Table 2. Change of visual acuity and central macular thickness

pISSN: 0378-6471 eISSN: 2092-9374 DOI : 10.3341/jkos.2010.51.8.1071

= 증례보고 =

망막분지정맥폐쇄에 합병된 황반부종에서 유리체강내 트리암시놀론주입술과 베바시주맙주입술의 비교

김호숭⋅문상정⋅강재훈⋅윤희성 성모안과병원

목적: 분지망막정맥폐쇄에 합병된 황반부종에서 유리체강내 트리암시놀론 주입술과 베바시주맙 주입술의 효과를 비교하고자 하였다.

대상과 방법: 분지망막정맥폐쇄에 합병된 황반부종으로 진단받은 환자를 대상으로 유리체강내 트리암시놀론(33안) 또는 베바시주맙 (33안) 주입술을 시행하였다. 주입 전, 후 시력검사, 빛간섭단층촬영, 세극등현미경검사를 시행하였다.

결과: 술 후 6개월에 트리암시놀론 군의 경우 황반두께가 496.69 ± 153.01 μm에서 313.06 ± 150.14 μm로 감소하였으며 베바시주맙 군은 441.30 ± 185.79 μm에서 295.67 ± 188.80 μm로 감소하였다. 최대교정시력은 트리암시놀론 군은 술 전 logMAR 0.92 ± 0.70에 서 술 후 6개월 logMAR 0.53 ± 0.43으로, 베바시주맙 군은 logMAR 0.74 ± 0.47에서 logMAR 0.34 ± 0.33으로 호전되었다.

결론: 분지망막정맥폐쇄에 합병된 황반부종의 치료로서 유리체강내 트리암시놀론과 베바시주맙 주입술은 유사한 황반부종의 기능적, 해부학적 호전을 보였다.

<대한안과학회지 2010;51(8):1071-1076>

￭ 접 수 일: 2009년 12월 18일 ￭ 심사통과일: 2010년 6월 8일

￭ 책 임 저 자: 윤 희 성

부산시 해운대구 우2동 성모안과병원 안과

Tel: 051-743-0775, Fax: 051-743-0776 E-mail: [email protected]

황반부종은 내측 혈액-망막 장벽이 파괴되어 체액과 혈장성분이 망막전층, 특히 외망상층과 내과립층으로 누 출되어 황반부의 두께가 증가되는 질환으로 망막분지정맥 폐쇄로 인한 시력저하의 가장 흔한 원인이다.¹ 다기관 전 향적 연구인 Branch Vein Occlusion Study (BVOS)에서 망막분지정맥폐쇄에 합병된 황반부종에 대해 격자광응고 술을 시행하여 65%에서 2줄 이상의 시력호전과 3년 경과 관찰 시 60%에서 20/40 이상의 시력을 기대할 수 있다고 하였다.¹ 이에 비하여 다른 연구에서는 치료하지 않은 경 우 42~53%에서 시력호전을 보였고 14~27%에서 시력 변화가 없었으며, 30%에서는 시력이 저하되었다고 보고 하였다.^2-3현재까지는 이와 같은 황반부 격자레이저 광응 고술이 정립된 치료법이지만 시력 호전 정도가 적고 황반 하 섬유화, 시야장애, 맥락막신생혈관 등 합병증 발생 위 험성이 있다.^1,4-6이를 보완하기 위한 새로운 치료법으로 유리체강내 스테로이드주입술, 유리체강내 항혈관내피성 장인자주입술 등이 연구되었다.^7-8 하지만 이러한 유리체 강내약물주입술은 작용기간이 한정적이므로, 황반부종의 재발 시 재주입해야 한다는 문제점이 있다. 이에 본 저자

는 망막분지정맥폐쇄에 합병된 황반부종의 치료에 있어서 단기간 임상연구로 유리체강내 트리암시놀론주입술과 유 리체강내 베바시주맙주입술의 치료효과 및 안정성과 황반 부종의 지속적인 감소를 위해 필요한 주입횟수를 비교하 고자 하였다.

대상과 방법

2006년 1월부터 2009년 1월까지 본원에서 망막분지정 맥폐쇄로 진단받은 환자 중 황반부종이 합병되어 유리체강 내 트리암시놀론(triamcinolone acetonide^Ⓡ, Dongkwang, Seoul, Korea)주입술 또는 유리체강내 베바시주맙(Avastin^Ⓡ, Genentech, Inc., San Francisco, CA)주입술을 시행한 후 6 개월 이상 경과관찰이 가능하였던 환자를 대상으로 의무기 록을 후향적으로 조사하였다.

