Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Section of Dentistry, Seoul National University Bundang Hospital, Korea
Abstract
The Use of Three Types of Palatal Flaps during Dental Implant Surgery on Maxilla
Yong-In Lee, Young-Kyun Kim, Pil-Young Yun
상악 임프란트 식립 시 구개피판의 이용
이용인, 김영균, 윤필영
분당서울대학교병원 치과 구강악안면외과
임프란트 치료 시 임프란트 식립부위의 골결손부 재 건을 위해서 혹은 심미적인 임프란트 보철 수복을 위해 서 연조직의 조작이 필요한 경우가 있다.
먼저 임프란트 식립 부위의 골량이 부족한 경우에 있 어 골 혹은 골대체물을 통한 이식 및 골유도재생술 (guided bone regeneration) 등의 술식이 필요하며, 경조직의 증강에 따라 연조직 창상의 피개를 위해 부가 적인 연조직의 박리 등의 적절한 조치가 필요하며 이것 은 창상의 열개 방지와 이식재의 감염 방지 및 이식재의 유지에 있어 매우 중요한 역할을 한다.1)
또한 발치 후 즉시(immediate) 임프란트 시 발치와와 식립되는 임프란트 간의 크기 차이로 인해 골이식 등을 요하는 경우가 있고, 아울러 발치창 연조직의 일차적인 피개를 위한 부가적인 술식이 필요할 수 있다. 특히 구 치부는 전치부나 소구치부에 비해 상대적으로 발치와와 임프란트의 크기 차이가 커서 골이식을 요하는 경우가 많다. 대부분의 수술후 합병증은 임프란트와 차단막의 노출에 의한 감염이나 골이식재의 소실 등에 의해 야기 되므로, 즉시 혹은 지연-즉시(delay-immediate) 임프 란트 식립시 일차적인 연조직의 피개는 대단히 중요하 다고 알려져 있다.2, 3)
발치창 치조능 보존술은 발치창에 골을 이식 후 CollaplugⓇ 혹은 흡수성 차단막을 사용하는 것이 일반 적 방법이다. 하지만 많은 치은 퇴축이 있는 치아를 발 치한 경우에서 충분한 양의 골이식 후 CollaplugⓇ혹은 흡수성 차단막으로 피개하는 것은 한계가 있다. 이런 경 우에 연조직 피판을 이용할 수 있으며 또한 연조직 피판 을 이용하는 것이 발치창의 치유나 이식재의 유지에 있 어 좋은 결과를 얻을 수 있다고 보고되고 있다.4)
이용한 방법은 조직이 불충분할 수 있고 구강전정의 깊 이가 소실되거나 협측의 부착치은의 소실로 인해 비심 미적인 결과를 야기할 수 있다.5) 따라서 협측 피판의 변 위 없이 연조직 피개를 얻기 위해 유리치은이식술, 결체 조직이식술, 구강전정부에서의 유경피판, 구개피판등의 많은 방법들이 제시되어 왔다.6, 7) 이중 구개피판은 상악 임프란트 치료의 경우에 이용하면 동일한 수술 범위에 있기 때문에 접근이 용이하고 많은 각화치은을 얻을 수 있으며 술후 생착 성공율이 매우 높은 장점을 가지고 있 다고 보고되고 있다.8, 9)
이에 본 연구에서는 상악 임프란트 치료 시 여러 구개 피판을 이용한 경우들을 정리하여 구개피판의 유용성에 대해 알아보고자 한다.
연구대상
2004년 04월부터 2007년 03월까지 분당서울대학교 병원 치과에서 임프란트 치료 시 구개 피판을 시행 받은 39명을 대상으로 하였다. 평균나이는 49.4세(28~74 세)였으며 남성이 28명, 여성이 11명이었다.
환자의 진료기록부 상에서 시행받은 구개피판의 종류 및 위치를 알아 보았고 구개피판의 종류에 따라, 즉 palatal rotation flap과 palatal paralleled flap, palatal semi-lunar flap에서 각각의 시행 목적 및 발 생된 합병증에 대해 알아보았고 합병증 발생 후 정상적 인 치유과정을 거치지 못하여 골이식 실패 혹은 임프란 트가 실패한 경우를 정리해 보았다.
