노인의 부적절한 다약제 사용 관리 기준 마련

노인의 부적절한 다약제 사용 관리 기준 마련

연구진

연구책임자 ^{윤상헌 부연구위원} 김동숙 연구위원 공동연구자 채정미 주임연구원

최연미 주임연구원 조호진 주임연구원

주제어 다약제, 노인, 잠재적으로 부적절한 의약품

노인들은 한 가지가 아닌 여러 가지의 질병에 동시에 시달리는 경우가 많아 다양한 기관에서 처방 받은 다수의 약제를 오랜 기간 복용해야 하는 경우가 많습 니다. 이러한 노인의 다약제 사용은 응급실 방문이나 입원과 같은 부정적인 건강 결과를 초래할 확률이 높고 의료비용 또한 증가하게 됩니다.

그렇다고 모든 다약제를 좋지 않다거나 혹은 나쁘다고 말할 수는 없을 것입니 다. 불가피한 다약제도 있을 수 있기 때문에 존재하는 동반질환과 환자의 임상적 상태, 잠재적인 약물 상호작용 등을 고려하여 적절한 다약제와 부적절한 다약제 를 구분할 필요가 있습니다. 다약제 중에서도 중재 또는 관리가 필요한 우선순위 를 설정한다는 측면에서 이는 합리적일 수 있으며, 이를 바탕으로 부적절한 다약 제를 저감하기 위한 종합적인 관리 방안을 마련할 필요가 있습니다.

건강보험심사평가원은 국민의료평가기관으로서 2001년부터 약제급여 적정 성 평가를 통해 처방 건당 품목 수를 평가해왔고, 2010년부터 실시간 의약품안전 사용서비스(DUR: Drug Utilization Review)를 통해 의약품의 안전사용을 점 검하고 있으며, 2022년에는 노인의 다약제 사용에 대한 실증적 현황 분석을 시행한 연구 결과를 발표한 바 있습니다.

본 연구는 노인의 부적절한 다약제 사용에 대한 기준을 정의하고, 부적절한 다약제에 따른 건강결과를 실증적으로 분석하였으며, 외국의 사례를 참조하여 정책의 중요성, 현실 타당성, 적용 가능성 등 우리나라의 상황에 맞는 정책 제언 까지 체계적으로 수행했다는 점에서 큰 의의가 있습니다. 이를 바탕으로 향후 국가 차원의 세부 실행방안이 마련되고 시행될 수 있기를 바랍니다. 아울러 본 연구 수행을 위해 조언을 아끼지 않은 모든 분들께 깊은 감사를 드립니다.

끝으로 본 보고서의 내용은 연구자의 개인적 의견으로 건강보험심사평가원의 공식적인 견해가 아님을 밝혀둡니다.

2022년 12월 건강보험심사평가원 원장 김 선 민 건강보험심사평가원 심사평가연구소장 이 진 용

제1장 서론 3

1. 연구 배경 ··· 3

2. 연구 목적 ··· 6

3. 연구 내용 및 방법 ··· 6

제2장 부적절한 다약제 기준 설정 11 1. 개요 ··· 11

가. 임상사례 ··· 14

나. 부적절 다약제 정의 ··· 19

다. 부적절 다약제 기준 설정을 위한 전문가 의견 수렴 ··· 19

2. 부적절한 다약제의 일반 기준 ··· 21

가. 동시복용 의약품의 개수 및 복용 기간 ··· 21

나. 환자의 상태 ··· 21

다. 객관적 지표 ··· 22

라. 검토 결과 ··· 25

3. 부적절한 다약제의 약물 기준 ··· 27

가. 개요 ··· 27

나. 노인의 응급실 내원에 영향을 주는 약물 목록 도출 ··· 27

다. 노인의 부적절 다약제 후보 목록 검토 ··· 45

라. 검토 결과 ··· 48

4. 노인 부적절 다약제 기준(안) ··· 51

1. 개요 ··· 55

2. 노인의 부적절한 다약제 사용 현황 ··· 56

가. 분석 대상 및 분석 방법 ··· 56

나. 2017년 다약제 사용 노인 코호트의 일반특성 ··· 60

다. 다약제 사용 노인의 부적절한 약물 사용 현황 ··· 65

3. 노인의 부적절한 다약제 사용에 따른 건강결과 평가 ··· 71

가. 부적절한 다약제 사용 현황 및 특성 ··· 71

나. 부적절한 다약제 사용에 따른 건강결과 평가 ··· 75

제4장 노인 부적절 다약제 관리 방안 83 1. 노인 부적절 다약제 관리 국내외 사례 ··· 83

가. 국외 사례 ··· 83

나. 국내 사례 ··· 97

2. 노인 부적절 다약제 사용 관리 방안 ··· 106

가. 국내 노인 다약제 관리의 문제점 ··· 106

나. 선행연구 검토 ··· 108

다. 노인 부적절 다약제 사용 저감을 위한 국가 차원의 실효성 있는 관리 방안 ··· 111

제5장 결론 및 고찰 127 1. 결론 ··· 127

2. 고찰 ··· 130

◾ ABSTRACT ··· 199

<표 1> Burt 등(2018)이 제안한 적절한 다약제의 암묵적 지표 12개와 MAI 명시적 기준 10가지 ··· 12

<표 2> 아세클로페낙의 이상반응에 따른 처방 연쇄 실제 임상 사례 ··· 15

<표 3> 도네페질 이상 반응에 따른 처방조정의 실제 임상 사례 ··· 16

<표 4> 벤조디아제핀계열 약물 이상반응에 따른 처방 조정 ··· 18

<표 5> 전문가 의견수렴 대상 및 일정 ··· 20

<표 6> electronic Frailty Index(eFI) 평가 지표 ··· 22

<표 7> 전문가 의견 결과 요약 ··· 25

<표 8> 환자군 선정 기준 ··· 28

<표 9> 변수별 성향점수매칭 전·후 결과 ··· 30

<표 10> 2021년 조사용역에서 정의한 부적절 및 고위험 의약품 목록 ··· 32

<표 11> 잠재적 부적절 의약품 사용여부 산출 과정 ··· 33

<표 12> 기저질환 목록 ··· 33

<표 13> 약물관련 문제 규모 추정 계산 예시 ··· 34

<표 14> 2021년 조사용역에서 정의한 부적절 및 고위험 의약품 사용 빈도분석 결과 ··· 35

<표 15> 부적절 및 고위험 의약품 목록 로지스틱 회귀분석 결과 ··· 37

<표 16> 해당 약을 복용한 환자 중 응급실 방문이 예측되는 환자 비율 ··· 39

<표 17> 해당 약을 복용한 환자의 응급실 방문 비용 ··· 40

<표 18> 다약제이면서 아래의 해당 약을 복용한 환자 중 응급실 방문이 예측되는 환자 비율 ··· 42

<표 19> 다약제이면서 해당 약을 복용한 환자의 응급실 방문 비용 ··· 44

<표 20> 노인에게 잠재적으로 부적절한 다약제 약물 기준 후보군 ··· 48

<표 21> 노인에게 잠재적으로 부적절한 약물 목록 (14가지 계열) ··· 49

<표 22> 동반질환 현황분석을 위한 질환명 및 KCD 코드 ··· 59

<표 23> 2017년 전체 다약제 사용 노인 코호트 현황 ··· 61

<표 24> 2017년 다약제 사용 노인 코호트의 일반 특성별 현황 ··· 61

<표 25> 2017년 다약제 사용 노인 코호트의 동반질환 현황 ··· 63

<표 26> 2017년 다약제 사용 노인 코호트의 의료이용 현황 ··· 64

<표 27> 부적절 다약제의 일반 기준(10개 이상 성분 90일 이상) 사용 현황 ··· 65

<표 28> 잠재적 부적절 약물목록에 속하는 약물 처방 현황 ··· 66

<표 29> 잠재적 부적절 약물 사용 개수별 현황 ··· 67

<표 30> DUR 병용금기 의약품 처방 현황 (10순위) ··· 68

<표 31> DUR 효능군 중복 의약품 처방 현황 ··· 69

<표 32> 타기관 동일성분 중복처방 현황 (10순위) ··· 70

<표 33> 부적절한 다약제 사용 그룹별 일반현황 ··· 72

<표 34> 부적절 다약제 사용 그룹별 특성 비교 ··· 73

<표 38> 단골약국/약사의 구체적인 기능 및 약사 지정 조건 ··· 85

<표 39> 캐나다 MedsCheck의 세부 프로그램 ··· 97

<표 40> 2021년 요양기관 종별 DUR 점검 현황 ··· 98

<표 41> 점검 항목별 정보제공 현황 ··· 99

<표 42> 노인 주의 처방·조제 의약품(10순위) ··· 99

<표 43> 중복처방 정보제공 현황 ··· 100

<표 44> 세이프약국의 문제점과 개선 방향 ··· 103

<표 45> 환자중심 다약제 관리의 7단계 과정 ··· 108

<표 46> 부적절한 다약제 줄이기 프로토콜 - 핵심단계 ··· 115

<표 47> 노인의학과(노인내과, 노년내과) 개설현황 ··· 116

[요약 그림 1] 연구수행 체계도 ··· ⅴ [요약 그림 2] 노인의 부적절한 다약제 기준 ··· ⅵ [요약 그림 3] 노인의 부적절한 다약제 기준(안) ··· ⅸ [요약 그림 4] 부적절한 다약제 사용 그룹 정의 ··· ⅺ [요약 그림 5] 노인의 부적절한 다약제 감소를 위한 관리 방안 ··· ⅹⅳ