최대교정시력이 0.5 (logMAR 0.30) 이하로 빛간섭단층 촬영상 중심황반두께가 250 µm 이상의 황반부종이 있었던 환자가 연구의 대상이 되었다. 그러나 시력저하를 유발할 수 있는 심한 백내장, 유리체출혈 및 다른 안구질환을 가지 고 있는 환자는 대상에서 제외하였다. 그리고 황반부종의 치료를 위해 황반부에 격자레이저 치료나 국소레이저 치료 를 시행한 경우도 제외하였다. 모든 환자를 대상으로 시술 전 유리체강내 트리암시놀론과 베바시주맙주입술에 대해 알려진 효과와 부작용에 대해 설명을 하고 동의를 받았다.

Table 1. Demographic data of patients

Triamcinolone group (n=33) Bevacizumab group (n=33) p value

Age (yr) 58.15 ± 10.67 57.61 ± 10.01 0.83

Gender (M:F) 12:21 15:18 0.68

Baseline BCVA^* (logMAR) 0.92 ± 0.70 0.74 ± 0.47 0.32

Baseline CMT^† (μm) 496.69 ± 153.01 441.30 ± 185.79 0.21

*BCVA=best corrected visual acuity; ^†CMT=central macular thickness.

Table 2. Change of visual acuity and central macular thickness

Triamcinolone group (n=33) Bevacizumab group (n=733)

BCVA^* (logMAR) CMT^† (μm) BCVA^* (logMAR) CMT^† (μm)

Baseline 0.92 ± 0.70 496.69 ± 153.01 0.74 ± 0.47 441.30 ± 185.79

1 month 0.53 ± 0.37^‡ 237.19 ± 102.15^‡ 0.37 ± 0.38^‡ 256.08 ± 121.73^‡

3 months 0.65 ± 0.57^‡ 325.44 ± 152.32^‡ 0.49 ± 0.47^‡ 273.80 ± 118.15^‡

6 months 0.53 ± 0.43^‡ 313.06 ± 150.14^‡ 0.34 ± 0.33^‡ 295.67 ± 188.80^‡

*BCVA=best corrected visual acuity; ^†CMT=central macular thickness; ^‡P <0.05.

유리체강내 트리암시놀론 또는 베바시주맙주입술 전 3일 간 ofloxacin 점안액을 하루 6회 점안하도록 하였으며, 주 입 시 대상안에 0.5% proparacaine hydrochloride (Alcaine, Alcon, USA)로 국소점안 마취한 후 5% 포비돈 요오드 용액으로 점안 소독하였다. 트리암시놀론(triamcinolone acetonide^Ⓡ, Dongkwang, Seoul, Korea)은 잘 흔들어서 1 cc 주사기로 뽑은 후 주사침이 위로 가게 하여 입자가 완전히 가라앉도 록 30분 이상 세워둔 후 상층액을 제거하고, 제거한 양만큼 의 평형염액을 섞은 뒤(4 mg/0.1 ml) 다시 흔들어 잘 섞이 게 하여 준비하였다. 30 gauge 바늘이 달린 1 ml 주사기를 이용하여 상이측의 윤부에서 3~3.5 mm 떨어진 섬모체 평 면부를 통하여 트리암시놀론(4 mg/0.1 ml) 또는 베바시주 맙(1.25 mg/0.05 ml)을 유리체강내로 주입하였다.

주입 후 ofloxacin 점안액을 하루 6회 1주일간 점안하도록 하였다. 경과관찰 기간 중 빛간섭단층촬영에서 황반부종이 지속되거나 재발한 경우(중심황반두께가 50 µm 이상 증가한 경우) 유리체강내 트리암시놀론 또는 베바시주맙주입술을 재시행하고 경과를 관찰하였다.

