서 론
급성심부전 진료지침1)에 의하면 급성심부전이란 심부전 증상이나 징후가 급속히 악화되어 신속한 치료를 필요로 하 는 경우를 뜻하며 대표적으로 좌위호흡, 발작 야간 호흡곤란 및 피로감과 운동능력의 감소 등의 증상이 있다. 심부전으로 인한 입원 또는 급성심부전 환자의 대규모 레지스트리들을 이용해 국제적인 심부전의 질병 부담을 연구한 Ambroy 등2)
의 연구에 의하면, 세계적으로 약 26000000여명이 심부전을 앓고 있으며, 연간 1000000여명 이상이 이로 인해 병원에 입 원한다. 이로 인해 심부전은 미국과 유럽 내에서 주된 사망이 자 의료비 지출의 원인이 된다. 특히 노인 환자들의 주된 입 원 및 원내 사망의 요인으로, 영국의 심부전 자료인(National Heart Failure Audit)3)에 의하면 75세 미만 환자의 원내 사망 률은 4.8%인 반면 75세 이상 환자들에서는 12%로 나타났 다. 국내의 역학 연구 문헌 Lee 등4)에 의하면 심부전의 유병
Pattern of Acute Heart Failure Treatment and Costs:
Analysis of Claims Data, Health Insurance Review and Assessment Service-National Inpatient Sample 2013-2016
Daewon Kang, Jaeok Lim, Gyeong-Seon Shin, Eun-A Lim, Eun-Mi Bae, and Sang-Eun Choi
College of Pharmacy, Korea University, Sejong, Korea
급성심부전 환자의 의료이용행태와 의료비 추이: 2013-2016 건강보험 입원환자청구자료 분석
고려대학교 약학대학
강대원·임재옥·신경선·임은아·배은미·최상은
Received May 3, 2018 Revised May 9, 2018 Accepted May 17, 2018 Address for Correspondence:
Sang-Eun Choi College of Pharmacy, Korea University,
2511 Sejong-ro, Sejong, 30019 Korea Tel: +82-44-860-1617
Fax: +82-44-860-1617 E-mail: sechoi@korea.ac.kr
Objectives: Objective of this study is to utilize Health Insurance Review and Assessment Service- National Inpatient Sample (HIRA-NIS) claims data of four years to analyze trends of costs and treat- ment pattern of acute heart failure (AHF) in Korea. Methods: AHF patients are defined as patients with KCD-6 code for heart failure as main or sub sickness and have been hospitalized or have used emergency care service. Using the HIRA-NIS data, prevalence and direct medical costs of AHF in year 2013, 2014, 2015, and 2016 were calculated. In addition, costs were divided into inpatient care costs, outpatient care costs and medication costs for each year. Also, patients were divided into sub- groups “primary/secondary/tertiary healthcare user,” “intensive care unit (ICU) user/non-user,”
“inotrope user/non-user,” and “emergency care user/non-user” to compare proportion and costs for each year. Results: Prevalence of AHF has increased from 0.11% to 0.13% and it was much higher in patients aged 65 or older (0.73−0.76% vs. 0.028−0.032%). Average yearly costs per patient in- creased from 3639690 KRW to 4311138 KRW. While inpatient costs have significantly increased, outpatient and medication costs did not. More patients are visiting secondary and tertiary hospitals and costs of every healthcare institution have increased. Costs for ICU patients and inotrope users have increased from 7604487 KRW to 9349315 KRW over two years and from 8441870 KRW to 10603535 KRW over three years, respectively. Conclusion: Costs of AHF treatment is generally in- creasing with patients visiting tertiary hospitals and costs of inpatient care. Especially, costs for pa- tients who visit intensive care unit and who use inotropic agent have significantly increased. Further research should be conducted to review the factors affecting the costs increase for ICU visitors and inotropic users.
Key Words Acute heart failure · Prevalence · Cost · Health Insurance Review and Assessment Service-National Inpatient Sample · Claims data.
J Health Tech Assess 2018;6(1):71-79 ISSN 2288-5811 Copyright © 2018 The Korean Association for Health Technology Assessment Original Article
JoHTA
률은 2002년에 0.75%에서 2013년에는 1.53%로 11년에 걸쳐 약 2배로 상승하였으며, 2020년도에는 1.89%, 2040년도에는 3.35%로 상승할 것으로 예측했다.
이와 같이 심부전과 함께 급성심부전으로 인한 유병률과 의료비용 부담이 세계적으로 증가하는 추세이며, 미국에서 응급의학과 샘플자료(Nationawide Emergency Department Sample Database)를 이용해 급성심부전 환자의 비용을 분석 한 Storrow 등5)의 연구에서는 2006년부터 2010년간 급성심 부전으로 인해 응급실에 방문한 환자당 의료비의 중위값은 2016년도 16990 USD에서 2010년도에 21088 USD가 되어 4년 간 약 24% 상승한 결과가 나타나 급성심부전으로 인한 의료 비 부담이 매우 높으며 빠르게 증가하고 있음을 보여주었다.