Ⅱ
original article
수술 방법
1. Palatal rotation flap (Fig. 1)
연조직의 피개를 요하는 부위의 협설 및 근원심측 크 기를 정확하게 측정한다. 다음 노출 부위의 피개에 필요 한 피판을 작도하는데, 이 때 피개할 부위의 근원측의 길이를 유경피판의 폭으로 하며, 협설측의 길이만큼 회 전피판이 충분히 이동할 수 있도록 고려하여 작도한다.
부분층으로 조직을 조심스럽게 박리하여 회전피판을 형 성하도록 한다. 피판의 회전에 장애를 주거나, 겹치게 되는 조직은 일부 다듬거나 쐐기모양의 절제를 통해 피 판의 뒤틀림(kinking)이나 모서리의 접힘(dog-ear) 등 을 방지한다. 봉합 시 SurgicelⓇ 등의 국소지혈제를 사 용하여 공여부의 지혈을 도모할 수 있으며, 추가적으로 술전 혹은 술후 인상 채득된 모형에 OmnivacⓇ을 이용 하여 외과적 부목장치(Surgical splint)를 사용하는 것 이 보조적인 창상 보호를 위해 추천된다10)(Fig. 1).
2. Palatal paralleled flap (Fig. 2)
피개할 부위가 협설측으로 좁고 근원심측으로 긴 경우 에 사용이 된다. 피개할 부위의 협설측 너비보다 더 넓은
구개측 부위에 피개할 부위와 평행하게 하여 절개를 시 행한다. 절개 길이는 피개할 부위의 근원측 길이보다 더 길어야 한다. 전층 혹은 부분층으로 박리를 시행한다.
피판을 당겨서 접합시켜 보고 피판에 긴장이 있으면 피 판의 근원측 절개를 더 시행하여 피판이 긴장없이 접합 할 수 있도록 해준다. 만약 인접치아의 구개측에 과도한 피판 연조직이 존재하면 절제를 해준다. 봉합 후 처치는 회전피판과 동일하며 공여부의 결손부위가 크지 않을 때 에는 치주팩을 이용하여 창상을 보호한다(Fig. 2).
3. Palatal semi-lunar flap (Fig. 3)
임프란트 이차수술 시 협측에 부착치은이 부족한 경 우에 시행한다. 협측의 부착치은을 보존하기 위해서 약 간 구개측으로 치조정절개를 시행하고 협측 피판을 치 근단으로 이동시킨다. 지대주를 연결하고 지대주 사이 의 공극을 메우기 위해 구개측에 지대주 사이의 너비보 다 더 넓게 semilunar 형태로 절개를 한다. 판막을 지 대주 사이로 이동시켜 봉합을 시행한다. 봉합 후 처치는 회전피판과 동일하며 공여부의 결손부위가 크지 않을 때에는 치주팩을 이용하여 창상을 보호한다(Fig. 3).
Fig. 1. Palatal rotation flap. (A) Diagram. Flap design of palatal rotation flap. (B) Diagram. Palatal rotation flap placed into the defect site. (C) Palatal flap adapted to the defect site.
A B C
결과
조사기간 동안 39명의 환자에게 구개피판을 사용하였 으며 palatal rotation flap은 28명, palatal paralled flap은 6명 그리고 palatal semi-lunar flap는 5명의
환자에서 시행되었다. 10명의 환자에서는 전치부에서 시행되었으며 나머지 29명의 환자에서는 구치부에서 시 행되었다(Table 1).
Fig. 3. Palatal semi-lunar flap. (A) Diagram. Flap design of palatal semi-lunar flap. (B) Diagram. Palatal semi- lunar flap rotated into each inter-implant space. (C),(D) Palatal semi-lunar flap was rotated and sutured.
A B
C
D
original article
1. Palatal rotation flap
Palatal rotation flap은 13명(46.4%)의 환자들에서 발치 후 즉시 임프란트 식립 시 시행되었다. 골이식 후 사용한 경우는 8례(28.6%)였으며 발치창 치조능 보존 술의 경우는 3례(3.6%)에서 사용되었다. 골이식 후 생 긴 열개의 폐쇄 및 임프란트 이차 수술 시 각화치은의 보존을 위해서도 사용되었다(Table 2).
