작은 단일 피부 절개로 최소 침습적 금속판 내고정술을 시행한 원위 요골 골절의 치료 결과
김영성ㆍ김종필 ㆍ정필현ㆍ이호민ㆍ고보성
동국대학교 의과대학 정형외과학교실
Results of Single Small Incision Minimally Invasive Plate Osteosynthesis in the Treatment of the Distal Radius Fractures
Young Sung Kim, M.D., Jong Pil Kim, M.D. , Phil Hyun Chung, M.D., Ho Min Lee, M.D., Bo Sung Go, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Dongguk University College of Medicine, Gyeongju, Korea
Received October 12, 2019 Revised November 26, 2019 Accepted February 21, 2020 Correspondence to:
Jong Pil Kim, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Dongguk University Gyeongju Hospital, 87 Dongdae-ro, Gyeongju 38067, Korea Tel: +82-54-770-8221
Fax: +82-54-770-8378 E-mail: [email protected] Financial support: None.
Conflict of interests: None.
Purpose: This study compared minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) using a single small skin incision and conventional open volar locking plate fixation (OP) for distal radius fracture to identify out- come difference.
Materials and Methods: Forty-three patients who underwent MIPO using a single small skin incision or OP for distal radius fractures were evaluated retrospectively. Of the patients, 21 were treated with MIPO using a single small skin incision and 22 with the OP method through the conventional volar approach. The postoperative radiographic results and clinical outcomes at the final follow-up in each group were compared.
Results: All patients achieved bone union in the MIPO and OP groups. No significant differences in the bone union time, alignment, range of motion, QuickDASH, or pain score were observed. On the other hand, the size of the incision was significant: 23 mm in the MIPO group and 55 mm in the OP group (p<0.001).
Conclusion: MIPO technique using a single small incision showed similar satisfactory radiographic and functional outcomes compared to conventional OP for distal radius fractures. The MIPO technique us- ing a single small incision offered advantages, including cosmetic benefits and minimal soft tissue dam- age, is recommended, particularly in young women and high functional demand patients.
Key Words: Distal radius fracture, Open plating, Minimally invasive plate osteosynthesis, Single-incision
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서 론
최근 전위된 원위 요골 골절의 치료로 개방적 정복 후 수 장측 잠김 금속판을 이용한 내고정술이 보편적인 치료 방법 으로 이용되고 있는데 고정각 나사(fixed angle screw)를 사 용한 수장측 잠김 금속판은 관절면의 연골하 지지를 통해 이
차적인 전위를 방지하고 조기 운동이 가능하여 좋은 임상적 결과와 우수한 기능 회복을 보인다.1-4) 이러한 장점에도 불구 하고 개방적 금속판 고정술은 일부 제한점이 있는데, 방형회 내근(pronator quadratus)을 절개하여야 하며 골막 및 광범 위한 연부조직의 박리는 골편의 혈류차단을 초래하여 골 유 합에 지장을 줄 수 있다.5,6) 방형회내근을 절개 후 봉합하느냐
보존하느냐 등에 논쟁이 존재하지만7,8) 방형회내근의 형태를 유지해 주면 금속판에 의해 굴곡건이 자극되어 끊어지는 것 을 방지하고, 손목의 내회전력을 회복시키고, 원위 요척 관절 에 안정성을 제공하며 골절된 요골 골편에 혈액공급을 제공 하는 장점이 있어 몇몇 저자들은 수장측 금속판을 이용한 수 술에서 방형회내근을 보존하기를 권하고 있다.3,9-12)
최근 정형외과 영역에서 최소 침습적 수술이 인공관절 치 환술뿐 아니라 골절 치료에서도 적용되면서 수술 절개를 최 소화함으로써 혈류를 보존시켜 골절 치유를 촉진시키고 조 기 재활을 시행하는 방향으로 발전하고 있는데, 원위 요골 골 절에서도 방형회내근을 보존하면서 최소 절개를 이용한 접근 법이 소개되어 좋은 결과를 보고하고 있다.3,10,11,13-17) 하지만 이러한 술식은 수술 중 시야가 제한되어 기술적인 어려움이 있을 수 있다. 원위 요골 골절의 치료에서 최소 침습적 금속 판 고정술과 개방적 금속판 고정술을 이용한 금속판 고정술 을 직접 비교한 연구는 많지 않지만 두 술식 모두 우수한 결 과를 보고하고 있다.18,19) 하지만 대부분의 이들 비교 연구는 두 개의 분리된 절개를 이용한 최소 침습적 금속판 고정술을 사용하였고18,19) 저자들이 아는 한 작은 단일 피부 절개를 이 용한 최소 침습적 금속판 고정술과 개방적 금속판 고정술을 비교한 연구는 발표된 바 없어, 본 연구에서는 전위된 원위 요 골 골절에서 작은 단일 피부 절개를 이용한 최소 침습적 금속 판 고정술과 고식적인 개방적 접근법을 이용한 금속판 고정 술의 방사선학적, 임상적 결과를 비교 분석하였다.