국내의 급성심부전 의료비에 대한 선행연구로는 Ku 등,6) Kim 등,7) Lee 등,8) Lee 등9)이 있다. Ku 등6)의 연구는 5개의 국내 상급종합병원에 등록된 자료를 이용한 것으로 1회 이 상 심부전 관련 질환으로 입원을 했거나 2회 이상 외래방문 을 한 환자를 포함시켰다. 연구 결과에 의하면 연구에 포함된 환자 500명의 평균 연령은 66.1세로 22.2%가 입원을 했고 77.8%는 외래 방문만을 했다. 14.36%는 신생 급성부전 환자 였다. 입원 환자의 평균 입원 기간은 7.9일이었고 응급실을 통해 입원한 환자의 입원 기간이 더 길었다. 환자당 연간 비 용은 전체 환자에서 2607173(±6924815)원, 그중 입원 환자 는 8530290원, 외래만 방문한 환자는 917029원으로 입원 환 자와 외래환자 간에 큰 차이가 나타났다. 입원당 비용은 평균 5433654(±8233311)원이었으며 응급실을 통해 입원한 환자 의 경우 7826223원으로 높았다.
Kim 등7)의 연구에서는 국내 6개 상급종합병원을 대상으 로 2011년 1월부터 2012년 6월까지의 기간에 걸쳐 급성심부 전을 주 증상으로 응급실 방문 또는 입원한 환자의 자료를 이 용하여 분석하였다. 330명의 환자 자료가 포함되었고, 환자 의 평균 연령은 70.4세였다. 환자당 연간 심부전 치료비용은 비급여 비용을 포함하여 6990378(±10920174)원이었고 입원 당 평균 9.95일간 입원하였다. 1회 입원당 비용은 5021960(±
7836093)원으로 나타났다. Kim은 입원비용이 대부분을 차 지하므로 입원 횟수 및 기간을 감소시키는 전략의 중요성을 제시했다.
Lee 등8)과 Lee 등9)에서는 Korean Acute Heart Failure(이 하 KorAHF) 레지스트리를 이용하여 비용을 분석하였다.
KorAHF는 다기관에서 이루어지는 전향적 코호트로 국내 10여개의 3차 의료기관에 심부전으로 입원한 환자의 자료로 구성되어 있다. 심부전 증상과 함께 폐울혈이나 left ventric- ular systolic dysfunction 또는 심장의 구조적 질환 등이 있는 환자를 급성심부전 환자로 정의하였다. 먼저 이루어진 2014
년도 연구에서는 2012년도 시점에서 2066명의 환자가 등록 되어 있었고 평균연령은 69세였다. 입원 기간의 중앙값은 8 일, 평균 입원비는 약 7700000원으로 나타났다. 같은 자료를 이용해 수행한 Lee 등9)의 연구에서는 2011년 3월부터 2014 년 2월에 걸쳐 등록된 5625명의 자료를 이용하여 분석했으 며, 평균연령은 68.5세, 입원 기간 중앙값은 9일이었다. 평균 입원비는 10639420(±23066120)원으로 상승했다.
건강보험심사평가원 보험청구자료를 이용한 심부전 비용 연구로는 Lee 등10)이 있다. 이 연구에서는 2014년도 전체환자 데이터셋(Health Insurance Review and Assessment Service- National Patients Sample, 이하 HIRA-NPS)을 사용하였다.
HIRA-NPS는 외래환자와 입원 환자를 포함한 전체 환자 중 3%를 추출하여 약 140만 명의 자료를 포함하고 있다. 이 중 심부전 상병코드를 갖는 환자들을 대상으로 비용을 계산 하였으며, 475019명의 성인이 포함되었다. 성인 1000명 중 12.4명이 심부전을 가진 것으로 나타났으며 그중 65세 이상 의 인구에서는 1000명 중 47.8명인데 비해 65세 미만 인구에 서는 5.2명으로 차이가 나타났다. 비용은 사회적 관점을 취해 간병비, 조기 사망 및 질병으로 인한 생산성 손실, 교통비가 포함되었고, 환자당 연간 비용은 1626100원이었다. 그중 보 험자 관점에서 사용된 의료비는 998430원으로 나타났다. 저 자는 기대수명 연장으로 인해 심부전 유병률이 증가할 것이 므로 이에 대비하기 위해 효율적인 관리 대책을 마련할 것을 제안하였다.
