보였다 (p=0.001)(Table 3). 하지만 두 군 모두 주입술 후의 안압 이 정상 안압 범위였으며, 안압 감소를 위하여 약물 치료를 한 경우는 없었다. 두 군 모두 경과관찰 기간 동안 심각한 부작용은 관찰되지 않았다. 또한 주입 약물에 의한 전신적, 및 안과적 합병증은 관찰되지 않았으며, 주입술로 인한 염 증이나 포도막염, 안내염, 독성 반응은 관찰되지 않았다.

고 찰

당뇨황반부종은 정상적인 혈액망막장벽의 이상에 대한 비특이적인 병리학적 반응으로 여러 안질환에서 시력소실 을 유발하는 주요한 원인이다.¹병태생리학적인 기전으로는 망막허혈에 의해 프로스타글란딘의 분비가 증가하고 혈관 내피세포성장인자(vascular endothelial growth factor,

VEGF)나 섬유아세포성장인자(fibroblast growth factor, FGF)와 같은 성장인자들의 과발현으로 인한 혈관의 투과 성 증가로 황반부종이 발생하며, 또한 정상적인 혈액망막장 벽(blood-retina barrier)이 손상되어 이에 따른 혈관투과 성 증대로 인해 황반부종이 발생하는 것으로 알려져 있다.

그 밖에 망막색소상피의 이상, 유리체 견인 등도 당뇨황반 부종의 발생에 관여 할 것으로 생각된다. 황반부종에 대한 치료는 황반부종의 원인 및 병태생리학적 기전에 따라 레 이저 광응고술, 유리체절제술, 항염증제제, 탄산탈수효소억 제제, 스테로이드 투여 및 항혈관내피세포성장인자 투여 등 이 적용되고 있다. 스테로이드의 당뇨황반부종에 대한 작용 기전으로는 혈관투과성의 증가에 관여하는 프로스타글란딘 이나 혈관내피세포성장인자 등을 억제하여 혈관투과성을 감소시키고, 손상된 혈액망막장벽의 안정에 관여하여 부종 의 감소에 중요한 역할을 하는 것으로 생각되며,^17-20 베바 시주맙 또한 혈과내피성장인자를 억제하여 혈액망막장벽의 파괴를 억제하고, 혈관 투과성을 줄여서 부종 치료에 유용 하다고 보고되었다.13-16,21,22

Bonini-Filho et al¹¹은 레이저광응고술에 반응하지 않는 당뇨황반부종환자를 대상으로 유리체강내로 트리암시놀론 주입 후 황반 두께가 4주째 59%, 12주째 30%, 24주째 12%로 유의하게 감소하였다고 보고하였으며, Audren et al⁶과 Massin et al⁹도 4 mg의 트리암시놀론 주입 후 단기 간 동안 황반두께가 유의하게 감소하였다고 보고하였다. 베 바시주맙의 경우 Rosenfeld et al²³이 망막중심정맥폐쇄에 의한 황반부종의 치료로 처음 사용하였으며, 그 이후 많은 연구에서 항혈관내피생성인자의 작용에 의해 당뇨황반부종 및 망막정맥폐쇄에 의한 황반부종이 단기간 동안 효과가 있음이 보고되었다.13-16,21,22

보다 최근에는 Haritoglu et al¹³이 베바시주맙의 반복적 유리체강내 주입을 통해 2주째 15%, 6주째 17%, 12주째 25%로 황반 두께가 유의하게 감 소하였음을 보고하였다. 본 저자의 연구에서도 두 군 모두 황반두께가 주입 전에 비하여 의미 있게 감소하였다. 특히, 트리암시놀론 군의 경우 52.42%, 베바시주맙 군의 경우 22.17%로 두 군 간에서 트리암시놀론 군이 보다 유의한 감 소를 보였다(p<0.001).

최대교정시력의 경우 이전의 여러 연구에서 유리체강 내

(4)