주입술 후 1개월, 3개월, 6개월째 최대교정시력, 중심황 반두께를 조사하였다. 시력측정은 한천석 시력표를 이용하 여 측정하였고 통계적 처리를 위해 logMAR 시력으로 변환 하였다. 중심황반두께는 빛간섭단층촬영(Optical coherence tomography, Stratus, Carl Zeiss Meditec Inc., CA)을 이 용하여 중심와를 중심으로 6 mm 직경의 주사를 하는 fast macular scan으로 황반부 단면상을 얻은 후 retinal thickness analysis로 황반부 두께를 측정하였다.

통계적 분석은 SPSS 12.0 (SPSS Inc, Chicago, USA)을 이용하여t test로 분석하였고, p값이 0.05 미만인 경우 통 계학적으로 의미가 있는 것으로 간주하였다.

결 과

총 66안 중 33안은 트리암시놀론을 주입하였으며, 33안 은 베바시주맙을 주입하였다. 트리암시놀론 군 33안 중 남 자는 12명, 여자는 21명으로 평균나이는 58.15 ± 10.67세 였으며, 베바시주맙 군은 남자가 15명, 여자는 18명으로 평 균나이는 57.61 ± 10.01세였다. 두 군 간에 평균 연령, 남 녀비는 유의한 차이가 없었다(Table 1). 경과관찰 기간 중 빛간섭단층촬영에서 황반부종이 지속되거나 재발(중심황 반두께가 50 µm 이상 증가)하여 재주입이 필요했던 비율 은 베바시주맙 군에서는 33안 중 25안(75.8%)이었으며 트 리암시놀론 군의 경우 33안 중 6안(18.2%)이었다. 주입 횟수는 트리암시놀론 군이 1.21 ± 0.41회(1~2회), 베바시 주맙 군이 2.27 ± 1.04회(1~5회)로 베바시주맙 군의 주입 횟수가 유의하게 더 많았다. 첫 주입술과 재주입술의 간격 은 베바시주맙 군이 평균 2.4개월, 트리암시놀론 군이 평균 6.2개월이었다. 트리암시놀론 군의 술 전 최대교정시력 (logMAR)은 평균 0.92 ±0.70이었으며 술 후 1개월 0.53 ± 0.37,술 후 3개월 0.65 ± 0.57, 술 후 6개월 0.53 ± 0.43으 로 술 전에 비해 유의한 호전이 있었다(p<0.05) (Table 2, Fig. 1). 술 전 중심황반두께는 평균 496.69 ± 153.01 μm 였으며 술 후 1개월 237.19 ±102.15 μm, 술 후 3개월 325.44

± 152.32 μm, 술 후 6개월 313.06 ± 150.14 μm로 술 전보 다 통계적으로 유의하게 감소하였다(p<0.05) (Table 2, Fig. 2). 베바시주맙 군의 최대교정시력(logMAR)은 술 전 평균 0.74 ± 0.47였으며 술 후 1개월 0.37 ± 0.38로 통계학 적으로 유의한 호전이 있었고 술 후 3개월 0.49 ± 0.47, 술 후 6개월 0.34 ± 0.33으로 지속적인 시력 유지 양상을 보였 다(p<0.05) (Table 2, Fig. 1). 술 전 평균 황반두께는 441.30 ± 185.79 μm였으며 술 후 1개월 256.08 ±121.73 μ

Table 3. Comparison of change in value in both groups (postop 6

month-baseline)

BCVA^* (logMAR) CMT^† (μm) Triamcinolone group -0.39 ± 0.37 -183.63 ± 138.42 Bevacizumab group -0.40 ± 0.47 -145.63 ± 108.29

p value 0.92 0.30

*BCVA=best corrected visual acuity; ^†CMT=central macular thickness.

Baseline 1 months 3 months 6 months

Triamcinolone group Bevacizumab group 2

1.5

1

0.5

0

-0.5

Best corrected visual acuity (logMAR)

Figure 1. The changes of mean visual acuity (logMAR) of tri-

amcinolone group and bevacizumab group in patients with mac- ular edema associated with branch retinal vein occlusion.