대상 및 방법
1. 연구 대상
본 연구는 동국대학교경주병원 의학연구윤리위원회 (Institutional Review Board)의 승인을 받았으며(IRB No.
110757-201911-HR-05-02), 2016년 1월부터 2017년 12월 까지 원위 요골 골절로 수장측 잠김 금속판 고정을 시행하고 12개월 이상 추시 가능하였던 환자를 대상으로 후향적으로 분석하였다. 연구 대상 포함 기준은 (1) 18세에서 80세까지의 성인, (2) 단독 폐쇄성 관절외 또는 단순 관절내 원위 요골 골 절(AO/OTA type A2, A3, C1, C2), (3) 수상 후 7일 이내 일 차적으로 수장측 금속판을 이용하여 수술한 환자로 정하였 다. 연구 대상 제외 기준은 (1) 동일 상지에 동반 골절이 있을 경우, (2) 동반 신경 혈관 손상, (3) 초기 외고정 시행한 골절, (4) 개방성 골절, (5) 심한 관절내 분쇄 골절(AO/OTA type
C3)로 하였다. 총 43명의 환자 중 작은 단일 피부 절개를 이용 한 최소 침습적 접근법으로 금속판 나사 고정술(minimally invasive plate osteosynthesis)을 시행한 21예를 MIPO군으로, 고식적 개방적 금속판 고정술(conventional open volar lock- ing plate fixation)을 시행한 22예를 OP군으로 분류하였다.
수술 방법 및 사용된 금속판의 선택은 3명의 술자들이 선호 도에 따라 선택하였으며 2.4 mm 다방향 잠김 금속판(multi- directional locking plate)인 LCP Distal Radius Plate (Dupuy Synthes, West Chester, PA, USA) 또는 Multi-fix Distal Ra- dius Locking Plate (Orthotech, Daegu, Korea)를 이용하였다.
MIPO군 21예 모두 근위부에 2개의 나사 홀이 있는 금속판 을 사용하였고, OP군에서는 근위부에 2개의 나사 홀이 있는 금속판을 16예, 3개의 나사 홀이 있는 금속판을 6예에서 사 용하였다.
환자의 성별은 MIPO군에서 남자 6명, 여자 15명이었으 며 OP군에서 남자 7명, 여자 15명이었다. 연령은 MIPO군에 서 평균 63.3세, OP군에서 52.2세로 OP군 환자의 나이가 적 었다(p=0.03). 골절의 분류는 AO/OTA 분류법을 사용하였 으며 MIPO군에서는 A3 2예, C1 10예, C2 9예였으며 OP군 에서는 A2 3예, A3 1예, C1 6예, C2 12예였다. 양 군의 골질 (bone quality)에 대한 검사로 DEXA를 이용한 골밀도(bone mineral density) 검사는 MIPO군 8명에서, OP군 11명에서 만 시행되어 전체 환자의 골밀도를 완전히 반영할 수는 없어 단순 방사선 검사를 통한 골밀도를 추정하는 방법으로 제2 중수골 피질골 비율(second metacarpal cortical percentage, 2MCP)20)을 측정하였고 MIPO군에서 평균 49%, OP군에서 평균 54%로 의미있는 차이는 없었다(p=0.66). 수술 후 평균 추시 기간은 MIPO군에서 21.5개월, OP군에서 22.2개월로 차이는 없었다(p=0.88; Table 1).
골 유합 후 금속판의 제거는 MIPO군에서 4예, OP군에서 15예에서 시행되었는데, OP군 1예에서 정중신경병증 발생으 로 인하여 금속판의 제거가 필요하였고 나머지 예에서는 환 자의 요구에 의해 금속판 제거가 시행되었다. OP군에서는 개 방적 접근법을 통하여 금속판을 제거하였고 MIPO군 4예는 모두 기존의 최소 침습적 접근법을 통하여 제거하였다.
