인대의 석회 침착은 인산칼슘 세라믹 결정체가 관절 주위의 근육 또는 인대 부착부에 침착되어 발생하는 질병으로 주로 견관절의 회전근개에 호발하며 만성기에는 보존적 치료를 할 수도 있지만 급성기에는 수술적 가료를 요하기도 한다.1)
슬관절의 십자인대에서 발생하는 석회화 침착은 매우 드물게 보고되고 있으며 특히 후방십자인대 내에서 단독으로 발생한 석 회화는 거의 없다. 저자들은 51세 여자에서 증상을 동반한 슬관 절의 후방십자인대 실질부 전체를 침범하여 인대를 보존할 수 없 을 정도로 훼손된 석회화 1예에 대해 후방십자인대 재건술을 통 하여 치료하였기에 문헌 고찰과 함께 보고한다.
증례보고
51세 여자 환자는 외상의 과거력 없이 우측 슬관절에 약 10년 전 부터 쪼그리고 앉는 자세를 하기가 힘들며 내원 1년 전부터는 양 반 다리를 하기가 힘들고 무릎을 많이 구부린 자세에서 발생하는 동통을 주소로 내원하였다. 신체검사상 관절운동범위가 약간 감 소해 있는 것 이외에는 특이 소견이 없었으며 후방 스트레스 검 사상 경골의 후방 전위 등의 불안정성은 없었다.
단순 방사선 소견상 전후면 사진 및 측면 사진에서 후방십자인 대의 전체에 걸쳐서 종으로 기다란 모양의 석회화 현상이 확인되 었으며(Fig. 1A, 1B), 컴퓨터 단층촬영 및 자기공명영상 검사에서 도 후방십자인대의 대퇴 기시부에서 경골 부착부의 전장에 걸쳐 서 인대 실질부의 중앙에 약 1.5 cm2 정도의 원형의 단면적을 가 진 석회화 소견이 확인되었고 대퇴골 상과 후방의 고위 슬와부에 직경 1 cm 정도로 5개의 결절종이 있었으며 반월상 연골 및 관 절 연골에는 특이 소견이 관찰되지 않았다(Fig. 1C).
환자는 고혈압, 당뇨 등 만성질환이 없었으며 신장, 간기능 검 사에서 정상이었고 장기 복용하는 약은 없었다. T3, T4, TSH 등
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The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 56 Number 1 2021 Received November 13, 2019 Revised December 7, 2019
Accepted December 10, 2019 Correspondence to: Tae Hun Lee, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Pohang St. Mary’s Hospital, 17 Daejamdong-gil Nam-Gu, Pohang 37661, Korea
TEL: +82-54-260-8139 FAX: +82-54-260-8115 E-mail: [email protected] ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7262-8492
증상을 동반한 슬관절의 후방십자인대 실질부에 발생한 석회화
안길영 • 이태훈 • 황성현 • 이경진
포항성모병원 정형외과
Symptomatic Mid-Substance Posterior Cruciate Ligament Calcification of the Knee Joint
Gil Yeong Ahn, M.D., Tae Hun Lee, M.D. , Sung Hyun Hwang, M.D., and Kyung Jin Lee, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Pohang St. Mary’s Hospital, Pohang, Korea
Calcification in the tendon is a common disease especially in the rotator cuff. The condition can be treated conservatively in the chronic stage, but surgically in the acute stage. On the other hand there are few reports of calcification in the cruciate ligament of the knee joint, especially calcification of the posterior cruciate ligament. A 51-year-old patient with symptomatic calcification in the mid-substance of the posterior cruciate ligament was treated conservatively. The symptoms did not improve after eight months of conservative treatment, so arthroscopic surgery was performed. During arthroscopic removal of the calcification, the ligament was damaged beyond preservation.
Eventually a posterior cruciate ligament reconstruction was performed. At two years after surgery, radiography confirmed no recurrence of the calcification, and the patient was free. We report this case study with a review of the relevant literature.
Key words: posterior cruciate ligament, calcification, reconstruction
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Gil Yeong Ahn, et al.
호르몬 검사 및 혈중 칼슘 수치는 정상이었다. 우선 비스테로이 드성 소염진통제를 투여하고 쪼그리고 앉는 자세의 제한 등으로 약 8개월간의 보존적 치료를 시행하여 증상의 호전을 보였다. 이 후 6개월 정도 지나고 난 뒤, 무리한 운동과 보행을 한 후 우측 슬 관절의 동통의 악화로 다시 내원하였다. 신체검사상 관절 운동범 위가 10–60도로 제한되어 있었으며 슬와부에 완고한 압통이 있 어 역시 보존적 치료를 시행하였다. 이후 환자는 약 한 달에 걸쳐 점차 심해지는 동통으로 관절운동범위의 제한(20–40도)과 우측 슬관절의 부종과 슬와부 압통, 심한 야간통을 주소로 다시 내원 하였다. 2차로 시행한 단순 방사선 검사 및 자기공명영상 검사에 서 관절 내 삼출액이 증가하고 후방십자인대 실질부에 위치한 석 회화는 처음 내원 당시의 검사와 비교하여 석회화의 굵기와 길이 가 좀 더 증가하여 후방십자인대의 전체를 포함하는 정도가 되었 다(Fig. 1D).