술후 합병증은 14명의 환자에서(50%) 나타났으며 부 분적 창상 열개가 10례(35.7%)로 가장 많았다. 그 다음 은 부종이었으며(n=4, 14.3%) 골이식 실패는 3례 (10.7%)에서 나타났다. 다른 합병증으로는 출혈, 감염,
공여부의 치유지연 등이 있으며 1례(3.6%)에서 임프란 트 실패도 조사되었다(Table 3).
골이식과 임프란트가 실패한 경우를 보면 발치창 치 조능 보존술을 시행한 경우에서 상부에 골형성이 잘 일 어나지 않았으며 두번째 경우는 온레이이식을 한 경우 에서 창상 열개로 인한 블록골의 괴사가 일어났다. 또한 온레이 이식 후 생긴 창상 열개의 폐쇄를 위해 사용한 경우에서 창상 열개가 다시 일어나 감염증상이 있어 블 록골을 제거하였다. 그리고 상악동 골이식 실패 후 GBR을 통한 임프란트 식립 후 창상 폐쇄를 위해 시행 한 경우에서 창상 열개와 임프란트 실패가 있었다. 이 Table 1. Distribution of type and site of palatal flap (n=39)
T
Tyyppee ooff ffllaapp nn ((%%)) Palatal rotation flap 28 (71.8) Palatal paralleled flap 6 (15.4) Palatal semi-lunar flap 5 (12.8)
S
Siittee ooff ffllaapp nn ((%%)) Anterior palate 10 (25.6) Posterior palate 29 (74.4)
Table 2. Use of a rotation palatal flap (n=28)
Treatment n (%)
Immediate implantation 13 (46.4)
Bone graft 8 (28.6)
Socket preservation 3 (3.6) Dehiscence closure 2 (7.1) Implant second surgery 1 (3.6)
Others 1 (3.6)
Total 28 (100)
경우는 임프란트 식립 시 상악동에 이미 존재하였던 감 염에 의해 실패가 일어난 것으로 사료되었다(Table 4).
이 4명의 환자를 제외하고는 별 문제없이 치유되어 만 족할 만한 성과를 얻었다.
2. Palatal paralleled flap
Palatal paralleled flap은 6명의 환자에서 시행되었 으며 골이식 후 창상폐쇄를 위해 가장 많이 시행되었다 (n=3, 50.0%). 그리고 발치창 치조능 보존술 및 임프란
트 이차수술, 협측 각화치은을 보존하기 위한 방법으로 각각 1례씩 시행되었다(Table 5).
6명 중 4명의 환자(66.7%)에서 술후 합병증이 나타났 으며 모두 부분적 창상열개를 보였다. 이중 감염이 생긴 경우가 2명(33.3%)에서 나타났고 골이식까지 실패한 경 우도 2명(33.3%)으로 조사되었다(Table 6). 골이식이 실 패한 경우는 모두 온레이 이식을 한 경우에서 창상열개 로 인한 골노출이 있어 블록골을 제거하였다(Table 7).
Dehiscence 10 (35.7)
Swelling 4 (14.3)
Bone graft failure 3 (10.7)
Bleeding 2 (7.1)
Infection 2 (7.1)
Delayed healing on donor site 2 (7.1) Implant failure 1 (3.6) No complication 14 (50.0)
Total 28 (100)
Table 4. Cases of bone graft failure and implant failure after palatal rotation flap
No. Sex/Age Site Treatment Complication
1 M/53 #21 Socket preservation Deficiency of New bone formation 2 M/48 #26 Onlay graft Dehiscence, Bone necrosis
3 M/50 #26, 27 Dehiscence closure after onlay graft Dehiscence, Infection, Onlay bone removal 4 M/34 #16, 17 GBR after sinus graft failure Dehiscence, Implant failure
Two or more complications in a patient : Overlapping count
original article
3. Palatal semi-lunar flap
Palatal semi-lunar flap은 5명의 환자에서 임프란 트 2차수술시 각화치은의 유지 및 심미적이고 기능적인
치간유두형태를 형성하기 위해 사용되었다. 모든 환자 에서 피판의 괴사 및 감염 같은 합병증 없이 잘 치유되 었다(Table 8).