[그림 1] 연구수행 체계도 ··· 7

[그림 2] Polypharmacy quality evaluation approach ··· 13

[그림 3] 노인의 부적절한 다약제 기준 ··· 20

[그림 4] Clinical Frailty Scale ··· 23

[그림 5] Clinical Frailty Scale 분류 트리 ··· 24

[그림 6] 연구대상자 선정 기준 ··· 29

[그림 7] 노인의 부적절한 다약제 기준(안) ··· 51

[그림 8] 부적절한 다약제 사용현황 및 건강결과 분석 개요 ··· 55

[그림 9] 건강결과 분석을 위한 2017년 다약제 노인 코호트 자료구축 ··· 56

[그림 10] 부적절 다약제 사용과 건강결과 간의 연관성 분석을 위한 분석대상 선정 ··· 57

[그림 11] 부적절한 다약제 사용 그룹 정의 ··· 71

[그림 12] 처방전의 QR코드를 사용한 약 수첩 정보 입력 과정 ··· 87

[그림 13] 2022년 일본의 조제보수 개정 ··· 88

[그림 14] 건강보험·의료정보 클라우드 조회 시스템 ··· 92

[그림 15] 건강보험·의료정보 클라우드 조회 시스템의 컴퓨터 알림 기능 ··· 94

[그림 16] 의약품 다약제 관리방안 ··· 110

[그림 17] 노인의 부적절한 다약제 감소 방안 ··· 112

[그림 18] 약 중단 결정을 위한 알고리즘 ··· 115

[그림 19] 노년기 단계별 노인의료 전문가의 역할 ··· 117

요약 ^↲

요약

제1장 서론

1. 연구 배경

○ 우리나라의 2021년 65세 이상 고령인구는 전체 인구의 16.5%로 향후에도 계속 증가하여 2025년에는 20.3%에 이르러 초고령 사회에 도달하며, 2067년에는 46.5%에 이를 것으로 예상됨

- 노인 인구가 많아진다는 것은 그만큼 만성퇴행성 질환의 유병률이 증가할 확률이 높아진다는 것을 의미하며, 복합 만성질환으로 인해 장기 복용하는 약물의 수가 많을 뿐 아니라 다양한 처방기관에서 다수의 약제에 노출됨에 따라 종합적인 약물 사용 관리가 필요함

○ 건강보험으로 청구된 노인 중 다약제를 사용하는 사람은 2018년 264만 명으로, 전체 65세 이상 노인 환자 736만 명 중 35.9%를 차지함(김동숙 등, 2022) - 다약제 사용그룹은 비다약제 사용그룹에 비해 입원, 응급실 방문 확률 1.2~1.8배,

사망 확률은 1.6~2.8배 높게 나타남

- 다약제 사용은 약제비 평균뿐만 아니라 약물부작용으로 인한 입원 관련 의료비용, 개별 노인의 삶의 질 저하, 부정적 임상결과로 인한 사회 전체 의료비용을 증가시킴

○ 세계보건기구에서도 약물의 안전한 사용에 있어 각 국가에 적절한 다약제 관리 방안 마련의 중요성을 강조하고 있으나, 우리나라는 부적절한 다약제 사용의 명시적 기준이 모호하고, 개별 환자 단위의 다약제 사용 관리 기전이 부족한 실정임

○ 노인의 부적절 다약제 사용에 대한 명시적 기준(복용 약제의 개수 및 복용 기간, 환자 상태, 약물 목록 등)을 설정하고, 노인 다약제 사용에 대한 실효성 있는 관리 방안을 마련하고자 함

2. 연구 목적

○ 65세 이상 노인에 대한 부적절한 다약제의 기준을 설정하고 노인의 부적절한 다약제 사용을 감소시킬 수 있는 국가 차원의 실효성 있는 관리방안을 마련하고자 함 - 국내·외 부적절한 다약제의 정의 등 관련 문헌고찰 및 전문가 자문 등을 통한 노인의

부적절한 다약제의 기준 설정

- 건강보험 청구자료를 활용한 부적절한 다약제의 현황 및 그에 따른 건강결과를 분석 - 노인의 부적절한 다약제 사용에 대한 의료기관의 처방행태 및 환자의 의료이용행태

변화를 유도하는 맞춤형 관리 방안 마련

3. 연구 내용 및 방법

○ 우리나라의 현실을 반영한 부적절한 다약제의 기준 설정 - 국내·외 문헌 고찰 및 전문가 자문

- 실제 임상 사례를 통한 부적절한 다약제의 조작적 정의(operational definition) - 부적절한 다약제의 기준 구분 및 설정

- 실증적 자료분석을 통한 고위험 의약품목록 도출(WHO-UMC 인과성 기준 반영)

○ 건강보험 청구자료 분석

- 우리나라 부적절한 다약제 사용 현황과 특성 파악

- 다중로지스틱회귀모형을 통한 입원, 응급실 방문, 사망 등 건강에 미치는 영향 분석

○ 노인의 부적절한 다약제 관리 방안 마련

- 문헌 고찰을 통한 국내·외 부적절 다약제 관리 사례 검토 및 시사점 도출 - 전문가 자문을 통한 국내 노인 다약제 관리의 문제점 파악

- 문헌 고찰 및 전문가 자문을 통한 노인의 부적절한 다약제 사용 감소를 위한 국가 차원의 실효성 있는 관리 방안 제시

[요약 그림 1] 연구수행 체계도

제2장 부적절한 다약제 기준 설정

1. 개요

○ 임상사례 검토 및 전문가 자문을 통한 ‘부적절 다약제’의 조작적 정의

- 대표적인 ‘부적절한 다약제’로 일컬어지는 처방연쇄, 처방조정, 탈처방, 반복 처방, 중복 처방 등에 관한 실제 임상사례를 검토함

- 환자의 상태, 복약이력 등이 상이하고 동일한 의약품이라 할지라도 반응이 다르게 나타날 수 있기 때문에 부적절 다약제를 ‘노인 다약제 환자 중에서 우선적으로 관리가 필요한 대상’으로 정의

- 부적절 다약제의 기준을 동시복용 의약품의 개수와 동시복용 기간, 환자의 상태 등에 관한 ‘일반 기준’과 부적절한 다약제 환자들이 많이 복용하는 의약품에 관한 ‘약물 기준’으로 구분함

- 실제 임상현장에서의 수용가능성과 우리나라 현실에의 적용가능성에 초점을 맞추어 부적절한 다약제의 기준을 설정함

[요약 그림 2] 노인의 부적절한 다약제 기준

2. 부적절한 다약제의 일반 기준

○ 동시복용 의약품의 개수 및 복용 기간

- 의약품의 개수만으로 적절 또는 부적절을 판단할 수는 없으나, 약제 개수가 많아질수록 약물과 약물의 상호작용 가능성이 높아지므로 개수를 기준으로 삼을 필요가 있음 - 우리나라의 현실을 감안하여 10개 이상의 약제를 복용하는 경우에는 적극적인 관리가

필요함

- 의약품의 동시복용 기간은 1년 365일 중 ‘90일 이상’ 복용하는 경우가 적절하고,

‘30일’ 또는 ‘60일’로 동시복용 기간을 더 짧게 볼 필요도 있음

○ 환자의 상태

- 75세 이상인 경우, 신장 또는 간 기능이 떨어지는 경우(신장 기능이 더 우선시 될 필요는 있음), 체중이 적게 나가는 경우, 섬망, 어지럼증, 낙상, 식욕부진 등 노년증후 군을 보이는 경우에는 특히 부적절 여부가 다르게 나타날 수 있기 때문에 이를 고려할 필요가 있음