2. 수술 방법
1) MIPO군
손목 주름선을 기준으로 근위부로 약 2 cm 부근에서 요측 수근 굴건(flexor carpi radialis)을 따라 약 15-25 mm 크기
의 종방향 피부 절개를 한 후(Fig. 1) 요측 수근 굴건의 건막 을 절개하고 요측 수근 굴건을 척측으로 젖히고 장무지 굴건 (flexor policis longus)과 요골 동맥 사이로 접근하였다. 장무 지 굴건과 수지 굴곡건을 척측으로 젖혀 Senn 견인기 등으로 방형회내근의 원위 가장자리를 노출시킨 후 방형회내근 원위 부 말단에 횡절개를 시행하여 방형회내근 하부로 금속판이 통과할 수 있도록 골막 박리기 등을 사용하여 근육과 골막과 분리시켜 공간을 만들었다. 견인 등을 통해 간접 정복을 한
후 영상 촬영 장치로 정복의 정도를 확인하고 필요 시 K-강선 으로 골절을 임시 고정하였다. 이후 적절한 크기의 수장측 잠 김 금속판을 선택하여 원위부 나사 홀에 드릴 가이드를 끼워 손잡이로 사용하면서 방형회내근 아래쪽으로 원위부로부터 근위부로 금속판을 삽입하였다(Fig. 2). 영상 촬영 장치로 금 속판 나사의 적절한 위치를 확인 후 금속판을 K-강선으로 임 시 고정하고, 금속판의 원위부 나사부터 삽입하여 고정하였 다. 그 후 수근부를 최대 굴곡하여 Senn 견인기를 방형회내 근의 근위부로 이동시켜 작은 겸자를 이용하여 영상 촬영 장 치를 통해 근위부 나사 홀 위치를 확인하고(Fig. 3) 방형회내 근을 조금 벌려 틈을 만든 후 금속판의 근위부 나사 홀에 드 릴 가이드를 삽입하였다. 이후 드릴로 확공한 후 근위부 잠김
Table 1. Demographic Data of the Patients
MIPO (n=21) OP (n=22) p-value
Sex (male/female) 6/15 7/15 0.81
Age (yr) 63.3 (45-79) 52.2 (24-69) 0.03
Mechanism of injury 0.13
Slip down 17 13
Fall down 3 3
Sports 1 1
TA 0 5
Fracture classification (AO/OTA) 0.19
A2 0 3
A3 2 1
C1 10 6
C2 9 12
2MCP 0.49 (0.32-0.67) 0.54 (0.34-0.72) 0.66 Follow-up period (mo) 21.5 (12-23) 22.2 (12-23) 0.88 Values are presented as number only or mean (range). MIPO: mini- mally invasive plate osteosynthesis, OP: open plate, TA: traffic accident, 2MCP: second metacarpal cortical percentage.
Fig. 1. A 20-mm sized skin incision is drawn over the flexor carpi radialis tendon just 2 cm proximal to the wrist flexor crease.
A B
Fig. 2. (A) Intraoperative photo. (B) Fluoroscopic anteroposterior radio- graph. A K-wire is used to temporarily hold the plate after sliding the plate under the pronator quadratus muscle belly.
A B
Fig. 3. (A) Intraoperative photo. (B) Fluoroscopic anteroposterior radio- graph. The proximal diaphyseal plate hole is identified by C-arm fluo- roscopy.
나사를 고정하였다(Fig. 4). 방형회내근 하부로 금속판을 삽 입하는 과정이나 금속판 근위부 나사를 삽입할때 생기는 부 분적 방형회내근의 절개나 손상에 대해서는 특별히 봉합하 지 않고 그대로 두고, 피하 및 피부를 봉합하였다.
2) OP군
수장측 접근법으로 손목의 요수장측 부위에 50-60 mm 의 종적 피부 절개 후 요측 수근 굴건의 건막을 절개하고 요 측 수근 굴건을 척측으로 젖힌 후 장무지 굴건과 요골 동맥 사이로 접근하였다. 장무지 굴건과 수지 굴곡건을 척측으로 젖혀 방형회내근을 노출시켰으며 방형회내근의 요측 기시부 를 2 mm 정도 남기고 종절개를 가한 후 방형회내근을 요골 로부터 박리시킨 후 골절을 정복하고 금속판과 나사를 이용 하여 고정하였고, 절개한 방형회내근은 흡수성 봉합사(2.0 Vicryl; Ethicon, Norderstedt, Germany)를 사용하여 3-5개 의 단속봉합으로 복구하였다. 이후 굴근막, 피하 및 피부를 봉합하였다.
술 후 처치로는 술 후 2주간 단상지 부목을 착용하여 능동 적 수지 관절 운동을 시행하였고, 분쇄 및 골다공증 정도에 따라 2주에서 4주간 단상지 석고로 추가 고정하였다. 이후에 수근 관절의 능동적 운동을 허용하였다.