트리암시놀론 주입술 후 12주째까지 유의하게 호전되었 으며,^7,10,11Massin et al⁹은 주입 후 3개월까지 시력 호전의 효과가 있음을 보고하였다. 본 연구에서도 최대교정시력이 주입 전 0.89±0.38에서 0.67±0.33으로 통계적으로 유의 한 시력향상이 있었다(p=0.02). 한편, Haritoglu et al¹³이 반복적으로 유리체강 내 베바시주맙 주입 후 6주째 의미 있 는 시력 호전(0.11 logMAR)을, Arevalo et al¹⁴은 6개월째 55.1%의 환자가 ETDRS 시력표에서 2줄 이상의 시력향상을 보고하였다. 반면 Paccola et al²⁴은 베바시주맙 1회 주입 후 4주째에만 유의한 시력호전이 있었으며 트리암시놀론 주입군에 비하여 시력호전이 적었다고 보고하였다. 본 연구 에서는 0.79±0.31에서 0.70±0.34으로 통계적으로 유의한 시력의 향상이 없었으며 트리암시놀론 주입군에 비해 시력 호전의 정도 또한 적었다. 베바시주맙의 여러 연구에서 베 바시주맙의 주입횟수에 대한 표준화가 이루어져 있지 않았 으며, 1회 주입술을 한 본 연구와는 결과가 다를 수 있다고 생각된다.

Cho and Lee²⁵의 연구에서 당뇨황반부종에서는 황반부 두께와 시력 사이에는 통계적으로 양의 상관관계가 있으며, 형태학적인 분류에 따른 시력의 차이는 유의하지 않다고 형태학적 보고하였다. Kim et al²⁶은 당뇨황반부종에서 트 리암시놀론 안내주입술이 황반부 두께의 감소 및 시력향상 에서 단기간에 효과적이었으며, 낭포성 황반부종에서 더 효 과적이었다고 보고하였다. 또한 Shimuraet al²⁷은 지속적인 당뇨황반부종에서 트리암시놀론 안내주입술이 베바시주맙 안내주입술보다 황반부종의 감소와 시력호전에 있어서 보 다 효과적이었다고 보고하였으며, 당뇨황반부종의 병인이 혈관내피세포성장인자(VEGF)에 의한 혈관투과성의 증가 뿐만 아니라 스테로이드에 의해 억제되는 다른 기전이 존 재하기 때문이라고 하였다. 본 연구에서 두 군을 서로 비교 하였을 때에는 트리암시놀론 군이 베바시주맙 군에 비해 유의하게 황반 두께가 감소하였으며(p<0.001), 시력이 호전 되었음을 알 수 있었다(p=0.04). 이는 혈관내피세포성장 인자만을 억제하는 베바시주맙보다는 당뇨황반부종을 유발 하는 염증 반응까지 억제하는 트리암시놀론이 보다 우수한 효과를 보이는 것이라 생각된다. 그리고, 황반두께의 감소 정도와 시력호전과의 관계가 있을 것으로 생각되나, 황반부 종을 형태학적으로 분류를 하지 않고 측정하였기에 형태학 적인 분류에 따른 시력의 향상 정도에 대한 연구가 추가적 으로 필요하다.

유리체강 내 트리암시놀론 주입술의 경우 여러 연구에서 안압 상승의 위험성이 보고되었다.^7,10본 연구에서도 통계적 으로 유의하지는 않지만 안압이 주입 전보다 상승하였으며, 이에 반해 베바시주맙 군의 경우 주입전보다 감소하는 경

향을 보였다. 경과 관찰 기간 동안은 모두 정상범위였으며, 이에 안압 하강 치료를 한 경우는 없었다. 하지만, 단기간의 경과 관찰이기에 추후에 안압 상승에 대한 주의가 필요할 것으로 생각된다.

Martidis et al⁷은 트리암시놀론 주입 후 추가적인 치료 및 장기간 경과 관찰 시 백내장의 진행 및 녹내장 발생률이 증가하였음을 보고하였으며, Kim et al²⁸은 스테로이드 유 발 백내장의 수술이 당뇨황반부종을 더 악화시키며 치료 또한 어려움을 보고하였다. 본 연구에서는 백내장의 진행이 나 의미 있는 안압의 상승을 관찰할 수는 없었으나 스테로 이드 반응군과 유수정체안에서는 베바시주맙의 유리체강내 반복적 주입이 트리암시놀론 주입술의 대체 치료방법으로 고려할 수 있다고 생각되며 이에 대한 연구가 추가적으로 필요할 것으로 보인다.

추적관찰기간이 4주로 짧았으나 안구내 트리암시놀론 4 mg의 유리체강내 지속시간이 대개 3개월(93±28일)이 며,²⁹베바시주맙 0.05 ml의 경우 30일간은 10 µg/ml 이상 농도가 유리체강 내에 유지되며,³⁰환자의 혈당 조절 상태 나 다른 전신질환의 동반 여부에 따라 황반부종의 정도가 달라질 수 있기에 이런 약물 외의 요소들의 관여를 최소화 하면서 두 약물 주입 후 두 약물간의 치료효과를 비교하기 에는 충분한 것으로 생각된다. 또한 약물주입 1개월 이후에는 황반부종의 정도에 따라 레이저광응고술 등의 치료를 추가적 으로 시행하였다.