- 다기관 진료 환자와 같이 처방 기관이 많을수록 약제의 개수도 많아질 가능성이 높음

- 노인 환자는 임상적 상태에 따라 동일한 약제를 복용한 경우라도 그 반응이 다르게 나타날 수 있고, ‘다기관’을 몇 개 이상으로 정의할지 그 기준이 모호하며, 건강보험 청구자료 등을 고려할 때 실제 기준에 적용하기에는 무리가 있음

○ 객관적 지표

- eFI(electric Frailty Index), CFS(Clinical Frailty Score), 항콜린 점수 등의 객관적 지표를 검토함

- 환자가 가지고 있는 질환의 개수, 질환의 중증도 대비 약품목 수에 대한 고려도 필요함

3. 부적절한 다약제의 약물 기준

○ 노인의 응급실 내원에 영향을 미친 약물 목록 도출

- WHO-UMC 기준 약물관련위해 인과성 평가 결과, ‘가능성 있음(possible)’ 이상인 1,942명의 자료를 환자군으로, 건강보험 청구자료로부터 추출된 5,266,447명 중 성향점수매칭(propensity score matching; PSM)을 사용하여 환자군과 1:4로 매칭된 6,696명을 대조군으로 함

- 부정맥, 뇌졸중, 심부전 등 환자의 기저질환과 의료이용 횟수 등을 보정변수로 다중 로지스틱 회귀분석을 통해 응급실 방문에 영향을 미치는 의약품 목록을 도출함 - 면역억제제와 항부정맥제인 Amiodarone, dronedarone, antiarrhythmics

(diltiazem, verapamil 제외)를 사용한 환자들, tNSAID와 warfarin, DOACs을 병용한 환자들의 경우 대조군에 비해 약물로 인한 응급실 방문 확률이 높은 것으로 나타남

- 추가적인 분석을 통해 해당 약물과 관련하여 응급실 방문 환자의 규모와 응급실 비용, 다약제이면서 해당 약물로 인해 응급실을 방문한 것으로 예측된 환자의 규모와 응급실 비용을 각각 추정함. 부정맥 치료제의 경우 응급실 방문 확률도 높고 응급실 방문 환자 수도 많아 그에 따른 응급실 방문 비용도 높은 것으로 나타남

○ 노인의 부적절 다약제 후보 목록 검토

- 노인의 응급실 내원에 영향을 미친 약물 목록 외에도 추가적으로 노인에게 주의하여 처방해야 하는 의약품으로 가장 널리 알려져 있는 ‘Beers criteria’, 한국형 잠재적으로 부적절한 의약품 목록(김무영 등, 2015), DUR에 적용되고 있는 노인주의 의약품, 아영미 등(2020)이 제시한 일반적인 잠재적 부적절 약물 목록을 검토하여 297개의 후보군을 선정함

- 임상 현장에서 노인들을 전문적으로 진료하고 있는 의사들을 대상으로 총 77개의 의약품 성분 목록을 도출함

- DUR에서 실시하고 있는 중복처방(동일성분 중복, 효능군 중복)과 병용금기는 별도로 기준에 포함되어야 함

○ 노인 부적절 다약제 기준(안)

- 노인의 부적절 다약제 일반기준과 약물기준을 검토하고 전문가 의견을 종합한 결과, 65세 이상 노인으로서 ① 10개 이상의 의약품을 90일 이상 복용 중인 환자로, 복용 약물 중 1개라도 ② 본 연구에서 도출한 노인에게 잠재적으로 부적절한 약물 목록에 포함되어 있거나 ③ 병용금기 또는 중복처방(효능군중복, 동일성분중복)에 해당되는 약제가 처방된 경우를 부적절한 다약제로 설정함

[요약 그림 3] 노인의 부적절한 다약제 기준(안)

제3장 부적절한 다약제 사용 현황 및 건강결과 분석

1. 노인의 부적절한 다약제 사용 현황

○ 5개 이상의 약을 90일 이상 복용한 다약제 노인 중 10개 이상 복용한 환자는 79.8%이고, 이 중, 일반 기준에 해당하는 10개 이상의 약을 90일 이상 복용한 환자는 전체의 17.6%임

- 평균 281일 동안 10개 이상의 성분을 복용한 것으로 나타남

○ 잠재적 부적절 약물목록에 속하는 77개 성분의 약물을 복용한 환자는 총 684,538명으로 전체 다약제 복용 환자의 44.7%임

- 장기작용 벤조디아제핀계 약물, 졸피뎀 등의 Z-drugs, 1세대 항히스타민제, 항우울제 사용이 많았고, 대부분 처방횟수가 많고 복용일수도 100일 이상 장기 사용이 많은 중추신경계에 작용하는 약물임

○ DUR 병용금기 의약품 처방 현황

- 병용금기 의약품을 복용한 환자는 총 21,991명으로 전체 다약제 복용 환자의 1.4%를 차지하며, hydroxyzine과 escitalopram 병용이 가장 많음

○ DUR 효능군중복 의약품 청구현황

- 동일 날짜에 동일 효능군에 속하는 의약품을 처방받은 환자는 1,014,021명으로 전체 다약제 복용 환자의 66.2%에 해당하며, 해열·진통·소염제, 호흡기계용제, 소화성궤양용제의 중복 처방이 많음

○ 타기관 동일성분 중복처방 현황

- 동일 날짜에 타기관 동일성분 중복처방이 있는 환자는 468,039명으로 전체 다약제 사용 환자의 30.6%를 차지하며, 소화성궤양용제, 해열·진통·소염제, 소화기관용약, 호흡기계용제등 효능군중복과 비슷한 성분이 대부분을 차지함

2. 노인의 부적절한 다약제 사용에 따른 건강결과 평가

○ 부적절한 다약제 사용 현황

- 10개 이상 성분을 90일 이상 복용하면서 잠재적 부적절 약물 사용을 한 환자는 245,477명으로 전체 다약제 노인의 16.0%에 해당함

[요약 그림 4] 부적절한 다약제 사용 그룹 정의

○ 부적절한 다약제 사용으로 인한 건강결과 평가

- 부정적 건강결과에 영향을 미치는 변수들을 보정한 뒤 부적절 다약제 사용과 부정적 건강결과 간의 연관성을 분석한 결과, 부적절 다약제 사용 그룹에서 입원, 응급실 방문, 사망할 확률이 1.32~1.35배 높은 것으로 나타남

제4장 노인 부적절 다약제 관리 방안

1. 노인 부적절 다약제 관리 국내·외 사례

○ 국외 사례

- 일본의 경우, 단골약국·약사제도를 통해 환자의 복약상담·지도, 조제하는 약국 및 약사를 단일화하고, 환자 복약정보를 일원화하여 효과적인 복약지도, 상담, 관리가 가능하고, 전자 약 수첩(ITC)을 활용하여 표준데이터 포맷을 통해 호환성을 강화함 - 대만의 경우, MediCloud 시스템을 통해 의사가 임상 치료 또는 처방을 제공하거나

약사가 약을 조제 또는 상담할 때 환자 의료기록을 조회·확인 가능하고, 의료 영상 업로드 및 공유로 확대되어 의사는 의료기관에서 진료시 실시간으로 환자의 의료 정보에 접근할 수 있으며, 중복 처방에 대한 알림기능과 약물 상호작용 및 알레르기에 대한 알림 기능도 제공하고 있음

- 이 밖에도 미국(Medication Therapy Management 프로그램), 호주(Home Medicines Review), 영국(Medicine Use Review, New Medicine Service) 등의 사례를 검토함

○ 국내 사례

- 약제급여적정성평가에서 다약제 관리와 관련한 평가지표를 사용하고 있고, 의약품안 전사용서비스(Drug Utilization Review)에서는 노인주의의약품과 병용금기, 동일 성분 및 효능군에 대한 중복 점검을 실시하고 있으며, ‘내가 먹는 약! 한눈에’는 전체 요양기관과 건강보험 가입 전체 환자를 대상으로 최근 1년 동안의 개인투약이력 조회 및 알러지·부작용 정보를 국민이 입력·확인할 수 있음