본 연구에서는 국내 보험청구자료 중 입원 환자의 13%가 포함된 건강보험심사평가원의 입원 환자데이터셋(Health Insurance Review and Assessment Service-National Inpa- tient Sample, 이하 HIRA-NIS) 2013, 2014, 2015, 2016년도 자료를 이용하여 선행문헌에서 제시된 상급종합병원 이용자 뿐만 아니라, 병원, 종합병원 이용자를 포함시켜 급성심부전 환자의 의료비용과 의료이용 추이를 파악해 보고 의료비 상 승 원인을 추론해 보고자 한다. 이를 위해 급성심부전 환자 를 중환자실 이용자, 응급의료서비스 이용자, 강심제 이용자 에 해당하는 환자군으로 구분하여 치료비용을 분석하였다.
강심제는 급성심부전 환자 중 심인성 쇼크가 있는 환자 또는 저혈압 및 저 관류가 있어 비교적 예후가 좋지 않은 환자에 게 사용되는 약제로, 일반적으로 사용되는 이뇨제, 베타차단 제, 앤지오텐신전환효소억제제/앤지오텐신 수용체 길항제 등과 달리 환자군의 중증도를 구분하는 기준으로 이용할 수 있다. 또한, 의료행위의 추이 변화를 파악하기 위해 Lee 등9) 이 제시한 의료행위들의 이용률과 비용 추이를 분석하였다.
방 법
본 연구에서 사용된 입원 환자데이터셋은 입원 환자의 13%
에 해당하는 표본을 추출한 자료로써 약 100만여명의 자료 로 구성되어 있으며 추출된 환자의 입원/외래 의료 이용내역 이 모두 포함되어 있다. 2015년도까지는 입원 환자데이터셋 에 외래환자로부터 환자를 추출한 자료가 포함되어 있었으 나 2016년도 자료부터 외래환자 샘플은 포함되지 않는다. 본 연구에서는 2013년도부터 2016년도에 걸친 4개년도의 HIRA- NIS 자료를 분석하였다. 급성심부전의 경우 모두 입원 진료 를 받게 되며, 급성심부전은 독립된 질병코드가 없기 때문에 환자를 정의하기 위해 심혈관질환 전문가의 자문을 참고하였 고 한국표준질병분류 코드(Korean Standard Classification of Diseases-6)를 기준으로 심부전 관련 상병코드: I50.X(심 부전, 울혈성 심부전, 우심부전, 수축 기능부전을 동반한 울 혈성 심부전, 기타 및 상세 불명의 울혈성 심부전, 상세 불명 의 심부전), I11.0(심부전을 동반한 고혈압성 심장병), I13.0(심 부전을 동반한 고혈압성 심장병 및 신장병), I13.2(심부전 및 신부전을 동반한 고혈압성 심장병 및 신장병)를 주상병 또는 부상병으로 가지며 입원 경력이 있거나 응급실을 방문한 환 자를 급성심부전 환자로 정의하였다.
심부전 코드를 가진 환자의 가중치를 곱해 국가통계포털 상의 연도별 인구수 대비 심부전 및 급성심부전 환자 수를 계산하여 유병률을 구하고, 급성심부전 환자군은 사용한 의 료기관, 응급의료 이용 여부, 중환자실, 강심제 사용 여부에 따라 구분하여 비용을 비교하였다. 의료기관은 요양기관 현 황정보 테이블의 요양기관 종별코드를 기준으로 상급종합 병원, 종합병원, 병원으로 구분하여 분석하였고 응급의료 이 용 여부는 응급의료수가 코드가 진료내역 테이블상의 분류 코드에 포함된 환자인지 여부에 따라 구분하였다. 중환자실 은 진료내역 테이블상의 항목코드에서 집중치료실 이용 여 부로, 강심제 사용 여부는 건강보험심사평가원에서 제공하 는 약가파일 상에서 도부타민과 밀리논의 주성분 코드를 조 회하여 HIRA-NIS 진료내역 테이블 상의 일반명 코드와 일 치하는 코드가 사용되었는지의 여부로 구분하였다. 각 의료
이용 행태별로 시간이 지남에 따라 비용 및 입원일이 변동 하는지를 확인하기 위해 사후분석을 시행하였다. 보험청구 자료를 이용하여 분석할 때 요양병원 이용자 및 사망자의 경 우 심부전 치료 외의 비용이 함께 포함되어 결과를 왜곡시킬 가능성이 있으므로 제외시켰다.
의료행위의 이용률 및 비용은 ventilatioin, intra-aortic baloon pump(이하 IABP), extracorporeal membrane oxy- genation(이하 ECMO), implantable cardioverter defibrillator (이하 ICD), percutaneous coronary intervention(이하 PCI), coronary artery bypass graft(이하 CABG), heart transplan- tation에 대하여 분석하였다. 건강보험심사평가원에서 제공 하는 수가 파일에서 해당 의료행위와 관련된 행위의 코드를 조회하여 HIRA-NIS의 진료내역 테이블의 분류코드와 일 치하는지 확인하여 실시 여부를 판단하고, 진료내역 테이블 상의 행위당 비용의 연도별 평균액을 구하였다.
