통신저자 : 하 성 식
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최소 침습적 외측 금속판 고정술을 이용한 경골 원위 골간단 골절의 치료
홍기도·하성식·정남식·심재천·안상천
서울위생병원 정형외과
목 적: 경골 원위 골간단부골절에서최소침습적외측금속판고정술을 시행한 환자를 대상으로결과를분석하여그 유용성을 알아보고자하였다.
대상 및 방법: 2002년 3월부터 2004년 9월까지 원위 경골 골간단 골절로 최소 침습적 외측 금속판 고정술을 시행한 최소 1년 이상의 추시가 가능 하였던 20예의 환자를 대상으로 하였으며, AO/OTA 골절 분류에 의한 A1형 골절이 5예, A2형이 12예, A3형이 3예였으며, 개방성 골절이 2예였 다. 결과의 판정은 방사선학적 평가와 Daniel 등에 의한 임상적 평가 방법과 합병증의 병발 유무를 조사하였다.
결 과: 전예에서 방사선학적 골 유합을 얻을 수 있었고, 평균 16.4주 (11∼22주)로 관찰되었다. 임상적 결과는 모든 경우에서 양호 이상으로 관 찰되었으며, 다른 추가적인 합병증의 발생은 보이지 않았다.
결 론: 경골 원위 골단간부 골절에서 최소 침습적 외측 금속판 고정술은 내측 금속판과 마찬가지로 연부 조직의 손상을 최소화하면서 감염의 위 험과 불유합의 빈도를 줄여 높은 기능적 회복을 얻을 수 있는 유용한 방법으로 생각되며, 경골 내과골 금속판 삽입부의 연부조직 손상 시 고려할 수 있는 좋은 대체 방법의 하나로 생각된다.
색인 단어: 원위 경골 골단간부 골절, 최소 침습적 금속판 고정술, 외측 금속판 고정
Lateral Plate Fixation of Distal Tibial Metaphyseal Fracture Using Minimally Invasive Plate Osteosynthesis Technique
Ki Do Hong, M.D., Sung Sik Ha, M.D., Nam Sik Chung, M.D., Jae Cheon Sim, M.D., Sang Cheon Ahn, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Seoul Adventist Hospital, Seoul, Korea
Purpose: To evaluate the efficiency of lateral plate fixation using minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) technique as a treatment of distal tibial metaphyseal fracture.
Materials and Methods:Among the patient who were treated from March, 2002 to September, 2004, the cases of twenty patients with distal tibial metaphyseal fracture treated by lateral plate fixation using MIPO technique who were able to be followed up for at least one-year period were reviewed in this study. According to AO/OTA classification, five were type A1, twelve cases were type A2 and other three cases were type A3, and among them two cases were open fracture type I according to the Gustillo-Anderson classification. Radiologic studies and clinical assessment described by Daniel et al and complication following the treatment were evaluated.
Results: At a mean of 16.4 weeks (range 11 to 23), all fractures united without secondary procedures. According to clinical assessment, all cases had good and excellent result, and there were no complications.
Conclusion: The lateral plate fixation using MIPO technique of distal tibial metaphyseal fracture is an efficient method of treatment with high functional recovery rate which minimize soft tissue damage, decreases the risk of infection and incidence of nonunion at the same time as the classic MIPO technique does, and it is a useful alternative method when there is a anteromedial soft tissue damage.