- 서울시에서 운영하는 세이프약국 프로그램 중 포괄적 약물관리 서비스는 5가지 이상 약물을 복용하거나, 2개 이상의 만성질환 주민을 대상으로 약국에서 종합 상담, 중복 의약품 검토 및 오남용 의약품 관리 및 폐의약품 수거 등을 제공함

- 일부 의료기관에서는 환자의 약물처방이력을 확인하여, 약물 유지·조정·변경 등 다약제 복용 환자의 맞춤형 약물치료 관리를 위한 약물조화클리닉을 운영하고 있음

2. 노인의 부적절 다약제 사용 관리 방안

○ 국내 노인 다약제 관리의 문제점

- 통합적·주기적 노인 약물관리 기전 부재

Ÿ

노인의 복용약물 현황을 파악해야 하는 동기나 제도적 장치 등이 미비하며, 진료 과별로 전문의제도가 잘 운영되고는 있으나 분절적 진료에 그쳐 통합적으로 환자, 특히 노인을 진료하거나 약물을 관리하는 체계는 거의 없는 실정임

Ÿ

각각의 진료과별 처방받는 의약품의 개수는 대부분은 5개를 넘지 않으나 여러 진료과별로 또는 여러 병원이나 의원에서 진료를 받고 처방을 받다 보면 다약제를 복용하게 되고 대부분은 반복적이어서 주기적으로 모니터링 해야 할 필요가 있음 - 노인의 부적절한 다약제 관련 인식 부재

Ÿ

우리나라 노인들은 약물을 줄여야 한다는 기본 인식이 부족하며, 약물 의존도가 높기 때문에 기존 약물 처방의 변경에 대한 순응도가 낮음

Ÿ

비약물 치료 저해 요인들은 개선되어야 함. 약물치료 여부에 따라 환자 분류가 달라지는 일부 수가체계가 약물치료 유도 요인으로 작용하기도 하고, 진료를 본 후에 약을 처방하지 않으면 환자들은 의사가 적절한 진료를 한 것인지에 대해 의문을 가지게 되고, 환자가 다음 방문을 하지 않을 가능성이 높아짐

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일부 의사들은 이전 약물처방을 그대로 복사하여 붙이는 경우가 있어 이러한 처방행태에 대한 변화가 필요함

○ 노인의 부적절한 다약제 사용 감소를 위한 국가 차원의 실효성 있는 관리 방안 - (목표) 노인 약물 사용에 대한 패러다임 전환

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(단기 전략) 교육 및 인식개선 - 환자, 의사, 약사 등에 대한 교육, 전문인력 양성

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(장기 전략) ‘제도 및 인프라 확충’ - 환자단위통합시스템 구축, 환자-의사-약사

소통 및 협력 지원, 적절한 보상체계 마련

[요약 그림 5] 노인의 부적절한 다약제 감소를 위한 관리 방안

- 교육 및 인식 개선

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노인의 다약제 사용 자체가 하나의 질병이 될 수 있다는 인식 제고를 위해 노인 환자나 보호자에게 다약제 복용의 위험성에 대한 교육이 중요함. TV 등 노인들이 접하기 쉬운 매체를 통해 ‘약 줄이기 캠페인’과 같은 홍보를 적극적으로 실시할 필요가 있음

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처방하는 의사들에 대한 반복처방의 부적절성 교육과 노인 환자를 많이 진료하는 경우에는 대한노인병학회 주관 교육 등 관련 교육을 이수할 수 있도록 적절한 보상 등의 제도적 뒷받침을 마련하는 것도 필요함. 영국, 호주, 캐나다, 미국 등의 사례를 참고하여 노인에 대한 통합적 진료와 처방을 수행할 수 있는 노인의학 전문가를 양성하고 노인주치의 제도를 시행할 필요가 있음

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약물검토상담과 같은 서비스는 다제약물 및 약물부작용 관리를 위한 정보수집, 조치, 개입 등 약사의 직능적 역할이 요구되므로 복약지도료와는 차별성이 존재 하기 때문에 약사들 또한 노인 환자의 안전하고 효과적인 약물 치료를 위한 교육이 필요함. 정기적인 처방검토와 적절한 보상을 통해 불필요한 약물의 지속 투약과 중복처방 등도 예방할 수 있을 것임

- 제도 및 인프라 확충

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현재의 DUR시스템을 환자단위 통합시스템으로 개선할 필요가 있음. 개인별 복용 약제의 개수가 10개 이상이 되면 알림메세지를 띄워주는 절차 등을 마련하고 여러 의료기관을 방문할수록 다약제의 확률이 높아지므로 환자의 다기관 방문 관리에도 적용이 필요함

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또한, 이러한 시스템에 대한 접근성도 용이해야 함. 대만의 MediCloud 시스템을 참고하여 실시간 양방향 정보 공유, 가족 등 보호자의 권한 설정, 예약 환자에 대한 사전 정보 열람 등의 방안을 고민할 필요가 있음

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노인의 부적절한 다약제를 감소시키기 위해서는 실질적으로 처방에 대한 조정이 이루어져야 함. 이를 위해 처방 의사와 약사의 협업뿐만 아니라 환자-의사, 환자- 약사의 충분한 의사소통이 중요함

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의료진, 약사, 환자에 대한 적절한 보상체계 또한 필요할 것임. 일본의 경우를 참고하여 ‘약물검토상담료’와 같은 수가를 신설하거나 ‘노인병인정의’ 등에 대한 인력 가산, 현행 수가구조 개선을 통한 비약물치료에 대한 적절한 보상 방안을 검토해 볼 수 있음

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보건기관, 종합병원 이상 의료기관 또는 공공병원, 대학병원에서 약물검토상담 서비스를 제공하거나 관련 클리닉 등을 개설할 필요가 있고, 종합병원 또는 상급 종합병원 지정요건에 이를 반영할 수도 있을 것임. 만성질환통합관리 모형에 노인의 다약제 관리를 추가하는 방안, 주기적인 모니터링을 위해 약물평가가 포함된 노인 포괄평가를 건강검진과 함께 실시하는 방안도 고려해 볼 수 있음

제5장 결론 및 고찰

1. 결론

○ 부적절한 다약제 기준 설정

- 실제 임상사례 및 전문가 자문을 통해 임상 현장에서의 수용가능성과 우리나라 현실 에의 적용가능성에 초점을 맞추어 ‘노인 다약제 환자 중에서 우선적으로 관리가 필요한 대상’을 ‘부적절한 다약제의 기준’이라 정의함

- 65세 이상의 노인이면서 ① 10개 이상의 의약품을 90일 이상 복용 중인 환자이면서, 복용 약물 중 1개라도 ② 본 연구에서 도출한 노인에게 잠재적으로 부적절한 14개 카테고리의 약물이 포함되어 있거나 ③ 병용금기 또는 중복처방에 해당되는 약제가 처방된 경우를 부적절한 다약제의 기준으로 제시함

○ 건강보험 청구자료를 통한 부적절 다약제 현황 분석 결과

- 부적절 다약제 사용 그룹은 245,477명으로 전체 다약제 환자의 16.0%에 해당함.

부적절 다약제 사용 그룹에서 외래 방문일수, 처방횟수가 1.5배 이상 많았고 연간 처방일수도 길고 처방 성분수도 많았음

- 부정적 건강결과에 영향을 미치는 변수들을 보정한 뒤에도 입원, 응급실 방문, 사망할 확률이 1.32~1.35배 높음

- 다약제 복용 환자 내에서도 부적절 다약제를 사용하는 그룹에서 부정적 건강결과가 도출될 확률이 더 높음을 확인할 수 있었음

○ 노인의 부적절 다약제 관리방안 - 국내·외 사례 검토 결과 및 시사점

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국외에서는 의·약사의 포괄적인 복약관리 행위에 대한 보상이 이루어지고 이를 통해 의·약사간의 환자 복약관리 협업 및 공유가 가능하였음. 일본과 대만의 경우 에는 전자약 수첩 또는 의료정보 클라우드시스템을 통해 통합적인 환자의 복약 이력 등을 관리하고 있었음

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국내에서도 세이프 약국이나 의료기관 내 다약제 관리를 위한 진료센터 등과 같이 환자의 포괄적 약물관리가 일부 진행되고 있으나, 지자체 또는 개별 의료기관 수준에서 그칠 뿐 아니라 단기 시범사업으로 운영되고 있다는 한계가 있음 - 노인의 부적절 다약제 사용 감소를 위한 관리방안

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‘노인 약물 사용에 대한 패러다임 전환’을 목표로

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단기 전략으로 ‘교육 및 인식개선’을, 이를 위한 세부실행방안으로 환자, 의사, 약사 등에 대한 교육을 비롯한 대국민홍보를 강화하고, 전문인력을 양성하는 방안을 제안함

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장기 전략은 ‘제도 및 인프라 확충’으로 환자단위통합시스템을 구축하고, 환자-의사 -약사 소통 및 협력을 지원하며, 적절한 보상체계를 마련하는 방안을 제안함

2. 고찰

○ 부적절한 다약제 기준 설정 관련

- 정량적 기준(-일반기준)과 정성적 기준(-약물기준)을 함께 고려하기 위하여 부적절한 다약제의 기준을 둘로 구분함

- 일반기준에 ‘의약품의 개수’와 ‘동시복용 기간’만이 포함되었으나 자료분석 결과에서 부정적 건강결과에 복용 약제의 개수와 기간이 큰 영향을 미치는 것으로 나타남.

