Vol. 19, No. 2, August, 2011
□ 원 저 □소아청소년 간질 환자에서 ADHD 치료 실태에 대한 다기관 공동연구
고려대학교 의과대학 소아과학교실, 경북대학교 의과대학 소아과학교실
*인하대학교 의과대학 소아과학교실
†, 한림대학교 의과대학 소아과학교실
‡충북대학교 의과대학 소아과학교실
§, 부산대학교 의과대학 소아과학교실
∥성균관대학교 삼성창원병원 소아과학교실
¶, 인제대학교 의과대학 소아과학교실
**전북대학교 의과대학 소아과학교실
††, 전주시보건소
‡‡은소희ㆍ권순학*ㆍ권영세†ㆍ김성구‡ㆍ김원섭§ㆍ남상욱∥ㆍ심지윤§ㆍ은백린 이준화¶ㆍ허윤정**ㆍ황태규**ㆍ주찬웅††ㆍ김정수††ㆍ김경숙‡‡ㆍ김선준††
= Abstract =
Current Status of ADHD Treatment in Children with Epilepsy: A Retrospective, Multicenter,
Cross Sectional Analysis in Korea
So-Hee Eun, M.D., Soonhak Kwon, M.D.
*, Young Se Kwon, M.D.
†Sung Koo Kim, M.D.
‡, WonSeop Kim, M.D.
§, Sang-Ook Nam, M.D.
∥Gi Youn Sim, M.D.
§, Baik-Lin Eun, M.D., Jun Hwa Lee, M.D.
¶Yun Jung Hur, M.D.
**, Tae Gyu Hwang, M.D.
**, Chan Uhung Joo, M.D.
††Jung Soo Kim, M.D.
††, Kyeoung Sook Kim, M.D.
‡‡and Sun Jun Kim, M.D.
††Department of Pediatrics, Korea University College of Medicine
Kyungpook National University School of Medicine*, Inha University College of Medicine† Hallym University College of Medicine‡, Chungbuk National University School of Medicine§ Pusan National University Children’s Hospital∥, Sungkyunkwan University School of Medicine¶,
Inje University College of Medicine**, Chonbuk National University Medical School††
JeonJu Public Health Center‡‡
Purpose : The purpose of this study was to assess the current therapeutic status of attention deficit-hyperactivity disorder (ADHD) in children with epilepsy.
Methods : A cross-sectional survey of 178 patients aged 4-20 years from ten pediatric neurology clinics in eight cities in South Korea from January 2005 to July 2010 was used to assess clinical characteristics of ADHD patients with epilepsy and risk factors associated with ADHD.
Results : A total of 178 pediatric epileptic patients were recruited for this study.
One hundred seventy-four subjects' (M:F=4:1, mean age: 12.2±3.3 yrs old) records were evaluated excluding four patients due to incomplete data. One hundred twenty- five of 174 patients (71.8%) had partial epilepsy and 45 had generalized epilepsy.
Eighty of 112 patients showed ADHD combined type from the DSM IV. The mean prevalence rate of ADHD treatment among the epileptic patients was 1.9%. Over 45
% of patients showed complete or persistent symptoms without difficulties in school life with CNS stimulants. Adverse reactions were reported in 19.8% of patients who
1)
접수 : 2011년 3월 18일, 수정 : 2011년 8월 16일, 승인 : 2011년 8월 16일 책임저자 : 김선준, 전북대학교병원 소아청소년과
Tel : 063)250-1799, Fax : 063)250-1464, E-mail : sunjun@jbnu.ac.kr
received ADHD medication, and 18 patients discontinued ADHD medication due to severe adverse effects such as aggravated seizures (5.6%) or ADHD symptoms (3.7%). About 60% of children with ADHD and epilepsy had psychiatric comorbid disorders.
Conclusion : The results indicate that ADHD treatment in epilepsy patients is safe and effective. However, these data also show that ADHD in pediatric epilepsy patients in Korea is under-diagnosed and under-treated.