3. 평가 방법
결과는 방사선학적, 임상적 결과를 분석하였다. 방사선학 적 결과는 골 유합률, 골 유합까지의 시간, 술 후 정복의 정 도 및 술 후 금속판의 적절한 위치 정도를 평가하였다. 골 유
합은 방사선 사진상 최소 3개의 피질골에 가골의 형성이 보 이는 것으로 정의하였다. 방사선학적 정복의 정도는 요골 길 이(radial length), 요골 경사각(radial inclination), 수장측 경 사각(volar tilt)을 측정하였으며 금속판 위치의 적절성 평가 는 방사선 측면 사진에서 금속판의 전방 돌출(plate anterior protrusion) 정도와 금속판의 원위 말단부로부터 원위 요골 의 유역 분기선(watershed line) 간의 거리를 측정하여 금속판 원위 말단이 분기선보다 원위부로 고정되었으면 양수로, 근위 부로 고정되었다면 음수로 표기하였다(Fig. 5). 임상적 평가는 수술 시간 및 절개의 크기, 최종 추시에서 통증 점수 및 관절 운동 범위, QuickDASH score를 이용한 수근부 기능 평가 및 합병증 등에 대하여 평가하였다. 수술 시간은 피부 절개로 부터 봉합까지의 시간으로 정의하였다.
통계 분석으로 본 연구에서 독립변수들은 정규성 검정을 먼저 시행하였고, 정규성을 따랐기 때문에 모수적 검정을 시 행하였다. 양 군의 성별, 나이, 추시 기간, 술 후 양 군의 방사 선학적 및 임상적 결과는 independent t-test를 이용하여 분 석하였고, SPSS 프로그램(ver. 15.0.1; SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하여 유의 수준 p<0.05를 통계적으로 의미 있는 것으로 평가하였다.
결 과
양 군의 환자 모두 지연 유합이나 불유합 없이 골 유합되 었다. 평균 골 유합 기간은 MIPO군에서 11.1주, OP군에서
A B
Fig. 4. Proximal diaphyseal locking screw is inserted through the small slot of the pronator quadratus muscle belly.
Fig. 5. Plate anterior protrusion and plate-watershed distance were measured on the lateral wrist radiograph.
11.0주로 의미 있는 차이는 없었다(p=0.81). 술 후 정복의 정 도 평가를 위한 요골 길이, 요골 경사각, 수장측 경사각 측정 결과는 양 군에서 차이가 없었으며(p=0.46-0.94), 금속판 의 적절한 위치 판단을 위한 금속판 전방 돌출 및 금속판- 유역 분기선 간의 거리도 양 군에서 의미 있는 차이는 없었 다(p=0.29, p=0.57; Table 2). 임상적 결과로 양 군의 평균 수술 시간은 각각 60분, 58분으로 의미 있는 차이는 없었다 (p=0.72). 그러나 술 후 절개의 크기는 MIPO군에서 23 mm, OP군에서 55 mm로 MIPO군에서 절개의 크기가 유의하게 작았다(p<0.001). 최종 추시에서 평균 통증의 강도(p=0.43) 및 관절 운동 범위는 양 군에서 차이가 없었으며(p=0.29- 0.72) 최종 추시 평균 QuickDASH score는 각각 8.6점, 6.7 점으로 양 군에서 유의한 차이가 없었다(p=0.50). 술 후 합병 증으로는 MIPO군에서 관절내 나사 관통이 1예 발생하였고, OP군에서 정중신경병증 1예가 발생하였다(Table 3).
고 찰
저자들이 단독 폐쇄성 관절외 또는 단순 관절내 원위 요골 골절의 치료로 작은 단일 피부 절개를 이용한 최소 침습적 금 속판 고정술과 고식적 개방적 금속판 고정술을 비교한 결과 두 군은 골 유합, 술 후 정복의 정도 및 금속판의 위치의 적 절성 등의 방사선학적 지표와 통증, 운동 범위, QuickDASH score에 근거한 임상적 기능에서 유사한 결과를 보였으며 최 소 침습적 접근법이 피부 절개의 크기에서 의미있는 장점을 보였다.