Triamcinolone group Bevacizumab group

Baseline 1 months 3 months 6 months 700

600 500 400 300 200 100 0

Central macular thickness (m)μ

Figure 2. The changes of central macular thickness of tri-

amcinolone group and bevacizumab group in patients with macular edema associated with branch retinal vein occlusion.

m, 술 후 3개월 273.80 ±118.15μm, 술 후 6개월 295.67 ± 188.80 μm로 술 전보다 유의한 감소가 있었다(p<0.05) (Table 2, Fig. 2). 두 군 모두 술 후 6개월에 모든 대상안 에서 황반부종이 감소하였고 대부분의 경우(베바시주맙 군 33안 중 31안, 트리암시놀론 군 33안 중 27안) 시력이 호 전되었지만, 나머지 베바시주맙 군 2안과 트리암시놀론 군 6안은 술 전에 비해 시력변화가 없었다. 시력변화가 없었던 베바시주맙 군 6안은 술 전 최대교정시력이 logMAR 0.74

± 0.42였으며, 술 전 중심황반두께는 평균 498.80±110.32 μ m에서 술 후 6개월 251.80±119.63μm로 감소하였지만 시력 은 변화가 없었고, 트리암시놀론 군 2안은 술 전 최대교정 시력이 logMAR 1.40과 0.30이었는데 중심황반두께는 술 전 각각 367 μm, 658 μm에서 술 후 6개월 255 μm, 131 μm로 감소하였으나 시력변화는 없었다. 두군 간의 술 전, 술 후 6개월 최대교정시력, 중심황반두께의 변화 정도를 비 교하였을 때 시력의 경우 트리암시놀론 주입군과 베바시주 맙 주입군 간에 유의한 차이는 없었으며(p=0.92), 중심황 반두께 또한 트리암시놀론 군은 평균 37.0% 감소하였으며

베바시주맙 군이 평균 33.0% 감소하여 두 군 간에 통계적 으로 유의한 차이는 없었다(p=0.30) (Table 3). 술 후 6개 월째 중심황반두께의 감소량과 시력 호전 정도의 연관성을 분석했을 때, 베바시주맙 군(p=0.54, 회귀분석)과 트리암 시놀론 군(p=0.12, 회귀분석) 모두 유의한 상관관계가 없 었다.

주입술 후 경과관찰 중 트리암시놀론 군 중 4안에서 안압 상승이 발생하였으나 4안 모두 안압하강제 사용만으로 안 압이 정상화되었다. 시술과 연관된 합병증으로 임상적으로 유의한 백내장의 악화, 망막박리, 유리체 출혈, 눈속염 등은 두 군 모두에서 관찰되지 않았다.

고 찰

망막분지정맥폐쇄는 분지정맥이 동정맥교차부에서 막혀 분지정맥 영역에 망막출혈이 생기고 황반부종이나 비관류 에 의해 시력저하가 발생하는 질환이다.⁹ 황반부종에 대한 정확한 기전은 밝혀져 있지 않으나 초기에는 허혈로 인한 신경조직의 손상으로 세포 내외에 고장성 환경이 형성되어 부종이 발생하고, 만성적으로 정맥압의 상승이 혈관내피세 포를 손상시켜 혈액망막장벽이 파괴되어 혈장 단백질이 누 출되어 망막의 외망상층, 내과립층 등에 부종이 발생한다고 알려져 있다.¹⁰

유리체강내 트리암시놀론주입술은 여러 병인에 의해 발 생한 황반부종의 치료에 유용하게 사용되는 치료법 중 하

나이다.^11-14 망막분지정맥폐쇄에 합병된 황반부종의 치료

에서 트리암시놀론의 치료기전은 명확히 알려져 있지 않지 만 염증의 감소, 혈관내피성장인자의 downregulation, 혈관 투과성 감소 등이 작용기전으로 추정되고 있다. Cekic et al¹⁵은 망막분지정맥폐쇄에 의한 황반부종 환자 13명 13안 에 대해 유리체강내 트리암시놀론주입술을 시행하고 13안 모두 황반부종의 감소를 보였으며 2안을 제외한 나머지 11 안 모두 시력향상이 있었다고 하였다. 그 후, 전향적 임상연 구로 Krepler et al¹⁶은 망막분지정맥폐쇄에 합병된 황반부 종의 치료로서 유리체강내 트리암시놀론주입술의 효과에 대해 황반부종의 해부학적 호전뿐만 아니라 유의한 기능적

호전이 있었다고 하였다. 본 연구에서도 유리체강내 트리암 시놀론주입술 후 중심황반두께는 술 전 496.69 ± 153.01 μm 에서 술 후 6개월 313.06 ± 150.14 μm로 37% 감소하였 고, 최대교정시력은 술 전 logMAR 0.92 ± 0.70에서 술 후 6개월 logMAR 0.53 ± 0.43으로 호전되어 황반부종의 해 부학적, 기능적 회복을 알 수가 있었다.