Key Words : Epilepsy, Attention deficit-hyperactivity disorder, Child, Treatment
서 론
소아청소년기 간질 치료는 단순히 경련 조절뿐 아 니라 간질과 흔히 동반될 수 있는 인지장애 및 정신 신경 질환 유무를 확인하고 이에 대한 적절한 치료 가 필수적이다. 특히 일반 아동에서 3-7%의 유병률 을 보이는 주의력결핍과잉행동장애(ADHD)는 소아 간질 환자에서는 16-77%의 높은 유병률을 보여 소 아청소년기 간질 환자에서 간질 치료는 물론 ADHD 에 대한 적절한 치료가 성장기 소아환자의 장기 예 후에 중요한 역할을 하고 있다1-11). ADHD는 Still에 의해 1902년 처음 기술된 이래12), 1950 년대 이후 에는 MBD(minimal brain disorder)로13), 1987년 정신장애의 진단 및 통계지침서 제 3판(the third edition of Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, DSM-III) 이후 attention de- ficit disorder (ADD)로 명명되었다가14), 1995년 DSM-IV 이후 ADHD와 subtypes 진단 기준이 정 착되어 현재까지 이용 되고 있다15). 국내에도 일반 아동을 대상으로 ADHD에 대한 연구가 진행되어 많 은 보고가 이뤄지고 있으며 ADHD 치료가 정립되고 있다. 하지만 대부분 항ADHD 약제가 경련을 유발 시킬 수 있어 ADHD가 동반된 간질 환자에서 적극 적인 ADHD치료가 주저되는 실정이다5, 8-11). 따라 서 간질환자에서 ADHD 동반된 경우 항경련제 및 항ADHD 치료제의 약동학과 약물 상호관계는 물론 아동의 건강상태를 비교적 쉽게 파악이 가능한 소아 신경과 의사의 역할이 간질 치료는 물론 ADHD 치 료에도 매우 중요시 되고 있다.
하지만 정상아동에 비하여 유병률이 3-9배9, 10,
16) 높을 것으로 추정되는 소아간질 환자에서 동반된 ADHD 질환의 실태에 대한 국내 연구는 매우 미미 한 상태이다. ADHD 치료 또한 각 의료기관별로 치 료 주체와 치료 방법의 차이를 보이고 있어 현 시점 에서 각 의료 기관에서 시행되고 있는 간질 환자에 서 ADHD 진단 및 치료 상황을 점검하고 규격화된 치료 지침을 정립할 필요가 있다. 따라서 현재 우리 나라 의료기관에서 소아청소년기 간질환자에서 ADHD 진단과 치료 실태 및 간질 환아에서 ADHD 와 관련된 위험 인자 분석을 위한 연구를 통하여 성 장기 소아 간질환자의 치료 지침 정립에 도움이 되 고자 한다.
대상 및 방법
1. 대 상
전국 8개 지역의 지역별 거점 10개 병원(고려대 학교 안산 및 구로병원, 경북대학교병원, 인하대학교 병원, 한림대학교 강남성심병원, 부산대학교병원, 충 북대학교병원, 삼성창원병원, 인제대학교 해운대백 병원 및 전북대학교병원)의 소아신경클리닉에서 이 루어졌으며, 2005년 1월부터 2010년 6월까지 간질 로 진단 받은 만 4-20세의 소아청소년 중 ADHD가 동반되어 진단 및 치료한 병력이 있는 소아청소년 환 자 178명을 대상으로 하였다. 이중 자료가 불충분한 4명을 제외한 174명을 대상으로 자료를 분석하였 다.
2. 방 법
간질 및 ADHD에 대한 정보는 규격화된 설문지를
Table 1. Epilepsy-Related Characteristics of Patients
Epilepsy related variables N=174 (%) Age at diagnosis of epilepsy
(years)
Duration of epilepsy (months) Classification of epilepsies Localization-related Idiopathic
Cryptogenic or symptomatic Generalized
Idiopathic
Cryptogenic or symptomatic Undetermined
5.69±3.46
6.52±3.30
125 (71.8) 13 ( 7.5) 112 (64.4) 45 (25.9) 37 (21.3) 8 ( 4.6) 4 ( 2.3) 통해 다기관, 횡단면적인 분석으로 의무 기록 검토
를 통해 후향적 방법으로 이루어졌다. 공통적으로 사용한 설문지는 총 23개의 항목으로 간질 형태와 간질 발생 및 치료 시점, 치료 방법 등 간질의 특성, 뇌파 특성 및 뇌신경방사선 검사, 간질 치료 약제, 간질 치료 시점 및 치료 반응, 뇌신경계질환 동반여 부 등 간질 관련된 12항목과 ADHD 진단 방법 및 치료 방법, 치료 시점, 치료 중 부작용, 치료 지속기 간, 치료 반응 등 ADHD와 관련된 10항목으로 구성 되었다. 각 의료기관의 소아신경과세부전문의가 설 문지를 작성 후 1명의 저자(KSJ)에게 보내어 분석 하였다. ADHD의 진단은 정신질환 진단 및 통계편 람(DSM-IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition)의 기준에 근거 하여 이루어졌으며, 지적 장애가 심한 아동에서는 ADHD 증상과 지적 장애 증상을 감별하기 힘든 점 을 고려하여 IQ 50 이하의 환자는 분석에서 제외하 였다. ADHD와 연관되어있는 간질 환자의 특성, 간 질 환자에서 ADHD 동반 위험인자, 간질에 동반된 ADHD의 종류 및 치료 방법 등을 분석하였으며, 이 와 함께 2005년부터 2010년 6월까지 각 기관에 등 록된 4-20세의 소아 및 청소년 간질 환자의 수를 파악하여 간질 환자에서의 ADHD 치료율을 분석하 였다.