개방적 금속판 고정술은 긴 종적 피부 절개가 필요하고 광범위한 박리와 금속판에 의한 건파열, 정중 신경 손상, 큰 흉터로 인한 미용적 문제, 연부조직 유착 등의 단점을 가지
며,21,22) 더불어 방형회내근을 절개하는 문제가 생긴다.5,6) 방
형회내근을 복구하는 것이 종종 어렵고9,13) 너무 단단히 봉합 할 경우 오히려 허혈성 구축을 유발하여 관절 운동 범위 장 애로 이어질 수 있어2) 이로 인해 방형회내근을 봉합해 주거 나 보존하는 술식에 대해 논란의 여지가 있다.2,7,8) 그러나 방 형회내근의 형태를 유지해 주면 손목의 내회전력이 회복되고 원위 요척 관절에 안정성을 얻을 수 있고23,24) 금속판에 의해 굴곡건이 자극되어 끊어지는 것을 방지하며6) 골절된 요골 골 편에 혈류 공급을 제공하는 장점이 있고,9) 술 후 초기의 통증 및 기능 점수에서 방형회내근을 보존한 술식이 보다 더 좋은 결과를 보여9,12) 몇몇 저자들은 수장측 금속판을 삽입할 때 방형회내근을 보존하도록 권하고 있다.3,9-12)
원위 요골 골절의 치료로 방형회내근을 보존하면서 최소 피부 절개를 이용하는 최소 침습적 금속판 고정술은 골편으 로 가는 혈류를 보존할 수 있으며, 골 유합을 촉진하고, 감염 이 적고 인대 신연을 이용한 정복이 용의하며, 짧은 수술 시 간 등의 장점으로 좋은 결과를 보이고 있다.3,10,11,13-17) 일반적 으로 최소 침습적 접근법은 관절외 골절이나 단순 관절내 골 절에서 적응증이 되며,13,25) 골다공증이 심한 고령의 심한 관 절내 분쇄 골절은 상대적인 금기증이지만,25) 관절경 시술과 동반하면 거의 모든 원위 요골 골절에 사용할 수 있다.15,16,26)
원위 요골 골절 고정을 위한 최소 피부 절개를 이용한 접 근법은 금속판의 원위부와 근위부 나사 고정을 위하여 두 개 의 분리된 피부 절개를 사용하는 것부터 시작하여3,13,17-19) 최 근에는 단일 피부 절개를 통해 원위부와 근위부 나사 고정을 시행하기도 한다.11,14-16,26) 피부 절개는 횡적 절개를 사용할 수 도 있으나19,27) 횡적 절개는 정중 신경의 수장 경피 신경의 의
Table 2. Radiological Results
MIPO (n=21) OP (n=22) p-value Bone union time (wk) 11.1 (7-17) 11.0 (7-19) 0.81 Radial inclination (°) 21.9 (19-25) 23.0 (20-27) 0.94 Radial length (mm) 10.5 (9-13) 11.2 (10-14) 0.62
Volar tilt (°) 9.8 (4-15) 8.9 (0-18) 0.46
Plate-watershed distance (mm)
––3.2 (––5.0-0.0) ––2.5 (––3.5-2.0) 0.57
Plate anterior protrusion (mm)
1.0 (––1.5-3.0) 1.4 (––1.5-3.3) 0.29
Values are presented as mean (range). MIPO: minimally invasive plate osteosynthesis, OP: open plate.
Table 3. Clinical Outcomes
Variable MIPO (n=21) OP (n=22) p-value
Operation time (min) 60 (30-105) 58 (40-75) 0.72 Size of incision (mm) 23 (15-27) 55 (50-70) <0.001
Pain score (NRS) 1.4 (0-4) 1.0 (0-8) 0.43
ROM
Flexion (°) 68.5 (60-70) 67.7 (20-70) 0.72 Extension (°) 79.0 (70-80) 75.4 (10-80) 0.29
RD (°) 19.0 (15-20) 18.1 (5-20) 0.40
UD (°) 29.5 (20-30) 28.1 (5-30) 0.30
QuickDASH score 8.6 (0-22) 6.7 (0-43) 0.50 Complication (n) Intra-articular screw
penetration (1)
Median neuropathy (1)
Values are presented as mean (range). MIPO: minimally invasive plate osteosynthesis, OP: open plate, NRS: numeric rating scale, ROM: range of motion, RD: radial deviation, UD: ulnar deviation, QuickDASH score:
quick disabilities of the arm, shoulder and hand questionnaire score.
인성 손상이 발생할 수 있고, 정복을 위해 피부 절개를 연장 해야 할 경우 어려움을 겪을 수 있어18) 대부분 종적 절개를 사용하고 있다.11,14,15,26) 저자들은 정복이 어려운 경우 쉽게 고 식적인 개방 접근법으로 전환할 수 있는 장점이 있는 종적 절 개를 이용하였다.
