대한수부외과 학회지 제3권 1호 Vo l. 3 , No 1 , J une 19 98 .
외상성 척골 동맥 가성 동맥류 - 증례보고 -
인하대학교 의과대학 인하병원 정형외과학 교실
박승림・김형수・강준순・이우형・이주형・염승훈
=A b s trac t =
T raum at i c F al s e A n e u ry s m o f U ln ar A rt e ry - A Ca s e R e p ort -
S eun g Rim P ar k , M.D., Hy oun g S oo Kim , M.D., J oon S oon Kan g , M.D.
Woo Hy eon g Lee, M.D., J oo Hyun g Lee, M.D., and S eun g Hoon Yeoum . M.D.
D ep artm ent of Orthop edic S urg ery, Colleg e of M edicine, I nha Univers ity I nha General H osp ital, S ung nam, K orea
False aneurysm or pseudoaneurysm may follow any types of penetrating injury by narrow, sharp object s. Following perforation of artery, a hematoma forms and the flowing arterial blood slowly carves a cavity in the hematoma. The cavity becomes lined with endothelium and the hematoma wall is slowly replaced with fibrous scar tissue.
Most common complaint of the patients is a pulsating mass and there may be a bruit over the aneurysm that is systolic rather than continuous. Other signs of false aneurysm may be paresthesia or paralysis due to nerve compression and ischemia due to thromboembolic phenomenon.
We are reporting a rare case of a patient who had a false aneurysm of the ulnar artery after trivial penetrating injury on the hand with review of literatures.
Key Words : ulnar artery, false aneurysm
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※ 통신저자 : 이 주 형
경기도 성남시 수정구 태평4동 7336 번지 인하대학교 인하병원 정형외과
서 론
1769년 Samuel Sharpe가 최초로 가성 동맥류 에 대해 기술한 후로 여러 저자들에 의한 보고가 있어왔다. Hiroshi등8 )에 의하면 상지에 발생한 가 성 동맥류는 매우 드물며 대개 요골 동맥이나 척 골 동맥에 발생하는 것으로 알려져 있으며, 특히 1973년 Hueston9 )이 최초로 발표한 것으로 알려 진 수부의 가성 동맥류는 더욱 드문 것으로 알려 져 있다. 국내에서는 1982년 이와 박4 )이 보고한 신경증상을 동반한 액와동맥의 가성 동맥류 1례 와 1988년 조 등5 )이 보고한 슬와동맥 및 대퇴동 맥에 발생한 2례, 그리고 1994년 강 등1)이 상둔동 맥 및 대퇴동맥의 가성 동맥류를 보고하였으며 1997년 성 등3 )은 개방성 골절후에 생긴 후경골 동맥의 가성 동맥류를 보고한 바 있으나 수부의 가성 동맥류는 보고된 바가 없었다. 저자들은 수 부 열상후에 발생한 합병증으로 척골 동맥에 발 생한 가성 동맥류 1례를 치험하였기에 문헌 고찰 과 함께 보고하는 바이다.
증례 보고
17세된 남자 환자로 수상 후 약 6주 후에 발생 한 우측 수부의 동통성 종괴를 주소로 내원하였 다. 환자는 유리에 의한 우측 수부의 소지구 부위 에 약 2cm 길이의 열상으로 일차 봉합을 하였으 나 2-3일 후부터 수상 부위에 약간의 종창과 동통 을 호소하였으나 그 외 특이 증상없이 그냥 지내 다가 수상 40 여일 째부터 소지구 부위의 동통과
Fig . 1. Photograph showing the preoperative 2 × 3 cm sized pulsating mass on hypothenar area of the right hand.
Fig . 2. Doppler ultrasonogram showing pulsatile 1.4 × 1.8 cm sized non- echogenic cystic mass on ulnar artery.
제5 수지의 따끔거림(tingling sensation)을 동반 한 박동성의 종괴를 주소로 내원하였다(Fig. 1).
이학적 검사상 2 × 3 cm 크기의 박동성의 종괴가 좌측 소지구부에 위치하고 있었으며 촉진상 경도 의 동통이 동반되었고 청진상 잡음이 들렸다. 우 측 수지 원위부의 혈액순환 장애나 감각이상은 없 었으나 제5 수지의 자통을 호소하였다. 단순 방사 선 검사로는 특이 소견을 발견할 수 없었고, 초음 파 검사상 좌측 척골동맥의 약 1.4 × 1.8 cm 크기 의 무반향적 박동성의 종괴를 관찰할 수 있었으며, 도플러 검사상 박동성 혈류 소견을 보이고 있었다 (Fig. 2). 혈관 조영술을 시행하여 좌측 수근골 위 치에서 가성 동맥류을 발견하였으며 가성 동맥류 의 근위부에서 부분적인 동맥의 협착이 관찰되었 으나 종괴 원위부의 혈류는 정상이었다(Fig. 3).