통계는 SPSS 15.0을 사용하여 ANOVA분석을 통해 검증하였으며
P
값이 0.05 미만인 경우를 통계 적으로 의미가 있다고 간주하였다.결 과
1. 대상 환자의 특성
연구에 포함된 환자는 총 178명이었고, 연구기간 동안 참여 병원에 등록된 대상 연령의 간질 환자 수 는 6,063명(인하대, 경북대 제외) 이었다. 이중 자 료가 불충한 4명을 제외한 174명을 대상으로 자료 를 분석하였다. 분석한 대상 환자 174명은 남아 139 명, 여아 35명으로 남녀 비는 4.0:1이었고, 연령은 12.2±3.3세 이었다. 각 기관에서 치료 중인 간질 환
자에서 ADHD 치료율은 1.9% (0.3-8.9%, 경북대, 인하대 제외)였다.
2. 간질 관련 특성
1) 간질 분류 및 발작 조절 상태
첫 발작 시기는 5.69±3.46세였고, 간질 치료 전 유병기간은 6.52±3.30개월이었다.
간질 형태 및 간질 증후군은 국소간질이 125명 (71.8%)으로 특발성 13명(7.5%), 잠재성 및 증후 성 112명(64.4%)이었다. 전신간질은 45명(25.9%) 으로 특발성 37명(21.3%), 잠재성 및 증후성(레녹 스-게스토우 증후군) 8명이었다. 4명(2.3%)은 간 질 형태를 분류할 수 없었다(Table 1).
약물 치료를 원하지 않아 항경련제를 사용하지 않 은 5명을 제외한 169명에서 다양한 항경련제로 치 료 중이었으며, 이중 86명(49.4%)은 단독 약물치료 를, 나머지는 복합약물처방(polytherapy)을 받고 있 었다. 부분 발작에는 oxcabazepine, lamotrigine, topiramate, levetiracetam 등이, 전신발작 환자에 서는 valproic acid가 주요 약물로 사용되었다 (Table 2).
최근 6개월 이상 경련이 조절 되는 경우는 131명 (77.1%)이었다. 39명(22.9%)은 다양한 간질 약물 치료에도 발작의 재발이 있었지만, 그 중 26명(15.3
%)은 월 1회 이내의 드문 발작으로 대부분 간질 조 절은 잘 이뤄지고 있었다.
Table 2. Percentage of Antiepileptic Drug Use among Patients
Antiepileptic drugs (AEDs) N=174 (%) Number of AEDs
0 1 ≥2 AEDs Valproate Oxcarbazepine Topiramate Lamotrigine Benzodiazepines Levetiracetam Carbamazepine
5 ( 2.9) 86 (49.4) 83 (47.7)
82 (47.1) 72 (41.4) 48 (27.6) 32 (18.4) 28 (16.1) 25 (14.4) 12 ( 6.9)
Table 3. EEG Abnormalities in Focal Epilepsies Regions of EEG abnormalities n=125 (%) Frontal
Central Temporal Parietal Occipital Normal
Left hemisphere Right hemisphere Both
48 (38.4) 36 (28.8) 31 (24.8) 20 (16.0) 15 (12.0) 16 (12.8) 24 (19.2) 25 (20.0) 60 (48.0)
Table 4. Attention Deficit Hyperactivity Dis- order Related Characteristics
N=174 (%) ADHD subtype
Combined Inattentive
Hyperactive/impulsive Diagnostic methods DSM IV criteria
Continuous performance test Rating scales: (K-CBCL, Conners)
80 (71.4) 17 (15.4) 15 (13.4)
112 (64.4) 31 (17.8) 38 (21.8) 2) 뇌파 특성
전체 환자 중 166명에서 뇌파 확인이 가능했는데, 국소 간질파를 보인 환자는 125명이었다. 국소 이상 부위는 전두엽 48명(38.4%), 중심엽 36명(28.8
%), 측두엽 31명(24.8%), 두정엽 20명(16.0%), 그리고 후두엽 15명(12.0%)이었다. 뇌의 앞쪽 부분 (전두엽, 측두엽, 중심엽)이 뒤쪽 부분(두정엽, 후두 엽)에 비해 이상소견이 흔히 관찰되었으나 통계적 의미는 없었다. 좌측 이상이 24명(19.2%), 우측 이 상이 25명(20.0%), 그리고 양측 이상이 60명(48.0
%)에서 관찰되어 좌우 차이는 없었다. 39명에서는 전신 간질파(5명은 전신 및 부분 간질파 혼합)를 22 명은 정상 뇌파를 보였다(Table 3).