다만, 차후에는 객관적 지표 추가에 대한 검토가 필요함

- 약물기준에 실증적 자료분석 결과에서 도출된 의약품뿐만 아니라 다른 문헌들로부터 도출된 의약품들도 후보군으로 함께 선정함으로써 후보군에 누락됨으로 인한 선정되지 않을 가능성을 줄이고자 하였고,

- 추가 후보군 선정을 위한 문헌들 또한 노인에게 주의하여 처방해야 하는 의약품으로 가장 널리 알려져 있는 ‘Beers criteria’, 한국형 잠재적으로 부적절한 의약품 목록 (김무영 등, 2015), DUR에 적용되고 있는 노인주의 의약품, 아영미 등(2020)의 review article이 제시한 일반적인 잠재적 부적절 약물 목록을 검토함으로써 관련 의약품들은 거의 대부분 포함되었을 것으로 사료됨

- 후보군으로부터 실질적인 약물 목록을 도출하기 위해 자문을 실시한 임상전문가는 총 9인에 불과하나, 노인내과가 개설된 의료기관이 소수이고 노인의학 세부전문의가 부재한 우리나라의 현실을 감안할 때, 노인 환자를 진료하는 가정의학과, 내분비내과 등의 전문의를 대상으로 하였기 때문에 질적 대표성은 확보되었을 것으로 판단됨

○ 건강보험 청구자료 분석 관련

- 약물관련위해 인과성 평가 결과를 반영하고 성향점수매칭 등을 통해 자료분석을 시행하였으나 종합병원급 4개 병원을 대상으로 진료기록을 수집한 자료이기 때문에 우리나라 전체 노인 다약제 환자를 반영한다고는 볼 수 없음

- 관찰연구이기 때문에 교란요인에 대한 통제가 어렵고 인과관계를 규명하기 어렵다는 제한점이 존재함

○ 노인의 부적절 다약제 관리방안 관련

- 본 연구에서 제안한 기준에 따른 노인의 부적절한 다약제는 전체 노인 다약제 환자의 16% 수준으로 나타남. ‘90일 이상’ 복용에서 ‘30일 이상’으로 복용기간 관련 기준을 조정하면 31.4% 수준으로 그 대상자가 증가하는 것을 감안하여 향후 점차적으로 확대해 나갈 필요가 있음

- 장기적으로 부적절한 다약제를 예방하기 위해서는 처방 행태의 변화가 필요하고 이를 달성하기까지에는 상당한 시간이 필요함. 본 연구에서는 정책의 중요성과 현실 타당성, 적용가능성 등 국내의 상황을 고려하여 부적절한 다약제의 기준을 설정하고 그에 따른 실질적이고 구체적인 관리방안을 마련했다는 것에서 그 의의가 있음 - 다약제 증가를 통제하면 의약품 부담증가를 감안하여 임상의가 더 적절하게 처방하

기 때문에 잠재적으로 부적절한 의약품에 노출될 확률이 시간이 지남에 따라 감소함.

본 연구 결과를 통해 부적절한 다약제 사용 감소 및 이에 따른 약품비 절감, 부정적인 건강 결과 예방을 가져올 수 있을 것으로 기대됨

서론

제1장 서론

1. 연구 배경

우리나라의 2021년 65세 이상 고령인구는 전체 인구의 16.5%로 향후에도 계속 증가하 여 2025년에는 20.3%에 이르러 초고령사회에 도달하며 2067년에는 46.5%에 이를 것으로 예상된다.^[1] 노인 인구가 많아진다는 것은 그만큼 만성퇴행성 질환의 유병률이 증가할 확률이 높아진다는 것을 의미한다. 노인은 노화에 따른 생리적인 변화로 약물의 흡수, 분포, 대사, 배설에 대한 약물동태학적(pharmacokinetics) 특성이 달라지고, 수 용체의 민감성이 변화하여 약력학적(pharmacodynamics) 반응이 달라지므로 약물이 상반응과 약물상호작용이 발생할 가능성이 높아진다.^[2] 또한, 복합 만성질환으로 장기 복용하는 약물의 수가 많을 뿐 아니라 다양한 처방기관에서 다수의 약제에 노출됨에 따라 종합적인 약물 사용 관리가 필요하다.^[3]

다약제는 동시 투여되는 약제 수만 기준으로 하여 정의되는 경우가 대부분으로 처방기 간이나 의료세팅, 잠재적으로 부적절한 약물, 복수의 약국 방문, 중복 처방, 임상 적응증 을 벗어난 약제 처방 등의 기술적 정의를 이용하기도 하는 등 표준화되어 있지 않고 연구별로 차이가 있다.^[4][5] 김동숙 등(2022)^[6]은 5개 이상의 약제를 1년 중 90일 이상 복용하는 경우를 ‘다약제’로 정의하고 국내 노인환자의 다약제 사용과 투약관련위해 (MRH: medication related harm) 현황을 살펴보았는데 이에 따르면 건강보험으로 청구된 노인 중 다약제를 사용하는 사람은 2018년 264만 명으로, 전체 65세 노인 환자 736만 명 중 35.9%를 차지하고 다약제 사용그룹은 비다약제 사용그룹에 비해 입원, 응급실 방문 확률이 1.2~1.8배, 사망 확률이 1.6~2.8배 높게 나타났다. 또한 국내 4개 종합병원급 이상 노인 6,000명을 대상으로 한 코호트 중 14.3%에서 노인 다약제 투약관

[1] 통계청, 2019년 세계와 한국의 인구현황 및 전망, 2021

[2] 아영미 등, 노인환자에서 잠재적 부적절 약물사용 검토 도구 고찰, 2020

[3] 박지영 등, 지역사회 거주 노인을 위한 약물사용검토 도구에 대한 체계적 문헌고찰, 2021 [4] 박혜영 등, 우리나라의 다제약제 현황과 적정관리 방안에 대한 고찰, 2018

[5] Masnoon N 등, What is polypharmacy? A systematic review of definitions, 2017 (박혜영 등(2018)에서 재인용) [6] 김동숙 등, 노인의 다약제 사용 관리방안, 2022

련위해가 나타났다. 위험요인 약물로는 항응고제와 P2Y12 억제제, PPI를 병용하지 않은 traditional NSAID(비스테로이드성 항염증제), 항정신병약제, 벤조디아제핀계 약 물, 인슐린, 이뇨제, 강한 항콜린성 약제 2종 이상이었고, 약제 사용 개수가 많을수록 투약관련위해 위험도가 약 1.44~2.19배 높았다. 노인의 투약관련위해 사전탐지를 위해 개발된 탐지도구를 병원진료기록의 진단, 검사, 길항제 투여 기준으로 노인 환자의 투약 관련위해에 따른 응급실 방문/입원을 확인한 결과에서는 양성예측도 약 39%, 민감도 66%, 특이도 65%의 수행성을 보였다.

한편 다약제 사용은 전체 약제비 평균뿐만 아니라 약물부작용에 따른 입원 관련 의료비 용을 증가시키고, 노인의 투약관련위해(MRH) 발생은 약제비, 약물부작용에 따른 입원

비^[7][8]뿐만 아니라 개별 노인의 삶의 질 저하, 부정적 임상결과로 사회 전체 의료비용을

증가시킨다.^[9] 전체 입원의 약 5~15%가 약물 관련 문제로 일어난 것이며, 그중 25~75%

가 예방 가능하다고 알려져 있고 김동숙 등^[10]의 연구에서는 국내 4개 병원의 6,000명을 대상으로 한 코호트 자료로부터 투약관련위해 중 76.0%가 예방 가능한 경우임을 확인하 였다. 그러나 국내 국가단위의 투약관련위해에 따른 의료비용이나 예방 가능한 투약관련 위해의 환자 수와 의료비 규모는 확인된 바가 없다. 노인 다약제 사용에 따른 투약관련위 해의 전체 규모와 예방 가능한 투약관련위해 규모를 추정하는 것은 정책 시행의 타당성 과 수용성을 높이는 데 중요한 근거로 활용할 수 있으므로 국가단위 노인의 투약관련위 해 규모를 추정하는 것이 필요하다.