본 연구는 보험자 관점을 취하며 의료비에는 건강보험공 단에 청구하는 입원, 외래비용 및 약제비가 포함되며, 환자 본인 부담액과 보험자 부담액이 모두 포함되었다. 물가는 2017년도 보건물가지수를 기준으로 보정하였고 분석은 SAS ver. 9.4(SAS Institute Inc., Cary, NC, USA)로 시행했다.
결 과
2013~2016년도에 걸친 자료를 이용하여 4개 년도에 대한 급성심부전 환자의 유병률을 분석하였다. 단, 2016년도 HI- RA-NIS의 자료에는 입원 환자 표본만이 추출되어 전체 심 부전 환자의 수는 구할 수 없다. 심부전 환자의 비중은 약 0.91%에서 0.96%로, 급성심부전 환자의 비율은 약 0.11%에 서 0.13%로 상승했다. 연령대를 65세 이상과 미만으로 구분 해 보았을 때 심부전은 65세 이상 군에서 약 4.83~4.88% 수 준, 65세 미만 군에서는 0.36~0.38% 수준으로 약 15배가량 차이가 났고 급성심부전은 65세 이상에서 0.72~0.76%, 65세 미만에서 0.03%로 약 25배의 차이가 났다. 연령대별 유병률 추이를 보면 심부전의 경우 65세 이상에서 약간 감소한 반 면 65세 미만에서 증가했고 급성심부전 환자는 65세 이상에
Table 1. Prevalence of heart failure and acute heart failure
Year Heart failure prevalence* (%) Acute heart failure prevalence (%)
Total ≥65 ＜65 Total ≥65 ＜65
2013 0.91 4.88 0.36 0.11 0.73 0.028
2014 0.93 4.84 0.36 0.12 0.72 0.029
2015 0.96 4.83 0.38 0.13 0.75 0.032
2016 - - - 0.13 0.76 0.032
*Heart failure prevalence was estimated from the inpatients dataset
서도 증가했다(표 1).
4개 년도 자료를 분석한 결과 본 연구의 정의에 따른 급성 심부전 환자 표본은 총 26336명이었다. 성별과 연령대별로 구 분했을 때 20~50대 까지는 남성의 유병률이 높다가 연령대가 높아질수록 상대적으로 여성의 유병률이 높아졌다(표 2).
연도별로 구분하여 관찰하면 평균 연령은 약 72세로 일정 했으며 1인당 의료비는 꾸준히 증가하고 있다. 1인당 의료비 상승률은 2013~2014년간 5.9%, 2014~2015년간 4.0%, 2015~
2016년간 7.5%였다. 입원과 외래비용을 구분했을 때, 입원 비용이 큰 폭으로 증가했으며, 외래비용은 크게 증가하지 않 았다. 전체 의료비 중 약제비의 비중은 10.50~11.30%로 일정 하게 나타났다(표 3).
청구자료를 바탕으로 급성심부전 환자 수를 추정하여 총 액을 계산한 결과 2013년도에 약 1755억 원에서 2016년도에 약 2396억 원으로 증가하였다. 2014년에는 2013년 대비 8.26%, 2015년에는 2014년 대비 12.54%, 2016년에는 2015년 대비 12.06% 증가하였다. 연도별 건강보험요양급여비용 대 비 비율은 2013년에 0.3447%에서 2016년도에 0.3567% 수준
으로 상승하였다(표 4).
의료기관, 응급의료 이용 여부, 입원 경로, 중환자실 이용 여부, 강심제 사용여부에 따라 의료비와 입원일수가 표 5에 나타나 있다. 종별로는 상급종합병원, 종합병원, 병원 순으 로 비용이 높은데, 종합병원과 상급종합병원을 이용하는 환 자들이 증가하고 있다. 평균 연령은 병원(74.8~75.7세), 종합 병원(72.1~73.1세), 상급종합병원(69.8~70.7세) 순으로, 상급 종합병원 이용자의 연령층이 가장 낮았다. 반면 평균 비용은 병원의 경우 1인당 2131012~2301392원으로 나타났으며 증 가 추세는 유의하지 않았다. 종합병원은 1인당 3589494~
4107199원으로 증가추세를 보였으며, 상급병원은 1인당 5027672~5453940원으로 가장 높았다. 평균 입원일수는 병 원이 17.96~21.78일, 종합병원은 15.88~17.35일, 상급종합병 원은 14.20~15.97일로 병원, 종합병원, 상급종합병원 순으로 길었다.