Fig . 3. Angiogram showing the false aneu- rysm of the ulnar artery at the car - pal bone area with focal stenosis of the proximal portion of the aneurysm.
Fig . 4. Intraoperative finding of the false aneu- rysm of the ulnar artery.
Fig . 5. Postoperative photograph showing excised aneurysmal sac and end to end anasto- mosis of the ulnar artery.
수술 소견상 청회색을 띤 1.5 × 2.1 cm 크기의 포낭성의 종괴가 발견되었으며 종괴에 의해 척골 신경이 압박되고 있었다(Fig. 4). 내부에는 혈종 으로 차있었고 주위는 섬유조직과 지방조직으로 덮여있었다. 정상 혈관과의 경계는 불명확한 상 태였고 근위부와 원위부의 혈관벽은 취약한 상태 였으며 주위에 많은 측부순환(collateral circula- tion)이 형성되어 있었다. 가성 동맥류를 제거하 고 주위 혈관을 박리하여 긴장을 완화시킨 후 혈 관 단단 봉합술(end to end anastomosis)을 시행 하였다(Fig. 5). 제거한 표본은 현미경학적으로, 오래된 혈전으로 차있었고 섬유조직으로 이루어 진 벽은 0.2 cm 정도의 두께를 이루고 있었다 (Fig. 6). 수술 후 장상지 석고 붕대술로 3 주간 고정후 석고 붕대를 제거하고 물리치료를 시행하
Fig . 6 . Photograph shows aneurysmal wall which vary from recent blood clot superficially to older deep layers of fibrous tissue (H & E stain, × 100).
였다. 술후 13개월이 지난 지금까지 좌측 수부의 신경장애 및 혈액 순환 장애에 의한 증상은 없으 며 재발 소견 없이 양호한 상태이다.
고 찰
가성 동맥류는 주로 골절이나 수술적 술기 후, 열상, 둔상, 자상 등과 같이 각종 외상이나 골연골 종 및 연부조직 종양이나 기타 인체 삽입 금속물 에 의한 합병증 등으로 발생된다고 한다. 외상성 가성 동맥류는 외상에 의해 생기는 증상 이외에 다른 특별한 증세를 보이지 않으므로 초기에 진 단하기가 어렵다. 진단에 중요한 특징으로는 원인 을 설명할 수 없는 지속적이고 심한 통증을 수반 하는 박동성의 종괴를 들 수가 있으며12 ), 그 외에 외상이나 수술에 대한 병력, 종창, 박동성 종괴, 신경마비등의 증상과 종괴의 수축기 잡음, 진동음 (thrill)의 감지, 말단부의 순환상태나 맥박의 약화 등의 이학적 소견으로 어느 정도 가능하다2 ). 동맥 류가 직접 신경 조직을 압박하여 동통, 이상감각, 운동 및 감각손상을 동반하는 수도 있다.
대개 외상후의 부종은 시간이 지나면서 점진적 으로 호전되는 경우가 대부분이나 이러한 부종이 소실되지 않고 지속되거나 심해지는 경우에 가성 동맥류를 의심할 수 있다. 감별 진단으로는 심부
정맥 혈전증(deep vein thrombosis)이 중요한데 이는 심부정맥 혈전증으로 오인하여 항응고제 치 료시 부종이 악화되고 심한 경우 구획증후군 (compartment syndrome)으로 진행되어 영구적 인 손상을 초래할 수도 있기 때문이다11). 그 외 동정맥루, 악성 종양, 혈관종, 농양 등도 감별해야 한다6 ).
임상적 발현은 수상 후 보통 수 주에서 수 년 까지 다양한 것으로 알려져 있다7 , 14 ). 진성 동맥 류의 경우는 주로 흉부와 두부에서 발생하며, 혈 관 벽의 약한 부분에 생기는 동맥의 확장 현상인 반면에, 외상성 가성 동맥류의 경우는 사지에서 주로 발견되며12 ), 혈관 자체의 손상이나 동맥벽의 적은 열상이 주위 연부조직 속으로 지속적인 출 혈을 초래하고, 주위 조직의 탐폰 효과로 인해 출 혈이 느려지면서 섬유성 동맥류낭을 형성한다고 한다. 또한 진성동맥류의 경우는 점차적으로 확 장되는 방추형인 반면, 가성 동맥류의 경우는 급 격히 확장되는 포낭형인 경우가 많다. 진성 동맥 류와 가성 동맥류의 감별은 현미경학적으로 가능 하며, 진성 동맥류의 경우는 근섬유와 탄성섬유 가 혈관벽을 이루고 있는 반면, 가성 동맥류의 경 우는 섬유 조직으로 이루어진 혈관벽을 관찰할 수 있다8 ). 확진은 혈관 조영술로서 가능하며 동 맥류의 크기 및 위치, 측부 순환의 유무 등을 알 수가 있다. 그러나 간혹 혈전이 동맥류내에 위치 하여 조영술시 실제 크기와는 다르게 보이거나 정상 소견을 보이는 수가 있어 전산화 단층 촬영, 초음파 검사 및 도플러가 도움이 된다10 ).