3) 뇌 방사선 검사
5명을 제외한 169명에서 뇌자기공명촬영을 실시
하였으며 이중 134명(79.3%)이 정상소견을 보였 다. 뇌자기공명영상 이상을 보인 35명 중 뇌 위축 9 명, 뇌 선천성 기형증 7명 등 다양한 뇌 병변을 보였 으며, 뇌 병변의 위치는 전두엽 6례, 측두엽 6례, 중 심부 4례, 두정엽 4례, 후두엽 10례, 전신성 5례 등 을 보였으나 통계적 특이성은 없었다.
3. 동반된 정신-신경질환 특성
간질과 ADHD를 가진 환자에서 가장 흔히 동반한 특성은 정신지체로서 전체 174명 중 66명(37.9%) 에서 동반되었다. 그리고, 70명(40.2%)에서 적어도 한가지 이상의 정신지체 이외 정신-신경질환을 동 반하였다. 이들 중 64명(36.8%)은 학교 적응장애 등을 포함한 학습장애를, 32명(18.4%)은 우울증 등 의 기분장애를, 23명(13.2%)은 불안장애를 동반되 었다. 72명(41.4%)은 정신-신경 질환을 동반하지 않았다.
4. ADHD 특성
ADHD 진단은 DSM-IV 112례, 주의력장애 진 단시스템 31례, Conners 평가표 등 설문지 38례, 임상적 판단 48례 등 다양한 방법으로 진단하였다.
DSM-IV를 이용하여 진단한 112례 중 ADHD 유형 은 혼합형 80례(71.4%), 주의력결핍 우세형 17례 (15.4%), 과잉행동-충동 우세형 15례(13.4%)였 다(Table 6). 소아과 단독 진료는 114례(65.5%), 60례는 소아정신과와 협진을 통해 진단과 치료가 이 뤄졌다. ADHD 진단 연령은 8.94±3.07였으며, 치
Table 5. Characteristics of Pharmacotherapy for Attention Deficit Hyperactivity Disorder
ADHD related variables N=174 (%)
Age at ADHD diagnosis (years)
Age at initiation of ADHD treatment (years) Mode of medication
Stimulants only
Combined therapy and/or other drugs Drugs
Stimulants
Long-acting stimulants
Norepinephrine-specific reuptake inhibitors Tricyclic antidepressants
Selective serotonin reuptake inhibitors Serotonin–norepinephrine reuptake inhibitors
8.94±3.07 9.26±3.01
130 (74.7) 32 (18.4)
44 (27.2) 115 (71.0)
- 7 ( 4.0) 9 ( 5.2) 1 ( 0.6)
Table 6. Responses to Pharmacotherapy in Attention Deficit Hyperactivity Disorder
Drug treatment n=162 (%)
Response to medications Complete control
Persistent symptoms without difficulty in school life Partially effective with difficulty in school life Ineffective
Exacerbation of ADHD symptoms Adverse events of medications No
Yes
Decreased appetite Insomnia
Exacerbation of seizures Weight reduction
Exacerbation of ADHD symptoms
18 (11.1) 55 (34.0) 57 (35.2) 26 (16.0)
6 ( 3.7)
114 (70.4) 48 (29.6) 17 (10.6) 10 ( 6.2) 9 ( 5.6) 6 ( 3.7) 6 ( 3.7) 료 시작 나이는 평균 9.26±3.01세 때 ADHD 치료
가 시작되었다. 가장 선호된 치료방법은 약물 치료 로 162명(93.1%)에서 약물 치료가 시행되었다 (Table 5). 이는 연구기간 동안의 각 의료기관별 4-20세의 등록된 간질 환자수 6,063(인하, 경북 제외)명으로 평균 ADHD 치료율은 1.9% (0.3-8.9
%, 경북대, 인하대 제외)이었다. 159명에서 me- thylphenidate 등을 기본약물로 사용하였으며 130 명에서 methylphenidate 단독요법, 32명에서는 rispedal, imipramine 등을 이용한 단독 혹은 병합 치료가 이뤄지고 있었다(Table 5). 약물 치료 후
18례(11.1%)는 완전 조절, 55례(34.0%)에서는 ADHD 증상은 존재하지만 학교나 사회 생활에 문제 가 없는 정도로 조절되었다. 반면 26례(16.1%)는 효과가 없었으며, 6례(3.7%)에서는 증상 악화를 호 소하였다. ADHD 약물 사용 중 114명(70.4%)에서 는 부작용이 없었으나, 식욕감퇴 17명(10.6%), 수 면장애 10명(6.2%), 발작증가 9명(5.6%), 체중감 소 6명(3.7%), ADHD 증상 악화 6례(3.7%) 등 48 명(29.6%)에서 부작용을 보였다(Table 6). ADHD 약물 치료는 평균 21개월 동안 이뤄졌으나 51명 (31.5%)의 환자에서 6개월 미만의 단기간 사용 후
약물치료가 종료되었다. 25명은 증상 호전으로 약물 투여를 중단하였지만 간질 악화 6례, ADHD 증상 악화 3례, ADHD 약물 부작용 9명, 18명에서는 효 과가 없어 중단하였다. 특히 39(24.1%)명은 보호자 가 임의로 약물을 중단했다. 간질이 악화된 9명 중 1례를 제외한 8례가 복합부분 발작형태였으며 이중 측두엽 3례, 전두엽 1례 등 이었다.