원위 요골 골절의 수장측 잠김 금속판 고정을 위한 적절한 피부 절개의 크기에 대해서는 아직 확실한 근거가 마련되어 있지 않으며, 피부 절개의 크기가 25-30 mm에서부터26) 10 mm의 피부 절개를 이용한 술식까지도 보고되고 있다.28) Rey 등11)은 20 mm의 피부 절개를 이용하여 방형회내근을 보존 하는 접근법으로 26 mm의 흉터를 보였다고 하였고, 관절외 골절은 9 mm 크기의 피부 절개를 통해 수술할 수 있다고 하 였다. Zemirline 등14)은 11예의 사체 연구를 통해 15 mm 피 부 절개를 이용하여 방형회내근 아래로 수장금속판을 삽입 하여 안정적 고정이 가능하다고 하였으며, 5예에서는 피부가 찢어짐에 취약하여 20 mm까지의 연장이 필요하였다고 하였 다. 이 접근법의 장점으로 작은 피부 절개로 보다 미용적이고 기능적이며 정신적 만족감이 높으며 심한 유착이 감소하고, 인대신연을 이용하여 정복을 촉진시킬 수 있고, 작은 골편에 대해 골막을 분리함으로써 발생하는 허혈이나 괴사를 방지 하고 골절 부위 혈종을 보존함으로써 빠르게 골 유합을 촉 진시킬 수 있다고 하였다.14) Lebailly 등15)은 144예의 원위 요 골 골절을 15 mm 크기의 최소 침습 접근법으로 수장측 금속 판을 고정하여 16.1 mm의 최종 피부 절개 크기로 우수한 방 사선학적 및 임상적 결과를 보고하였고, 이후 Naito 등28)은 10 mm의 피부 절개로도 수술이 가능하다 하였다. Galmiche 등27) 은 폐경 후 여성의 관절외 원위 요골 골절의 치료로 최소 침습 적 금속판 고정술을 이용하였을 때 종적 절개의 크기는 평균 14.73 mm, 횡적 절개는 평균 19.8 mm로 종적 절개로 더 작 은 절개로의 고정이 가능하다 하였다. 저자들은 평균 23 mm 의 단일 종적 절개를 통한 최소 침습적 금속판 고정술을 사 용하여 개방적 금속판 고정술과 같은 좋은 결과를 보였다.
대부분의 최소 침습적 금속판 고정술이 우수한 결과를 보 고하고 있지만3,11,13-17) 개방적 금속판 고정술과 최소 침습적 금속판 고정술을 비교한 연구는 많지 않고18,19,22,29,30) 모두 근 위부와 원위부에 종적의 두 개의 절개를 이용한 최소 침습적 금속판 고정술을 시행한 연구였다. Chen 등29)과 Pire 등30)은 원위 요골 골간단부 분쇄 골절에서 최소 침습적 금속판 고정 술은 방사선학적, 임상적인 결과가 고식적인 접근법과 대등하 고 미용적 장점이 있다고 하였으나, 연구 대상이 골간단부의 심한 분쇄 골절로 긴 금속판을 이용하여 치료한 연구로 본 연
구와는 방법적인 차이가 있었다. 본 연구와 유사한 골절 양상 을 대상으로 Zenke 등19)은 두 개의 별개의 절개를 이용하여 시행한 최소 침습적 금속판 고정술과 고식적인 개방적 금속 판 고정술을 비교하였을 때, 방사선학적 임상적 결과에서 양 군의 차이가 없었다고 하며 최소 침습적 금속판 고정술이 방 형회내근을 보존할 수 있다는 점과 미용적 측면에서는 장점 이 있다고 하였다. 그러나 최소 침습적 금속판 고정술의 장점 인 골 유합 촉진의 관점은 증명되지 않았다고 하며 오히려 수 술 시야의 제한으로 수술 술기가 좀 더 어렵다고 하여 복잡 골절로 직접 정복이 필요한 환자에서는 최소 침습적 금속판 고정술의 적용을 고수하지 말아야 한다고 하였다.19) Zhang 등18)도 두 개의 절개를 이용한 최소 침습적 금속판 고정술과 개방적 금속판 고정술을 비교하여 술 후 2년 추시에서 관절 운동 범위나 악력에서는 양 군이 유사하였으나 미용 및 회내 력 측면에서 최소 침습적 금속판 고정술군에서 더 우수한 결 과를 보고하였다. 이론적으로 최소 침습적 방법이 더 우수 한 결과를 기대할 수 있으나 양 군의 임상적 차이가 나지 않 는 이유를 Lee 등22)은 메타분석을 통해 적은 수의 환자군, 환 자군의 다른 연령, 추시 기간의 상이함 등이 원인이라 하였으 며 환자 만족도에서는 확실히 최소 침습적 금속판 고정술군 이 높다고 하였다. 저자들의 결과에서도 단일 피부 절개를 이 용한 최소 침습적 금속판 고정술과 고식적인 개방적 금속판 고정술 간의 비교에서 기존 연구와 같이 요골 길이, 요골 경사 각, 수장측 경사각 등의 방사선학적 척도와 골 유합, 관절 운 동 범위, QuickDASH score와 같은 임상 결과에서 양 군 간 통계적으로 의미 있는 차이를 보이지 않았다. 최소 침습적 금 속판 고정술은 골절부를 간접적으로 정복하고 수술 시야의 제한으로 부정 유합이 발생하거나 정복이 불충분할 가능성 이 있으나 Lee 등22)의 비교 연구에서는 방사선학적 결과에서 는 차이가 없었다고 하며 저자들의 결과에서도 작은 단일 피 부 절개를 사용하였지만 양 군에서 의미 있는 차이를 보이 지 않았으며, 피부 절개의 크기에서는 유의한 차이를 보였다 (p<0.001).