중환자실의 경우 2013년도 HIRA-NIS 자료의 코딩 방식이 이후에 나온 자료와 상이하여 분석은 2014~2016년도 자료를 이용하여 수행하였다. 중환자실 입원자의 평균비용은 2년에
Table 4. Estimated economic burden of AHF
Year Total AHF
patients (n)
Total AHF costs (KRW)
Cost increase over one year (%)
AHF costs compared to total reimbursement (%)
2013 48214.91 175487325778 - 0.3447
2014 49276.37 189976519723 8.26 0.3420
2015 53299.32 213807717112 12.54 0.3573
2016 55576.29 239597055718 12.06 0.3567
AHF: acute heart failure
Table 2. Age group, sex, and prevalence of samples
Age group (years) Male (prevalence) (%) Female (prevalence) (%) Total (n)
19 8 4 12
21-30 99 (0.007) 56 (0.005) 155
31-40 310 (0.020) 141 (0.009) 451
41-50 957 (0.056) 411 (0.025) 1368
51-60 1877 (0.122) 1092 (0.071) 2969
61-70 2433 (0.285) 1983 (0.216) 4416
71-80 3475 (0.694) 5507 (0.825) 8982
81-100 2092 (1.505) 5891 (1.822) 7983
Total 11251 15085 26336
Table 3. Acute heart failure costs and length of admission (Unit: KRW, days)
Year Sample size
Average age
Mean total costs (sd)
Mean inpatient costs (sd)
Mean outpatient costs (sd)
Mean medication costs (sd)
Mean LOA (sd) 2013 6112 72.2 3639690* (5631421) 3273966* (5571585) 127968* (506929) 237757* (405594) 17.13*† (36.87) 2014 6262 72.3 3855327† (547700) 3490631† (5396040) 134381* (499613) 230315† (387997) 17.25* (38.19) 2015 6737 72.4 4011453† (5499670) 3633074† (5440572) 135718* (546901) 242661* (450516) 16.67*† (36.16) 2016 7225 72.7 4311138‡ (6376696) 3942580‡ (6329065) 127394* (561789) 241164* (431064) 15.86† (33.9)
*†‡Duncan’s multi-range test was conducted to determines the difference in yearly values. Same marks are placed for items with no significant difference. sd: standard deviation, LOA: length of admission (days)
걸쳐 7604487원에서 9349315원으로, 입원일수는 20일에서 22.38일로 시간에 따라 꾸준히 증가하였으며 중환자실에 방 문하지 않은 환자의 비용은 2015년도에 전년 대비 3.61%, 2016 년도에 전년 대비 4.13% 상승하였고 중환자실 방문환자의 비용은 2015년도에 전년 대비 8.74%, 2016년도에 전년 대비 13.07% 상승하여 중환자실 이용 환자의 1인당 비용의 상승 폭이 높았다. 중환자실에 입원하지 않은 환자의 입원일수는 16.48일에서 14.21일로 감소하였다.
급성심부전 치료에 있어 강심제를 사용했는지의 여부를 기준으로 분석했을 때 강심제를 사용한 환자의 수는 감소한 반면 1인당 비용은 사용 여부와 무관하게 꾸준히 증가한 것 으로 나타났다. 연간 내원일수 또한 강심제 사용자와 비사용
자 간에 큰 차이가 있으며, 특히 강심제 사용자의 경우에는 입원일수도 서서히 증가하는 추세를 보였다.
응급의료 이용 여부의 경우, 2016년도 이전의 HIRA-NIS 자료에는 건강보험요양급여비용 자료상의 응급의료수가가 존재하지 않아 추출할 수 없었다. 2016년도 자료 분석결과 응 급의료 이용 환자는 약 50%로 나타났다. 비용은 비이용자는 3552025원, 이용자는 4943027원으로 평균적으로 환자당 약 139만 원의 차이가 있었다. 반면 입원일수는 약 16일로 큰 차 이가 없었다(표 5).