결론적으로 4주 정도의 짧은 기간 동안 당뇨황반부종 환자 에서 유리체강 내 트리암시놀론 일회 주입술이 베바시주맙 일회 주입술보다 시력 및 해부학적인 임상 경과 면에서 보다 효과가 있음을 알 수 있었으며 당뇨황반부종 환자에 있어서 베바시주맙보다 더 효과적인 치료법으로 고려할 만하다. 하 지만 연구 대상이 적으며, 경과관찰기간이 짧기에 베바시주 맙과 트리암시놀론 주입술로 인한 부작용을 충분히 관찰할 수 없었다는 한계가 있으며, 보다 많은 대상안에 대한 장기 간의 연구가 필요하며 다른 치료와의 병합요법에 따른 연 구가 진행되어야 할 것으로 생각된다.

참고문헌

1) Ryan SJ. Etiologic mechanisms in diabetic retinopathy. Retina, 4th ed. Vol. 2. St. Louis, Missouri: Mosby, 2006;1241-70.

2) Klein R, Klein BE, Moss SE. Visual impairment in diabetes. Oph- thalmology 1984;91:1-9.

3) Early treatment diabetic retinopathy study report number 1.

Photocoagulation for diabetic macular edema. Arch Ophthalmol 1985;103:1796-805.

4) Bresnick GH. Diabetic maculopathy: a critical review highlighting diffuse macular edema. Ophthalmology 1983;1301-17.

(5)

5) Jonas JB, Sofker A. Intraocular injection of crystalline cortisone as adjunctive treatment of diabetic macular edema. Am J Ophthal- mol 2001;132:425-7.

6) Audren F, Lecleire-Collet A, Erginay A, et al. Intravitreal triamcinolone acetonide for diffuse diabetic macular edema: phase 2 trial comparing 4 mg vs 2 mg. Am J Ophthalmol 2006;142:794-9.

7) Martidis A, Duker J, Greenberg PB, et al. Intravitreal triamcinolone for refractory diabetic macular edema. Ophthalmology 2002;

109:920-7.

8) Jonas JB. Intravitreal triamcinolone acetonide for diabetic retinopathy. Dev Ophthalmol 2007;39:96-110.

9) Massin P, Audren F, Haouchine B, et al. Intravitreal triamcinolone acetonide for diabetic diffuse macular edema: preliminary results of a prospective controlled trial. Ophthalmology 2004;111:

218-24.

10) Sutter FK, Simpson JM, Gillies MC. Intravitreal triamcinolone for diabetic macular edema that persists after laser treatment.

Ophthalmology 2004;111:2044-9.

11) Bonini-Filho MA, Jorge R, Barbosa JC, et al. Intravitreal injection versus sub-tenon’s infusion of triamcinolone acetonide for refractory diabetic macular edema: a randomized clinical trial.

Invest Ophthalmol Vis Sci 2005;46:3845-9.

12) Karacorlu M, Ozdemir H, Karacorlu S, et al. Intravitreal triamcinolone as a primary therapy in diabetic macular oedema. Eye 2005;19:382-6.

13) Haritoglou C, Kook D, Neubauer A, et al. Intravitreal bevacizumab (avastin) therapy for persistent diffuse diabetic macular edema. Retina 2006;26:999-1005.

14) Arevalo JF, Fromow-Guerra J, Quiroz-Mercado H, et al. Primary intravitreal bevacizumab (avastin) for diabetic macular edema:

results from the Pan-american collaborative retina study group at 6-month follow-up. Ophthalmology 2007;114:743-50.

15) Cunningham ET Jr, Adamis AP, Altaweel M, et al. A phase II randomized double-masked trial of pegaptanib, an anti-vascular endothelial growth factor aptamer, for diabetic macular edema.

Ophthalmology 2005;112:1747-57.

16) Chun DW, Heier JS, Topping TM, et al. Pilot study of multiple intravitreal injections of ranibizumab in patients with center- involving clinically significant diabetic macular edema. Ophthal- mology 2006;113:1707-12.

17) Umland SP, Nahrebne DK, Razac S, et al. The inhibitory effects of topically active glucocorticoids on IL-4, IL-5, and interferon- gamma production by cultured primary CD4 T cells. J Allergy

Clin Immunol 1997;100:511-9.

18) Floman N, Zor U. Mechanism of steroid action in ocular in- flammation: inhibition of prostoglandin production. Invest Oph- thalmol Vis Sci 1977;16:69-73.