MIPO군에서 금속판 제거 필요 시 금속판 주위의 유착이 나 연부조직 섬유화로 인해 기존의 작은 절개를 통해 제거 가 능할지에 대한 염려가 있고 개방적 접근법으로 제거하게 된 다면 결국 미용적 측면에 장점이 없을 수 있다는 우려가 있 을 수 있다. 저자들은 MIPO군에 대해서는 특이 사항이 없 을 시 금속판 제거를 추천하지 않았고 21예 중 4예에서 골유 합 후 환자의 요구에 의해 금속판 제거술을 시행하였는데 기 존의 최소 침습적 접근법 절개를 통해 제거할 수 있었다. 금
속판 제거술 시 절개 주변의 연부조직 섬유화는 심하지 않아 쉽게 방형회내근에 접근 가능하였으며, 금속판 나사 홀과 방 형회내근과의 유착은 작은 골막박리기 등을 이용하여 방형 회내근과 금속판 사이를 박리함으로써 방형회내근의 손상을 최소화하며 제거할 수 있었다. MIPO 시행 후 금속판 주위 의 유착이 심할 경우에는 절개의 연장이 필요할 수 있을 것으 로 생각되어지나 저자들의 예에서는 기존의 절개를 통해 제 거 가능하였다. 그러나 저자들의 MIPO군에서 금속판을 제 거한 예가 많지 않아 모든 예에서 기존의 최소 침습적 절개를 통해 금속판이 제거 가능한지는 알기 어렵고 추후 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각되었다.
최소 침습적 금속판 고정술로 치료한 원위 요골 골절의 합 병증으로는 1형 복합 부위 통증 증후군, 이차적 골편 전위, 건 막염, 원위 요척 관절내 나사 삽입,15) 장무지신근의 건파열,26) 손목 관절내 나사 관통19) 등이 있지만 굴근의 파열은 없었다 고 한다.15) 드물게 최소 침습적 금속판 고정술 후 장무지신근 이 금속판에 눌리는 증례가 보고되었다.31) 저자들의 경우에 는 최소 침습적 금속판 고정술을 시작한 초기에 술식을 시행 받은 환자에서 수근 관절내 나사 관통 1예가 발생하였다. 이 는 최소 금소판 나사 고정술 초기에 제한된 수술 시야로 인해 금속판 나사 위치 선정에서 오류가 발생한 것으로 생각된다.
본 환자는 다음날 고식적 개방적 접근법을 통한 재수술을 시 행 받았다. 원위 요골 골절 치료의 일차 목적은 전위된 골편 을 원래 상태로 회복시키는 것으로, 특히 도수 정복 후 수장 측 경사각의 회복이 부족할 때 수장측 경사각을 고려하여 금 속판과 원위 골편만을 먼저 고정하고 떨어져 있는 금속판을 근위 골편에 밀착시켜 고정하여 수장측 경사각을 회복시키는 술식을 사용할 경우 필수적으로 방형내회근의 절개가 필요하 므로 이와 같이 정복이 불충분한 경우 또는 저자들의 증례와 같이 금속판 나사의 위치가 부적절할 경우 피부 절개의 크기 를 증가시키거나 방형회내근을 원위 요골에서 박리하는 것을 주저하지 말아야 한다.11) 제한된 수술 시야로 인해 술기가 숙 련되기까지 어느 정도 경험이 필요하므로 작은 단일 피부 절 개를 이용한 최소 침습적 금속판 고정술은 고식적인 수장측 접근법으로 골절 정복과 고정을 얻을 수 있는 정도로 경험이 축적되었을 경우에 시도해야 할 것으로 생각된다.