망막분지정맥폐쇄에 동반된 황반부종의 치료로서 유리 체강내 베바시주맙주입술은 Pai et al¹⁷이 최초 기술하였으 며, 이후 망막중심정맥폐쇄, 당뇨망막병증 등의 여러 망막 혈관질환에 2차적으로 발생한 황반부종의 치료로서 유리체 강내 베바시주맙주입술이 사용되었다^18-19이전 동물 모델 을 통한 연구에서 혈관내피성장인자는 망막의 저산소증에 의해 유발되며 황반부종의 주요 매개체임이 밝혀졌으며 이 는 황반부종의 치료로서 손상된 혈액망막장벽을 안정화시 키고 황반부종을 감소시키 위한 유리체강내 베바시주맙 주 입의 이론적 근거가 되었다.²⁰ Gunduz and Bakri²¹은 망막 분지정맥폐쇄 환자에 대해 유리체강내 베바시주맙 주입 후 황반두께의 감소와 현저한 시력향상이 있었다고 하였다. 장 기간 임상연구로 Jaissle et al²²은 유리체강내 베바시주맙 주입 12개월 후 망막분지정맥폐쇄에 동반된 황반부종이 39% 감소하였고, 최대교정시력은 logMAR 0.3 호전되었음 을 보고한바 있다. 본 연구에서도 유리체강내 베바시주맙주 입술 후 중심황반두께는 술 전 441.30 ± 185.79 μm에서 술 후 6개월 295.67 ± 188.80 μm로 33% 감소하였고, 최 대교정시력은 술 전 logMAR 0.74 ± 0.47에서 술 후 6개월 logMAR 0.34 ± 0.33으로 호전되어 이전 연구와 비슷한 결과 를 보였다.

Yepremyan et al²³에 의하면 망막분지정맥폐쇄 환자에서 유리체강내 트리암시놀론주입술을 시행한 후 평균 5.5개월 에 황반부종이 재발하여 추가주입이 필요하였다고 하였다.

반면, 유리체강내 베바시주맙주입술의 효과 지속기간에 대 해서 Gunduz et al²¹은 망막분지정맥폐쇄 환자에서 대부분 3.4개월 지속된다고 하였다. Jaissle et al²²도 비슷한 결과 로 유리체강내 베바시주맙 주입 후 평균 12주 재주입이 필 요하다고 보고한 바 있다. 본 연구에서도 6개월 경과관찰 기간 동안 황반부종의 악화 시 재주입을 시행하였는데 트 리암시놀론 주입군의 평균 주입횟수가 1.21 ± 0.41회(1~2 회), 베바시주맙 군은 2.27 ± 1.04회(1~5회)로 베바시주 맙군의 주입횟수가 유의하게 많았다. 이는 이전 연구에서 발표한 트리암시놀론과 베바시주맙의 유리체강내 작용기간 과 유사함을 간접적으로 보여준다. 술 전과 술 후 6개월, 두 군 간의 치료효과 차이를 보면 술 전 시력은 두 군 간 유의 한 차이가 없었고 술 후 6개월 시력 향상은 트리암시놀론

주입군이 logMAR 0.39 ± 0.37, 베바시주맙 군이 logMAR 0.40 ± 0.47로 두 군 간 시력 향상 정도는 유의한 차이가 없음을 알 수 있었다. 황반부종의 해부학적 호전 여부를 평 가하는 중심황반두께의 변화에 있어서도 술 전 두 군 간 유 의한 두께 차이는 없었고, 술 후 6개월 중심황반두께 감소 량도 트리암시놀론 주입군이 183.63 μm, 베바시주맙 주입 군이 145.63 μm로 두 군 간 차이는 없었다. 이를 토대로 유 리체강내 트리암시놀론주입술과 베바시주맙주입술은 동등 한 효과를 보인다고 추정할 수 있다. 술 후 6개월 중심황반 두께의 감소정도와 시력호전과의 연관성을 분석했을 때 두 군 모두 유의한 상관관계를 보이지 않았는데, 이는 이전 연 구에서도 밝혀진 바 있다. 망막정맥폐쇄에서 발생한 황반부 종은 조직학적으로 시신경세포의 소실과 함께 기능 이상이 나타난다고 하였으며,²⁴ Ota et al²⁵은 망막분지정맥폐쇄에 의한 황반부종의 최종시력이 중심황반두께보다 시세포층의 두께 및 모양과 더 상관관계가 있다고 하였다.