Table 5. Use of a paralleled palatal flap (n=6)
Treatment n (%)
Bone graft 3 (50.0)
Socket preservation 1 (16.7) Implant second surgery 1 (16.7) Preservation of attached gingiva 1 (16.7)
Total 6 (100)
Table 6. Complication of paralleled palatal flap (n=6)
n (%) Complication 4 (66.7)
Dehiscence 4 (66.7)
Bone graft failure 2 (33.3)
Infection 2 (33.3)
No complication 2 (33.3)
Total 6 (100)
Two or more complications in a patient : Overlapping count
Table 7. Cases of bone graft failure after palatal paralleled flap
No. Sex/Age Site Treatment Complication
1 M/35 #16, 17 Onlay bone graft Dehiscence, Bone exposure, Block bone removal 2 M/52 #26, 27 Onlay bone graft Dehiscence, Bone exposure, Block bone removal
임프란트를 포함한 구강내 소수술 등과 관련되어 발 생할 수 있는 가장 흔한 문제점 중의 하나는 연조직 피 판의 관리에 관한 것이다. 이러한 연조직 피판과 관련된 문제점 중의 하나는 무엇보다도 창상의 열개를 꼽을 수 있으며, 이는 술후 감염, 창상 치유의 지연, 이식재료의 흡수와 더불어 식립된 임프란트의 실패를 야기할 수도 있다. 따라서 긴장 없이 일차적인 연조직 봉합을 시행하 는 것은 구강내 수술에 있어서 대단히 중요하다고 할 수
있다.11, 12) 특히 임프란트 시술 시에는 치조능의 높이가
낮거나 폭이 좁은 경우 임프란트 주변의 골량의 부족으 로 인한 임프란트 나사산의 노출이나 천공 등을 해결하 기 위해, 골이식을 포함한 골유도재생술이 불가피하므 로, 이러한 경우 긴장없이 절개선을 봉합하기 어렵다.
현재까지 수술 결과를 개선시키고 창상 열개 등의 문제 점 을 해 결 하 기 위 해 협 측 점 막 의 상 방 변 위 피 판 (Coronally positioned flap), 협측점막의 측방변위피 판(Lateally positioned flap), 횡단피판(Trasnversal flap), 유리치은 이식술, 유경협지방대 이식, 여러 구개 피판등의 다양한 시도들이 보고되어 왔다.6, 7)
이중 구개피판은 상악 임프란트 치료 시 인접한 부위 에서 시행하므로 빠르고 손쉽게 행해질 수 있는 방법이 다. 또한 협측의 각화치은을 보존할 수 있고 주변치아와 인접한 조직의 추가적인 박리가 필요 없다.10)본 연구 결 과를 보면 전체 39명중 피판 부위의 심한 동통을 호소 한 경우는 없었으며 심한 부종은 단 4명의 환자에서만 나타났을 정도로 술후 동통과 부종이 적은 장점이 있었 다. 또한 술후 출혈도 2명의 환자에서만 나타났으며 피 판의 괴사는 나타나지 않았을 정도로 피판의 안정성도 높은 술식이다.
palatal rotation flap 이 시행된 28명의 환자들 중 14명의 환자들에서 합병증이 나타났다. 이는 Khoury 등1)의 palatal subepithelial connective tissue flap 에 대한 연구에서 보고하는 1.9%의 합병증보다 매우 높 은 결과를 나타내었다. 본 연구에서 palatal rotation flap시행 후 합병증이 나타난 경우는 대부분 온레이 블 록골이식 및 많은 양의 GBR을 시행한 후 창상 폐쇄를 위해 시행한 경우였다. 즉 창상 피개를 위해 많은 양의 연조직이 필요한 경우가 대부분이었으며 이러한 경우 많은 창상긴장과 상대적으로 긴 피판의 길이를 필요로 하기 때문에 보다 많은 합병증들이 발생한 것으로 사료 된다. 하지만 골이식과 임프란트가 실패한 4명의 환자 를 제외하고 모든 환자에서 치유가 잘 되어 성공적인 결
Ⅲ
2 M/56 #12, 11 2nd surgery -
3 M/47 #27 2nd surgery -
4 M/49 #15, 16 2nd surgery -
5 M/37 #26, 27 2nd surgery -
original article
과를 얻을 수 있었다. 골이식과 임프란트가 실패한 경우 를 보면 연조직의 열개가 실패와 직접 연관되었을 수 있 지만 골이식재의 선택 및 이미 존재했던 감염들도 실패 와 연관이 있었을 것으로 사료된다.