고 찰
인간의 주의 집중은 크게 각성과정(alerting), 정 향과정(orienting), 실행조절 과정 (executive con- trol) 등 3가지 시스템으로 구성되어, 상호 독립적인 역할을 수행하면서 주의 집중 과정을 담당하고 있다
17). 즉, 각성과정은 주로 우반구의 전두엽, 두정엽에 서 담당하며 주의, 각성 상태를 유지하고, 정향과정 은 시상의 pulvinar, reticular nuclei등 두정엽부위 피질 하부 조직이 담당하며 수 많은 정보 중 필요한 정보를 선택하는 기능을 한다. 실행조절과정은 an- terior cingulated gyrus 같은 전두엽 중앙부나 전 전두엽 등에서 담당하며 서로 상충되는 입력되는 정 보를 처리하는 기능을 담당한다. 간질 환자에서는 간질 자체에 의해 이러한 주의집중에 관련 된 정보 처리 속도를 늦춰져 집중력의 저하를 초래하는 것으 로 보고하고 있다17-20).
소아 간질 환자에서 ADHD 유병률은 16-77% 정 도로 일반 아동보다 약 3-5배 정도 더 흔하게 보고 되고 있으며, 난치성 간질뿐 아니라 양성 간질유형 에서도 흔하게 보고 되고 있다1-11). 이처럼 간질 환 자에서 ADHD 동반율이 높은 것은 두 질환의 유발 요인의 유사성과 두 질환의 유전적 상관관계 즉, 뇌 신경전달물질의 변화 또는 뇌 가소성, 신경발생 및 세포사 등에 미치는 영향이 비슷한 성향에 의한 것 으로 해석하고 있다21).
본 연구에서 ADHD를 치료 받고 있는 간질환자에 서 간질의 진단 연령은 5.7±3.5세인데 반하여, ADHD 의 진단 연령은 평균 8.9세였고 치료는 평균 9.2세 에 시작되었다. ADHD의 성향이 어린 시기부터 이 미 존재했고 유치원 및 초등학교 과정을 거치면서
두드러지는 점과 학습의 관리 측면에서 초등학교 저 학년의 중요성을 고려하면 간질 아동에서 ADHD의 진단시기가 늦음은 간질 환아의 치료를 담당하는 소 아 신경과 의사에게 시사하는 바가 크다.
일반적으로 전체 ADHD의 1/3정도가 다른 신경 정신학적 동반 증상 없이 오직 ADHD 증상만 있다 고 알려져 있다22-27). 본 연구에서 간질에 동반된 ADHD 아동의 41.4%가 다른 인지, 정서, 불안, 및 상호작용 문제 등의 동반 없이 ADHD 증상만을 가 지고 있어 간질이 없는 아동의 경우와 비슷하였다.
따라서 다른 정서 및 행동 문제가 없는 소아 간질 환 자에서도 ADHD 동반 유무에 대한 평가가 필요하겠 다.
본 연구는 간질을 가진 소아청소년에서 ADHD의 치료가 어떻게 이루어지고 있는가에 대한 물음으로 시작되었고, 결과는 연구에 참여한 의료 기관에 등 록되고 치료를 받고 있는 소아간질 환자의 1.9%만 이 ADHD를 치료 받고있어 예상보다 적은 수의 환 자들이 ADHD로 진단 받고 치료 받고 있음을 보여 준다. 이는 간질에서 ADHD의 동반율을 14-40%로 보고한 이전의 연구들을 고려했을 때 매우 낮은 치 료율이다4-10).