Key Words: Distal tibial metaphyseal fracture, Minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) technique, Lateral plate fixation
최근 선호되는 술식인 최소 침습적 금속판 고정술은 골절부 를 절개 및 박리를 하지 않으면서 도수 정복술 후 경피적으로 금속판을 경골 원위에 적용하는 방법으로 연부 조직의 손상을 최소화 하여 고식적 금속판 고정술의 합병증을 감소시키면서 임상적으로 좋은 결과를 보이고 있다2,3,5,8,14). 경골의 내측은 골 이 피하 조직 직 하방에 위치하기 때문에 금속판의 적용이 쉽 다는 장점이 있지만, 피하 연부 조직이 적어 금속판은 피부 바 로 밑에 위치하게 되어 금속판이 피하 돌출되어 자극 증상 등 의 불편감을 줄 수 있다. 또한 족관절 내과골부 금속판 삽입부 에 연부 조직의 심한 손상이 있는 경우 수술 후 피부 괴사를 초 래할 수 있으며, 이에 따라 감염 및 금속판 노출 등의 위험성이 있을 수 있다. 이에 저자들은 경골 원위 골간단부 골절에서 최 소 침습적 금속판 고정술을 이용하여 내측이 아닌 외측에 금속 판을 적용하여 골절을 고정하였고, 이 환자들을 대상으로 결과 를 분석하여 그 유용성에 대하여 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1. 연구 대상 및 방법
2002년 3월부터 2004년 9월까지 경골 원위 골간단부 골절에 서 최소 침습적 외측 금속판 고정술을 시행한 관절면 침범이 없는 20예를 대상으로 하였고, 추시 기간은 최단 12개월에서 최장 32개월로 평균 15개월이었다. 성비는 남자 12예, 여자가 8예였으며, 평균 연령은 54세였다. AO/OTA 골절 분류상 A1형 골절이 5예, A2형 골절이 12예, A3형 골절이 3예였고, 개방성 골절은 2예였고 모두 Gustillo-Anderson 분류상 I형이었다. 수
상 후 7.4일 (4∼15일)째 시행하였고, 심한 부종 및 연부조직 손상으로 인해 술 전 견인이 필요하였던 예가 3예 있었고, 외 고정을 시행한 예는 없었다.
2. 수술 방법 및 재활
수술은 척추 마취 하에 앙와위로 하였고, 경골의 정복을 얻 기 전에 동반된 비골의 골절이 있는 경우 경골 골절과 10 cm 이내의 병변에 위치하며 경골 골절에 영향을 준다고 판단된 경 우에 한해서 비골의 후외측 도달법을 이용하여 관혈적 정복술 및 내고정을 선행하였다. 이후 견인을 통한 도수 정복으로 원 위 경골 골간단부의 정렬을 얻은 후 족관절 전외측 접근법으로 족관절에서 1 cm 상방에서 시작하여 근위부로 3 cm 가량의 종 절개를 가하고 족무지 신전건 외측에서 신전 지대를 절개한 후 이를 내측으로 견인하여 경골을 노출시킨 후 골막의 박리 없이 금속판을 삽입하였다. 금속판을 삽입 시 영상 증폭기 감시 하 에 금속판을 골절의 원위부에서 근위부로 경피적으로 밀어 넣 고 정복을 확인한 후 원위부를 해면 나사로 먼저 고정하고 (Fig. 1A), 근위부에 나사 고정 부위를 필요한 만큼의 최소한의 길이로 종절개를 시행한 후 (Fig. 1B), 근위부를 피질 나사로 고정하였다 (Fig. 1C). 13예에서는 May anatomical plate를, 7예 에서는 periarticular lateral distal tibial plate를 사용하였고, 추 가적인 금속판의 성형이 필요한 경우는 없었으며, 나사의 수는 골절 원위부 및 근위부에 최소 3개 이상의 수로 고정하였으며, 고정을 마친 후 신전 지대는 모든 예에서 복원을 시행하였다.
수술 후 2주간 장하지 석고 부목 고정을 시행하였고 이후 4∼
6주째 보조기 이용하에 부분 체중 부하를 시작하기 전까지 슬
Fig. 1. (A) Distal fragment is fixed first with cancellous screws after the plate adjustment.
(B) Skin incision is determined minimally under fluoroscopic guidance.
(C) Then the proximal fragment is fixed with cortical screws after closed reduction.
A B C
관절 및 족관절 관절의 능동적 관절 운동을 시행하였다.