Palatal paralleled flap 이 시행된 6명 중 4명에서 창 상 열 개 등 의 합 병 증 이 발 생 하 였 다 . Palatal paralleled flap은 양측에서 혈류를 공급받기 때문에 피판의 안정성은 좋으나 피판의 이동이 제한되어 있어 창상열개가 많이 발생한 것으로 사료된다. 특히 골이식 이 실패한 2명의 환자는 온레이 골이식을 시행받았기 때문에 많은 부분을 피개해야 하지만 시행된 palatal paralleled flap이 완전히 긴장 없이 피개되지 못하였 기 때문에 실패한 것으로 사료된다. 따라서 절개선을 더 욱 연장하여 피판이 보다 긴장 없이 위치되는 것이 중요 하며 이것을 얻기 힘들 때에는 다른 방법 즉 유경협지방 대 이식 혹은 협측점막피판등과 동시에 시행하는 것이 좋을 것으로 사료된다. 이러한 palatal paralleled flap 은 피개할 부위가 협설측으로 좁고 근원심측으로 긴 경 우에 사용하면 유용할 것으로 사료된다.
Palatal semi-lunar flap의 경우는 모든 환자에서 피판의 괴사나 감염 같은 합병증 없이 치유되었다. 이것 은 Palacci 등13)이 보고한 flap과 유사한 형태로 다른 점은 구개측에서 피판을 회전시킨다는 것이다. 이 술식 은 협측의 각화치은을 보존할 수 있으며 구개측의 두꺼 운 피판을 이용하므로 보다 풍융한 치간부위를 형성해 줄 수 있는 장점도 있다.
저자 등은 3가지 형태로 설계한 구개피판을 다양한 증 례들에서 사용하였다. 그러나 많은 양의 골이식이 시행 된 후 부족한 연조직으로 인해 일차봉합이 어려운 경우 구개피판을 사용하여 창상을 피개할 수 있었지만 부분 적 창상열개 위험성은 높았고 골이식 실패로 연결될 가 능성을 확인하였다. 그러나 피판의 완전괴사 증례는 전 혀 없었으며 생착력이 매우 우수한 것이 구개피판의 큰
장점으로 평가되었다. 따라서 향후 많은 연구를 통하여 구개피판의 술식의 개발 및 개선이 이루어져야 할 것으 로 사료된다.
2004년 04월부터 2007년 03월까지 분당서울대학교 병원 치과에서 임프란트 치료 시 여러 구개피판을 시행 받은 39명의 환자를 후향적으로 조사를 하여 다음과 같 은 결론을 얻었다.
1. Palatal rotation flap을 시행받은 환자 28명중 14 명(50%)에서 창상열개, 부종 등의 합병증이 발생했 으며 이중 4명(14.3%)에서 골이식 및 임프란트 실 패가 조사되었고 나머지는 특별한 문제없이 치유가 되었다.
2. Palatal paralleled flap을 시행 받은 환자 6명중 4명(66.7%)에서 창상열개등의 합병증이 나타났으 며 이중 2명(33.3%)에서 골이식이 실패하였다.
3. 임프란트 이차수술 시 치간유두 성형을 위해 Palatal semi-lunar flap을 받은 환자 5명에서는 모두 합병증 없이 치유가 되었다.
따라서 구개피판은 상악의 임프란트 치료 시 연조직 피개 및 연조직 성형을 위해 선택할 수 있는 방법이며 피판의 생착력은 우수하지만 연조직이 현저히 부족한 상황에서는 부분적 창상열개 위험성이 있으며 창상열개 는 골이식 실패로 이어질 수 있으므로 각별한 주의가 필 요하다고 사료된다.
Ⅳ
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