많은 보고에 의하면 ADHD 유형은 일반 아동에서 는 혼합형이 더 흔하지만 간질환자에서는 동반되는 ADHD의 형태는 부주의 형이 더 흔한 것으로 보고 되고 있다9, 28). 그러나 본 연구에서는 간질 환자에서 진단된 ADHD는 혼합형이 71.4%로 대부분을 차지 하였다. 이는 간질이라는 심각한 질병이 있는 아동 에서 부주의 정도는 보호자의 입장에서 심각하지 않 게 생각하는 경향이 있을 수 있고, 보호자가 호소하 지 않는 부주의함을 의사가 짧은 진료를 통해 발견 하여 심리검사를 시행하기가 쉽지 않을 것이라고 추 측된다. 하지만 외부로 비교적 쉽게 표출되는 과잉 행동은 쉽게 발견되고 그들이 평가를 통해 혼합형 또는 과잉 행동형으로 진단되는 경향이 있다.
반면 기존의 간질과 ADHD의 동반에 대한 기존 연구 역시 결신 발작의 조절 유무 등이 언급되지 않 는 등 간질의 종류와 그 특성에 대한 고려가 없이 이 루어졌다는 점 등은 간질 환자에서 동반되는 ADHD
의 형을 파악할 때 고려해야 할 부분으로 전국 규모 의 전향적인 연구가 필요하겠다.
ADHD의 가장 효과적인 주요 치료 방법은 약물치 료로 알려져 있다9, 10, 14, 29-34). 간질에 동반된 ADHD 의 치료 주체는 65.5%가 소아과에서 간질 치료와 함께 이루어졌고, 34.5%는 소아정신과에서 이루어 졌다. 일반적으로 ADHD환자의 1/3정도에서 행동장 애 등을 동반하고 이들이 주로 소아정신과에서 치료 받고 있는 점을 고려하면 간질을 동반한 아동에서도 비슷함을 알 수 있다. ADHD의 치료에 가장 흔히 사 용되는 약물은 중추신경 자극제였으며 전체 환자의 98.2%에서 복용하였다. 하지만 간질 치료와는 다르 게 치료 대상의 많은 환자에서(31.5%)에서 약물 복 용을 잘 하지 않고, 증상 조절의 미약하다는 등의 이 유로 6개월 이내에 치료를 중단하였으며, 특히 24.1
%는 보호자 임의로 약물을 중단하였다. 따라서 간질 아동에서 동반된 ADHD를 치료할 때 치료 유지에 문제가 되는 것은 환자 및 보호자의 치료에 대한 이 해와 순응도임을 알 수 있다.
간질 환자에서 중추신경 자극제 치료 시 간질 유 발 또는 악화에 여부에 대한 많은 논란으로 간질 환 자에서 중추신경 자극제 치료를 꺼려하는 경향이 있 다. 본 연구에서 중추신경자극제 사용 후 간질 악화 는 9명(5.6%)으로 1례를 제외한 8례가 복합부분 발작형태였으며, 이중 측두엽 3례, 전두엽 1례 등을 보였으나 임상적 특성이나 간질 특성에서 특이한 의 미는 찾을 수 없었다.
현재 일반 아동을 대상으로 한 ADHD에 대한 치 료는 바우처 사업 등을 포함한 국가의 지원 속에 이 루어질 정도로 많은 관심과 지원이 있는 상태이다.
그러나, 가장 효과적인 약물치료는 발작의 악화에 대한 우려 때문에 간질과 동반된 ADHD의 치료에서 는 적극적인 사용이 주저되고 있다. 따라서 간질과 ADHD가 동반된 아동에 대한 치료에 있어 항경련제 및 ADHD 치료제의 약동학과 약물 상호관계는 물론 아동의 건강상태 및 발작에 대한 고려가 쉬운 소아 신경과 의사의 역할이 매우 중요하겠다.
본 연구는 실제 간질 아동 중 ADHD가 진단된 아 동을 대상으로 한 후향적 연구로 실제 간질에서의
ADHD 유병률을 논하기는 어렵다. 그러나, 본 연구 는 간질 아동에서 동반된 ADHD에 대한 고려가 미 흡함을 보여준다. 진료 시간이 짧은 우리나라의 실 정을 고려했을 때 이를 선별할 수 있는 방법이 필요 하며 어린 연령에서부터 적극적으로 이루어져야 하 겠다. 더불어 향후 더 많은 간질 환자를 대상으로 전 향적 역학연구가 필요하겠다.
요 약
목 적 : 소아청소년기 간질 치료는 단순히 경련 조 절뿐 아니라 간질과 흔히 동반될 수 있는 인지장애 및 정신신경 질환 유무를 확인하고 이에 대한 적절 한 동반치료가 필수적이다. 특히 소아 간질 환자의 16-77%에서 동반하는 ADHD에 대한 치료가 성장 기 소아환자의 장기 예후에 중요한 역할을 하고 있 다. 하지만 국내에서 소아간질 환자에서 ADHD 치 료 실태에 대한 보고가 미미한 상태로 이에 대한 연 구가 필요하여 본 연구를 실시하고자 한다.