3. 치료 결과의 평가 방법
골 유합의 판정은 방사선학적으로 가골의 형성과 골절면의 3/4 이상의 폐쇄 시점으로 하였고, 임상적으로는 골절부의 압 통 및 통증의 소실과 골절부의 동통 없이 전체 중 부하가 가능 한 시점으로 하였다. 임상적 기능의 평가를 위해 Daniel 등에 의한 기능적 평가 지수4)를 이용하였으며, 합병증으로는 창상 의 파열이나 피부괴사, 연부조직의 감염, 골수염의 병발 여부, 그리고 금속판의 자극 증상의 유무를 조사하였다.
결 과
전 예에서 지연 유합이나 불유합 없이 일차적인 골 유합을 얻을 수 있었으며 (Fig. 2), 내고정 실패로 인한 2차적인 수술을 시행한 예는 없었고, 나사못의 파손도 관찰되지 않았다. 골 유 합 기간은 11주에서 23주로 평균 16.4주로 관찰되었다. Daniel 등의 기능적 평가 지수상 족관절 운동 평가상 객관적 지수는 우수 16예 및 양호 4예를 보여 양호 이상의 결과를 보였으며, 관절 운동 범위에 대한 평가상 평균 운동 범위는 32도 (평균 족 저 굴곡 18도, 평균 배굴 12도)로, 전 예에서 우수의 관절 운동 범위를 보였다. 주관적 지수는 족관절 굴곡 및 신전 시 동통을 호소한 3예에서 양호를 보인 이외에 모두 우수로 관찰되어 전 예에서 양호 이상의 기능적 결과를 보였다. 합병증으로 술부 창상 파열, 감염이나 염증을 보인 예는 없었고, 금속판 자극 증 상도 보이지 않았다.
고 찰
경골의 원위 골간단부는 해부학적 특징상 골을 보호하는 연
부조직이 다른 부위에 비해 적어 골절시에 10%에서 30%까지의 높은 개방성 골절의 발생률을 보이며, 탈장갑화 손상이나 압궤 손상의 위험도가 높아 종종 연부조직의 괴사를 초래한다7,8,12). 또한 피질골의 굴곡이 심하고 골의 형태가 삼면체에서 원통형 으로 이행되는 특수한 구조로 골절 편의 견고한 고정이 어렵고 내고정물의 선택에 제한이 있는 부위이다9,22).
고식적인 관혈적 정복술 및 금속판 내고정술은 골절부의 외 상에 의한 연부조직 손상에 수술로 인해 피부 절개 및 골막의 박리로 미세 순환 손상이 추가되어 감염 및 지연 유합이나 불 유합이 높은 것으로 보고되고 있다8,10,13,18,19,21).
교합성 골수정을 이용한 치료는 경골의 간부에서는 좋은 방 법이며 원위 골간단 골절에서 족근관절 3∼4 cm 근위부 골절까 지 고정할 수 있다고 하나 골간단의 해부학적 구조상 피질골이 얇고, 넓은 골수강으로 인해 고정력이 불충분하게 되어 부정유 합이 상대적으로 증가할 수 있고, 금속정 삽입으로 인한 족관절 내 골절과 금속정의 파손 등의 합병증이 발생할 수 있다6,17,22).
최근 선호되는 최소 침습적 금속판 술식은 원위 골간단 골절 의 치료에서 골절부에 직접적인 관혈적 정복 없이 견인 등의 도수 정복 후 경골의 전내측 부위에 금속판을 성형하여 경피적 으로 넣어 가교 금속판 형식으로 고정하는 술기로, 생물학적 고정을 통해 골절부에 충분한 안전성을 부여하면서 동시에 골 절부에서 떨어진 곳에 최소한의 절개를 가하게 되므로 연부 조 직의 손상을 최소화 하고 골절 편으로의 혈류를 보존한다고 하
였다2,5,14). Helfet 등8)은 이 같은 술식으로 17명의 원위 경골 골
절에서 이차적인 수술 없이 평균 14.1주째에 골 유합을 얻었으 며, 만성 또는 심부 감염이 없었고 연부 조직의 소실 또한 없었 다고 보고하고 있다. 또한 Redfern 등16), Toms 등20)및 오 등15) 들도 역시 경골 원위부 골절에서 심부 감염 및 연부 조직의 괴 사 없이 골 유합을 얻는 등의 좋은 임상적 결과를 보고하고 있 어 경골 원위 골간단 골절에서의 좋은 치료 방법의 하나로 증 명되고 있다.