더 이상의 보존적 치료로는 힘들다고 판단되어 관절경 검사를 통하여 후방십자인대의 석회화 부위를 제거하기로 하고 제거된 정도에 따라 2차적인 후방십자인대의 재건술의 여부를 결정하기
로 하였다. 경막외 마취 하에 전외측 삽입구로 관절경을 삽입하 고 전내측 삽입구로 후방십자인대의 활막을 탐침자로 긁어냈더 니 후방십자인대 내부에 있던 가루로 된 석회 성분이 치약을 짜 는 것 같은 농도로 뿌옇게 관절 속으로 유리되었다(Fig. 2A). 많은 양의 석회가 유리되고 나서, 후방십자인대의 실질부는 거의 소실 되고 활막 부위만 간신히 남게 되어 인대를 보존하기 어렵다고 판단되어 후방십자인대 재건술을 실시하였다. 종골의 골편이 부 착된 동종 아킬레스건을 사용하여 변형된 경골 내재술식으로 후 방십자인대 재건술을 시행하였다(Fig. 2B). 내측 슬와부의 절개 를 통하여 이식건의 종골 골편 부위가 후방십자인대의 근위 경골 부착부에 만들어진 홈통에 삽입되게 하고 금속 나사못으로 고정 하였다. 그리고 대퇴 내과의 과간 절흔 외측면에 있는 후방십자 인대의 대퇴골 부착 부의 중심에 해당되는 위치에 out-side-in 방법으로 10 mm 직경의 대퇴 터널을 만들고 이식건의 근위부를 관절 내로 통과시킨 후 슬관절을 70도 굴곡시킨 위치에서 적절 한 긴장도를 유지한 다음, 간섭 나사못과 대퇴 외과의 외측 골 피 질 부위에 추가의 washer를 포함한 금속 나사를 이용하여 이식
A B C D
Figure 1. (A, B) Anteroposterior and lateral radiographs show a cordlike calcification shadow in the posterior cruciate ligament (PCL) mid-substance.
(C) Computed tomography image shows a cord-like radiopaque structure in the entire PCL substance. (D) Magnetic resonance image of the knee shows a cord-like low signal intensity structure in the PCL in the sagittal section.
A B
Figure 2. (A) Arthroscopic view shows whitish calcific material like toothpaste, which was squeezed and removed from the ragged posterior cruciate ligament (PCL). (B) Arthroscopic findings show a violet colored grafted tendon for the PCL.
건을 고정하였다(Fig. 3).
제거된 조직과 석회침착물은 조직검사를 시행하였다. 수술 후 방사선 소견상 석회화의 흔적은 소실되었으며 환자의 극심한 동 통은 수술 직후부터 많이 호전되었다. 수술 후 재활 치료는 일반 적인 후방십자인대 내재술식 재건술의 치료와 유사하게 시행하 였다. 술 후 2주일까지 석고 고정하였고 수술 2주부터 6주까지 보조기 장착하에 지속적 능동운동과 부분적인 체중부하를 시켰 으며, 수술 6주째부터는 슬관절 각도 보조기 장착하에 완전 체중 부하를 시켰고, 술 후 3개월째에 보조기를 제거하였다.
후방십자인대 재건술을 시행한 뒤, 수술 6개월 추시 검사에서 환자의 관절운동범위는 정상이었으며 동통은 없었다. 수술 후 2 년째 방사선 소견에서도 재건된 후방십자인대 내의 석회화 현상 의 재발 소견은 관찰되지 않았으며 동통은 완전히 소실되었고 후 방스트레스 검사상 경골의 후방 전위 또한 관찰되지 않았다.
고 찰
슬관절의 십자인대에 발생한 석회화 침착은 매우 드물게 보고되 어 있으며 이에 대한 원인, 임상증상, 치료 및 자연 경과 변화 등 에 대해서는 아직 알려진 바가 없다.
전방십자인대에서 발생한 석회화 침착은 2012년 Tsujii 등2)이 1예를 발표한 이래 2016년 Hayashi와 Fischer3)가 82세 교통사 고로 내원한 남자환자에서 근위경골 절골술 및 슬관절 내측 반월 상연골의 연골 내 석회화와 함께 우연히 발견된 전방십자인대의 석회화 현상을 보고하였다. 또한 그들은 무릎의 십자인대 내에 발생하는 석회화의 원인을 검토하면서 외상이 선행 요인 중의 하
나일 수 있다고 생각하였으며 당뇨병, 부갑상선 기능 저하증, 비 타민A 과다증 등, 내분비 질환도 원인이 될 수 있다고 하였다.