반복 주입이 필요한 특성상 이들 약물들의 안전성에 대 한 문제는 중요하다. 최근 유리체강내 트리암시놀론, 베바 시주맙주입술의 안전성에 대한 여러 연구에서 망막에 대한 직접적인 독성은 없는 것으로 알려져 있다.^26-28하지만, 유 리체강내 트리암시놀론주입술 후 안압상승, 백내장 진행, 망막박리, 눈속염 등 여러 잠재적인 합병증이 알려져 있는 데, 가장 흔히 보고되는 합병증은 안압상승이다.^15,29-30본 연구에서도 6개월의 경과관찰 기간 동안 유리체강내 트리 암시놀론주입술을 시행받은 33안 중 4안에서 21 mmHg 이 상의 고안압증이 있었는데, 시신경의 녹내장성 변화는 관찰 되지 않았으며 안압하강제 점안만으로 정상범위로 조절이 되었다. 이와 달리 베바시주맙 주입군에서는 안압상승이 관 찰되지 않았다. 그 외 안구 및 전신적 합병증은 두 군 모두 에서 관찰되지 않았다.

결론적으로, 6개월의 짧은 기간 동안 망막분지정맥폐쇄 에 합병된 황반부종의 치료로서 유리체강내 트리암시놀론 주입술과 유리체강내 베바시주맙주입술은 반복주입의 문제 점이 있으나 모두 효과적인 치료법으로 동등한 효과가 있 는 것으로 보인다. 유리체강내 트리암시놀론주입술은 안압 상승의 위험이 있어 스테로이드 반응군에서는 유리체강내 베바시주맙주입술이 대체 치료방법으로 고려될 수 있다고 생각된다. 하지만 유리체강내 베바시주맙주입술은 황반부 종의 지속적인 감소를 위해 유리체강내 트리암시놀론주입 술보다 더 많은 재주입이 필요하며 이에 따른 잠재적인 합 병증 발생 위험이 있어 두 군 간의 효용성 및 안전성에 관 하여 대한 다수의 환자에 대한 장기간 임상연구가 필요할 것으로 보인다.

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=ABSTRACT=

Intravitreal Triamcinolone Versus Bevacizumab for Treatment of Macular Edema Secondary to Branch Retinal Vein Occlusion

Hosoong Kim, MD, Sangjung Moon, MD, Jaehoon Kang, MD, Heesung Yoon, MD, PhD

Sungmo Eye Hospital

Purpose: To compare clinical outcomes after intravitreal injection of triamcinolone acetonide or bevacizumab for the treat- ment of macular edema secondary to branch retinal vein occlusion.

Methods: Sixty-six patients received an intravitreal injection of either triamcinolone acetonide or bevacizumab. Patients were retrospectively reviewed. Thirty-three out of 66 patients were treated with an intravitreal injection of triamcinolone acetonide, while the other 33 patients received a bevacizumab injection. All patients underwent a visual acuity test, optical coherence tomography imaging and ophthalmoscopic examination throughout the follow-up.

Results: In the triamcinolone group, central macular thickness (CMT) decreased from 496.69 ± 153.01 μm at baseline to 313.06 ± 150.14 μm at the six-month follow-up visit, while in the bevacizumab group, CMT decreased from 441.30 ± 185.79 μm to 295.67 ± 188.80 μm (p＜0.05). In the triamcinolone group, best-corrected visual acuity (BCVA) improved from logMAR 0.92 ± 0.70 at baseline to logMAR 0.53 ± 0.43 at the six-month follow-up visit, and in the bevacizumab group, BCVA im- proved from logMAR 0.74 ± 0.47 to logMAR 0.34 ± 0.33 (p＜0.05).

Conclusions: The therapeutic effects of intravitreal triamcinolone acetonide showed no significant differences compared with those of intravitreal bevacizumab with regard to anatomical and functional outcomes.

J Korean Ophthalmol Soc 2010;51(8):1071-1076

Key Words: Bevacizumab, Branch retinal vein occlusion, Macular edema, Triamcinolone

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