본 연구의 제한점으로, 전향적 무작위 대조군 연구가 아닌 후향적인 연구였으며 각 증례의 숫자가 적다는 점과 추시 기 간이 충분하지 못했다는 점, 수술이 몇 명의 다른 술자에 의 하여 이루어져 수술 방법의 선택에서 선택 편향이 있을 수 있 고 수술 기술의 차이가 있다는 점, QuickDASH score의 측정
이 술 후 시기에 따라 순차적으로 이루어지지 않고 최종 추시 에서만 측정되었으며, 방형회내근을 보존하였지만 그에 대한 적절한 평가가 이루어지지 않았다는 점이 있다. 또한 대상 연 령군이 OP군이 상대적으로 젊어 완전히 동일한 대조군으로 비교 연구가 되지 않은 점과 모든 환자에서 골밀도를 측정하 지 않아 양 군의 골질에서 차이가 있을 수 있는 점이다. 그러 나 골밀도 대신 2MCP 측정을 통해 양 군의 골질이 유사함을 간접적으로 확인하였고, 환자의 연령이 OP군에 비해 MIPO 군에서 더 고령임을 감안해도 MIPO군과 OP군이 유사한 방 사선학적, 임상적 결과를 보인 것은 의미가 있을 것으로 생각 된다.
본 연구의 강점으로는 작은 단일 피부 절개를 이용한 방형 회내근을 보존하는 최소 침습적 금속판 고정술과 고식적인 술식을 처음으로 비교 연구하였다는 점에 있으며 향후 많은 환자를 대상으로 충분한 추시 기간을 가진 전향적 무작위 대 조군 연구가 필요할 것으로 생각된다.
결 론
단독 폐쇄성 관절외 또는 단순 관절내 원위 요골 골절의 치료로 작은 단일 피부 절개를 이용한 최소 침습적 금속판 고 정술을 사용한 군과 개방적 금속판 고정술을 사용한 군의 술 후 결과를 비교한 결과 단일 피부 절개를 이용한 최소 침습적 금속판 고정술은 고식적 방법만큼 안전하고 우수한 결과를 보여 원위 요골 골절의 치료에 효과적인 방법으로 생각되며, 특히 미용적 측면에서 볼 때 절개의 크기에서 의미 있는 장점 을 가지고 있다. 또한 연부조직 박리를 최소화하고 방형회내 근을 보존함으로써 원위 요골에 공급되는 혈류와 근육으로 인한 안정성을 확보할 수 있다. 그러므로 미용을 중요시하는 젊은 여성이나 기능적 요구도가 높은 환자에게 작은 단일 피 부 절개를 이용한 최소 침습적 금속판 고정술이 추천된다.
요 약
목적: 원위 요골 골절의 치료에서 작은 단일 피부 절개를 이
용한 최소 침습적 금속판 고정술과 고식적 개방적 금속판 고 정술의 치료 결과를 비교하였다.대상 및 방법: 작은 단일 피부 절개를 이용한 최소 침습적 금
속판 고정술 또는 고식적 개방적 금속판 고정술로 치료 받은 원위 요골 골절 환자 43명에 대해 후향적 분석을 하였다. 이 중 21명은 작은 단일 피부 절개를 이용한 최소 침습적 금속판고정술을 시행하였고 22명은 개방적 금속판 고정술을 시행 하였다. 술 후 방사선학적 결과 및 최종 추시에서 임상적 결과 를 비교 분석하였다.
결과: 양 군의 모든 환자에서 골절이 유합되었고, 골 유합 시
기, 방사선학적 정렬, 관절 운동 범위, QuickDASH score 및 통증 점수에서 유의한 차이가 없었다. 그러나 평균 창상의 크 기는 최소 침습적 접근법은 23 mm, 개방적 금속판 고정술은 55 mm로 유의한 차이를 보였다(p<0.001).결론: 원위 요골 골절의 치료에서 수장측 잠김 금속판을 이용
한 작은 단일 피부 절개를 통한 최소 침습적 금속판 고정술 은 고식적 개방적 금소판 고정술과 유사하게 방사선학적, 기 능적으로 만족할 만한 결과를 보였다. 작은 단일 피부 절개 를 이용한 최소 침습적 골 유합술은 미용적 이점 및 연부조직 손상을 최소화할 수 있어, 특히 젊은 여성과 기능적 요구도가 높은 환자에게 추천된다.색인 단어: 원위 요골 골절, 개방적 금속판 고정술, 최소 침습
적 금속판 고정술, 단일 피부 절개ORCID
김영성, https://orcid.org/0000-0001-9356-745X 김종필, https://orcid.org/0000-0001-7433-2786 정필현, https://orcid.org/0000-0002-7190-6470 이호민, https://orcid.org/0000-0003-0247-8684 고보성, https://orcid.org/0000-0001-9101-662X
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