의료행위 이용 추이 분석 결과 CABG, ICD 시술을 받는 환 자의 비중은 꾸준히 증가추세에 있으며 IABP, heart trans- plantation은 감소되는 추세이다. PCI, ventilation 환자 비중 Table 5. Acute heart failure costs and LOA by healthcare institutions, ICU admission, inotrope use and emergency care use
(Unit: KRW)
Year N Average age Mean costs (sd) Mean LOA (sd)
Healthcare institutions
Primary care 2013 1029 75.1 2227346* (3426700) 21.61* (46.65)
2014 927 74.8 2301392* (3393682) 21.96* (49.19)
2015 865 75.2 2210495* (3557882) 21.78* (49.59)
2016 800 75.7 2131012* (2929065) 17.96* (35.81)
Secondary care 2013 4001 72.1 3589494* (4630275) 16.33* (35.69)
2014 3443 72.9 3629483* (4578214) 17.35* (39.60)
2015 3764 73.0 3792101* (4951764) 15.88* (33.44)
2016 4157 73.1 4107199† (5429727) 16.36* (35.66)
Tertiary care 2013 1082 69.8 5168466* (9194037) 15.83* (29.67)
2014 1892 69.9 5027672* (7271797) 14.74* (27.78)
2015 2108 70.1 5142130* (6709523) 15.97* (34.11)
2016 2268 70.7 5453940* (8333185) 14.20* (29.55)
ICU admission
non-ICU admission 2014 4899 72.35 2812235* (3781579) 16.48* (39.98)
2015 5356 72.26 2913731*† (3741158) 15.48*† (36.64)
2016 5764 72.47 3034112† (3998283) 14.21† (32.88)
ICU admission 2014 1363 71.98 7604487* (8275984) 20.00* (30.78)
2015 1381 72.82 8268803† (8397071) 21.27*† (33.88)
2016 1461 73.38 9349315‡ (10307944) 22.38† (36.95)
Inotrope use
Non-user 2013 5567 72.3 3169565* (3933851) 16.4* (36.8)
2014 5700 72.32 3354096† (4228138) 16.4* (38.23)
2015 6175 72.43 3541654‡ (4427457) 15.87* (36.13)
2016 6830 72.67 3947229§ (5341725) 15.06* (32.75)
User 2013 545 71.19 8441870* (13135609) 24.58* (36.78)
2014 562 71.76 8938986* (11168772) 25.84* (36.72)
2015 562 71.82 9173390*† (10877434) 25.47* (5.44)
2016 395 72.39 10603535† (14456391) 29.75* (7.72)
Emergency care use
Non-user 2016 3559 72.2 3552025 (5242008) 15.77 (34.94)
User 2016 3692 73.0 4943027 (7131432) 15.84 (32.76)
*†‡§Same marks are placed for items with no significant difference with Duncan’s multiple range test. LOA: length of admission (days), ICU: intensive care unit, sd: standard deviation
은 일정한 수준에서 머무르는 것으로 관찰된다. 건당 비용을 보면 CABG는 3년에 걸쳐 21.85% 증가하였고 heart trans- plantation은 43.89%, PCI는 35.45%, ICD는 31.21%, IABP 는 16.1%, ventilation은 12.95%, ECMO는 5.14% 증가하였 다(표 6).
고 찰
건강보험심사평가원의 입원 환자 자료를 이용한 본 연구 에서는 2013~2016년간 심부전과 급성심부전의 유병률은 서 서히 증가하고 있는 것으로 나타났다. Lee 등10)의 연구에서 2014년도에 성인 1000명 중 12.4명이 심부전을 가졌고 65세 이상 인구에서 1000명 중 47.8명, 65세 미만 인구에서 5.2명으 로 나타나 본 연구의 결과인 전체 0.93%, 65세 이상 4.84%, 65세 미만 0.36%와 비슷한 수준이었다.
급성심부전은 30, 40대에서는 남성의 유병률이 여성의 2배 로 나타나고 50대 이후 여성 유병률이 급격히 높아지며 70대 이후에는 여성의 유병률이 더 높아진다. 본 연구에서 성/연령 별 유병률에 비해서 연령대가 높아질수록 여성의 표본수가 현저히 높아지는 것은 해당 연령대의 여성 인구수가 남성에 비해 월등히 높기 때문이다. 국가통계포털의 자료에 의하면, 2015년도 80세 이상의 국내 남성은 396492명, 여성은 908998 명이었다.
의료비용은 환자 수, 환자당 비용이 증가함에 따라 꾸준히 증가하고 있다. 의료비 상승의 요인을 찾기 위한 방법 중 하 나로 시간에 따른 의료이용 패턴을 볼 수가 있다. 급성심부 전 비용을 입원, 외래, 약제비로 구분해 보면, 가장 큰 비중을 차지하는 입원비용이 주로 상승하고 있다(그림 1).
요양기관 종별로 구분했을 경우, 병원 이용자의 수는 2014년에 감소하여 그 수준이 유지되는 반면 평균 의료비가 높은 상급종합병원 이용률은 증가하였다(그림 2).
중환자실 입원 여부, 강심제, 응급의료 사용 여부별 추이를 관찰해보면, 중환자실에 입원한 환자의 비중은 서서히 감소 했으나, 중환자실 입원자의 1인당 비용 상승 폭이 큰 것으로 나타났다. 중환자실에 입원하지 않은 환자의 평균비용은 2 년간 2014년 대비 7.89% 상승한 반면 중환자실 이용 환자의 2년간 상승률은 2014년 비용 대비 22.94%로 상승률이 3배 정 도였다(그림 3).
강심제의 경우, 사용자의 비중은 감소한 반면 평균 의료비 는 사용자 군에서 25.6%, 비사용자 군에서 24.5%씩 상승하였 다. 상승률에서 큰 차이가 나지는 않으나, 실제 상승한 금액은 사용자 군에서 2161665원, 비사용자 군에서 777664원으로 차이가 있다(그림 4).