다약제 사용은 투약오류나 약물 이상반응, 낙상, 어지럼증 등 문제를 일으킬 뿐 아니라, 입원과 사망의 위험을 증가시키기 때문에 세계보건기구에서도 약물의 안전한 사용에 있어 각 국가에 적절한 다약제 관리 방안 마련의 중요성을 강조하고 있다.^[11][12]

[13][14][15][16]

[7] Fillit 등, Polypharmacy management in Medicare managed care: changes in prescribing by primary care physicians resulting from a program promoting medication reviews, 1999

[8] Pirmohamed 등, Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of 18820 patients, 2004

[9] Wastesson JW 등, An update on the clinical consequences of polypharmacy in older adults: a narrative review, 2018 [10] 김동숙 등, 노인의 다약제 사용 관리방안, 2022

[11] 신우영 등, 노인 다제약물 관리 프로그램의 현황과 과제. 2021

[12] Jang T 등, A study on the drug prescription status, underlying disease, and prognosis of polypharmacy users using data from the National Health Insurance, 2019 (신우영 등(2021)에서 재인용)

[13] Maher RL 등, Clinical consequences of polypharmacy in elderly, 2014 (신우영 등(2021)에서 재인용)

[14] Viktil KK 등, Polypharmacy as commonly defined is an indicator of limited value in the assessment of drug-related problems, 2007 (신우영 등(2021)에서 재인용)

우리나라는 약제급여 적정성평가에서 처방전당 6품목 이상 처방률을 평가하고 있으나 질환 특성이나 약제목록 등이 반영되지 않고 다약제 관리 또한 이루어지지 않고 있다.

의약품안전사용서비스(DUR: Drug Utilization Review)에서는 처방 시점 노인이 주의 해야 하는 의약품 정보를 제공하고 있으나 다약제 사용의 기준이 없으며, ‘내가 먹는 약! 한눈에’ 서비스의 경우 개인 투약이력을 환자와 의료기관이 조회할 수 있도록 하였으 나 부적절한 다약제 사용에 관한 정보가 없고 서비스 활용에 따른 인센티브가 없어 환자와 의료기관의 사용이 저조하다. 또한 지역사회 통합돌봄 선도사업의 ‘일별 약물복 용 현황 제공 서비스’는 환자 단위 일별 약물복용 현황을 확인할 수 있으나 부적절 다약제 의 기준이 부족하고, ‘만성질환 약물관리’는 주의가 필요한 약제 또는 다약제 사용군의 약물관리가 이루어지고 있으나 시범사업 참여자에만 국한되어 있는 등 기존의 의약품안 전사용관리 정책은 부적절한 다약제 사용의 명시적 기준이 모호하고, 개별 환자 단위의 다약제 사용 관리 기전이 부족한 실정이다.

이에 본 연구에서는 노인의 부적절한 다약제 사용의 명시적 기준(약제 개수, 약제 목록, 복용 기간 등)을 개발하여, 노인 다약제 사용에 실효성 있는 관리 방안을 마련하고자 한다. 이를 통해 부적절한 다약제 사용과 이에 따른 약품비를 절감하고, 부정적인 건강 결과를 예방하며, 노인 환자의 약물 치료 적절성 검토의 중요성에 대한 인식도 제고와 노인 다약제 관리 정책의 타당성과 수용성을 확보하기 위한 근거 자료로 활용될 수 있을 것으로 기대한다.

[15] Gurwitz JH 등, Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting, 2003 (신우영 등(2021)에서 재인용)

[16] WHO. Medication without harm: WHO global patient safety challenge, 2017. (신우영 등(2021)에서 재인용)

2. 연구 목적

본 연구는 65세 이상 노인의 부적절한 다약제 기준을 설정하여 환자 단위로 노인의 다약제 사용을 관리할 수 있는 국가 차원의 실효성 있는 방안을 마련하고자 하였다.

이를 위한 세부 목적은 다음과 같다.

첫째, 국내외 부적절한 다약제의 정의 등 관련 문헌 고찰과 전문가 자문 등을 통해 노인의 부적절한 다약제의 기준을 설정한다.

둘째, 건강보험 청구자료를 활용하여 부적절한 다약제의 현황과 그에 따른 건강결과를 분석한다.

셋째, 노인의 부적절한 다약제 사용에 대한 의료기관의 처방 행태와 환자의 의료이용행태 변화를 유도하는 맞춤형 관리 방안을 마련한다.

3. 연구 내용 및 방법

본 연구는 크게 세 부분으로 구성되어 있고 연구 방법은 각 장에서 별도로 기술하였다.

2장에서는 국내외 문헌 고찰과 전문가 자문을 통해 우리나라의 현실을 반영한 부적절한 다약제의 기준을 설정하였다. 실제 임상 사례를 검토하여 부적절한 다약제를 조작적으로 정의(operational definition)하였고, 이를 환자들이 많이 복용하는 부적절한 다약제의

‘약물 기준’과 의약품 개수, 복용 기간 등 ‘일반 기준’으로 구분하였다. 약물 기준 설정에 는 인과관계를 반영한 실증적 자료분석 결과로 도출된 의약품 목록도 포함되었다.

3장에서는 부적절한 다약제의 기준에 따라 건강보험 청구자료를 활용하여 우리나 라의 부적절한 다약제 사용 현황과 특성을 살펴보고, 다중로지스틱회귀모형을 통해 다약제 복용에 따른 입원과 응급실 방문, 사망 등 건강에 미치는 영향을 분석하였다.

4장에서는 문헌 고찰과 전문가 자문을 통해 국내외 부적절한 다약제 관리 사례와 국내 노인 다약제 관리의 문제점을 살펴보고, 노인의 부적절한 다약제 사용 감소를 위한 국가 차원의 실효성 있는 관리 방안을 제안하였다.

연구 수행 체계도는 아래 그림과 같다.

[그림 1] 연구수행 체계도

부적절한 다약제 기준 설정

↲

제2장 부적절한 다약제 기준 설정

1. 개요

Masnoon 등(2017)은 “다약제의 수치적 정의는 존재하는 특정 동반질환을 설명하지 않으며 임상 환경에서 치료의 안전성과 적절성을 평가하기 어렵게 만들 수 있기 때문에 건강 결과를 최적화하기 위해 가장 유용한 증거에 따라 존재하는 동반 질환의 맥락에서 의약품 사용을 평가하는 총체적 접근법을 사용하여 ‘적절한 다약제’라는 용어로 전환해 야 할 필요가 있다”라고 하였다.^[17] 여기에서 ‘적절한 다약제(appropriate polypharmacy)’란 복합질환을 앓는 개인에게 근거에 입각한 최선의 처방^[18] 또는 환자 의 임상적 상태와 잠재적인 약물 상호 작용을 고려하여 근거에 기반한 처방이 이루어지 고 환자가 다약제로 치료효과 등 편익(benefit)을 얻은 경우를 말한다.^[19] 반대로 ‘부적 절한 다약제(inappropriate polypharmacy)’^[20]란 편익이 없음에도 여러 가지 약제를 처방하는 것을 의미한다고 할 수 있다.^[21]

그렇다면 실제로 ‘적절한 다약제’와 ‘부적절한 다약제’는 어떻게 구분할 수 있을까?

Burt 등(2018)은 체계적 문헌고찰을 통해 적절한 다약제의 암묵적 지표 12개를 제안하 였는데 임상의사와 약사가 환자에게 약물의 적합성을 평가할 수 있도록 설계된 MAI(Medication Appropriateness Index)의 10가지 명시적 기준과 일부 겹치는 부 분이 존재한다.^[22] 주요 내용은 해당 의약품이 특정 적응증에 대해 적절한 임상지침에 따라 선택, 사용되고 효과적이며 약물-약물 상호작용이 없어야 한다는 것이다. 각 기준은 아래 표와 같다.