19) Bandi N, Kompella UB. Budesonide reduces vascular endothelial growth factor secretion and expression in airway(Calu-1) and alveolar (A549) epithelial cells. Eur J Pharmacol 2001;425:109-16.

20) Wilson CA, Berkowitz BA, Sato Y, et al. Treatment with intravitreal steroid reduces blood-retinal barrier breakdown due to retinal photocoagulation. Arch Ophthalmol 1992;110:1155-9.

21) Costa RA, Jorge R, Calucci D, et al. Intravitreal bevacizumab for choroidal neovascularization caused by AMD (IBeNA Study):

Results of a phase 1 dose-escalation study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47:4569-78.

22) Costa RA, Jorge R, Calucci D, et al. Intravitreal bevacizumab (avastin) for central and hemicentral retinal vein occlusions:

IBeVO study. Retina 2007;27:141-9.

23) Rosenfeld PJ, Fung AE, Puliafito CA. Optical coherence tomography findings after an intravitreal injection of bevacizumab (avastin) for macular oedema from central retinal vein occlusion.

Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2005;36:336-9.

24) Paccola L, Costa RA, Folgosa MS, et al. Intravitreal triamcinolone versus bevacizumab for treatment of refractory diabetic macular edema (IBEME study). Br J Ophthalmol 200892:76-80.

25) Cho HY, Lee JH. The correlation visual acuity and paterns of diabetic macular edema in OCT images. J Korean Ophthalmol Soc 200344:2028-34.

26) Kim YG, Yu SY, Kwak HW. The effect of intravitreal triamcinolone acetonide injection according to the diabetic macular edema type. 2005;46:84-9.

27) Shimura M, Nakazawa T, Yasuda K, et al. Comparative evalua- tion of intravitreal bevacizumab and triamcinolone acetonide on persistent diffuse diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 2008;

145:854-61.

28) Kim SJ, Equi R, Bressler NM. Analysis of macular edema after cataract surgery in patients with diabetes using optical coherence tomography. Ophthalmology 2007;114:881-9.

29) Beer PM, Bakri SJ, Singh RJ, et al. Intraocular concentration and pharmacokinetics of triamcinolone acetonide after a single intravitreal injection. Am J Ophthalmol 2003;110:681-6.

30) Bakri SJ, Snyder MR, Reid JM, et al. Pharmacokinetics of intravitreal bevacizumab (avastin). Ophthalmology 2007;114:855-9.

(6)

=ABSTRACT=

Intravitreal Triamcinolone Versus Bevacizumab for Treatment of Diabetic Macular Edema

Jong Wook Lee, MD, Byeong Hee Lee, MD, Jung Hoon Lim, MD, Kyoo Won Lee, MD

Cheil Eye Hospital, Daegu, Korea

Purpose: To compare central macular thickness (CMT) and visual acuity outcomes after intravitreal injection of triamcinolone acetonide or bevacizumab for the treatment of diabetic macular edema (DME).

Methods: Fifty-one patients were randomly choosen to receive an intravitreal injection of either triamcinolone acetonide or bevacizumab. Patients were retrospectively reviewed, and 28 of 51 received an intravitreal injection of triamcinolone acetonide while the remaining 23 received bevacizumab injection. All patients underwent Snellen visual acuity testing, optical coherence tomography imaging and ophthalmoscopic examination at baseline and at four weeks following the injection.

Results: In the triamcinolone group, CMT decreased from 656.71±194.37 μm at baseline to 312.46±102.14 μm at the four-week follow-up visit, while in the bevacizumab group, CMT decreased from 582.17±151.02 μm at baseline to 453.09±172.39 μm at the follow-up (p<0.05). The LogMAR best-corrected visual acuity converted from the Snellen visual acuity significantly improved in the triamcinolone group (from 0.89±0.38 to 0.67±0.33) compared to the bevacizumab group (from 0.79±0.31 to 0.70±0.34) [p<0.05].

Conclusions: Intravitreal injection of triamcinolone may offer advantages over bevacizumab in the short-term management of DME, specifically with respect to improvement in CMT and visual acuity.

J Korean Ophthalmol Soc 2009;50(8):1184-1189

Key Words: Bevacizumab, Diabetic macular edema, Triamcinolone.

Address reprint requests to Jung Hoon Lim, MD Cheil Eye Hospital

#803-2 Sinam 1-dong, Dong-gu, Daegu 701-011, Korea

Tel: 82-53-959-1751, Fax: 82-53-959-1758, E-mail: [email protected]