Fonda4)가 1955년 대퇴외과의 박리성 골연골염과 함께 후방 십자인대에서 발생한 석회화 1예를 보고한 이후, Koukoulias와 Papastergiou5)가 61세 여자의 후방십자인대에서 발생한 슬관절 의 동통을 동반한 석회화에 대해서 관절경으로 후방십자인대의 석회화를 제거하여 치료한 경험을 보고하였다. 그 환자는 간질 발작과 골다공증 및 갑상선 기능 항진증에 대한 약물을 복용하고 있는 중이었다. 그들은 후방십자인대를 탐침자로 긁어내면서 인 대 실질의 손상 없이 인대 속에 침착된 석회성분을 대부분 제거 할 수 있어서 석회 제거술만 시행하였다. 그 환자의 경우에도 12 개월 전부터 시작된 경미한 동통이 있었지만 비교적 정상적인 일 상생활을 하다가 추락사고로 슬관절 동통과 운동 장애로 응급실 을 경유하여 내원하였으며 석회 침전물의 양이 많지 않아서 석회 성분의 제거 만으로 증상을 호전시킬 수 있었다고 하였다.
Chung 등6)은 53세 여자에서 외상의 과거력이 없이 발생된 후 방십자인대의 전반부에 인대의 실질을 포함하지 않은 석회 침착 을 확인하고 관절경을 사용하여 석회 물질만 제거함으로써 후방 십자인대의 손상 없이 치료하였다고 보고하였다.
본 예에서는 석회의 양이 많아 탐침자로 석회를 제거하고 난 후, 인대의 활막만 겨우 남았고 인대 실질의 대부분이 소실되어 전체적인 인대의 훼손이 심각하여 인대 재건술이 추가로 필요하 였다. 저자들의 경우, 발생 원인을 찾을 만한 환자의 기존 질환이 나 임상 결과가 나타나지 않았으며 외상의 과거력 또한 없었다.
저자들은 51세 여자에서 증상을 동반한 슬관절의 후방십자인대 의 실질부에서 인대의 전장을 침범한 석회화 1예에서 인대를 보 존할 수 없을 정도로 훼손되어서 후방십자인대 재건술로 치료하 였기에 그 경험을 문헌 고찰과 함께 보고한다.
CONFLICTS OF INTEREST
The authors have nothing to disclose.
ORCID
Gil Yeong Ahn, https://orcid.org/0000-0002-0028-3851 Tae Hun Lee, https://orcid.org/0000-0002-7262-8492 Sung Hyun Hwang, https://orcid.org/0000-0002-3908-8308 Kyung Jin Lee, https://orcid.org/0000-0003-3411-2943
REFERENCES
1. Sansone V, Maiorano E, Galluzzo A, Pascale V. Calcific tendinopathy of the shoulder: clinical perspectives into the Figure 3. Posterior cruciate ligament reconstruction with an inlay
technique was done with an Achilles tendon allograft fixed with screws at the femoral tunnel and tibial footprint.
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Gil Yeong Ahn, et al.
mechanisms, pathogenesis, and treatment. Orthop Res Rev.
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5. Koukoulias NE, Papastergiou SG. Isolated posterior cruciate lig- ament calcification. BMJ Case Rep. 2011;2011:bcr1020114916.
6. Chung WY, Park SJ, Sung SY. Symptomatic calcific deposi- tion in posterior cruciate ligament of the knee. J Korean Or- thop Assoc. 2019;54:172-6.
증상을 동반한 슬관절의 후방십자인대 실질부에 발생한 석회화
안길영 • 이태훈 • 황성현 • 이경진
포항성모병원 정형외과
인대의 석회침착은 비교적 흔히 발생하는 질병으로 주로 견관절의 회전근개에 호발하며 만성기에는 보존적 치료를 할 수도 있지 만 급성기에는 수술적 가료를 요하기도 한다. 슬관절의 십자인대에서 발생하는 석회화 침착은 매우 드물게 보고되고 있으며 특히 후방십자인대 내에서 발생한 석회화 침착은 거의 없다. 저자들은 51세 여자에서 증상을 동반한 슬관절의 후방십자인대의 실질부 에 발생한 석회화 1예에서 8개월간의 보존적 치료로 호전되지 않아 수술적 치료를 시행하였으며 관절경적 석회 침전물의 절제 시 인대의 심한 훼손으로 잔존 인대의 보존이 힘들어 후방십자인대 재건술을 시행하였다. 술 후 2년에 석회화 침착의 재발은 없었고 증상은 소실되었기에 이를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
색인단어: 후방십자인대, 석회화, 재건술
접수일 2019년 11월 13일 수정일 2019년 12월 7일 게재확정일 2019년 12월 10일 책임저자 이태훈
37661, 포항시 남구 대잠동길 17, 포항성모병원 정형외과
TEL 054-260-8139, FAX 054-260-8115, E-mail [email protected], ORCID https://orcid.org/0000-0002-7262-8492
Copyright © 2021 by The Korean Orthopaedic Association
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