[17] Masnoon N 등, What is polypharmacy? A systematic review of definitions, 2017

[18] Duerden M 등, Polypharmacy and medicines optimisation. Making it safe and sound, 2013 [19] Cathal A 등, Appropriate Polypharmacy and Medicine Safety: When Many is not Too Many, 2016 [20] 인용 원문에서는 problematic polypharmacy로 표현됨

[21] Duerden M 등, Polypharmacy and medicines optimisation. Making it safe and sound, 2013 [22] 김동숙 등, 노인의 다약제 사용 관리방안, 2022

구분 설명

Burt 등(2018)^[23]

암묵적 지표 12개

1. 진료기록부에 해당 의약품의 적응증을 기재 2. 효과적인 비약물적 대안이 없음

3. 약물 선택은 임상진료지침과 일치

4. 임상적으로 유의한 약물-약물 상호작용이 없음 (치료 중복 포함) 5. 약물이 금기인 경우 처방자는 정당한 사유 기재

6. 이 적응증에 대해 이 환자에게 약물이 효과적임

7. 현재 처방된 약물은 환자의 연령, 신장 및 간 상태에 따른 용량, 경로 및 투여 간격에 따라 치료 효과가 없거나 독성이 있을 가능성이 없음

8. 약물 요법을 단순화할 수 없음

9. 환자/간병인은 약물 요법에 대해 명확함 10. 환자는 약물 일정을 준수함

11. 적절한 임상의가 최소 1년에 한 번 또는 최상의 임상 관행에 따른 경우 더 자주 약물 치료를 검토함

12. 약물 이상반응이 발생한 경우, 의료 기록에 반응에 대한 세부사항과 권장되는 향후 모니터링이 제공됨

MAI 명시적 기준 10가지

1. 적응증: 약물이 처방되는 징후, 증상, 질병 또는 상태 2. 효과: 편익 여부

3. 복용량: 24시간 동안 복용한 총 용량 4. 지침: 적절한 약물 사용에 대한 환자 지침 5. 실용성: 사용

6. 약물-약물 상호작용: 한 약물의 투여가 다른 약물에 미치는 영향; 임상적 중요성은 유해한 상호 작용을 의미

7. 약물-질환 상호작용: 약물이 기존의 질병이나 상태에 미치는 영향; 임상적 중요성은 유해한 상호 작용을 의미

8. 불필요한 중복: 동일한 화학적 또는 약물학적으로 중복되어 위험한 처방 9. 기간: 치료 기간

10. 비용: 동일한 효능 및 안전성을 가진 다른 제제와 비교​​한 약물 비용

<표 1> Burt 등(2018)이 제안한 적절한 다약제의 암묵적 지표 12개와 MAI 명시적 기준 10가지

또한 ‘적절한 다약제’와 ‘부적절한 다약제’를 구분하기 위해서는 다약제 환자의 임상적 상태, 약물상호작용, 다약제로 인한 위험(risk)과 이익(benefit), 삶의 질에 미치 는 영향 등을 포괄적으로 평가할 필요가 있다.^[24] (아래 그림 참조)

[23] Burt J 등, Developing a measure of polypharmacy appropriateness in primary care: systematic review and expert consensus study, 2018

[24] Anissa Frini 등, A Linguistic Multi-criteria Classification Approach for the Evaluation of Polypharmacy Quality, 2018

[그림 2] Polypharmacy quality evaluation approach

* 자료: Anissa Frini, et al., (2018)^[25]

한편 ‘적절’과 ‘부적절’은 이분법적이어서 ‘적절한 다약제’가 아닌 경우 ‘부적절한 다약 제’가 되고 반대의 경우도 마찬가지이므로, 본 연구에서는 ‘부적절한 다약제’를 정의하고 부적절한 다약제가 아닌 경우 ‘적절한 다약제’로 판단하기로 한다. 대부분의 다약제가 부적절하지는 않고 ‘일부’ 부적절한 다약제가 있을 것이라는 가정이 전제되어야 하는데 이는 다약제 중에서 중재 또는 관리가 필요한 우선순위를 설정한다는 측면에서 합리적일 수 있다. ‘부적절한 다약제’를 정의하기 위해 먼저 실제 임상사례를 살펴보았다.

[25] Anissa Frini 등, A Linguistic Multi-criteria Classification Approach for the Evaluation of Polypharmacy Quality, 2018

가. 임상사례 ^[26]

1) 처방연쇄(prescribing cascades)

처방연쇄는 약물의 부작용이나 이상반응을 알아채지 못하고 새로운 건강상의 문제로 잘못 진단하여 또 다른 약이 처방된 경우이다. 이에 또 다른 약물의 부작용이나 예상치 못했던 약물상호작용 등이 유발되기도 한다^[27]. 예를 들어, 노인에게 많이 쓰이는 의약품 중 비스테로이드성 항염증제는 병원 처방뿐만 아니라 일반의약품으로도 보편적으로 사 용되고 있어 흔한 처방연쇄의 원인이 된다. 이 의약품은 이상반응으로 혈압 증가, 신장 손상(특히 고령자 또는 체력이 저하된 사람), 위장관 출혈이나 소화성 궤양 위험 증가 등이 나타날 수 있다.

○ 환자의 임상적 상태

82세 여성으로 전신 악화된 환자이다. 최근 3개월 동안 체중감소(5kg)와 침상에서 일어나지 못하는 상태로 휠체어를 타고 내원하였으나 거동이 어려워 체중을 잴 수 없는 상태였다.

○ 검사 결과

체중은 잴 수 없었고 양측 수포음이 있었으며 양측 다리에 grade2의 부종이 있었다.

임상노쇠점수(CFS: clinical frailty scale)는 7점으로 ‘중증(Severity Frail)’이었고 심장비대증이 관찰되었다.

○ 처방연쇄의 과정

심부전 환자가 압박 골절로 아세클로페낙을 처방 받은 후 수포음, 쌕쌕거림 증상이 발생하였다. 이러한 증상을 약물에 따른 이상반응이 아닌 호흡기계 증상으로 생각하여 천식치료약을 복용하였으나 부종이 악화되었다. 이를 위해 이뇨제를 투여하였으나 전해 질과 전신상태가 악화되었고, 기력회복을 위해 영양제 주사를 투여하였는데 부종이 다시 악화되는 과정이 반복되었다.

[26] 서울아산병원 노년내과 정희원 교수 제공

[27] 가혁 등, 노인환자 진료를 위한 요양병원 진료지침서, 2021

질환/증상 약력 환자 상태

심부전 (기저질환)

(A병원) 심부전 치료약

바이엘아스피린 100mg QD (aspirin) 시그마트정 5mg QD (nicorandil) 리파토정 20mg QD (atorvastatin) 후릭스정 40mg*0.5T QD (furosemide) 다이크로짇 25mg QD (hydrochlorothiazide)

압박 골절

(B병원) 관절염 통증·염증 완화제 에어탈100mg BID (aceclofenac) ^[28]

펜세타 350mg BID (acetaminophen) 다이제스트정 BID (digestives)

뮤코트라정 BID (rebamipide)

알포콜린리드캡슐 BID (choline alfoscerate)

☞ 수포음,

쌕쌕거림 증상 발 생

천식 치료

(C병원) 천식 치료약

싱귤레어10mg QD (montelukast)

포스터100/6 (beclomethasone/formoterol)

☞ 부종 악화

부종 완화 (A병원) 이뇨제 추가 ☞ 전해질 악화,

전신상태 악화

기력 회복 (D병원) 영양제 주사 ☞ 부종악화

<표 2> 아세클로페낙의 이상반응에 따른 처방 연쇄 실제 임상 사례

○ 처방조정 및 경과

아세클로페낙을 다른 마약성 진통제로 변경 처방하고 흡입기와 기타 약제를 중단하였 다. 1개월 후 내원하였을 때 환자의 의식이 호전되었고, 부종은 감소하였으며 보행이 가능해졌다. 또한 쌕쌕거림이 감소하였고 체중 측정도 가능(43.7kg)하였으며 임상노쇠 점수는 7점에서 6점(moderately Frail)으로 호전되었다.