Table 6. Costs for medical service per event and patient proportion (Unit: KRW)
CABG Heart trans-
plantation ICD ECMO IABP Ventilation PCI
2013
Cost per event 8378542 19218974 1110522 2142846 272689 203922 782693
Patient proportion (%) 0.08 0.11 0.41 0.70 0.39 8.69 6.10
2014
Cost per event 8687793 24558168 1217511 1888276 267130 191071 908193
Patient proportion (%) 0.05 0.10 0.45 0.65 0.29 8.58 7.17
2015
Cost per event 9921653 25202558 1443663 2469220 244536 221614 1046697
Patient proportion (%) 0.16 0.04 0.49 0.67 0.22 7.87 7.07
2016
Cost per event 10209100 27654580 1457115 2252972 316587 230323 1060122
Patient proportion (%) 0.22 0.06 0.53 0.86 0.14 8.61 7.06
CABG: coronary artery bypass graft, ICD: implantable cardioverter defibrillator, ECMO: extracorporeal membrane oxygenation, IABP: intra-aortic baloon pump, PCI: percutaneous coronary intervention
Fig. 1. Acute heart failure segment for each segment.
5000000 4500000 4000000 3500000 3000000 2500000 2000000 1500000 1000000 500000 0
2013 2014 2015 2016 Year
127968 237757
134381 230315
135718 242661
127394 241164
Total cost Inpatient cost Outpatient cost Medication cost 3273966
3639690
3490631 3855327
3633074 4011453
3942580 4311138
Won
건강보험심사평가원에서 분기별로 발간하는 진료비통계 지표11)에 의하면 2012년부터 2016년간 건강보험 요양급여 비용 중 외래비용의 비중은 유지되었고, 약제비 비중은 감소 한 반면 입원비용의 비중은 증가하는 추세를 보였으며 의료 기관 중에서는 상급종합병원의 요양급여비용 상승 폭이 가
장 높았다. 따라서 상급종합병원 이용 환자 수 및 1인당 비 용증가와 입원비용 증가 현상은 급성심부전뿐만 아니라 전반 적인 국내 의료이용 패턴의 추세라고 판단할 수 있다. 본 연 구 결과 급성심부전 환자의 의료비 증가에는 중환자실 이용 자와 강심제 이용자의 1인당 비용의 상승이 중요하게 영향
Fig. 3. Patient distribution by ICU admission and costs per patient. ICU: intensive care unit.
100 80 60 40 20
0 2014 2015 2016
78.2 79.5 79.8
21.8 20.5 20.2
%
Non-ICU admission ICU admission Non-ICU admission ICU admission
10500000 9500000 8500000 7500000 6500000 5500000 4500000 3500000 2500000 1500000
2014 2015 2016
2812235 2913731 3034112
7604487 8268803
9349315
Won
Year Year
8.9 9.0 8.3 5.5
Fig. 4. Patient distribution by inotrope use and costs per patient.
100 80 60 40 20
0
2013 2014 2015 2016
91.1 91.0 91.7 94.5
%
Non-inotrope use Inotrope use Non-inotrope use Inotrope use
8441870 8938986 9173390
10603535 11500000
10500000 9500000 8500000 7500000 6500000 5500000 4500000 3500000 2500000 1500000
2013 2014 2015 2016
3169565 3354096 3541654 3947229
Won
Year Year
Fig. 2. Patient distribution by healthcare institution and costs per patient.
100 80 60 40 20
0
2013 2014 2015 2016
16.8 14.8 12.8 11.1
65.5
55.0 55.9 57.5
17.7 30.2 31.3 31.4
%
Piamary care Secondary care Tertiary care Primary healthcare Secondary hospital
Tertiary hospital 6000000
5500000 5000000 4500000 4000000 3500000 3000000 2500000 2000000 1500000
2013 2014 2015 2016
2227346 2301392 2210495 2131012
3589494 5168466
3629483 5027672
3792101 5142130
4107199 5453940
Won
Year Year
을 미치고 있음을 확인할 수 있었다.
응급의료수가 코드를 이용한 응급의료 이용 환자는 HIRA- NIS 중 2016년도 자료에서만 추출이 가능했으므로 다른 해 와 비교할 수가 없었다. 응급의료 이용을 정의하는 다른 방 법으로 NIS 자료 중 명세서 일반내역 테이블 상의 진료과목 코드 또는 표시과목 코드에 응급의학과 코드가 기입되어 있 는지의 여부를 이용하거나 입원도착경로구분코드상에서 입 원경로가 응급실인 경우를 검토해 보았으나, 의료기관의 코 딩 과정에서 누락되어 부정확한 분석이 이루어질 가능성이 있으므로 사용하지 않았다. 그러나 2016년에 응급의료 이용 자가 50%을 초과하였으며 비용 또한 비이용자와의 차이가 크기 때문에 전체 의료비에 큰 영향을 가질 것으로 예상되 며, 2016년도 이후의 HIRA-NIS 자료가 출시되면 본 연구 와 같은 정의를 이용하여 응급의료 이용 환자 비율 및 비용 의 추이를 분석해볼 필요가 있다. 이점과 관련하여 2013, 2014, 2015년도의 환자를 정의하기 위해 응급실 방문 기준 으로 과목 코드의 응급의학과 기재 여부를 이용할 수 있는데, 이 경우 실제 응급의료를 이용한 환자 수는 과소평가될 가능 성이 높다. 2016년 자료에 대해서도 환자 정의의 일관성을 위해 마찬가지 방식으로 환자를 추출해 본 결과, 응급의료수 가에 근거하여 추출된 표본보다 26명이 적게 추출되었다.