Fig. 2. Serial AP and lateral Roenterograms of distal tibial metaphyseal comminuted fracture.
(A) The initial film of 56 year old female show AO type 43, A3 fracture by slip down injury.
(B) Postoperative film show acceptable reduction and fixation with lateral plate fixation of distal tibia using MIPO technique.
(C) After 18 weeks the fracture got a union with acceptable alignment.
A B C
나 금속판이 노출될 수 있는 위험성이 여전히 남아있게 된다.
이는 최소 침습적 금속판 고정술에서 반드시 해결되어야 할 과 제라 할 수 있을 것이다.
이에 저자들은 내측에서 발생하던 자극 증상을 없애고, 개방 성 골절 등으로 이미 내과골 부에 연부조직이 손상된 경우 창 상의 파열 등 합병증으로 금속판이 노출될 위험성을 해결하고 자 최소 침습적 금속판 술식을 사용하여 견인을 통해 연부 조 직의 재정렬 및 골절의 간접적인 정복 후, 금속판을 경골의 내 측이 아닌 외측에 밀착 고정하였다. 저자들의 방법은 골절부에 직접적인 절개를 가하여 과도한 연부조직의 박리를 하지 않고, 골절의 간접적인 정복과, 가교 금속판 형식으로 골 형성을 도 모하는 점, 일차적으로 발생한 골성 혈종 (osteogenic hematoma) 을 제거하지 않은 점에서 최소 침습적 내측 금속판 고정술과 공통점을 찾을 수 있다. 이를 통해 전 예에서 금속판으로 인한 자극 증상을 해소할 수 있었고, 내측에 개방성 골절로 인한 창 상이나 열상 등의 연부 조직의 손상이 있는 경우에도 금속판 노출에 대한 위험 없이 시술할 수 있었고, 피부 괴사 등 연부 조직의 합병증은 관찰되지 않았다. 그러나 내측에 비해 금속판 을 경피적으로 넣기 힘들어 상대적으로 술기가 더 복잡하다는 단점이 있었으며, 금속판이 외측에 고정되어 원위 경골 골간단 에서 골외 혈류 공급원 (extraosseous blood supply)인 전경골 동맥을 통한 외측 골막 동맥 혈류1)의 차단이 될 수 있을 것으로 생각된다. 이에 경골의 골막을 박리하지 않고 조심스럽게 연부 조직 내로 금속판을 삽입하여 혈류의 손상을 최소화 하려고 하 였으며, 내측에 금속판을 적용하지 않은 만큼 후경골 동맥으로 부터의 전내측 골막 동맥을 통한 혈류1)를 더욱 잘 보존할 수 있 다고 생각되며, 결과적으로 지연 유합이나 불유합 없이 전 예 에서 최소 침습적 금속판 내측 고정술과 유사한 기간에 골 유
합3,8,15,16,20)을 얻을 수 있었으나, 혈류의 보존 등에 대한 정확한
연구가 필요할 것으로 생각되고 집단의 크기가 작아 좀 더 많 은 증례가 필요할 것으로 생각된다.
결 론
저자들은 경골 원위 골간단부 골절의 치료에 있어서 최소 침 습적 금속판 고정술을 이용한 외측 금속판 고정술을 시행하여, 간접 정복과 생물학적 고정으로 연부 조직의 손상을 감소하고, 골절 부위로의 혈류를 보존하여 관혈적 정복술에 상당하는 고 정을 얻음으로써 전 예에서 만족할 만한 골 유합을 얻었으며,
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