가성 동맥류의 치료로는 1897년 Murphy가 동 맥류 절제후 단단 문합술을 시행한 이후 동맥류 절제술 및 자가 정맥 이식술, 동맥류 절제술 및 합성 혈관 삽입술 등의 많은 치료가 소개되어왔 다. 크기가 작은 경우는 내부의 혈전이 기질화 과 정을 거치면서 자연적으로 소멸되기도 하나, 대 부분의 가성 동맥류는 증상이 있거나, 큰 혈종을 동반하는 경우, 그리고 6 주 이상 지속되는 경우 에는 수술적 치료를 요하며, 합병증으로 폐색전
증이나 혈전증, 동맥류 파열로 인한 출혈, 하지 혈액순환의 장애로 인한 파행 그리고 감염 등의 이차적 합병증을 유발할 수 있으므로 수술적 치 료가 권장된다13 ). 단단 문합술이 비교적 이상적인 치료법이나 실제로 혈관사이에 간격으로 봉합부 에 장력이 있는 경우가 많아 자가 정맥 이식술이 나 합성 혈관 삽입술이 많이 이용되고 있다. 또한 수술시에 발생할 수 있는 혈관벽의 손상을 최소 화하기위해 현미경을 이용한 미세 수술법이 바람 직 할 것으로 생각된다. 가성 동맥류의 경우는 대 개 측부 순환이 좋고 사지에 주로 발생하므로 수 술적 치료를 위한 접근이 용이하므로 경과는 비 교적 양호하나 적극적인 진단과 조속한 근본적인 치료로 심각한 합병증을 예방하는 것이 중요하다.
참고문헌
1) 강철형 , 강창수 편영식 , 송광순 , 민병우 , 최요 한 : 외상성 말초동맥 가성 동맥류. 대한정형외 과학회지, 29- 3 : 1080- 1085, 1994.
2) 김병석 , 이철주 , 나은우 , 김영성 , 안재인 : 쇄골 골절 내고정 후 발생된 쇄골하동맥 가성 동맥류.
대한정형외과학회지, 31- 7 : 1549- 1553, 1996 3) 성열보 , 김두영 : 외상성 후경골동맥 가성 동맥
류. 대한정형외과학회지 32- 1 : 202- 207, 1997.
4) 이동선 , 박명식 : 신경 증상을 동반한 액와동맥 의 가성 동맥류의 치험. 전남대의대잡지, 19- 3
: 385- 388, 1982.
5) 조성수 , 이동선 , 최원식 , 장현진 : 외상성 가성 동맥류. 을지의보, 11(2) : 79- 81, 1988.
6) Denoncourt PM and O'Connell FD : False aneurysm of the medial superior genicular artery complicating a closed knee injury. Clin
Orthop , 194 : 291- 292, 1985
7) En g elm an RM , Clem ent s JM an d Herr- mann JB : Stab Wounds and Traumatic False aneurysm in the extremities. J Trauma, 9 : 77- 87, 1969.
8) Hiroshi Y , Susumu T and Hiroshi O : Aneurysm of the digital artery. A review and report of three cases. M icrosurg ery 16 : 566- 570, 1985.
9) Hueston JT : Traumatic aneurysm of the di- gital artery. A complication of fasciotomy. The Hand 5 : 232- 234, 1973.
10) Marcov e RC, Lindeque RG and Silane MF : Pseudoaneurysm of the popliteal artery with an unusual arteriographic presentation. A case report. Clin Orthop , 234 : 142- 144, 1988.
11) T y llianakis M, Panagiotopoulos E , Meg as P and Lambiris E : Delayed diagnosis of a peroneal artery false aneurysm of a concomi- tant tibial fracture. A case report . Clin Orthop , 316 : 211- 213, 1995.
12) Rian s CB , B is hop A F , Mont g om ery CE and Cahill BR : False aneurysm of the perforating peroneal artery, A complication of lateral ankle sprain. A case report . J B one J oint S urg , 72- A : 773- 775, 1990.
13) Rutherfold RB : Vascular S urg ery . 4th ed.
Philadelpphia, WB Saunders Co : 1153- 1161, 1995.
14) S cloes PV and King D : Traumatic aneu- rysm of the descending geniculate artery. A complication of suction drainage in synovec- tomy for hemophilic arthropathy. Clin Orthop , 150 : 245- 246, 1980.