방 법 : 규격화된 설문지를 전국 대한소아신경학회 원에게 배포하여 참여한 의료기관을 대상으로 의무 기록을 후향적으로 분석 조사하였다. 실험 대상으로 2005년 1월부터 2010년 6월까지 간질로 진단 받고 치료중인 만 4-20세 환자에서 DSM-IV 기준으로 ADHD에 합당한 소아청소년 간질 환자를 조사 대상 으로 하였다. 또한 2005년부터 2010년 6월까지 매 년 각 기관에서 치료 받고 있는 등록된 소아 및 청소 년 간질 환자의 수를 파악하여 간질 환아에서 ADHD 유병률, 치료 실태 등을 조사 분석하였다.
결 과 : 총 10기관 178명의 환자 설문지를 얻을 수 있었으며, 이중 불충분한 자료를 보인 4명을 제 외하고 174명(남:녀=139:35, 평균나이 12.2±3.3 세)을 대상으로 분석하였다. 이중 부분 간질 환자는 125명(복합부분발작 102, 이차전범화발작 8, 단순 부분발작 3, 로란딕 간질 13), 전신발작 40명(특발 성 29, 결신발작 11), LG 증후군 8명이었다. 간질 발생 나이는 평균 5.69세, 간질 치료 나이는 6.52세 때 치료를 시작하였다. 동반질환으로 66명(37.9%) 에서 정신지체를, 66명(37.9%)에서 적어도 한 가지
이상의 정신-신경 질환을 동반하였다. 112명에서 DSM-IV를 기준으로 진단하였으며 이중 80명이 ADHD-combined 형태였다. 174명 중 162명에서 ADHD 약물 치료는 받았으며 ADHD 치료율은 평균 1.9% (기관별 0.3-8.9%)을 보였다. ADHD 평균 진단 나이는 8.94세, 치료 시작 나이는 9.26세였으 며 평균 21개월 동안 약물 치료를 받았으나, 51명에 서 6개월 미만의 단기 유지율을 보였다. 92명에서 concerta, 66명은 methyphenidate를 사용하였다.
완전 조절 18명 등 130명(80.2%)에서 치료 효과를 보였다. 9명에서 발작 증가, 17명에서 식욕감퇴를 보이는 등 총 48명(29.6%)에서 부작용을 보였다.
18명은 부작용으로, 18명은 효과가 없어 중단하였 고, 39명(24.1%)에서는 보호자 임의로 중단하였다.
결 론 : 간질을 동반한 ADHD 아동에게 현재 시행 되고 있는 치료방법 및 치료 효과는 간질을 동반하 지 않은 ADHD 아동과 비슷하다. 간질과 ADHD를 가진 아동의 많은 수가 다른 정신신경계 질환을 동 반하고 있어 이에 대한 적극적인 대처가 필요하다.
특히 본 연구의 간질 환자에서 ADHD 치료률은 다 른 보고와 비교 할 때 매우 낮은 수치를 보여 간질 환자에서 ADHD에 대한 적극적인 치료가 요구된다.
References
1) Reiff MI, Banez GA, Culbert TP. Children who have attentional disorders: diagnosis and evalua- tion. Pediatr Rev 1993;14:455-65.
2) Davis SM, Katusic SK, Barbaresi WJ, Killian J, Weaver AL, Ottoman R, et al. Epilepsy in chil- dren with attention-deficit/hyperactuvuty dis- order. Pediatr Neurol 2010;42:325-30.
3) Hamoda HM, Guild DJ, Gumlak S, Travers BH, Gonzalez-Heydrich J. Association between at- tention-deficit/hyperactivity disorder and epilepsy in pediatric populations. Expert Rev Neurother 2009;9:1747-54.
4) Barkley RA. Issues in the diagnosis of attention- deficit/hyperactivity disorder in children. Brain Dev 2003;25:77-83.
5) Reilly CJ. Attention deficit hyperactivity dis- order (ADHD) in childhood epilepsy. Res Dev
Disabil 2011;32:883-93.
6) Ottman R, Lipton RB, Ettinger AB, Cramer JA, Reed ML, Morrison A, et al. Comorbidities of epilepsy: Results from the Epilepsy Comorbidities and Health (EPIC) survey. Epilepsia 2011;52:
308-15.
7) Liu ST, Tsai FJ, Lee WT, Lee CM, Fan PC, Lin WS, et al. Attentional processes and ADHD- related symptoms in pediatric patients with epilepsy. Epilepsy Res 2011;93:53-65.
8) Koneski JA, Casella EB. Attention deficit and hyperactivity disorder in people with epilepsy:
diagnosis and implications to the treatment.