본 연구에서는 사망자와 요양병원 이용자를 제외하였고 비급여 비용을 포함시키지 않았으며 상급종합병원 환자 외 에도 병원 및 종합병원 이용 환자의 비용도 포함시켰기 때 문에 타 연구에 비해 비용이 낮게 추정되었을 것으로 기대 할 수 있다. 실제로 앞서 언급된 선행 국내 급성심부전 비용 연구에서 나타난 결과는 Ku 등6)에서 8530290원, Kim 등7)에 서 6990378원, Lee 등10)에서 10639420원으로 본 연구의 결 과에 비해 다소 높게 나타났다. 선행문헌과의 비교를 위해 사망자와 요양병원 이용자를 포함시켰을 경우 환자당 비용 은 약 20% 증가하며, Ku 등6)의 연구와 관련된 발표 자료에 서 비급여 의료비가 약 20%를 차지하는 것을 고려하면 본 연구의 상급종합병원 환자의 의료비는 2016년 기준으로 약 7547559원으로 선행연구의 결과와 유사한 것으로 나타난다.
따라서 본 연구의 결과를 해석할 경우 정의를 명확히 이해 할 필요가 있다.
본 연구에서 살펴본 개별 의료행위에 대한 비용 또한 증 가하는 추세였는데, 특히 가격이 높은 CABG, heart trans- plantation, ICD, PCI의 상승률이 20% 내지 30% 이상으로 나 타나 급성심부전 의료비 상승 요소가 된다. 특히, 이러한 행 위는 상급종합병원에서 상대적으로 높은 비율로 행해지고 있어9) 상급종합병원 환자의 의료비 증가에 영향을 미친다.
ECMO의 이용률은 2013년도에 비해 2014년에는 감소하였
다가 그 이후로 증가하는 추세가 보이는데, 정확한 추이를 파 악하기 위해서는 더 긴 기간에 걸쳐서 관찰할 필요가 있다.
본 연구는 일부 병원을 대상으로 한 비용연구가 아니라 국 내 입원 환자를 대표하는 횡단면적 표본인 HIRA-NIS 자료 를 이용하여 급성심부전의 유병률과 비용의 추세를 관찰하 였고 선행연구의 결과와 비용 비교를 했다는 점에서 의의를 찾을 수 있다.
그러나 매년 다른 표본이 추출되기 때문에 환자를 장기간 추적 관찰해야 얻을 수 있는 재입원율 및 사망률에 대한 정 확한 활용이 불가능했다. 또한, 2014년부터 중환자실 이용자 를 정의하는 코딩 방식이 달라진 점, 2016년부터 응급의료수 가 코드가 새로 생성된 바와 같이 시점별로 자료의 코딩 방 식과 정의가 일치하지 않음에 따라 연도별로 일관성 있는 연구를 할 수 없다는 한계점이 존재한다. 이에 덧붙여 건강 보험청구자료를 이용하는 연구의 내재적 문제점인 부정확 한 코딩 가능성, 임상적 자료 활용이 불가능 하다는 점 등이 있기 때문에 본 연구에서는 만성심부전 환자 중 급성심부전 에피소드가 발생한 환자와 Denovo로 급성심부전을 겪은 환 자에 대한 명확한 구분이 불가능했다. 이러한 제한점은 현재 구축 중인 국내 급성심부전 레지스트리(KorAHF)에서 제공 되는 자료를 통해 환자군별 임상적 특성과 정의 등을 명확 히 하여 보완함으로써 극복할 수 있을 것으로 보인다.
결 론
2013년부터 2016년간에 걸친 HIRA-NIS 자료를 통해 급 성심부전 환자의 유병률을 추정해본 결과 3년에 걸쳐 0.11%
에서 0.13%로 상승하였으며 65세 이상의 연령층에서는 0.73%
에서 0.76%로 상승하였다. 입원일수는 17.13일에서 15.86일 로 서서히 감소하였으며 건강보험요양급여 비용은 3639690 원에서 4311138원으로 꾸준히 상승하였다. 의료행위 비용 상 승 이외에도 강심제 사용자와 중환자실 이용자의 비용 상승 률이 높았으므로 이에 대한 추가 연구와 관리가 필요한 것으 로 보인다.
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