[28] ‘아세클로페낙’ 이상반응 관련 정보 (자료: 식품의약품안전처 의약품통합정보시스템) • [성분정보] 비스테로이드성 항염증제

• [경고] 심혈관계 위험 및 뇌혈관계 위험: -중략- 울혈성 심부전 등의 위험인자를 지난 환자는 신중하게 검토한 후 이 약의 치료를 시작해야 한다

• [이상반응] 호흡기계; 드물게 호흡곤란 매우 드물게 기관지경련, 협착음 • [상호작용] 이뇨제

2) 처방 조정

처방조정은 어떤 약물의 부작용이나 이상반응으로 나타난 증상을 개선하기 위해 해당 약물의 용량 감량, 중지 등 약물조정을 통해 증상이 개선된 경우를 말한다. 노인의 인지기능 개선을 위해 자주 사용하는 도네페질^[29]과 메만틴 등의 경우 이상반응으로 요실금이 생길 수 있다. 이를 약물의 이상반응으로 인지하고 약물조정을 하면 금방 호전 되나 알아차리지 못하면 처방연쇄로 이어질 수 있다.

○ 환자의 임상적 상태

환자는 84세 남성으로 전신성 쇠약, 경구섭취 어려움으로 내원하였다. 3년 전 알츠하이머성 치매와 혈관성 치매를 진단받았고 내원 4개월 전 코로나 감염 이후 요실금이 악화되었다.

○ 약력

A병원 신경과에서 처방받은 치료제를 복용 중 요실금이 악화되어 이를 치료하기 위해 B병원 내분비내과를 방문하여 글리멜 등 요실금 치료제를 처방받았다. 그러나 처짐, 졸림, 섬망이 발생하였다.

질환/증상 약력 환자 상태

알츠하이머 치매

(A병원, 신경과) 치매 치료제 아토젯, 에이페질, 글리아티린, 필그렐, 메만틴

☞ 요실금 악화

요실금 치료

(B병원, 내분비내과) 요실금 치료

글리멜, 네시나액트, 디카맥스, 베시케어, 베아로신, 아스트릭스, 아달라트오로스, 텔미칸 플러스

☞ 쳐짐. 졸림. 섬망 악화

처짐, 섬망 (한의원) 모든 약 중단 ☞ 전신상태 호전

약 순차 재개 ☞ 전신상태 다시 악화

다시 약 중단 ☞ 혈당 상승

<표 3> 도네페질 이상 반응에 따른 처방조정의 실제 임상 사례

[29] ‘도네페질 이상반응 관련 정보(자료: 식품의약품안전처 의약품통합정보시스템) • [이상반응] 요실금

• [상호작용] 항콜린성약물은 길항작용으로 약효를 감소시킬 수 있다

○ 처방조정 및 경과

알츠하이머성 치매 치료제인 도네페질과 메만틴을 감량하고 항콜린성약제를 중단 하였다. 3주 후 내원하였을 때 코로나 감염 이전으로 식사량을 회복하였고 전반적인 인지기능 또한 개선되었으며 요실금이 호전되었다.

3) 탈처방(deprescribing)

잠재적으로 부적절한 의약품(PIMs: potentially inappropriate medicines) 사용으 로 노인증후군이 발생한 경우, PIMs 약물 처방을 중단함으로써 증상을 개선할 수 있다.

노인주의의약품으로도 분류되고 있는 벤조디아제핀계열 약물은 복용 시 섬망, 인지기능 악화 등이 발생할 수 있는데 대표적인 사례는 다음과 같다.

○ 환자의 임상적 상태

87세 남성 환자로 섬망 증상으로 내원하였다. 장기간 수면제를 복용했으나, 최근 불면증이 악화되고 인지기능이 저하되었고 체중과 식사량 또한 감소하였다.

○ 검사 소견

신경학적 검사 결과 뚜렷한 이상소견이 없었으나 뇌 MRI 결과 경증의 뇌 위축 소견이 있었다. 임상노쇠점수(CFS)는 6점으로 중등도(moderately Frail)로 나타났다.

○ 약력

환자는 5개 병원에서 불면증과 정신장애, 야뇨증, 소화불량 등 치료를 위해 10개가 넘는 약제를 복용 중이었다.

병원 약력

(A병원) 불면증 치료

글리아티린연질 400mg BID choline alfoscerate 트리티코 25mg + 50mg N trazodone

프리스틱서방정 100mg QD desvenlafaxine 스틸녹스 10mg N zolpidem

로라반정 1mg N lorazepam (B병원) 정신장애 치료 자이레핀 2.5mg N olanzapine

쿠에타핀12.5mg N quetiapine (C병원) 신경안정제 가바렙캡슐100mg BID gabapentin

(D병원) 야뇨증 치료

유레민 desmopressin (202201 Na 134.14) 베타미가 서방정 mirabegron

탐파신 0.2mg tamsulosin (E병원) 소화불량 치료 가스모틴 mosapride 5mg BID,

훼로바유 1T BID

<표 4> 벤조디아제핀계열 약물 이상반응에 따른 처방 조정

○ 처방 조정 및 경과

처방된 약제 중 불면증 치료를 위한 졸피뎀은 벤조디아제핀계열 약물로서 대표적인 PIMs로 섬망 등 부작용이 발생하는 것으로 보고되고 있다. 이에 따라 졸피뎀과 로라제팜 처방을 중단하였고 4주 후 내원하였을 때 환자는 부축 없이 거동이 가능하였으며 식사량 도 증가한 상태였다. 임상노쇠점수(CFS)는 5점(Living with mild frailty)으로 운동을 시작할 수 있었다.

4) 기타 사례

질병 치료와 수명 연장을 위한 심혈관계 질환(예: 고혈압, 당뇨, 심부전 등) 약물 등은 지속적인 복용이 필요하다. 그러나 일시적인 증상 완화를 위한 약물은 처음 처방 이후 증상이 없어졌음에도 단순히 반복적인 처방 행태에 따라 약물 복용이 불필요하게 지속되거나 중복처방되는 경우가 있다. 이러한 반복(repeat) 처방 행태 의 대표적인 약물로는 소화제, 위점막보호제 같은 프로톤펌프 저해제(PPI) 등이 있으며 대표적인 부적절 다약제의 사례로 꼽힌다.

나. 부적절 다약제 정의

앞에서 살펴본 임상사례들은 다약제를 복용하고 있는 노인 환자가 특정 증상 또는 질환의 발현으로 외래를 방문한 경우로 본 연구에서 제시하고자 하는 대표적인 ‘부적절 한 다약제’이다. 그러나 환자의 상태, 복약이력 등이 상이하여 ‘부적절한 다약제란 무엇 이다’ 또는 ‘A, B, C, D…는 부적절한 다약제이다’ 와 같이 명확한 기준을 제시하는 것은 쉽지 않다.

전문가들은 동일한 의약품이라 할지라도 환자마다 반응이 다르게 나타날 수 있기 때문 에 부적절한 다약제를 정의하는 것은 쉽지 않다고 입을 모은다. 선행연구에서 제시한 정의들 또한 개념적이고, 환자의 임상적 상태, 약물상호작용, 다약제의 위험-이익, 삶의 질에 미치는 영향 등 포괄적 평가는 실제 적용하기에 매우 복잡하고 어려우며 본 연구의 범위 또한 넘어서게 된다. 따라서 본 연구에서는 ‘부적절한 다약제를 정의한다’ 또는

‘적절한 다약제와 부적절한 다약제를 구분한다’보다는 ‘노인 다약제 환자 중에서 우선적 으로 관리가 필요한 대상’을 실제 임상 현장에서 수용가능성과 우리나라 현실에 적용 가능성에 초점을 맞추어 설정해 보고자 하며, 이를 ‘부적절한 다약제의 기준’이라 하겠다.

다. 부적절 다약제 기준 설정을 위한 전문가 의견 수렴

본 연구에서는 부적절한 다약제의 기준을 아래 그림과 같이 ‘일반 기준’과 ‘약물 기준’으로 나누어 설정하고자 하였다. 기준 설정을 위해 문헌고찰과 함께 전문가 자문을 수행하였다. 광역시·도를 기준으로 서울, 경기, 인천, 광주, 대전 등 5개 지역, 요양기관종별을 기준으로 상급종합병원 2개소, 종합병원 1개소, 병원(요양병 원) 1개소, 의원 1개소 등 6개 병원에 근무하고 있는 총 9명의 노인의학 관련 임상전 문가들(이하 ‘전문가들’)을 대상으로 하였다. 2022년 7~8월 2달 동안 집중적으로 총 9차례 대면회의와 비대면회의를 통해 의견을 수렴하였다.

자문 내용은 크게 1) 부적절 다약제의 일반적 기준, 2) 약물 기준 설정을 위한 부적절 의약품 목록 도출로 구분하였다. 자문은 연구진 3~4명이 함께 전문가 1인씩 심층인터뷰 를 진행하였고, 자문 결과는 연구진 2인 이상이 각각 정리하여 취합하였다.