Arq Neuropsiquiatr. 2010;68:107-14.
9) Parisi P, Moavero R, Verrotti A, Curatolo P. At- tention deficit hyperactivity disorder in children with epilepsy. Brain Dev 2010;32:10-6.
10) Schubert R. Attention deficit disorder and epi- lepsy. Pediatr Neurol 2005;32:1-10.
11) McAfee AT, Holdridge KC, Johannes CB, Horn- buckle K, Walker AM. The effect of pharmaco- therapy for attention deficit hyperactivity dis- order on risk of seizures in pediatric patients as assessed in an insurance claims database.
Curr Drug Saf 2008;3:123-31.
12) Still G. Some abnormal psychical condition in children. Lancet 1902;20:192.
13) Clements SD, Peter JE. Minimal brain dysfunc- tions in the school-age child. Diagnosis and treatment. Arch Gen Psychiatry 1962;6:185-97.
14) American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical manual of mental disorders. 3rd ed. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1980
15) American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1994
16) Plioplys S, Dunn DW, Caplan R. 10-year re- search update review: psychiatric problems in children with epilepsy. J Am Acad Child Ado- lesc Psychiatry 2007;46:1389-402.
17) Tian Y, Dong B, Ma J, Zhou S, Zhou N, Wang K. Attention networks in children with idiopathic generalized epilepsy. Epilepsy Behav 2010;19:
513-7.
18) Posner MI, Peterson SE. The attention system of the human brain. Annu Rev Neurosci 1990:
25-42.
19) Coull JT, Nobre AC, Frith CD. The noradrener- gic alpha2 agonist clonidine modulates behavi- oural and neuroanatomical correlates of human attentional orienting and alerting. Cereb Cortex 2001;11:73-84.
20) Corbetta M, Kincade JM, Ollinger JM, McAvoy MP, Shulman GL. Voluntary orienting is disso- ciated from target detection in human posterior parietal cortex. Nat Neurosci 2000;3:292-7.
21) Bennett-Back O, Keren A, Zelnik N. Attention- deficit hyperactivity disorder in children with benign epilepsy and their siblings. Pediatr Neurol 2011;44:187-92.
22) Byun H, Yang J, Lee M, Jang W, Yang J, Kim JH, et al. Psychiatric comorbidity in Korean children and adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder: psychopathology accor- ding to subtype. Yonsei Med J 2006;47:113-21.
23) Hazell P. Review of attention-deficit/hyperacti- vity disorder comorbid with oppositional defiant disorder. Australas Psychiatry 2010;18:556-9.
24) Hazell P. The overlap of attention deficit hyper- activity disorder with other common mental dis- orders. J Paediatr Child Health 1997;33:131-7.
25) Biederman J, Newcorn J, Sprich S. Comorbidity of attention deficit hyperactivity disorder with conduct, depressive, anxiety, and other disor- ders. Am J Psychiatry 1991;148:564-77.
26) Wang HR, Yoo HK, Yum MS, Ko TS. Psychiatric manifestations and risk factors in children with seizure disordrs. J Korean Epilep Soc 2007;11:
40-9.
27) Yang SJ. Diagnosis and comorbidity of attention
deficit hyperactivity disorder in school-aged children. J Korean Neuropsychiatr Assoc 2008;
47:409-14.
28) Bennett-Back O, Keren A, Zelnik N. Attention- deficit hyperactivity disorder in children with benign epilepsy and their siblings. Pediatr Neurol 2011;44:187-92.
29) Keen DV. ADHD and the paediatrician: a guide to management. Curr Pediatr 2005;15:133-42.
30) Yoo HK, Park S, Wang HR, Lee JS, Kim K, Paik KW, et al. Effect of methylphenidate on the quality of life in children with epilepsy and at- tention deficit hyperactivity disorder: and open- label study using an osmotic-controlled release oral delivery system. Epileptic Disord 2009;11:
301-8.
31) Schachar R, Taylor E, Wieselberg M, Thorley G, Rutter M. Changes in family function and relationships in children who respond to methyl- phenidate. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1987;26:728-32.
32) Blackman JA. Attention-deficit/hyperactivity disorder in preschoolers. Does it exist and should we treat it? Pediatr Clin North Am 1999;46:
1011-25.
33) Depositario-Cabacar DF, Zelleke TG. Treatment of epilepsy in children with developmental dis- abilities. Dev Disabil Res Rev 2010;16:239-47.
34) Torres AR, Whitney J, Gonzalez-Heydrich JG.
Attention-deficit/hyperactivity disorder in pe- diatric patients with epilepsy: review of phar- macological treatment. Epilepsy Behav 2008;12:
217-33.
